EnteroTC en el estudio de la Enfermedad de Crohn: revision iconográfica.

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1 EnteroTC en el estudio de la Enfermedad de Crohn: revision iconográfica. Poster no.: S-0560 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: N. Rojo Sanchis, A. Marin Canete, A. M. Sanchez Laforga, B. Y. Barragan Requena, M. Teixidor Viñas, I. Santos Gomez; Sant Boi de Llobregat/ES Palabras clave: Inflamación, Absceso, Agente de contraste-oral, TC, Intestino delgado, Agentes de contraste, Abdomen DOI: /seram2012/S-0560 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 45

2 Objetivo docente El objetivo de este trabajo es Revisar el protocolo de la enterotc. Ilustrar los hallazgos radiológicos de la Enfermedad de Crohn haciendo hincapié en la enterotc. Valorar las ventajas y desventajas de la enterotc frente otras técnicas diagnósticas. Revisión del tema INTRODUCCION: La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria intestinal de origen desconocido, crónica, que cursa con periodos de actividad (brotes) y de inactividad (remisiones). Su debut suele ocurrir en pacientes jóvenes, siendo los síntomas predominantes el dolor abdominal y la diarrea. Estos síntomas variaran en función de la localización del daño tisular que puede suceder en cualquier tramo del tracto digestivo (incluso el recto) Fig. 1 on page 19 siendo la localización más frecuente íleon distal Fig. 2 on page 20 y colon proximal Fig. 3 on page 21. El diagnóstico de presunción de la enfermedad de Crohn está basado principalmente en la imagen, requiriendo confirmación anatomopatológica. Disponemos de una batería de pruebas diagnósticas entre las que destacan clásicamente el tránsito intestinal, y más recientemente la enterotc y la enterorm, sin olvidar la endoscopia que permite la toma de muestra bilógica para el estudio anatomopatologico. En nuestro trabajo revisamos retrospectivamente las pruebas de imagen realizadas en nuestro centro entre Noviembre del 2010 hasta Julio del 2011 en pacientes diagnosticados de enfermedad de Crohn, incluyendo diagnóstico inicial o monitorización evolutiva. Un total de 11 pacientes fueron estudiados, realizándose a todos enterotc y colonoscopia. En algunos de estos pacientes también se realizó transito baritado, Página 2 de 45

3 ecografía abdominal o TC estándar abdominal. Todos los pacientes estudiados fueron diagnosticados con biopsias endoscópicas y confirmación anatomopatologica. PROTOCOLO de la ENTERO-TC Preparación: El paciente debía estar un mínimo de 6 horas en ayunas, administrándole ml de contraste oral neutro (PEG) una hora antes de la realización de la prueba, que debía beber en 5 tomas de 250ml a intervalos 15minutos, siendo la última toma inmediatamente anterior a la realización del TC. Administramos medicación antiperistáltica (glucagón ev 1mg) antes de iniciar la prueba. En pacientes diabéticos se obviaba esta medicación o bien se sustituyó por buscapina. Adquisicion de imágenes. La Tc se realiza tras la inyección de 150ml de contraste yodado (370mg/ml) por via endovenosa más 30ml de suero salino, a un flujo de 3-5ml/s. Usamos TCMD GE BrightSpeed Elite de 16 coronas con adquisición helicoidal de las imágenes. Una única serie tras un tiempo de espera de segundos, desde cúpulas diafragmáticas hasta sinfisi pubica, con un grosor de corte de 5mm y Noise Index de 25. Reconstrucción de imágenes: Retro-reconstruccion axial a 1.25mm Reconstrucciones multiplanares HALLAZGOS RADIOLOGICOS Los hallazgos radiológicos en el enterotc de la enfermedad de Crohn los podemos clasificar de varias maneras, por ejemplo en función de donde se localiza el daño tisular (entéricos/extraentericos) o bien en función de la fase de la enfermedad en la que se dan (fase aguda, crónica o complicaciones)table 1 on page 22 Página 3 de 45

4 Table 1: Hallazgos del enterotc segun fase de la E. de Crohn Referencias: N. Rojo Sanchis; Hospital General - Servicio de Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu, Sant Boi de Llobregat, SPAIN FASE AGUDA:hallazgos indicadores de actividad Engrosamiento mural: paredes engrosadas si >3mm (normal 2mm)Fig. 4 on page 23 Página 4 de 45

5 Fig. 4: La flecha señala engrosamiento mural de una asa aislada de ileon, con hipercaptación y estratificación de la pared. También se aprecia reducción de la luz intestinal lo que se traduce en estenosis en este caso inflamatoria. Referencias: N. Rojo Sanchis; Hospital General - Servicio de Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu, Sant Boi de Llobregat, SPAIN Hipercaptación mural: mayor captación segmentaria de contraste en asas distendidas respecto a asas normales.fig. 5 on page 24 Página 5 de 45

6 Fig. 5: El círculo muestra asa de intestino delgado engrosada con hipercaptación de la mucosa así como hipertrofia de la grasa mesentérica que la rodea. Referencias: N. Rojo Sanchis; Hospital General - Servicio de Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu, Sant Boi de Llobregat, SPAIN Estratificación mural (target sign): las capas mucosa y serosa captan contraste mientras la capa muscular presenta captación variable.fig. 6 on page 25 Página 6 de 45

7 Fig. 6: La imagen muestra dos asas de intestino delgado afectadas por E. de Crohn, con engrosamiento mural importante, hipercaptación más evidente en la mucosa que en la muscular lo que condiciona estratificación mural (signo de la diana o target sign, en el círculo). También se aprecia importante afectación de la grasa mesentérica con trabeculación y aumento de densidad. Referencias: N. Rojo Sanchis; Hospital General - Servicio de Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu, Sant Boi de Llobregat, SPAIN Hipertrofia de la vasa recta (signo del peine) vasos perientéricos tortuosos y prominentes. Fig. 7 on page 26 Página 7 de 45

8 Fig. 7: En ésta reconstrucción en el plano coronal se aprecia engrosamiento, hipercaptación y estratificación de una asa ileal (target sign). El asterisco marca importante hipertrofia de los vasos mesentéricos que irrigan el asa afectada(vasa recta)también conocido como signo del peine. Referencias: N. Rojo Sanchis; Hospital General - Servicio de Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu, Sant Boi de Llobregat, SPAIN Infiltración de la grasa perientérica, que está aumentada de densidad y trabeculada. Fig. 8 on page 27 Página 8 de 45

9 Fig. 8: El círculo muestra trabeculación y aumento de densidad de la grasa mesentérica adyacente al asa intestinal afectada. Referencias: N. Rojo Sanchis; Hospital General - Servicio de Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu, Sant Boi de Llobregat, SPAIN Adenopatias locoregionales. Fig. 9 on page 28 Página 9 de 45

10 Fig. 9: El círculo muestra aumento del número de ganglios mesentéricos a pesar de ser infracentimétricos, así como hipertrofia de la vasa recta. Referencias: N. Rojo Sanchis; Hospital General - Servicio de Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu, Sant Boi de Llobregat, SPAIN FASE CRONICA: Engrosamiento/estratificación mural con presencia de densidad grasa submucosa. Fig. 10 on page 29 Fig. 11 on page 30 Página 10 de 45

11 Fig. 10: El círculo muestra presencia de grasa macroscópica en la pared del segmento distal de ileon terminal lo que traduce cronicidad. Referencias: N. Rojo Sanchis; Hospital General - Servicio de Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu, Sant Boi de Llobregat, SPAIN Hipertrofia fibroadiposa (signo de la cuerda). Fig. 12 on page 31 Página 11 de 45

12 Fig. 12: La imagen muestra hipertofia fibroadiposa de la grasa mesentérica que rodea el asa intestinal afectada. Estos hallazgos se traducen en el tránsito intestinal como el signo de la cuerda. Referencias: N. Rojo Sanchis; Hospital General - Servicio de Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu, Sant Boi de Llobregat, SPAIN Pseudodiverticulos: saculaciones del borde antimesentérico del asa afectada. Fig. 13 on page 32 Página 12 de 45

13 Fig. 13: La reconstrucción coronal muestra saculación del borde antimesentérico de el asa ileal afecta (flecha) en forma de pseudodiverticulo. Referencias: N. Rojo Sanchis; Hospital General - Servicio de Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu, Sant Boi de Llobregat, SPAIN COMPLICACIONES Agudas Estenosis inflamatorias.fig. 14 on page 33 Página 13 de 45

14 Fig. 14: Complicación en fase aguda: estenosis focal inflamatoria con cambio de calibre brusco por engrosamiento mural hipercaptante. Referencias: N. Rojo Sanchis; Hospital General - Servicio de Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu, Sant Boi de Llobregat, SPAIN Fístulas. Fig. 15 on page 34 Fig. 16 on page 35 Fig. 17 on page 36 Fig. 18 on page 37 Página 14 de 45

15 Fig. 15: La imagen muestra una extensa afectación de asa de intestino delgado con líquido libre y trayecto fistuloso con burbujas aéreas en el borde mesentérico de la misma. Referencias: N. Rojo Sanchis; Hospital General - Servicio de Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu, Sant Boi de Llobregat, SPAIN Abcesos.Fig. 19 on page 38 Fig. 20 on page 39 Página 15 de 45

16 Fig. 20: La flecha muestra colección intraabdominal con aire en su interior (patrón en miga de pan) compatible con abceso como complicación de episodio agudo de E. de Crohn. Referencias: N. Rojo Sanchis; Hospital General - Servicio de Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu, Sant Boi de Llobregat, SPAIN Fig. 20 on page 39Fig. 20 on page 39Fig. 19 on page 38 Crónicas Etenosis fibróticas. Fig. 10 on page 29 VENTAJAS Y DESVENTAJAS En lo referente a las demás pruebas diagnósticas mencionadas y a las ventajas y desventajas del enterotc: El tránsito baritado intestinal: Ventajas Ampliamente disponible. Página 16 de 45

17 Baja irradiación en comparación con la TC. Desventajas Permite valorar pocos aspectos de la enfermedad (estenosis murales, el peristaltismo del asa afectada, la extensión del daño tisular e indirectamente signos de cronicidad como la hipertrofia fibroadiposa).fig. 21 on page 40 Fig. 22 on page 41 Fig. 21: Tránsito intestinal: La imagen muestra aislamiento del ileon terminal que esta separada del resto de asas (signo de la cuerda) por la hipertrofia fibroadiposa de la grasa mesenterica que la rodea. También se aprecia estenosis e irregularidad de la luz. Referencias: N. Rojo Sanchis; Hospital General - Servicio de Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu, Sant Boi de Llobregat, SPAIN Fig. 21 on page 40 Aporta poca información sobre el grado de actividad de la enfermedad y sobre las complicaciones agudas. La enterotc Ventajas Página 17 de 45

18 Valoración del daño intestinal local aportando datos sobre la actividad de la enfermedad Valoración de hallazgos extraentéricos, valiosos sobre todo para evaluar las complicaciones. Fig. 23: La reconstrucción en el plano coronal muestra múltiples colecciones intraabdominales en un brote de E. de Crohn complicado. Referencias: N. Rojo Sanchis; Hospital General - Servicio de Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu, Sant Boi de Llobregat, SPAIN Inconvenientes Elevada radiación ionizante: En nuestro trabajo, ajustamos el Indice de Ruido para reducir la radiación hasta un 60%. A pesar de esto, los enfermos de Crohn suelen ser pacientes jóvenes que van a ser controlados durante largos periodos, por lo que si se dispone de ella, los controles deberían realizarse por RM si bien las complicaciones deben ser estudiadas por TC. La enterorm Página 18 de 45

19 Ventajas: Valoraración óptima del daño intestinal local y del grado de actividad. Fig. 24: La enterorm muestra un engrosamiento de la pared lateral del ciego, confirmandose E. de Crohn con afectación cecal y sin afectación ileal. Referencias: N. Rojo Sanchis; Hospital General - Servicio de Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu, Sant Boi de Llobregat, SPAIN Inconveniente: Aporta menor información referente a las complicaciones extraentericas. Baja disponibilidad y alta duración. Images for this section: Página 19 de 45

20 Fig. 1: La imagen de TC muestra engrosamiento difuso e hipodenso de las paredes del recto-sigma con trabeculación de la grasa del mesosigma. Página 20 de 45

21 Fig. 2: La imagen ecográfica muestra el ileon terminal (asterisco)apreciándose engrosamiento de la capa muscular(banda hipoecoica)y de la mucosa(banda hiperecoica)con hiperecogenicidad de la grasa mesenterica adyacente. Página 21 de 45

22 Fig. 3: La imagen ecográfica muestra el ciego(asterisco)apreciándose engrosamiento de la muscular(banda hipoecoica)y de la mucosa(banda hiperecoica)con hiperecogenicidad de la grasa mesenterica adyacente. Página 22 de 45

23 Table 1: Hallazgos del enterotc segun fase de la E. de Crohn Página 23 de 45

24 Fig. 4: La flecha señala engrosamiento mural de una asa aislada de ileon, con hipercaptación y estratificación de la pared. También se aprecia reducción de la luz intestinal lo que se traduce en estenosis en este caso inflamatoria. Página 24 de 45

25 Fig. 5: El círculo muestra asa de intestino delgado engrosada con hipercaptación de la mucosa así como hipertrofia de la grasa mesentérica que la rodea. Página 25 de 45

26 Fig. 6: La imagen muestra dos asas de intestino delgado afectadas por E. de Crohn, con engrosamiento mural importante, hipercaptación más evidente en la mucosa que en la muscular lo que condiciona estratificación mural (signo de la diana o target sign, en el círculo). También se aprecia importante afectación de la grasa mesentérica con trabeculación y aumento de densidad. Página 26 de 45

27 Fig. 7: En ésta reconstrucción en el plano coronal se aprecia engrosamiento, hipercaptación y estratificación de una asa ileal (target sign). El asterisco marca importante hipertrofia de los vasos mesentéricos que irrigan el asa afectada(vasa recta)también conocido como signo del peine. Página 27 de 45

28 Fig. 8: El círculo muestra trabeculación y aumento de densidad de la grasa mesentérica adyacente al asa intestinal afectada. Página 28 de 45

29 Fig. 9: El círculo muestra aumento del número de ganglios mesentéricos a pesar de ser infracentimétricos, así como hipertrofia de la vasa recta. Página 29 de 45

30 Fig. 10: El círculo muestra presencia de grasa macroscópica en la pared del segmento distal de ileon terminal lo que traduce cronicidad. Página 30 de 45

31 Fig. 11: La imagen muestra fina capa de grasa macroscópica en la capa muscular de un asa de intestino delgado. Página 31 de 45

32 Fig. 12: La imagen muestra hipertofia fibroadiposa de la grasa mesentérica que rodea el asa intestinal afectada. Estos hallazgos se traducen en el tránsito intestinal como el signo de la cuerda. Página 32 de 45

33 Fig. 13: La reconstrucción coronal muestra saculación del borde antimesentérico de el asa ileal afecta (flecha) en forma de pseudodiverticulo. Página 33 de 45

34 Fig. 14: Complicación en fase aguda: estenosis focal inflamatoria con cambio de calibre brusco por engrosamiento mural hipercaptante. Página 34 de 45

35 Fig. 15: La imagen muestra una extensa afectación de asa de intestino delgado con líquido libre y trayecto fistuloso con burbujas aéreas en el borde mesentérico de la misma. Página 35 de 45

36 Fig. 16: La imagen muestra afectación de asa de intestino delgado con trayecto fistuloso con burbujas aereas en el borde mesenterico de la misma. Página 36 de 45

37 Fig. 17: El circulo muestra trayecto fistuloso con captación de las paredes del mismo como complicación de la fase aguda de E. de Crohn. Página 37 de 45

38 Fig. 18: La flecha muestra trayecto fistuloso con captación de las paredes del mismo como complicación de la fase aguda de E. de Crohn. Página 38 de 45

39 Fig. 19: La flecha muestra colección intraabdominal con aire en su interior (patrón en miga de pan) compatible con abceso como complicación de episodio agudo de E. de Crohn. Página 39 de 45

40 Fig. 20: La flecha muestra colección intraabdominal con aire en su interior (patrón en miga de pan) compatible con abceso como complicación de episodio agudo de E. de Crohn. Página 40 de 45

41 Fig. 21: Tránsito intestinal: La imagen muestra aislamiento del ileon terminal que esta separada del resto de asas (signo de la cuerda) por la hipertrofia fibroadiposa de la grasa mesenterica que la rodea. También se aprecia estenosis e irregularidad de la luz. Página 41 de 45

42 Fig. 22: Tránsito intestinal: La imagen muestra aislamiento del ileon terminal que esta separada del resto de asas (signo de la cuerda) por la hipertrofia fibroadiposa de la grasa mesenterica que la rodea. También se aprecia estenosis e irregularidad de la luz. Página 42 de 45

43 Fig. 23: La reconstrucción en el plano coronal muestra múltiples colecciones intraabdominales en un brote de E. de Crohn complicado. Página 43 de 45

44 Fig. 24: La enterorm muestra un engrosamiento de la pared lateral del ciego, confirmandose E. de Crohn con afectación cecal y sin afectación ileal. Página 44 de 45

45 Conclusiones El entero-ct es una buena técnica en la evaluación de la enfermedad de Crohn, proporcionando información valiosa sobre la actividad o cronicidad de la enfermedad, asi como en la evaluación de las complicaciones. Página 45 de 45