DESCOMPENSACIÓN METABÓLICA DURANTE LA GESTACIÓN. Francisca Hurtado Sánchez*, Mercedes Valverde Pareja**, Rocío Sánchez Ruiz, Alberto Puertas Prieto.

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1 DESCOMPENSACIÓN METABÓLICA DURANTE LA GESTACIÓN Francisca Hurtado Sánchez*, Mercedes Valverde Pareja**, Rocío Sánchez Ruiz*, Alberto Puertas Prieto*. *Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital U. Virgen de las Nieves de Granada. ** Área de Gestión Sanitaria Sur de Granada INTRODUCCIÓN: Las gestantes diabéticas pueden sufrir a lo largo del embarazo un cuadro de descompensación metabólica, ello conlleva la aparición de complicaciones agudas que pueden afectar a la gestación, tales como la hipoglucemia, coma hiperosmolar o la cetoacidosis diabética (CAD). De todas ellas nos ocuparemos a lo largo del actual capítulo. HIPOGLUCEMIA EN EL EMBARAZO Etiopatogenia y factores condicionantes: El objetivo del tratamiento en las gestantes con diabetes consiste en mantener unas glucemias tan cerca de la normalidad como sea posible, lo que puede acarrear cuadros de hipoglucemia, que constituyen el factor limitante básico en el control terapéutico. Además, en la gestación hay varios factores que contribuyen a su aparición: Disminución de los requerimientos de insulina en distintos momentos de la gestación: - En la fase precoz del embarazo es debida al aumento de la sensibilidad a la insulina, junto con la existencia de anorexia, náuseas, o vómitos. - En la fase tardía del embarazo disminuye la actividad del lactógeno placentario y a aumenta el consumo de glucosa por el feto. - Durante el parto aumenta el consumo de glucosa por el músculo uterino y los músculos esqueléticos. - En el postparto inmediato se debe a la desaparición de la placenta como órgano contrainsular.

2 Alteración de la respuesta hormonal contrarreguladora a la hipoglucemia: Ante una hipoglucemia se liberan las hormonas contrarreguladoras, cuyo objetivo es aumentar las concentraciones de glucosa por diversos mecanismos. Esta respuesta hormonal es progresiva, en cascada, y asegura la pronta restitución hacia la normalidad. En general, la secreción de adrenalina y glucagón en individuos sanos se produce cuando las concentraciones de glucosa en plasma venoso descienden a mg/dl, los síntomas autonómicos comienzan a niveles de mg/dl, y los síntomas neuroglucopénicos, cuando se alcanzan valores de mg/dl. Ha sido ampliamente descrito y documentado cómo pacientes con DM1 bien controlada, pueden tener alterada esa cascada fisiológica, y autores como Diamond et al (1992), lo han demostrado también durante el embarazo (comprobando la nula secreción de glucagón ante las hipoglucemias). En las gestantes con Diabetes Pregestacional (DPrG) de larga evolución, la existencia de una neuropatía autonómica agrava este cuadro, reduciendo, retrasando e incluso anulando la contrarregulación. Control metabólico estricto de la diabetes: Se ha demostrado que un estricto control metabólico de la gestante diabética es fundamental para la prevención de complicaciones maternas y para la disminución de la morbilidad neonatal, pero debemos tener presente, que el empleo de regímenes insulínicos intensivos puede provocar hipoglucemias yatrógenas. La utilización de análogos de insulina de acción rápida en el tratamiento supone una respuesta posprandial más ajustada, ocasionando menos hipoglucemias graves y resultando más segura durante el embarazo. Incidencia: El efecto indeseado más frecuente de la gestante diabética en tratamiento con insulina es la hipoglucemia. Los datos aportados por los diferentes trabajos clínicos son muy heterogéneos, oscilando la incidencia entre el 6%-71% pero todos concluyen que la hipoglucemia grave es más frecuente

3 en gestante con DPrG, al inicio del embarazo, durante el sueño y en las gestantes que tienen antecedentes de episodios reiterados de hipoglucemia grave. Diagnóstico: Whipple estableció en 1938 la triada diagnóstica : síntomas compatibles con hipoglucemia, baja concentración de glucosa en sangre y restauración de la sintomatología después de la elevación de la glucemia a niveles normales. Esta definición sigue siendo hoy día totalmente válida. Clínica: La hipoglucemia puede cursar con una gran variedad de signos y síntomas. Los síntomas neurogénicos o autonómicos se deben a la estimulación del sistema nervioso autónomo por la hipoglucemia y son por ejemplo el temblor, las palpitaciones, la sudoración, la sensación de hambre o las parestesias. Los síntomas neuroglucopénicos son el resultado de la privación cerebral de glucosa, e incluyen sensación de calor, debilidad o fatiga, confusión o dificultad de concentración, cambios en el comportamiento, así como las convulsiones, coma o muerte. La mayoría de los episodios de hipoglucemia ocurren durante la noche y se pueden manifestar como sudoración, cefalea, pesadillas, mareo o confusión mental al despertar, hormigueo de extremidades o hipotermia. En ocasiones la presencia de cetonuria matutina puede ponernos alerta (efecto Somogyi). Prevención: Es fundamental individualizar los objetivos glucémicos que se quieren conseguir y educar exhaustivamente a la paciente para que sepa identificar los síntomas de la hipoglucemia y así poder tratarla. La monitorización diaria frecuente (5-7 mediciones) de la glucemia capilar, incluyendo la valoración nocturna, diagnosticará muchas de las hipoglucemias que pasan desapercibidas, facilitando su prevención y tratamiento. Tratamiento:

4 Las crisis leves de hipoglucemia se pueden tratar con gr de glucosa y repetir a los minutos si persiste (ej: 200 ml zumo de naranja). En caso de hipoglucemia grave (síntomas neuroglucopénicos), debe ser tratada con 1 mg de glucagón intramuscular (im) o con glucosa intravenosa (iv). Efectos sobre el organismo fetal: Los estudios en animales han comprobado que periodos breves de hipoglucemia al inicio de la gestación pueden resultar teratógenos, pero en humanos no se ha logrado relacionar las hipoglucemias maternas con la presencia de malformaciones en los hijos. En cuanto al crecimiento fetal, Langer et al. (1994) encontraron un aumento de 2,5 veces del RR de CIR si las cifras promedio de glucosa materna eran menores de 87 mg/dl pero actualmente no podemos afirmar que los episodios de hipoglucemia materna se relaciones con resultados neonatales adversos. CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN EL EMBARAZO Se trata de una complicación metabólica grave que se asocia con una elevada morbilidad y mortalidad materna y fetal. Es más frecuente en la DPrG, en el segundo y tercer trimestre y se presenta con cifras de glucosa más bajas y de manera más rápida que en pacientes no embarazadas. Etiopatogenia: En la segunda mitad del embarazo hay una mayor tendencia a desarrollar cetoacidosis diabética (CAD) debido al aumentado de hormonas diabetógenas como el lactógeno placentario, cortisol o progesterona, que provocan una mayor resistencia a la insulina circulante. Además, la placenta produce insulinasas que tiene un efecto deletéreo sobre la cantidad y biodisponibilidad de la insulina, así, la CAD tiene lugar por un déficit absoluto o relativo de insulina y por un exceso de hormonas contrainsulares. Los cambios bioquímicos que se encuentran sistemáticamente en esta entidad, son: hiperglucemia, hipercetonemia, acidosis metabólica con anión gap positivo, hipovolemia y depleción electrolítica.

5 La hiperglucemia está condicionada por un incremento de la producción hepática de glucosa, por la disminución en su captación periférica y por el descenso en su eliminación renal. El organismo es incapaz de metabolizarla, por lo que escinde la grasa para obtener energía y se produce el acúmulo de cetonas en sangre (hipercetonemia). Dicha acumulación de cuerpos cetónicos conlleva la aparición de acidosis metabólica con anión gap positivo lo que provoca la disminución del inotropismo cardiaco, favorece la aparición de arritmias y origina depresión respiratoria y vasodilatación periférica. La hipovolemia y la depleción electrolítica son secundarias a la diuresis osmótica que condiciona la hiperglucemia mediante la glucosuria. La CAD puede ser debida a otras enfermedades intercurrentes (infecciones principalmente), a hiperemesis gravídica, negligencia o errores terapéuticos (obstrucción del sistema de la bomba de infusión continua de insulina) o ser yatrógena (agentes β 2 -simpaticomiméticos o corticoides). Incidencia: En los últimos años se ha observado una reducción drástica en su incidencia debido al mayor y estricto control de las pacientes diabéticas durante el embarazo. Actualmente la incidencia se estima en 1,7% - 3%. Clínica: Los síntomas se pueden agrupar en: manifestaciones generales: astenia, poliuria y polidipsia; digestivas: anorexia, náuseas, vómitos, fétor cetósico y dolor abdominal (se puede confundir con un abdomen agudo); respiratoria: hiperventilación (respiración de Kussmaul); neurológicas: obnubilación progresiva y coma, y síntomas de deshidratación: sequedad de piel y mucosas, taquicardia, hipotensión y shock. Diagnóstico: El diagnóstico se confirma al demostrar hiperglucemia, cetonemia y/o cetonuria y acidosis metabólica con anión gap positivo. Es decir, glucosa >300 mg/dl (en el embarazo puede aparecer con glucemia de mg/dl), bicarbonato <15-18 meq/l, ph arterial <7,3, cuerpos cetónicos en sangre

6 >3mmol/l, la presencia de cuerpos cetónicos en orina y elevación de la osmolaridad efectiva (mayor de 320 mosm/kg). Debido a la deshidratación el hematocrito y el nitrógeno ureico suelen aumentar, la natremia puede ser normal, elevada o disminuida, dependiendo de la pérdida de agua y de la presencia de hiperlipemia o elevada hiperglucemia, el potasio sérico puede estar inicialmente elevado pero tras el tratamiento tiende a la hipopotasemia por su incorporación intracelular al corregir la acidosis. El fósforo, normal en principio, también puede encontrarse disminuido en plasma tras el tratamiento. Se observa hiperosmolaridad (>300 mosm/kg) en grado variable. También se pueden encontrar valores elevados de triglicéridos, amilasa y leucocitosis con desviación izquierda que son el reflejo de la deshidratación y la hemoconcentración. En orina se confirma la glucosuria y cetonuria junto con el incremento de la natriuresis y con caliuria variable según el momento evolutivo. Prevención: La clave para prevenir la CAD en la mujer embarazada es el control metabólico intensivo y la educación diabética. No se recomienda la determinación sistemática de cuerpos cetónicos en orina, pero debería investigarse en caso que la glucemia capilar sea > 250 mg/dl, en periodos de estrés o enfermedades intercurrentes o si aparece clínica compatible. Las pacientes deberán haber sido instruidas sobre cómo interpretar los resultados, cambiando su dieta y aumentando la dosis de insulina. En la gestante diabética están contraindicados los agentes β- adrenérgicos y en cuanto a la corticoterapia para la maduración pulmonar, debe hacerse bajo estrecha vigilancia y reajustar si es preciso el tratamiento. Tratamiento: En las urgencias obstétricas debe hacerse el diagnóstico y comenzar inmediatamente el tratamiento, para ser posteriormente controlado por un especialista en diabetes. Será preciso su ingreso con el fin de revertir el trastorno metabólico y monitorizar el bienestar fetal.

7 La reposición de líquidos es un paso fundamental. En ausencia de compromiso cardiaco se infunde suero salino isotónico (ClNa al 0,9%) a una velocidad de ml/kg/hora durante la primera hora (1-2 litros) para continuar con ClNa al 0,45% a 4-14 ml/kg/hora ( ml/hora) según el estado de hidratación, el estado hemodinámico de la paciente y el ritmo diurético. La cantidad promedio de líquido a administrar en las primeras 6-8 horas es de 5 litros. La insulinoterapia es la clave del tratamiento de la CAD. En gestantes hemodinámicamente estables y con CAD leve se pueden emplear análogos de insulina de acción rápida administrados cada hora vía subcutánea (sc) a razón de 0,1 UI/kg mientras persista la cetonemia. En los demás casos de debe empelar 0,15 UI/Kg de insulina regular iv de forma directa al inicio, seguida de una infusión continua de 0,1 UI/kg/hora (añadiendo 100 UI de insulina regular a 500 ml de solución salina). Generalmente se reduce la glucosa plasmática a una velocidad de mg/dl/hora. El tratamiento de las alteraciones electrolíticas incluye la reposición de potasio. La hipopotasemia es uno de los problemas más graves que pueden surgir en el tratamiento de la CAD, ya que sus niveles plasmáticos disminuyen por el tratamiento insulínico, la corrección de la acidosis y la expansión del volumen, llegando incluso causar la muerte. La reposición del mismo se iniciará si los niveles séricos son inferiores a 5,5 meq/l (cifras cardiotóxicas), asumiendo que existe una diuresis adecuada. Por lo general, meq de potasio en cada litro de líquido de infusión son suficientes. Los criterios de resolución de la CAD incluyen una glucemia < 200 mg/dl, bicarbonato 18 meq/l y ph venoso >7,3. Se recomienda la monitorización fetal en gestaciones de 24 semanas. Es frecuente observar durante la CAD anomalías en el trazado de la FCF que tienden a revertir una vez restaurada la normalidad, por ello hay que individualizar los casos, teniendo siempre presente, que se debe estabilizar a la paciente antes de inducir el parto o realizar una cesárea. Efectos de la cetoacidosis:

8 Con los controles actuales, la mortalidad materna es del 1-3%, mientras que las pérdidas fetales se estima que alcanzan un 15-30%, llegando a alcanzar el 60% en gestantes en coma. Actualmente la CAD es excepcional en pacientes correctamente tratadas. La elevada morbi-mortalidad perinatal se debe a diversas causas: - La hipovolemia, la acidosis y las catecolaminas provocan una disminución del flujo útero-placentario pudiendo aparecer hipoxia fetal. - La hiperinsulinemia fetal, (por la hiperglucemia materna), induce un aumento de los requerimientos de oxígeno al haber un mayor metabolismo oxidativo. - El déficit de fosfato materno puede causar hipoxemia fetal. Es posible que las mismas alteraciones metabólicas que afectan a la madre, afecten también al feto (los cuerpos cetónicos atraviesan la placenta libremente), de hecho, el déficit fetal de potasio puede causar paro cardiaco. Por lo tanto, el feto está expuesto a sufrimiento fetal importante cuando la madre presenta esta patología. Se ha comunicado una FCF anormal con deceleraciones tardías que retornan a la normalidad cuando la alteración metabólica de la madre llega a controlarse, aún así, las autopsias de dichos fetos no han mostrado una causa discernible de muerte fetal, lo que sugiere, como causa más probable, que sea debido a las alteraciones metabólicas. CAD materna y malformaciones congénitas: En cultivo de embriones de ratones se ha demostrado que la hipercetonemia en la primera etapa del embarazo causa malformaciones congénitas, sin embargo, los autores no han podido demostrar estos mismos hechos en gestantes diabéticas. Efectos de la CAD a largo plazo: Varios estudios han demostrado una relación directa entre los niveles de cetonas y ácidos grasos libres elevados en plasma durante el embarazo y un menor cociente intelectual en los hijos de dichas madres. Por lo tanto y en la medida de lo posible, debe evitarse la CAD durante la gestación, pues los

9 cuerpos cetónicos parecen ser lesivos para el desarrollo intelectual ulterior de los hijos de las madres que presentaron cetosis. COMA HIPEROSMOLAR Junto con la CAD forma parte de las complicaciones agudas y más graves que pueden surgir en la paciente diabética (la mortalidad se cifra en torno al 40%), si bien es más frecuente en los casos de DM2 y muy infrecuente en la DG. Forman parte de la misma entidad, la hiperglucemia, la diferencia clínica se halla en la cetoacidosis y en las cifras de hiperglucemia. En el coma hiperosmolar hay poca o nula cetonemia, la glucemia es > 600 mg/dl, hay una deshidratación extrema (déficit de 9L de media), osmolaridad plasmática > 380 mosmol/kg y frecuentemente asocia alteraciones neurológicas (25-50% coma). En el caso de la gestación, pueden surgir ambas complicaciones con cifras de glucosa inferiores a las halladas en las diabéticas no gestantes. El motivo por el que la hiperglucemia es mayor en el coma hiperosmolar que en la CAD aún se desconoce, pero se sabe que la hiperglucemia es reactiva a la deshidratación y que hay mayores niveles de insulina, lo que evita la elevación de cetonas en sangre. La clínica de ambos cuadros es similar, siendo en el coma hiperosmolar más frecuente la clínica neurológica y excepcional la hiperventilación o el dolor abdominal (relacionado con la acidosis, no con la hiperglucemia). El deterioro neurológico ocurre en pacientes con osmolaridad plasmática de mosmol/kg, y en el caso del coma hiperosmolar es más frecuente por el mayor grado de hiperglucemia e hiperosmolaridad hallados. En la CAD puede aparecer obnubilación con cifras de glucemia menores pero en esos casos es debido a la acidosis metabólica. La marcada hiperosmolaridad en casos de hiperglucemia severa se debe a la diuresis osmótica que conlleva, con la consiguiente pérdida de agua y minerales. El tratamiento consiste en corregir la deshidratación y la hiperglucemia. Debe instaurarse inmediatamente la reposición hídrica, para luego comenzar

10 con la insulina. Se debe comenzar con suero salino al 0,9% (1-2L en las 2-3 primeras horas) para luego utilizar suero salino al 0,45%. El déficit calculado de agua (que puede llegar a ser de 9 a 10 l de media) se debe corregir en los siguientes 2 días, con un ritmo de infusión de ml/h. Al igual que en la CAD, se debe administrar potasio e insulina regular iv en bolo (0,1-0,15 UI/kg) seguida de una infusión continua de 0,1UI/kg/h. Cuando la determinación de glucemia sea inferior a 250 mg/dl cambiar a suero glucosado al 5% y salino al 0,45%, reduciendo la dosis de insulina a 0,05 UI/kg/h para mantener los niveles séricos en mg/dl y hasta que la osmolaridad sea 315mOsm y la paciente se encuentre alerta. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA: - Ecker JL, Katz D. Obstetrical management of pregnancy complicated by diabetes mellitus. Up To Date review Apr Hawthorne G. Maternal complications in diabetic pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 2011;25: Kitabchi A, Nathan DM, Mulder JE. Clinical features and diagnosis of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults. Up To Date review Nov Magee MF, Bhatt BA. Management of descompensated diabetes. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar syndrome. Critical Care Clinics 2001; 17(1): Martin vaquero P. Complicaciones metabólicas agudas: Hipoglucemia y cetoacidosis diabética. En: Pallardo LF, Herranz L, González A, Jáñez M, editores. Diabetes y Embarazo. 1ª ed. Madrid: EdikaMed; 2008.p