CAPITULO XIII. Status epilepticus.

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1 CAPITULO XIII Status epilepticus. Definición. En 1964, la propuesta de clasificación internacional de epilepsia definió SE como la presencia de crisis de suficiente duración para favorecer el desarrollo de epilepsia. En 1993 el grupo de trabajo en SE de la fundación Americana de epilepsia definió a esta condición como aquella crisis continua con una duración mayor a 30 minutos o la presencia de 2 o más crisis sin recuperación de la conciencia entre ellas. Dado que después de 30 minutos del inicio de crisis se presentan pérdida de la autorregulación cerebral y daño neuronal (pérdida celular similar a la vista en EMT) y elevación de enolasa sérica y en LCR marcador de daño cerebral-) con una elevada morbi y mortalidad, es que, más recientemente, se ha propuesto una nueva definición, considerando una duración mayor a 5 suficiente para definir SE. Esta nueva propuesta también se apoya en la experiencia clínica y en los estudios de video EEG en los que se ha visto que las crisis epilépticas en adultos en general tienen una duración menor a 2 minutos. Esta nueva propuesta de definición aún no ha sido aceptada ampliamente ya que algunos pacientes tienen crisis con duración entre 10 y 29 minutos, remitiendo espontáneamente hasta la mitad de ellos. Sin embargo todos los investigadores están de acuerdo que después de 5 minutos se debe considerar el iniciar tratamiento intensivo. Epidemiología. La incidencia de SE es de 10-60/100,000/año ( /100,000 en Europa donde se excluyen los casos de encefalopatía anoxo-isquémica-, /100,000 en EUA). Es más frecuente en: niños, ancianos, medio socioeconómico bajo, género masculino y en afroamericanos (menor acceso a servicios médicos). La mayoría de los pacientes padecen epilepsia previamente diagnosticada (5% de los adultos y 10-25% de los niños con epilepsia presentarán al menos 1 episodio de SE en la vida; el SE es más frecuente en CP/sintomáticas). Cuadro clínico, Diagnóstico y Clasificación. La presencia de una crisis continua mayor a 5 minutos o varias crisis sin recuperación del estado de conciencia entre ellas caracteriza al SE. En cambio la mayoría de las CC (no en SE) tienen una duración de 1-2 minutos, sin embargo en el periodo postictal de éstas, la somnolencia o estupor y el estado confusional pueden hacer difícil el determinar si el paciente ha presentado o no recuperación del estado de conciencia entre las crisis, por lo que su distinción del SE puede constituir un reto diagnóstico para el clínico.

2 Tabla 1. Clasificación del SE. 1.-SE convulsivo. Generalizado (SECG). Tónico. Clónico. Tónico-clónico. Mioclónico. Parcial. Motor. Motor secundariamente generalizado. Parcial continua. 2.-SE no-convulsivo (SENC). Ausencia (benigno, no produce daño cerebral). Típico. Atípico. Parcial. Sintomatología sensitiva. Sintomatología afectiva. Parcial complejo (produce daño neuronal, alta morbi y mortalidad, necesidad de tratamiento intensivo). Punta-onda continúo durante el sueño. 3.-PseudoSE. El SE se clasifica en base a criterios clínicos y de EEG (ver Tabla 1). Hay dos tipos principales: SE convulsivo y SE no-convulsivo (SENC). Estos se pueden subdividir en SE generalizado o SE parcial. El SE convulsivo generalizado (SECG) de tipo tónico-clónico es el más frecuente (80%) y consiste en 2 fases. En la primera se presentan inicialmente un fenómeno tónico (contracción), seguido de movimientos tónico-clónicos (contracción relajación) de las 4 extremidades. Los movimientos se manifiestan de manera bilateral y sincrónica, así como puede existir versión ocular y/o cefálica. En la segunda fase se pueden ocurrir movimientos mioclónicos breves en cara y extremidades de manera distal, nistagmus y desviación ocular. Al final de esta segunda fase puede existir actividad ictal en el EEG en ausencia de crisis clínica (disociación electromecánica). Durante la primera fase I se pueden presentar hipertensión arterial, acidosis láctica e hiperglucemia, mientras que en la segunda fase lo hacen hipotensión arterial, hipoglucemia, recuperación de la acidosis láctica, compromiso respiratorio (apnea, obstrucción de la vía aérea, neumonía por broncoaspiración y edema pulmonar neurogénico) e hipertermia. Otras alteraciones que pueden ocurrir son: traumatismo oral y cefálico, daño ortopédico, rabdomiolisis y mioglobinuria, arritmias, isquemia miocárdica, deshidratación y alteraciones electrolíticas (hiponatremia, hipocalemia), disautomía, coagulación vascular diseminada, leucocitosis y pleocitosis en el LCR.

3 El SE de tipo mioclónico consiste en movimientos mioclónicos (sacudidas) generalizados que pueden incluir las extremidades, la cara y el diafragma. Es frecuente la desviación vertical superior de la mirada durante los movimientos, los cuales pueden desencadenarse durante la intubación, la colocación de catéteres o el simple contacto. Se relaciona con un mal pronóstico debido a que las posibilidades de tratamiento son limitadas y puede ser secundario a encefalopatía anoxo-isquémica, alteración tóxica o metabólica (ej. intoxicación por litio, AE, antidepresivos tricíclicos, haloperidol, penicilina, metales pesados), enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y epilepsia mioclónica progresiva neurodegenerativa. El diagnóstico del SENC tiene mayor dificultad, y requiere una alta sospecha por parte del clínico y un bajo umbral para la realización de EEG, estudio que corrobora su presencia. En el SENC hay pérdida de la conciencia asociada o no a mioclonías faciales o de las extremidades. Pueden así mismo presentar un estado alternante de mejoría y deterioro con agitación u obnubilación. En el SENC de ausencia hay pérdida del alerta con o sin automatismos. El SENC parcial complejo puede manifestarse con alucinaciones y amnesia de los eventos. En el SE convulsivo parcial se presentan movimientos de manera focal que pueden secundariamente generalizarse o no. Puede haber preservación del alerta (simple) o pérdida de la misma (complejo). En la epilepsia parcial continua hay movimientos clónicos ininterrumpidos, más frecuentemente localizados en las extremidades superiores y en cara. El SE convulsivo parcial se relaciona con lesiones hemisféricas agudas. El pseudose constituye un reto diagnóstico. Durante este es frecuente que existan movimientos generalizados, asincrónicos y fuera de fase de las extremidades, a veces en plena conciencia y ocasionalmente conservando la capacidad de hablar. Pueden ocurrir movimientos giratorios oculares y/o cefálicos y de empuje pélvico, opistótonos, así como agitación psicomotríz y ansiedad. El EEG o video EEG son normales y no requiere tratamiento con AE. La ausencia de elevación de los niveles séricos de prolactina, no es específica ya que estos tampoco disminuyen en SE prolongado. El pseudo SE debe distinguirse de epilepsia del lóbulo frontal. En el abordaje diagnóstico del SE se incluyen los estudios de neurofisiología (EEG y video EEG) de neuroimagen (TC e IRM) y laboratoriales. En el EEG hay actividad epileptiforme caracterizada por puntas, complejos punta-onda, paroxismos de ondas lentas, etc. En el EEG hay 5 patrones sucesivos: 1.-Crisis discretas con enlentecimiento interictal. 2.-Aumento-disminución de descargas. 3.- Descarga continua. 4.- Descarga continua con periodos de aplanamiento del ritmo de base. 5.- Descargas periódicas con ritmo de base aplanado. Al final se presenta la disociación electromecánica.

4 Los estudios de neuroimagen (TC o IRM) se realizan en la búsqueda de lesiones focales (EVC, neoplasias, absceso cerebral, neurocisticerosis, TCE, etc). La IRM tiene una mayor sensibilidad que la TC para la detección de ciertas lesiones como las alteraciones del desarrollo cerebral y la EMT. Otros estudios como son la PL y los estudios rutinarios de laboratorio son mencionados más adelante (ver manejo del SE). Etiología. Un tercio de los pacientes con SE presentan una crisis no provocada, un tercio el SE se debe a epilepsia establecida y un tercio es secundario a un trastorno neurológico nuevo de presentación aguda. En la tabla 2 se pueden consultar los trastornos que pueden producir SE. Tabla 2. Trastornos que pueden producir SE. 1.-Alteraciones metabólicas: hipocalcemia, hiponatremia, hipoglucemia, insuficiencia hepática o renal. 2.-Neuroinfección: meningitis, encefalitis, neurocisticercosis. 3.-Fiebre (causa más frecuente en niños). 4.-Traumatismo cráneo-encefálico. 5.-Evento vascular cerebral. 6.-Hipoxia: relacionado con alta mortalidad. 7.-Epilepsia: más frecuentemente parcial/sintomática (ej. neoplasia previa o evento vascular cerebral previo: buena respuesta a tratamiento). 8.- Suspensión de AE (incumplimiento, indicación médica; buena respuesta al reinstalarlo). 9-Intoxicación o abstinencia de alcohol. 10.-Abstinencia de sedantes (causa más frecuente en adultos jóvenes). 11-Privación de sueño. 12-Intoxicación por drogas: cocaína, anfetaminas, fenilciclidina, HAIN, antidepresivos tricíclicos. Patofisiología. El SE es debido a una falla inherente de los mecanismos que evitan la actividad epiléptica sostenida, es decir una excitación neuronal persistente (actividad glutamatérgica en receptores AMPA y NMDA, hipercalemia extraneuronal y activación de canales de Ca ++ voltaje dependientes) o inhibición ineficaz (variación en isoformas del receptor GABA A ). En ello participa un circuito reverberante entre estructuras entorrinales e hipocámpicas y ocurre como un fenómeno del todo o nada. Tratamiento. I.-Tratamiento del SECG. Se divide en: tratamiento prehospitalario, manejo general y tratamiento farmacológico. Este tratamiento debe ser secuencial y rápido. El protocolo total debe tener una duración de alrededor de 90 minutos antes de considerarse como SECG refractario.

5 1.-Tratamiento prehospitalario: minutos 0-10 (Algoritmo 1). El manejo del SECG debe iniciar de forma temprana. Desde el traslado al hospital el paciente puede recibir BZD IV: DZP o LZP. LZP se considera más eficaz, pero no hay disponible en México de forma IV. DZP también se puede administrar IM o en gel rectal con una eficacia del 70%. El MDL se puede administrar VO o IM. El uso de LZP vía rectal o S/L es posible pero la experiencia es limitada. El beneficio de la administración de estos AE sobrepasa al riesgo de depresión respiratoria o cardiovascular. Algoritmo 1. Tratamiento prehospitalario y manejo general del SECG en adultos y niños. Tratamiento prehospitalario Min Manejo general DZP gel rectal: 10-20mg (adultos) mg/kg (niños). DZP IV: 5-10mg (adultos) mg/kg (niños). DZP IM. LZP* IV: mg/kg ó 2-4mg (adultos). 0.1mg/kg (niños). LZP rectal: mg/kg (niños). LZP s/l. MDL IM ó rectal: 10mg (adultos) mg/kg (niños). MDL VO. ABC. Vía aérea permeable. Ventilación: oxígeno. Circulación: línea IV (SS). Monitorización. Glucemia: hipoglucemia. SG 5% 50cc (adultos). SG 25% 2mk/kg (niños). Tiamina mg IV. TA. Temperatura: medios físicos. EKG. Uresis. Respiración: oximetría de pulso. Identificación de etiología: Valorar necesidad de: PL: sospecha de neuroinfección. TC / IRM: sospecha de lesión focal. Laboratorios: BH, QS, ES, Ca ++, Mg +, PFHs, CPK, GA, perfil toxicológico, niveles de AE. EEG: búsqueda SENC, corroborar diagnóstico, respuesta a AE (c/12 hrs). Monitorización continua: uso de relajantes musculares, postictal prolongado, SE refractario, posibilidad de pseudo-se. En el tratamiento prehospitalario se debe escoger una de las diferentes opciones presentadas. *Más eficaz LZP que DZP. LZP no disponible IV en México. Min: minutos. BH: biometría hemática. QS: química sanguínea. ES: electrolitos séricos. PFHs: pruebas de función hepática. CPK: creatin-fosfocinasa. GA: gasometría arterial. SS: solución salina. SG: solución glucosada. TA: presión arterial. SENC: status epilepticus no convulsivo.

6 2.-Manejo general (Algoritmo 1). Una vez en el hospital el paciente debe ser atendido en una sala de urgencias o en una unidad de terapia intensiva. El tratamiento inmediato incluye: a).-abc. La A se refiere a tener vía aérea permeable a través de una posición adecuada, la aspiración de secreciones y colocación de una cánula orofaríngea. La B hace referencia a la ventilación, consistente en la administración de oxígeno por puntas o mascarilla nasal, de ser necesario la intubación endotraqueal (ej. Glasgow 8). Se pueden usar relajantes musculares de vida media corta como el vecuronio o el rocuronio para monitorización posterior de movimientos convulsivos. De existir riesgo de rabdomiólisis se debe evitar el uso de succinilcolina porque esta puede producir arritmias secundarias a hipercalemia. La C involucre el mantenimiento de una circulación óptima. Para ello se utilizan soluciones IV (solución salina). Se debe tener cuidado en evitar la sobrehidratación por incrementar el riesgo de edema cerebral. b).- Monitorización. Es importante la monitorización de la glucemia, presión arterial, temperatura, EKG, uresis y respiración. De existir desnutrición o hipoglucemia es adecuado el administrar tiamina ( mg IV) y solución glucosada, al 50% en adultos (50cc) o solución glucosada al 25% en niños (2ml/Kg). Se debe mantener la presión arterial sistólica normal o ligeramente elevada. De existir hipertermia, ésta debe solucionarse a través de medios físicos. Dado el riesgo de arrimias cardiacas por el SE en sí mismo y el uso de algunos AE es indispensable contar con un EKG de 12 derivaciones. Por la posibilidad de rabdomiolisis y mioglobinuria, es recomendable el vigilar la uresis. Ya que existen varias alteraciones respiratorias -previamente mencionadas- durante el SE, es necesario el contar con oximetría de pulso. c).-identificación de la etiología del SE. Los estudios paraclínicos no deben retrasar el inicio del tratamiento. Se debe realizar: i) Estudio de laboratorio: biometría hemática, química sanguínea, electrolitos séricos, Ca ++, Mg ++, pruebas de función hepática, creatin-fosfocinasa (CPK), gasometría arterial, perfil toxicológico, niveles de AE. ii) EEG: valorar persistencia de crisis (SENC), corroborar diagnóstico y valorar respuesta a AE. La monitorización continua es recomendable en: uso de relajantes musculares, postictal prolongado, SE refractario, posibilidad de pseudo SE. Se debe valorar la necesidad de realizar: iii) PL: sospecha de neuroinfección (fiebre + SE). iv) Neuroimagen (TC o IRM): primera crisis, TCE, signos de focalización (signos focales, CP, EEG focal).

7 3.-Tratamiento farmacológico (Algoritmo 2). Se utiliza la vía IV para obtener una mayor rapidez en el control de crisis, fármacos liposolubles que pasen la BHE, en dosis de impregnación para mantener niveles plasmáticos y cerebrales de los AE. Las presentaciones comerciales de AE para uso IV incluyen: PHT, VPA, PB, DZP, LZP, MDL y propofol. De no tenerse una vía IV accesible deben utilizarse otras rutas de administración. Algoritmo 2. Tratamiento farmacológico del SECG en adultos y niños. AE de primera línea Min AE de segunda línea Min AE de tercera línea*****. Min SECG refractario****** DZP IV: mg/kg ó 10-20mg (adultos) mg/kg (niños) Repetir en 5 min. (de ser necesario). Vel: 2-5mg/min LZP IV*: mg/kg ó 4-8mg (adultos) mg/kg ó 1-4mg (niños). Vel: 2mg/min. Dosis máxima: 8mg. PHT IV**: 15mg/kg (ancianos, cardiopatía) mg/kg (adultos). 20mg/kg (niños). Persistencia: 10mg/kg adicionales (dosis máxima total: 30mg/kg). Vel: <50mg/min. (adultos). <3mg/kg/min ó <25mg/min. (niños). Monitorizar: TA y EKG. Fosfenitoína IV***: equivalente a 15-20mg/kg de PHT. Persistencia: 10mg/kg adicionales (dosis máxima total: 30mg/kg). PHT previa: administrar 50% de la dosis hasta obtener niveles séricos. Vel: <150mg/min (adultos). <1mg/kg/min (niños). VPA IV****: 15-20mg/kg (adultos) 20-40mg/kg (niños). Vel: 3-6mg/kg/min. VPA rectal: 20mg/kg. PB IV: 10-20mg/kg (adultos) 15-20mg/kg (niños)+ 1-3mg/kg/hr. Persistencia: 10mg/kg adicionales (dosis máxima total: 30mg/kg). Vel: <100mg/min. Intubación endotraqueal. MDL IV: mg/kg (adultos y niños) g/kg/min ó mg/kg/hr (adultos), 1-2mg/kg/min. (niños). Incrementar 1-2mg/kg/min. hasta respuesta. Propofol IV: 3-5mg/kg mg/kg/hr. Pentobarbital IV: 5-15mg/kg en 1hr mg/kg/hr. Intubación endotraqueal y vasopresores. Tiopental IV: mg + 50mgc/2-3min. hasta respuesta + 1-5mg/kg/hr. Intubación endotraqueal y vasopresores. Otros: isofluorano 1-2%, ketamina, plasmaféresis, estimulación vagal, terapia electroconvulsiva, resección quirúrgica del foco epileptógeno. Se debe elegir una de las opciones disponibles en cada paso. En el tratamiento de primera línea de no existir una vía IV disponible se pueden utilizar las otras vías de administración mencionadas en el tratamiento prehospitalario con sus respectivas dosis. Vel: velocidad. Min: minutos. TA: presión arterial. *Más eficaz LZP que DZP. LZP no disponible IV en México. **Solución salina, en una vía separada de los otros fármacos. ***No disponible en México. ****Solución glucosada. *****Opcional. ******En unidad de terapia intensiva.

8 a).-fármacos de primera línea: minutos (Tabla 3). Las BZD son los AE más liposolubles y rápidos por ello es que son considerados como fármacos de primera línea en el tratamiento del SE. Se deben utilizar cuando el paciente continúa en SE. Si las crisis han cedido, no es necesario el uso de BZD y se debe iniciar con los AE de segunda línea. Se puede elegir una entre las siguientes 2 opciones: i) DZP. ii) LZP. Tabla 3. AE de primera línea en el tratamiento de SECG. AE DZP LZP Características Rutas de administración: IV, rectal (gel), IM. Tiempo de respuesta: 1-3 min. Vida media: 30hrs. Duración: hrs. Eficacia: rectal: 70%, IV: 60-80%. Efectos colateral: Depresión conciencia (10-30min)*. Depresión respiratoria ocasional** Hipotensión arterial infrecuente***. No arritmias. Ruta de administración: IV, rectal, s/l, IM (rectal y s/l experiencia limitada). Tiempo de respuesta: 6-10min. Vida media: 14hrs. Duración: >12-24hrs. Eficacia: IV: 60-90%. Efectos colaterales: Depresión conciencia (varias hrs)*. Depresión respiratoria ocasional**. Hipotensión arterial infrecuente*** No arritmias. Requiere refrigeración. Vel: velocidad. Min: minutos. *20-60%. **3-10%. ***2%. De acuerdo al Estudio Clínico de la Administración de Veteranos, LZP es una mejor opción que DZP debido a que éste último tiene una rápida redistribución de tejido adiposo (20-30 min. a 1 hr) y por ello se ha relacionado con una mayor recurrencia de crisis, mientras que el LZP al tener un efecto de mayor duración y menor riesgo de hipotensión arterial, permite el administrar los fármacos de segunda línea a una velocidad de infusión mayor. Sin embargo, LZP no se encuentra disponible para uso IV en todos los centros hospitalarios (incluyendo los de México), su uso no ha sido aprobado por la FDA de EUA y no existe una diferencia en el control de crisis con respecto a DZP, de ahí que se continúe frecuentemente usando DZP seguido de los fármacos de segunda línea. La eficacia de DZP IV es de 60-80% mientras que la de LZP vía IV es de 60-90%.

9 Tabla 4. AE de segunda línea en el tratamiento de SECG. AE PHT* Fosfenitoína VPA*** Características Ruta de administración: IV. Tiempo de respuesta: min. Duración: 24hrs. Vida media: 24hrs. Efectos colaterales.: Depresión de conciencia leve. Depresión respiratoria infrecuente. Hipotensión arterial ocasional. Arritmias en cardiopatía (QT largo). Síndrome de guante púrpura **. Exantema. Ruta de administración: IV, IM. Velocidad media de conversión a PHT: 8-15 min. 1mmol fosfenitoína = 1mmol PHT. Pico de concentración: 10 min. Vida media: 14 hrs. Efectos colaterales: Menor incidencia de arritmias e hipotensión arterial que PHT. No produce síndrome de guante púrpura **. Costo elevado. Rutas de administración: rectal (supositorio 100mg), IV. Perfil seguro: uso en pacientes hemodinámicamente inestables. Experiencia limitada. Vel: velocidad. Min: minutos. *Solución salina, en una vía IV separada de los demás fármacos. **Daño tisular (edema y necrosis) por extravasación de PHT, aparición en 2-12 hrs, frecuencia %. ***Solución glucosada. b).-fármacos de segunda línea: minutos (Tabla 4). PHT y VPA son AE que tienen una vida media mayor por lo que son útiles como fármacos de mantenimiento. Su administración temprana aumenta su eficacia. Tienen menos efectos cardiovasculares y producen menor deterioro de conciencia que PB, de ahí que éste último se considere como un fármaco de tercera línea. Se puede elegir una entre las siguientes 3 opciones primeras: i) PHT. Dosis mayores a 30mg/kg elevadas no son recomendadas porque se relacionan con incremento en las CC. Durante la infusión se debe monitorizar la presión arterial (al menos cada 30 min.) y el EKG. De presentarse hipotensión arterial o alargamiento del segmento QT (secundarios a PHT o propilenglicol diluyente-) se debe disminuir o suspender la infusión. PTH tiene un ph de por lo que es mejor el administrarse en una vena de gran calibre para evitar su efecto irritante. Su extravasación puede producir síndrome de guante púrpura (daño tisular consistente en edema y necrosis) en 2-12 hrs del inicio de la aplicación. La frecuencia de este síndrome es de %. PHT produce menor sedación y depresión respiratoria que las BZD. Por ser poco hidrosoluble al administrarse IV debe utilizarse una línea separada de los otros fármacos y en solución salina, ya que el uso de otro tipo de soluciones produce precipitación de este fármaco. No se recomienda su administración IM por tener una absorción muy lenta y posibilidad de precipitación local.

10 ii) Fosfenitoína. Fosfenitoína es un ester fosfatado, prodroga de PHT (es metabolizado a PHT por fosfatasas alcalinas eritrocitaria y tisular hepática-), con una velocidad de conversión media de 8-15 min. 1mmol de fosfenitoína produce 1mmol de PHT, con un pico de concentración en 10 min. Su uso es preferible a PHT ya que posee menor toxicidad al tener un ph de 8.8 lo cual se asocia a una menor toxicidad local (no produce síndrome de guante púrpura ) así como a menor hipotensión arterial, por lo que su velocidad de infusión puede ser más rápida que PHT. Al ser hidrosoluble se puede diluir en cualquier solución. No se recomienda su administración IM por tener una absorción muy lenta. En los países donde fosfenitoína se encuentra disponible, la presentación está marcada como unidades equivalentes a PHT (9-12mg/kg producen una concentración plasmática máxima de 12mg/ml en 4hrs). Se puede administrar de forma IM o IV. Su costo es elevado. En México no se encuentra disponible. iii) VPA Posee un perfil seguro por lo que se recomienda su uso en pacientes hemodinámicamente inestables. La experiencia en su utilización es limitada (lo mismo es cierto para CZP y clormetiazol). Se puede administrar vía rectal o IV. iv) Otros: lidocaína y paraldehido. No tienen ventajas y si más efectos colaterales serios que los fármacos mencionados previamente por lo que su uso ya no se recomienda. c).-fármacos de tercera línea: Min (Tabla 5). i) PB Puede utilizarse como un fármaco de segunda línea en niños menores de 6 años de edad así como en pacientes alérgicos a PHT o VPA. Su uso produce hipotensión arterial (secundaria a vasodilatación y depresión miocárdica), sedación y depresión respiratoria. En tal caso debe disminuirse la velocidad de infusión. Si se administra posterior a BZD usualmente se requiere intubación endotraqueal. Esta línea de tratamiento no es utilizada por varios epileptólogos (paso directo de la segunda línea al tratamiento de SECG refractario). PB tiene una eficacia de 60-70%. Tabla 5. AE de tercera línea en el tratamiento de SECG. AE Características PB Ruta de administración: IV. Tiempo de respuesta: 20-30min. Duración: >48hrs. Vida media: 100hrs. Eficacia: 60-70%. Efectos colaterales: Depresión conciencia (varios días). Depresión respiratoria ocasional. Hipotensión arterial severa. Exantema. No arritmias. Intubación endotraqueal. Uso opcional. Vel: velocidad. Min: minutos.

11 d).-tratamiento de SECG refractario (Tabla 6). El SECG refractario se define como la falla en respuesta de los AE de primera y segunda línea. Ocurre en el 9-31% de los pacientes en SE. En el tratamiento se utilizan fármacos GABAérgicos. Se puede elegir una entre las primeras 3 opciones: Tabla 6. AE en el tratamiento de SECG refractario. AE MDL Propofol Características Rutas de administración: VO, IV, IM, s/l, intranasal. Vida media: 15 min. Duración: hrs. Taquifilaxis: necesidad de aumento de dosis. Metabolismo hepático: ajustar en insuficiencia hepática. AE más utilizado en SENC refractario. Efectos colaterales: Depresión conciencia. Depresión respiratoria. Hipotensión arterial. No arritmias. Costo elevado. Ruta de administración: IV. Duración: corta. Vida media: min. (tercera fase min). Mayor control de crisis que midazolam, pero mayor mortalidad. Efectos colaterales: acidosis metabólica severa (Síndrome de infusión de propofol en niños), CC. Pentobarbital Inicio de acción 15-20min. Vida media: 15-60hrs. Redistribución en tejido adiposo y músculo. AE más utilizado en SECG refractario. Mayor eficacia que midazolam y propofol pero mayor hipotensión arterial (TA sistólica <100mmHg). Efectos colaterales: inmunosupresor (infecciones nosocomiales). Intubación endotraqueal y vasopresores. Último paso de tratamiento? Tiopental Otros Vel: velocidad. Min: minutos. Vida media: corta. Inicio de acción rápido. Metabolismo a pentobarbital. Redistribución en tejido adiposo y músculo. Efectos colaterales: inmunosupresor (infecciones nosocomiales). Intubación endotraqueal y vasopresores. Isofluorano: anestésico volátil. Ketamina: neuroprotector bloqueador NMDA. Plasmaféresis. Estimulación vagal. Terapia electroconvulsiva. Resección quirúrgica del foco epileptógeno

12 i) Pentobarbital o tiopental. Tiopental se metaboliza a pentobarbital y controla rápidamente las crisis. Ambos poseen una vida media corta, redistribución en tejido adiposo y músculo así como efecto inmunosupresor que predispone a infecciones nosocomiales. Se requiere intubación endotraqueal y generalmente el uso de vasopresores. A pesar de las aparentes ventajas farmacocinéticas de MDL y propofol (mayor velocidad de acción) pentobarbital ha sido el AE más utilizado en el tratamiento del SECG refractario, tiene mayor eficacia que MDL y propofol (menor: duración del SE, recurrencia de crisis a las 6 hrs, necesidad de cambio de AE por falla en respuesta) pero produce mayor hipotensión arterial (TA sistólica <100mmHg) de acuerdo a una revisión sistemática de 28 estudios realizada por Claassen et al. en el año El hecho que pocas veces se pase de pentobarbital a otras opciones terapéuticas cuando falla el primero, refleja la creencia generalizada que pentobarbital es el último paso en el tratamiento del SE refractario. ii) MDL. MDL es una imidazobzd que a un ph de 4 es hidrosoluble, pero a ph fisiológico es liposoluble penetrando la barrera hematoencefálica. Posee una vida media corta (1 hr) y taquifilaxis por lo que se asocia con recurrencia de las crisis y necesidad de aumento de la dosis. Por su metabolismo hepático se debe ajustar la dosis en insuficiencia hepática. MDL tiene presentaciones para uso VO, IV, IM, S/L e intranasal. Su costo es elevado. MDL es el AE más utilizado en el tratamiento de SENC refractario. iii) Propofol. Propofol es un hipnótico no barbitúrico de vida media y duración cortas. Se considera más eficaz en el control de crisis que MDL pero tiene una mayor mortalidad. No debe utilizarse en niños por el potencial riesgo de producir el síndrome de infusión de propofol (hipotensión arterial severa, lipidemia y acidosis metabólica severa) en niños con alteración enzimática metabólica. Su uso y suspensión pueden generar CC. El tratamiento del SECG refractario se debe ajustar de acuerdo a la monitorización horaria del EEG ya que actividad ictal subclínica puede detectarse en 48% de los casos. El objetivo es alcanzar supresión de descargas agudas y brote supresión, lográndose con ello una reducción de recurrencia de crisis a las 6 hrs de 53 a 4%, aunque con incremento en el riesgo de hipotensión arterial de 29 a 76%. En caso de hipotensión arterial se deben administrar líquidos IV y/o dobutamina a dosis bajas. Se debe disminuir la dosis de PB, MDL o propofol en caso de alteraciones cardiovasculares. A las hrs del inicio del tratamiento se disminuye la dosis, en caso de recurrencia de crisis se debe reiniciar la infusión en intervalos de al menos 12hrs. El tratamiento del SECG debe realizarse en la unidad de terapia intensiva y durante el mismo es necesario continuar la administración de los AE de segunda línea. La falta de respuesta al tratamiento de esta fase conlleva generalmente a la muerte del paciente. Otras formas de tratamiento del SE incluyen: isofluorano al 1-2% (anestésico volátil), ketamina (neuroprotector bloqueador del receptor NMDA de glutamato),

13 plasmaféresis, estimulación vagal, terapia electroconvulsiva y resección quirúrgica del foco epileptógeno. En un futuro otros antagonistas NMDA pudieran ser utilizados. II.-Tratamiento del SE parcial simple. DZP o LZP IV seguido de PHT o fosfenitoína IV. Otra opción la constituye fosfenitoína IM. III.-Tratamiento del SE parcial complejo. PHT, fosfenitoína o PB IV. BZP IV (preferible LZP) si se requiere control rápido de crisis. IV.-Tratamiento del SE de ausencia. DZP o LZP (preferible) IV seguido por ESM 250mg c/8 horas y BZD IV por razón necesaria. Pronóstico. El paciente que presenta un SE tendrá un riesgo mayor de recurrencia del mismo (13%), así como de desarrollar epilepsia (20-40%), EMT, encefalopatía crónica con atrofia cortical focal o difusa y daño cerebral con disfunción cognitiva, estado vegetativo persistente y hemiparesia. La mortalidad global del SE es de 10-22% (rango 7-46%). En edad pediátrica la mortalidad es del 2.5%, en el adulto es de 14% y en el anciano de 38%. En el anciano es mayor debido a la presencia de EVC, TCE, neuroinfección y alteraciones metabólicas. La mortalidad del SE refractario es del 48% y solo el 29% de los pacientes regresan al estado previo al SE. En SE refractario no existe diferencia en mortalidad de acuerdo al tipo de crisis (SECG o SENC), tipo de medicamento usado u objetivo de dosificación buscado (supresión de crisis, aplanamiento de la actividad basal del EEG). La mortalidad del SE está en relación directa con la etiología, edad, las complicaciones médicas y la sobremedicación (algunos autores consideran que la mortalidad per se al SE es de solo el 2-5%, generalmente relacionada a arritmias cardiacas y muerte súbita secundarios a daño cardiaco simpáticamente mediado). La mortalidad es mayor en: encefalopatía anoxo-isquémica, EVC, ancianos, caucásicos (pese a su menor incidencia en relación a los afroamericanos: mayor vulnerabilidad), pacientes con un mayor puntaje en la escala de APACHE-2, mayor duración del SE, crisis aguda sintomática no relacionada a epilepsia y en centros de tercer nivel de atención (12%, mientras que es 7% en centros de primer nivel de atención, explicado por un mayor número de crisis sintomáticas en los centros de tercer nivel). La mortalidad es menor en crisis idiopáticas y criptogénicas.