Farmacología de la Hipertensión Arterial Dr Julio Omar Ibañez JTP 24 octubre de 2014
Desarrollo de la Ponencia 1. Definición de la HTA 2. Regulación de la Presión Arterial 3. Epidemiología 4. Clasificación 5. Diagnóstico 6. Tratamiento 7. Bibliografía VI - VII JNC
Definición Depende del punto de vista Fisiológico: una variable hemodinámica PA = VM (sistólica) x RP (diastólica) Cardiológico: un factor de riesgo Hipertensólogo: una enfermedad Médico general: una cifra que no siempre se acuerda Compañías de seguros: acorta la expectativa de vida (una calamidad que hace perder dinero) Conclusión: todas Simplificado: PA promedio de 140/ y/o /90 mm de Hg JNC VIII: Menores de 60 años 140/80 Mayores de 60 años: 150/90
Regulación de la PA 1. SNA: Simpático (Cardíaco y Vascular) 2. Endocrino: CA SRAA (Cardíaco, Cerebral, Vascular, Renal) 3. Riñón: ajuste final fino (sintonizador perfecto) Modelo filogenético para defender al animal de la pérdida de volumen (F or Fl) y de la falta de Na+ (salida del mar) y del exceso de K+ en la naturaleza (comerse una gacela)
Epidemiología Prevalencia (P): 30% de la población general Aumenta la prevalencia con la edad JNC VII: después de los 55 y en los próximos 25 años, 9 de cada 10 p serán hipertensos Mujeres vs Varones: ni Comunidades aborígenes: baja P Comunidades industrializadas: alta P
Clasificación Primaria: 90% Etiológica Secundaria: 10%
Causas de HTA Enfermedad renal crónica Estenosis renovascular Hiperaldosteronismo primario Cushing o terapia con corticoides Feocromocitoma Inducida o relacionada a drogas Coartación de aorta - Insuficiencia aórtica Apnea del sueño Enfermedad toridea o paratiroidea
Diagnóstico Historia clínica completa y exámenes complementarios Motivo de la consulta Cefaleas Epistaxis Mareos Malestar indefinido Déficit motor instalado o recuperado Dolor de pecho Disnea Palpitaciones Cansancio Fondo de ojo - Hemorragia subconjuntival (oftalmólogo) Hipocondría
Diagnóstico Disfunción eréctil Menopausia y andropausia Chequeo Derivados por el vecino o influyente Por la pareja Por tubos de neón (Marketing)
Diagnóstico Historia clínica completa Escuchar al enfermo Luego interrogar Examen físico Criterios Dg: 3 tomas en 2 visitas JNC VII sucesivas con intervalos de 1 semana Clasificación en estadíos.
Características Clínicas 1. Variabilidad 2. Asintomática 3. Crónica
Diagnóstico Criterios terapéuticos: Evalúa riesgo vascular 1. Estadío (cifras) 2. Lesión de Órgano Blanco 3. Enfermedad Cardiovascular.
Diagnóstico Estudios complementarios Laboratorio ECG Rx tórax Fondo de ojo Índice brazo tobillo Mini mental tests MAPA Ecografía renal Ecocardiograma Espesor miointimal carotídeo TAC RNM.
Diagnóstico: Estratificación de Riesgo Se basa en la presencia de factores de riesgo vascular y lesión de órganos blancos o enfermedad cardiovascular. 1) Factores de Riesgo Mayores Tabaquismo Dislipidemia Obesidad (BMI =/> 30) Inactividad física Diabetes mellitus Microalbuminuria o Clearence < de 60 ml/min. Edad: hombres > de 55 años y mujeres > de 65 años Historia familiar de enfermedad cardiovascular: mujeres menores de 65 años y varones menores de 55 años
Diagnóstico: Estratificación de Riesgo 2) Lesión de Órganos Blancos / Enfermedad Cardiovascular Clínica (E-CVC) - Enfermedad cardíaca: Hipertrofia ventricular izquierda Angina o infarto previo Revascularización coronaria previa Falla cardíaca - Stroke (ACV) o TIA - Nefropatía - Enfermedad vascular periférica - Retinopatía
VI JNC Estratificación de Riesgo y Tratamiento Grupo A: Sin FR Grupo B: 1 FR No Diabetes No Lesión OB No E-CVC Grupo C: Lesión OB o E-CVC DBT con/sin otros FR Referencias: FR: Factores de Riesgo OB: Órgano Blanco E-CVC: Enfermedad Cardiovascular
Presión Sanguínea estratificada en Estadíos Grupo A Normal alta: Hábitos saludables de vida Estadío I: Hábitos saludables de vida hasta 12 meses Estadíos II-III: Hábitos saludables de vida y Drogas
Estratificación de Riesgo y Tratamiento Grupo B Normal alta: Hábitos saludables de vida Estadío I: Hábitos saludables de vida hasta 6 mes Estadíos II-III: Hábitos saludables de vida y Drogas
Estratificación de Riesgo y Tratamiento Grupo C Normal alta: Hábitos saludables de vida + Drogas (discutible) Estadío I: Hábitos saludables de vida Drogas Estadíos II-III: Hábitos saludables de vida + Drogas
Tratamiento Objetivos del TM Prevenir/Posponer la enfermedad cardiovascular Prevenir/Posponer la muerte Tratamiento de la HTA Nivel de PA F de R Enfermedad CV Alcanza con controlar la PA? Paciente de 50 a el Riesgo CV 5 años PA: 150/110 mm de Hg: 2,5-5% Colesterol elevado: Duplica Fuma: Triplica Kannel Eur Heart J 1992;13:Suppl G:34-42
Estrategia poblacional Distribuciones de T.A.S Después de la intervención Antes de la intervención Reducción de la T.A. Reducción en T.A.S. mmhg 2 3 5 % Reducción de la mortalidad Ictus Enf. coronaria Total 6 4 3 8 5 4 14 9 7
TOP TEN IN HT 1 Enfermedad: Asintomática Crónica: se instala en meses. Se trata más lentamente. Variabilidad de las cifras de PA 2 Afecta 30% de la población general mayor de 18 años 3 Esencial, primaria o idiopática en el 90% 4 TA ideal < 120/80 mm de Hg; HTA igual o mayor a 140/90 mm de Hg 5 A mayor presión mayor riesgo 6 Riesgo de ACV, IAM, IR, ICC, Disfunción Eréctil, Retinopatía, Aneurismas 7 Tratamiento Aditivo: No farmacológico: Hábitos saludables de vida I- No fumar II- Bajar de peso III- Caminatas de 30 minutos 5 veces/semana. IV- Dieta: verduras, frutas, colesterol, glucemia Farmacológico: I- BB; D; BCa; I-ECA; ARA II. II- Titular las dosis III- No usar I-ECA en mujeres en edad fértil. 9 El control adecuado de la PA no impedirá las complicaciones CV, solo lo correrá a la derecha (en el tiempo) = Pospone 10 Tasa de control en Argentina es de 13% (Riachuelo 4%: Estudio REDIFA)
TOP TEN IN HT 1 Enfermedad: Asintomática Crónica: se instala en meses. Se trata más lentamente Variabilidad de las cifras de PA 2 Afecta al 30% de la población general mayor de 18 años 3 Esencial, primaria o idiopática en el 90% 4 TA ideal < 120/80 mm de Hg; HTA igual o mayor a 140/90 mm de Hg 5 A mayor presión mayor riesgo 6 Riesgo de ACV, IAM, IR, ICC, Disfunción Eréctil, Retinopatía, Aneurismas 7 Tratamiento Aditivo: No farmacológico: Hábitos saludables de vida Farmacológico: No usar I-ECA ARA II en mujeres en edad fértil. 8 Controlar otros factores de riesgo vascular 9 El control adecuado de la PA no impedirá las complicaciones CV, solo lo correrá a la derecha (en el tiempo) = Pospone 10 Tasa de control en Argentina es de 13% (Riachuelo 4%: Estudio REDIFA)
Clasificación de Fármacos Antihipertensivos 1- Diuréticos Tiazídicos: Hidroclorotiazida, Clortalidona Indapamida Alta eficacia: Furosemida Ahorradores de K: Amilorida, Espironolactona Eplerenona 2- Simpaticolíticos Centrales: Alfa-metildopa Ganglionares Axoplasmáticos: Reserpina Antagonistas de receptores: ß adrenérgicos: Atenolol α adrenérgicos: Terazosin α y ß adrenérgicos: Carvedilol
Clasificación de Fármacos Antihipertensivos 3- Fármacos que interfieren el SRAA Inhibidores de la Enzima de Conversión de Angiotensina (IECAs): Enalapril Antagonistas de receptores de ARA II: Losartán 4- Bloqueadores de canales de calcio Dihidropriridínicos: Nifedipina Benzotiacepinas: Diltiazem Fenilalquilaminas: Verapamilo 5- Musculotrópicos: Hidralacina: vía oral Minoxidil: vía oral Nitroprusiato de Na+ y Nitroglicerina: IV infusión
Epidemiología de la Hipertensión Arterial La prevalencia de HTA es de alrededor del 30% de la población adulta. Genera disminución de la expectativa y de la calidad de vida. Bajar la PA reduce el riesgo vascular El control es desconocido. Cifras aceptadas de control en USA: 34% Inglaterra: 6% Argentina: 13%? Riachuelo (Ctes) 4%.