Estado actual de la Curva de Tolerancia de la Glucosa y Otros Marcadores de Diagnóstico y Control de la Diabetes Mellitus.

Transcripción

1 Estado actual de la Curva de Tolerancia de la Glucosa y Otros Marcadores de Diagnóstico y Control de la Diabetes Mellitus. HBa1c GLUC X 3M > 6.5 % DIABETES > 135 mg/dl PRE-DIABETES < 6.0 % SANO < 120 mg/dl < 100 mg/dl > 125 mg/dl GLICEMIA BASAL EN AYUNO Dr. Arturo M.Terrés s Speziale

2 RESUMEN CURRICULAR DR ARTURO M TERRES SPEZIALE Director General de JAR Quality SA de CV Asesor Médico de BIORAD Latinoamérica Representante de WASP ante OPS Premio Nacional de Patología Clínica 1991, 1994 y 1997 Coordinador del Programa Mexicano de Laboratorios NOM 166 Colaborador del Comité Nacional de Estándares del Laboratorio NCCLS USA. Colaborador del Proyecto Internacional : Mejoría de la Calidad de los Laboratorios Clínicos de las Américas COLABIOCLI OPS.

3 MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA El diagnóstico médico oportuno, basado en evidencia, es la piedra angular del manejo efectivo y eficaz de las enfermedades, dentro del cual el laboratorio clínico juega un rol fundamental. Se calcula que, en los países desarrollados, más de 80% de las decisiones médicas se toman sobre la base de las pruebas de laboratorio con un costo de menos de 30% y que esta tendencia se sigue incrementando.

4 PATOLOGIA CLINICA Es la disciplina médica a través de la cual el método científico y las tecnologías de los laboratorios se aplican para la toma de decisiones médicas en tres etapas bien definidas, incluyendo el diagnóstico, el pronóstico y la vigilancia de terapéutica y epidemiológica

5 EL LABORATORIO CLINICO Es un elemento fundamental de los servicios de salud ya que en éste se desarrollan labores asistenciales, docentes y de investigación. El motivo por el que el médico solicita apoyo del laboratorio se puede resumir en uno solo. Necesita información confiable y oportuna para tomar decisiones seguras en beneficio del paciente en términos de efectividad, eficiencia y eficacia. El médico observa en el paciente una serie de manifestaciones de enfermedades, incluyendo signos y síntomas, los cuales, para ser objetivos y cuantitativos, requisito básico del método científico, deben ser traducidos a datos cuantitativos.

6 Diabetes Mellitus DM es un padecimiento conocido hace más de 3,000 años del cual se encuentra descripción en el papiro egipcio de Smith que data de 1,500 AC. Es el trastorno metabólico más frecuente del ser humano; su frecuencia en la población general es difícil de establecer ya que ha ido aumentando con el paso del tiempo y con la edad, sin dejar de lado que los criterios diagnósticos también han ido cambiando con el progreso de la medicina. Se considera que su frecuencia global es mayor de 1%. Está plenamente demostrado que la DM representa un serio problema de salud pública en México, donde es ya la primera causa de muerte en la población general. Se estima que existe intolerancia a la glucosa en 20% y que hay DM en cerca de 10% de la población adulta mayor 40 años, y que por cada diabético conocido existe uno desconocido, destacando que la frecuencia en las zonas metropolitanas supera hasta en dos veces la de las zonas rurales.

7 Prevalencia en Adultos México 2012 DIABETES MELLITUS 10 % PRE-DIABETES ( IG ) 20 % SINDROME METABOLICO 40% OBESIDAD 60%

8 INDICACION DE PRUEBAS DE LABORATORIO DETECTAR LA ENFERMEDAD CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO CLASIFICAR EL PADECIMIENTO ESTABLECER EL PRONOSTICO VIGILAR EL TRATAMIENTO

9 CRITERIOS ANALITICOS DE CALIDAD APLICABILIDAD CONFIABILIDAD Rapidez Economía Simplicidad Seguridad Exactitud Veracidad. Precisión Reproducibilidad Sensibilidad Prueba ( + ) Enf (+) Específicidad Prueba (-) Enf (-)

10 S A N O IN T O L E R A N T E D IA B E TIC O S P R U E CURVA DE TOLERANCIA COMPARACIÓN DE MÉTODOS: APLICABILIDAD CTGO HBa1c % Carga de carbohidratos 150 gr. por 3 días No requiere En ayuno por 12 horas No requiere Carga de 75 gr. ( niños: 1.75 g/kg.) No requiere 3 tomas : Basal, 1 y 2 horas 1 Toma Tiempo en el laboratorio = 3 a 4 hrs. Tiempo en el laboratorio < 30 minutos BASAL 1 HR. 2 HR. SANO = < 100 < 200 < 125 IG = > DM = > 126 > 200 > 200 SANO = < 5.0 % IG = 5.0 a 6.5 % DM = > 6.5 % PRECIO $ 200 A $ 300 $ 200 A $ 300 LA CTGO ES AHORA UNA PRUEBA OBSOLETA PARA EL DX DE LA DM? QUE SUCEDE CON LA CONFIABILIDAD?

11 MEXICO EVIDENCIA DEL CAMBIO ENERO A SEPTIEMBRE 2003 PRUEBA CARGA N % CUSUM GBA+HBa1C NO % 62% GPP2H Alimento % 87% CTG 2 HRS 75 g 117 6% 92% CTG 3 HRS 75 g 107 5% 97% CTG 5 HRS 100 g 55 3% 100% TOTAL % Terrés Speziale AM. LMP 2003 Terrés Speziale AM. LMP 2003

12 CRITERIOS DE CONFIABILIDAD EL PRIMER PASO ES COMPRENDER. 1. La fisiopatología de la DM y la importancia de glicación de las proteínas en la enfermedades crónico degenerativas asociadas. 2. METAS ANALITICAS SMART específicas, medibles, alcanzables, retadoras, para las pruebas fundamentales para la detección, diagnóstico y control. 3. METAS TERAPEUTICAS SMART comprensibles para el paciente.

13 UN PROBLEMA DEPENDIENTE DE LA EDAD Y DEL SEXO FRECUENCIA DE HIPERGLICEMIA (> 120 mg/dl ) DEPENDIENDO DE LA EDAD Y DEL SEXO FRECUENCIA % >71 FEMENINO MASCULINO Terrés Speziale: Rev Mex Patol Clin

14 GLICEMIA: LIMITES DE REFERENCIA NIVELES DE DECISION CLINICA

15 ENFOQUE MULTIFACTORIAL DE LA LESION ENDOTELIAL GLICOSILACION DE PROTEINAS OXIDACION HIPERLIPIDEMIA CONTAMINACION HIPERCOAGULABILIDAD TABAQUISMO MICROINFLAMACION MICROALBUMINURIA

16 LESION ENDOTELIAL 1. Glicación de Proteínas: ( HbA1c ) 2. Aterogénesis: Hiperlipidemia ( COL / HDL ) 3. Oxidación por Radicales Libres 4. Inflamación: Reactantes de Fase Aguda (PCR) 5. Inmunidad: Cascada del Complemento (C3,C4) 6. Hipercoagulabilidad: Hemostasia y trombosis 7. Fibrinolisis: Plasminógeno-Plasmina

17 PREMISA FUNDAMENTAL A Mayor Oportunidad Mejor Impacto y Menor Costo NIVELES DE LEVEL Y CLARK PRIMER NIVEL SEGUNDO NIVEL TERCER NIVEL MEDICINA PREVENTIVA MEDICINA CURATIVA MEDICINA PALIATIVA COSTO BAJO COSTO ALTO COSTO MUY ALTO PROTECCION ESPECIFICA DIAGNOSTICO OPORTUNO LIMITACION DEL DAÑO PROMOCION DE LA SALUD TRATAMIENTO ESPECIFICO REHABILITACION AGENTE HISTORIA CLINICA BIO EXAMEN FISICO HUESPED PRUEBAS DE LABORATORIO PSICO PRUEBAS DE GABINETE MEDIO TERAPEUTICA SOCIAL $ $

18 SANO ETAPA 1

19 1. PESO 2. ESTATURA 3. INDICE DE MASA CORPORAL kg/m2 4. PRESION ARTERIAL 120 / ECG, TELE DE TORAX 6. PRUEBAS DE ESFUERZO

20 ETAPA 2 SANO SINDROME METABOLICO

21 SINDROME METABOLICO INDICADOR UNIDADES MUJERES HOMBRES Cintura cm < 80 < 94 IMC Kg/m2 < 25 TA mmhg 130 / 85 Glucosa mg/dl < 100 Triglicéridos mg/dl < 150 HDLc mg/dl < 50 < 40 FEDERACION INTERNACIONAL DE DM: 2005 IMC 25 A 29 > 30 SOBREPESO OBESIDAD

22 ETAPA 3 SANO SINDROME METABOLICO PRE-DIABETES

23 SANO ETAPA 4 SINDROME METABOLICO PRE-DIABETES DIABETES

24 ETAPA 5 SANO SINDROME METABOLICO PRE-DIABETES DIABETES COMPLICACIONES

25 Múltiples Complicaciones Generando Costos Catastróficos al Sistema de Salud Neurológicas: AVC Oftalmológicas: Retinopatía y Cataratas Cardíacas: Aterosclerosis, IAM Vasculares: Gangrena Nefrológicas: Insuficiencia Renal etc... MAS DE $ 7,500 MILLONES DE DOLARES ANUALES

26 CRITERIOS PARA APLICAR HBa1c EN EL DX DE DM 1. Comprender la importancia de glicación de las proteínas en la fisiopatología de las enfermedades crónico degenerativas asociadas a la DM. 2. Evaluar la aplicabilidad y utilidad de HBa1c% en el diagnóstico de DM conforme a las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes 2010, aplicando una tabla de contingencia de 3 x METAS ANALITICAS específicas, medibles, alcanzables, retadoras, para las pruebas fundamentales para la detección, diagnóstico y control de DM incluyendo: Glicemia Basal en Ayuno: GBA mg/dl Glicohemoglobina: HBa1c%, Glicemia promedio trimestral: GPT mg/dl

27 HBa1: Glicohemoglobina Ha pasado medio siglo desde el descubrimiento de HBa1 como un componente diabético en las subfracciones de la hemoglobina. Grandes mejoras han ocurrido en los sistemas diagnósticos desde 1977 cuando se introdujo HBa1% en los laboratorios clínicos. Pasaron más de 30 años hasta que HBa1c% fue estandarizado por NGSP para que finalmente ADA 2010 la aceptara en el año 2010 como el método de elección para el diagnóstico de DM siempre y cuando se utilicen métodos certificados por NGSP.

28 HEMOGLOBINA

29 TIPOS DE HB HbA1 HB A 2 HB F = 2 alfa beta = 2 alfa delta = 2 alfa gama

30 Hemoglobina < 2.5 % Hb A2 + F > 97.5 % Hb A1 Hb A 1 a Hb A 1 b Hb A 1 c Glicación 15 % 5 % 80 %

31 Hemoglobina Glucosilada Glucosa Memoria Y = 30 X - 60 Niveles Seriamente Elevados Elevados Ligeramente elevados No Diabéticos

32 La formación n de HBa1c % está proporcionalmente relacionada con los niveles promedio de glucosa sanguínea nea trimestral Y = 36 X 77 r = % H b A1c Glucosa mg/dl

33 National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) > 99 % de los labs ya reportan HBa1c % directa

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35 RECOMENDACIONES PARA EVALUACION DE HEMOGLOBINA GLICADA Ser específico para HbA1c Estar libre de interferencias CV < 4 % Detectar variantes de Hemoglobina Rango de referencia %

36 TI R A S R EA C TIV E M IT, F PI A H P LC, S M, R M ENSAYOS DE APTITUD: EEC: CONFORMIDAD A P L IC A B IL ID A D I N C E R T I D U M B R E M É T O D O S D E L A B O R A TO R I O V A L ID A C IO N C O N F IA B I L ID A D C O S T O INVESTIGACION Y DESARROLLO TRAZABILIDAD,INCERTIDUMBRE Y CONFORMIDAD TRAZABILIDAD,INCERTIDUMBRE Y CONFORMIDAD M A TE R IA L E S : C A L I B R A D O R E S Y C O N T R T R A Z A B I LI D A D

37 DX DIABETES ADA 2010 REF. DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JAN HbA1c > 6.5 % GBA > 126 mg/dl GPP > 200 mg/dl GPC > 200 mg/dl GLICEMIA CASUAL > 200 mg/dl En presencia del síndrome diabético ( 4P ) no se requiere de confirmación por laboratorio

38 Dx en 3 Pasos Paso 1.- Detección GBA de > 100 mg/dl Paso 2.- Confirmación HbA1c% > 6.5 % Paso 3.- Control 8 6 GPT = (HbA1c% x 30) % Hb A1c Glucosa mg/dl

39 SANO NIVELES DE DECISION CLINICA STATLAND 1991

40 TODOS LOS METODOS METAS ANALITICAS METODOS EN CONTROL X SISTEMAS ESPECIFICOS Se deben considerar los limites de referencia de cada sistema

41 Relevancia Médica Los niveles de control deben corresponder a la clínica Cuál es el impacto de bajar los niveles de decisión clínica? Cual es el impacto en las metas analíticas? PCCI: PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD INTERNO EJEMPLO DE NIVELES DE DECISION CLINICA FOR-QCP Revisión 1 Mar-06 DM = DIABETES MELLITUS HG = HIPOGLICEMIA S = SANO ZI = ZONA DE INCERTIDUMBRE 90

42 CC = VA < VB

43 INTEGRACION

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46 TABLA DE LOS NUEVE CAMPOS PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DIABETES MELLITUS HBa1c% NIVELES DE DECISIÓN CLINICA GPT > 6.5 % DIABETES > 135 mg/dl PRE-DIABETES < 6.0 % SANO < 120 mg/dl < 100 mg/dl > 125 mg/dl GLICEMIA BASAL EN AYUNO Terrés Speziale AM. Rev Latinoamer Patol Clin No 2. Abril Junio 2012.

47 Resultados HBa1c > 6.5% en combinación con GBA > 126 mg/dl tiene una sensibilidad de 47% y una especificidad de 98% para la detección de la DM. Para incrementar la sensibilidad diagnóstica es conveniente que la prueba se realice en todos los pacientes que tengan una GBA >100 mg/dl, aun cuando no presenten las «4-P» del Síndrome Diabético: Poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso.

48 META: Reducir la Mortalidad Dx mas oportuno y más confiable: En los Laboratorios Clínicos de todo el mundo aún falta mejorar la estandarización diagnostica Prevenir complicaciones : Los médicos deben realizar un control mas estricto para reducir la frecuencia y la gravedad de las Enfermedades Crónico Degenerativas

49 RETOS: LABORATORIO 1. Diagnóstico confiable y oportuno: En los laboratorios clínicos se debe mejorar la estandarización diagnóstica. Eficiencia en la detección y referencia de pacientes. Accesibilidad a exámenes de laboratorio. Equipamiento adecuado en las unidades de salud. Es importante que en cada institución de salud se realicen estudios para validar valor predictivo de la prueba desde el nivel del tamizaje incluyendo: a) Índice de falsos positivos: GBA > 125 mg/ dl con HBa1c% < 6.0% b) Índice de falsos negativos: GBA < 100 mg/ dl con HBa1c% > 6.5 %

50 METAS TERAPEUTICAS NOM: APENDICE NORMATIVO E METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE Metas del tratamiento Bueno Regular Malo Glucemia en ayunas (mg/dl) <110 >140 Glucemia postprandial de 2 h. (mg/dl) <140 >240 Colesterol total (mg/dl) <200.0 >240 Triglicéridos en ayuno (mg/dl) <150 >200 Colesterol HDL (mg/dl) >40 <35 P.A. (mm de Hg) <120 / 80 >130 / 85 IMC <25 >27 HbA1c* <6.5%mg/dl >8%mg/dl

51 TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS UKPDS, DCCT, KUMAMOTO El principal objetivo del Tratamiento de la Diabetes Mellitus consiste en mantener los niveles de glucosa sanguínea nea dentro de los límites normales para evitar complicaciones Crónico Degenerativas

52 COMO EVITAMOS LAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS? Monitoreo glicemia y glucosuria 1 x d Evaluar de Hemoglobina glucosilada ( HbA1c ) cada tres meses. Por cada 1 % de HbA1c se reduce 25 % la morbilidad y la mortalidad.