CARCINOMA DE OVARIO. ALERGIA A SALES DE PLATINO

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1 CARCINOMA DE OVARIO. ALERGIA A SALES DE PLATINO AUTOR PRINCIPAL MARÍA PILAR FELICES LOBERA HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET. ZARAGOZA SUPERVISIÓN ANA HERRERO CASO CLÍNICO Diagnóstico clínico Se trata de una paciente de diagnosticada de carcinoma papilar seroso de alto grado estadio III de la FIGO (p T3 p N 1 p Mx) en febrero de Anamnesis Como antecedentes personales había presentado un carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda localmente avanzado en 1997 que se trató con quimioterapia (QT) neoadyuvante con esquema FEC-75 (5-fluorouracilo, epirrubicina y ciclofosfamida) por 5 ciclos e IQ (intervención quirúrgica) consistente en cuadrantectomía con vaciamiento axilar con respuesta completa tumoral en la pieza de anatomía patológica. Como adyuvancia, recibió 2 ciclos más de quimioterapia con el mismo esquema y tamoxifeno durante 5 años. Como antecedentes familiares cabe destacar: madre diagnosticada de cáncer de mama a los 41 años, y tía materna fallecida por cáncer de mama a los 38. La paciente consultó por metrorragia posmenopáusica. Exploración física ECOG 0-1. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen: blando y depresible, levemente doloroso durante la palpación de forma generalizada, algo distendido, sin semiología de ascitis. No se palpaban adenopatías supraclaviculares, ni axilares ni inguinales. No hay otros hallazgos. Pruebas complementarias» Analítica sanguínea: CA 12,5: 982.» Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 1

2 TC: ligera ectasia renoureteral derecha por compresión del uréter a nivel pélvico. Ganglios retroperitoneales, paraaórticos e inguinales no superiores a 10 mm. Sin líquido libre intraperitoneal. Útero involucionado con endometrio de aspecto engrosado. Masa anexial derecha, mixta quístico/sólida con importante realce poscontraste y unas medidas de 85 x 75 x 60 mm. Diagnóstico Carcinoma papilar seroso de ovario de alto grado estadio IIIC de la FIGO (p T3 p N 1 (4/16) p Mx). Tratamiento Con el diagnóstico de cáncer de ovario se decidió cirugía: histerectomía abdominal total + anexectomía bilateral + omentectomía + linfadenectomía pélvica y paraaórtica + citología peritoneal (considerada óptima). Recibió tratamiento adyuvante QT con el esquema carboplatino-paclitaxel cada 21 días por 6 ciclos; último ciclo recibido en julio de Se realizó estudio genético que no detectó mutaciones patogénicas en BRCA-1-2. La paciente siguió revisiones en consultas externas. Evolución En febrero de 2012, se aprecia recaída mediastínica, hepática y retroperitoneal en las pruebas de imagen realizadas, descartada la intervención quirúrgica como opción terapéutica se reinició tratamiento QT con esquema carboplatino-doxorrubicina liposomal pegilada (PLD), dado que la recaída se presentó a más de 12 meses del último ciclo de quimioterapia administrada; considerándose recaída platino-sensible. Se considera que una paciente es platino-sensible cuando han transcurrido al menos 6 meses desde la última dosis de sales de platino recibida. Durante la infusión del segundo ciclo de QT, la paciente presentó una reacción anafiláctica grave al carboplatino, motivo por el cual hubo que modificar el esquema. Se decidió modificar el esquema terapéutico a trabectedina-doxorrubicina liposomal pegilada, recibió 4 ciclos, último en junio de 2012, consiguiendo respuesta completa radiológica y por marcador con adecuada tolerabilidad. De nuevo, siguió revisiones en consultas externas. En la TC de control de octubre de 2013 (tras 15 meses) se constató rápida progresión de la enfermedad por lo que se retomó el tratamiento quimioterápico con trabectedina-doxorrubicina liposomal pegilada (PLD) del que recibió 5 ciclos, último ciclo recibido en enero de 2014, consiguiendo respuesta parcial radiológica. Se decidió descanso de tratamiento quimioterápico y control radiológico en 3 meses. En abril de 2014, la paciente presenta de nuevo progresión, dado que habían pasado únicamente 3 meses desde el último ciclo de quimioterapia, se decide cambiar de esquema terapéutico y se intentó tratamiento con cisplatino con mayor premedicación y monitorización, presentándose nuevamente una Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 2

3 reacción anafiláctica grave con hipotensión y bradicardia lo que llevó a la suspensión del fármaco. Se decidió continuar con paclitaxel semanal. Durante el tratamiento, la paciente presenta hemorragia digestiva por lo que se realizó gastroscopia y colonoscopia sin encontrar el punto de sangrado. Ante la sospecha de infiltración del tubo digestivo, se decidió continuar con el tratamiento quimioterápico cediendo el sangrado y consiguiendo un adecuado control de la enfermedad. En agosto de 2014, aparece nueva progresión de la enfermedad y se inicia tratamiento con gemcitabina quincenal. En octubre de 2014, la paciente presenta de nuevo hemorragia digestiva que dio lugar a varios ingresos y dificultó la continuidad del tratamiento quimioterápico. Se observó radiológicamente la existencia de una masa adenopatía con infiltración de íleon a la que se atribuyó el origen del sangrado. Se intentó realizar embolización selectiva de la zona en dos ocasiones, pero no fue posible, dado que, al ser un sangrado intermitente, no se consiguió localizar por arteriografía el punto exacto del sangrado. En diciembre presenta trombosis venosa axilosubclavia y yugular interna izquierda por lo que se inició tratamiento con heparina de bajo peso molecular. De nuevo aparecen los episodios de sangrado digestivo. Se comenta en Comité de Tumores y se decide realización de laparotomía exploratoria, haciendo resección de un fragmento de íleon infiltrado por el tumor consiguiéndose el cese de los episodios de sangrado digestivo. En febrero de 2015, nueva progresión, por lo que se decide tratamiento con topotecán semanal sin encontrar respuesta, la paciente fallece en mayo de 2015 en el contexto de progresión tumoral. Discusión A pesar de las altas tasas de respuesta a la terapia primaria (70-80 %) en cáncer de ovario, consistente en citorreductora y quimioterapia basada en platino/taxanos, se aprecian tasas de recaída del 50 % a los 2 años y del 70 % a los 4 años. El cáncer de ovario recurrente se considera una enfermedad incurable, por ello el principal objetivo de los tratamientos es prolongar la supervivencia, mejorar la calidad de vida y el control sintomático. La elección del fármaco quimioterápico ha de hacerse en relación a la respuesta previa obtenida, el intervalo de tiempo desde el último tratamiento recibido, toxicidades residuales y comorbilidades. En cuanto a la terapia basada en platinos, uno de los fármacos que ha presentado mejores resultados en el cáncer de ovario y de primera elección; tenemos que tener en cuenta que se consideran pacientes platino-resistentes si la recaída es en los 6 meses siguientes a la última dosis de platino, parcialmente platino-sensibles si es entre 6 y 12 meses y platino-sensibles si se produce a partir de 12 meses. A veces, el re-tratamiento con platinos no sólo depende de el intervalo libre de platinos, sino que puede estar limitado por toxicidad, reacciones de hipersensibilidad, o neurotoxicidad residual. Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 3

4 En este caso, el cese del tratamiento con carboplatino fue derivado a la presencia de reacción de hipersensibilidad con criterios de gravedad (disnea-desaturación, hipotensión, bradicardia, pérdida de conciencia, etc.). Las reacciones de hipersensibilidad (RH) con carboplatino aparecen en menos de un 1 % dentro de los primeros 5 ciclos, pero aumentan hasta en un 27 % tras 7 ciclos o más y hasta en un 44 % en terceras líneas de tratamiento. Los factores relacionados con mayor incidencia de RH son el historial previo de alergias a fármacos y/o componentes ambientales, la administración de QT a mayor velocidad y los retratamientos, sobre todo después de un periodo libre de carboplatino superior a 12 meses. La elección de la terapia con trabectedina + PLD, una alternativa no platino, basada en los resultados del estudio OVA-301. Se encontró que la combinación de trabectedina más PLD obtuvo beneficios significativos sobre PLD en términos de SLP (mediana de SLP de 7,3 vs. 5,8 meses, p = 0,019), ORR (27,6 % vs. 18,8 %; p = 0,008). Los beneficios parecían más evidentes en el subgrupo de pacientes con sensibilidad al platino (SLP: 9,2 m vs. 7,5 m; p = 0,0170) y aún más pronunciado en pacientes con enfermedad parcialmente sensible al platino (SLP 7,4 vs. 5,5 m; p = 0,0015). En un análisis multivariado basado en la regresión de Cox que se realizó para proporcionar una estimación apropiada y confiable para el efecto del tratamiento que consideró varios factores pronósticos preespecificados como covariables (raza, ca125 basal, edad, función hepática y pulmonar basal y terapia previa con taxanos y el periodo libre de platino (PFI) como variable continua) resultaron en una mejora relevante y significativa es la supervivencia global (SG) con una disminución del 18 % en el riesgo de muerte en los pacientes tratados con trabectedina más PLD en comparación con PLD (HR = 0,82; 22,6 vs. 19,4 meses; p = 0,0285). La mediana de SG en pacientes muy sensibles con PFI > de 12 meses, en el tratamiento de trabectedina más PLD (36,5 meses) fue en el rango de la obtenida con las combinaciones de platino. Los resultados combinados con un perfil de seguridad manejable de la trabectedina más PLD hacen que esta combinación sea una alternativa para los pacientes platino-sensibles con cáncer de ovario recurrente; en los cuales las sales de platino son un pilar básico en el tratamiento y en ocasiones aparecen complicaciones como las reacciones de hipersensibilidad, como en este caso que contraindican su uso. En este caso, se consiguió un buen control de la enfermedad durante 2 años con la contraindicación del uso de sales de platino y con buena tolerancia. Bibliografía 1. González-Martín AJ, Calvo E, Bover I et al... Randomized phase II trial of carboplatin versus paclitaxel and carboplatin in platinum-sensitive recurrent advanced ovarian carcinoma: a GEICO (Grupo. [Internet] Ann Oncol. 2005;16 (5): Ann Oncol. 2005;16 (5):749-55, P?sterer J, Plante M, Vergote I, et al.. Gemcitabine plus carboplatin compared with carboplatin in patients with platinum-sensitive recurrent ovarian cancer: an intergroup trial of the AGO-O. [Internet] J Clin Oncol 2006;24: J Clin Oncol 2006;24: , 2006 Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 4

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6 41 Figura 1: Figura 1. Incidencia de la toxicidad acumulada a carboplatino. Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 6