Fracturas pélvicas por insuficiencia en pacientes con radiación pélvica Poster no.: S-1408 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 1 J. J. Cortes Vela, J. Gonzalez-Spinola San Gil, A. B. Valentín 2 1 1 Martín, B. Sanchez Gil, A. M. Garcia Tapiador, R. Espinosa 1 1 2 Aunion ; Alcazar de San Juan/ES, Alcázar de San Juan, Ciudad Real/ES Palabras clave: TC, RM, Radiografía simple, Oncología, Músculo esquelético hueso, Columna dorsolumbar DOI: 10.1594/seram2012/S-1408 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 12
Objetivo docente Presentar los hallazgos radiológicos que en las distintas modalidades de imagen presentan las fracturas por insuficiencia pélvica. Ilustrar la importancia de un correcto diagnóstico de las mismas, especialmente en pacientes oncológicos. Revisión del tema Las fracturas de estrés son aquellas que aparecen como consecuencia de fuerzas de repetición sobre hueso sano o sobre hueso debilitado. Se dividen en fracturas por fatiga y fracturas por insuficiencia. Las fracturas por fatiga representan la respuesta de un hueso con resistencia elástica normal a un exceso de carga cíclica y repetida. Son más frecuentes en individuos jóvenes; el hueso joven soporta bien las fuerzas de compresión y las fracturas por fatiga aparecen cuando se somete al hueso a fuerzas repetidas de tensión. Las fracturas por insuficiencia (sobre las que nos vamos a centrar) son consecuencia de la aplicación de un estrés fisiológico (normal) sobre huesos debilitados, generalmente huesos osteoporóticos, en pacientes postmenopausias o tras tratamientos prolongados con corticoides. Con menor frecuencia, la radiación local en pacientes oncológicos (principalmente tumores ginecológicos, de próstata y de recto) condiciona una disminución de la resistencia elástica en los huesos predisponiéndolos al desarrollo de las fracturas por insuficiencia. Desde el punto de vista histológico el principal cambio que genera la radiación sobre el hueso y que lo predispone a estas fracturas es un daño y oclusión en la microcirculación. La prevalencia exacta de este tipo de fracturas no es bien conocida y existe controversia en los datos entre las diversas series de la literatura. Lo que sí está demostrado es que las fracturas por insuficiencia pélvica en pacientes radiados son más comunes en mujeres que en hombres, debido a que ésta últimas suelen tener los huesos debilitados de base por osteoporosis. Además, parece que su frecuencia está aumentando en los últimos años debido al aumento en la edad de la población radiada. Página 2 de 12
Es importante el conocimiento de estas lesiones, sobre todo en la pelvis, porque su diagnóstico diferencial incluye la enfermedad metastásica. Clínicamente suelen presentarse con dolor, que suele orientar al clínico a una recidiva de la neoplasia primaria. No obstante, no es infrecuente que las podamos encontrar de forma incidental en pacientes asintomáticos en sus controles oncológicos pertinentes. Por otra parte, aunque es excepcional, pueden generar complicaciones como lesiones de órganos adyacentes por los fragmentos fracturados y desplazados. La localización más común de estas fracturas en la pelvis son las alas sacras, junto a las articulaciones sacroilíacas, que es el sitio donde directamente se transmiten las fuerzas de todo el peso de la columna vertebral. Las líneas de fractura suelen ser verticales (paralelas a las articulaciones sacroilíacas) o ligeramente oblicuas; a menudo son bilaterales. Aunque es poco frecuente, las fracturas sacras por insuficiencia pueden tener una orientación transversal. Otras localizaciones típicas de este tipo de fracturas, y que deben apoyar nuestro diagnóstico, son el techo acetabular, las ramas ilio e isquiopubianas y el cuello femoral. No son raras tampoco las fracturas asociadas de la columna lumbar. Ante el hallazgo de una fractura por insuficiencia, el radiólogo debe buscar más fracturas pues con frecuencia son múltiples. En cuanto a las pruebas de imagen en la detección de las fracturas por insuficiencia en la pelvis; la radiología simple inicial tiene baja sensibilidad en su detección y en general no suele mostrar alteraciones. La gammagrafía ósea es muy sensible pero poco específica. Las principales pruebas de imagen en su detección son la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). La TC suele mostrar en la mayoría de las ocasiones la línea de fractura en las localizaciones típicas de las fracturas por insuficiencia y ayuda a diferenciarlas de las fracturas secundarias a enfermedad ósea metastásica, las cuales suelen asociarse a lesiones líticas óseas y a masa de partes blandas. La RM es la técnica más sensible y específica; antes del establecimiento de la fractura, en la fase precoz, aprecia edema óseo medular (con hiposeñal en secuencias T1 e hiperseñal en secuencias STIR y T2 FAT SAT) con o sin edema de partes blandas. En una fase más avanzada se identifica la línea de fractura. Estos hallazgos también son muy similares a los de la afectación metastásica pero la localización típica de las lesiones, la identificación de la línea de fractura (suele ser más fácil de identificar en secuencias T1 con contraste donde el edema óseo realza y la línea de fractura permanece hipocaptante) y la ausencia de masa de partes blandas apoyan el diagnóstico de fractura por insuficiencia. Página 3 de 12
Otros efectos secundarios menos frecuentes de la radiación en la pelvis en los pacientes oncológicos son las osteolisis (en la sínfisis del pubis y en las articulaciones sacroilíacas) y la necrosis avascular de la cabeza femoral. En nuestro centro en el último año se han producido cinco casos de fracturas por insuficiencia en pacientes con neoplasias pélvicas que habían recibido radioterapia externa local a dosis estándar como parte del tratamiento. Desarrollaron lesiones en huesos pélvicos, diagnosticadas de fracturas por insuficiencia debido a sus hallazgos característicos en las distintas modalidades de imagen Fig. 1 on page 4 Fig. 2 on page 5 Fig. 3 on page 6 Fig. 4 on page 7. Un caso fue interpretado inicialmente como afectación metastásica por la multiplicidad y aspecto radiológico de las lesiones Fig. 5 on page 8. Posteriormente en el seguimiento y reevaluación se orientó el diagnóstico a fracturas múltiples por insuficiencia. En esta paciente posteriormente, en su evolución, la rama isquiopubiana derecha fracturada perforó la pared posterior de la vagina. Esta perforación se complicó con colección infectada que se extendió por la parte posterior de la raíz del muslo derecho rodeando al músculo semitendinoso. La paciente fue intervenida Fig. 7 on page 10. Images for this section: Página 4 de 12
Fig. 1: CASO 1 Página 5 de 12
Fig. 2: CASO 2 Página 6 de 12
Fig. 3: CASO 3 Página 7 de 12
Fig. 4: CASO 4 Página 8 de 12
Fig. 5: CASO 5 Página 9 de 12
Fig. 6: CASO 5 Página 10 de 12
Fig. 7: CASO 5 Página 11 de 12
Conclusiones El conocimiento del espectro radiológico que presentan las fracturas por insuficiencia pélvica en las distintas modalidades de imagen es muy importante, con el fin de diferenciarlas de la enfermedad metastásica, ya que esto implica un pronóstico y un manejo completamente diferente de los pacientes. Página 12 de 12