Melanoma cutáneo y algo más II Jornada Interhospitalaria de Melanoma

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1 Melanoma cutáneo y algo más II Jornada Interhospitalaria de Melanoma Lorena Ostios García Oncología Médica (R4), Hospital Universitario La Paz

2 La Protagonista: 80 años AP: - HTA (valsartán/hidroclorotiazida) - Hernia inguinal intervenida. Actividad laboral: agrícola.

3 Hablaremos de - La Sorpresa del Diagnóstico - La Progresión - Cuando Todo Parecía Perdido

4 Julio 2014 Melanoma Breslow 6, no ulcerado, con signos de regresión y bordes afectos. OjO!! Adenopatías Imagen cedida por la paciente

5 Julio Pruebas 2014 complementarias: Analítica: LDH 180

6 Julio 2014

7 Julio 2014 Lesión brazo derecho: MELANOMA DE EXTENSIÓN SUPERFICIAL Tumoración cola de mama derecha: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE G3 Linfadenectomía axilar: - 1/35 metástasis de melanoma. - 1/35 metástasis de carcinoma de origen mamario.

8 Julio MELANOMA DE EXTENSIÓN SUPERFICIAL Breslow 15mm. - No ulcerado. - Mitosis/5HPF x40: 1. No invasión linfovascular ni perineural. Bordes libres. - BRAF V600 POSITIVA - 1/35 ganglios metástasis de melanoma.

9 Julio CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA mm - G3 - Invasión linfovascular. Márgenes afectos. - RE -, RP-, sobreexpresión HER2/neu -. Ki67: 87%. - 1/35 ganglios metástasis de origen mamario.

10 Julio MELAMONA: IIIB - Ca. DE MAMA: IIB Triple negativo, Ki 67: 87% y bordes afectos INTERFERON QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA

11 Julio 2014 DocetaxelCiclofosfamida Cirugía Julio 2014 Diagnóstico Nov. 2014

12 Julio Nov º ciclo de Docetaxel-ciclofosfamida Imagen cedida por la paciente

14 Julio 2014 MELANOMA METASTASICO Presenta mutación driver? (BRAF) Modificación UpToDate 2017

15 Julio 2014 MELANOMA METASTASICO Presenta mutación driver? (BRAF) S Í N O Inhibidor BRAF/MEK Inmunoterapia Inmunoterapia Inmunoterapia Inhibidor BRAF/MEK Ensayo Clínico Modificación UpToDate 2017

16 BRIM-3 Inhibidores de BRAF (Fase III) Vemurafenib Dacarbaina BRIM-3 BREAK-3 DTIC vs Vemura DTIC vs Dabraf SLP 1.6m vs 5,3m 2,7m vs 5,1m SG 9,7m vs 13,6m 15,6m vs 18,2m Lancet Oncol 2014 Mar;15(3): / Jean-Jacques Grob1 et al. A Landmark Analysis of 3-year Overall Survival (OS) and Follow-On Therapies in BREAK-3, a Phase III, Randomized Trial: Dabrafenib vs. Dacarbazine (DTIC) in Patients (pts) with BRAF V600E Mutation-Positive Metastatic

17 Artralgias Anorexia Diarrea Eritema palmo-plantar Exantema Onicolisis facial Aumento nº lesiones pigmentada Lancet Oncol. 2014;15(4):436.

18 NOVIEMBRE 2014 JULIO 2015

20 Co-BRIM Vemura vs VemuraCobi CoBRIM SLP 7,2 vs 12,3m SG 17,4m vs 22,3m I-BRAF monoterapia IBRAF+ IMEK SLP 7m 12m RESP % RC 55-60% 8% 70% 16% SG 18m 24m Ventaja 22% vivos a 2 años Menor toxicidad severa en combinación Lancet Oncol 2016 Sep;17(9): Lancet Aug 1;386(9992):444-51

21 Julio 2014 DocetaxelCiclofosfamida Cirugía Nov VEMURAFENIBCOBIMETINIB Julio 2014 Diagnóstico Progresión melanoma cutánea y partes VEMURAFENIF Sept. 2015

22 Sep Fotografía original cedida por la paciente.

23 PAAF Hepática: Material escasamente representativo. Sin evidencia de malignidad.

24 Julio 2014 MELANOMA METASTASICO Presenta mutación driver? (BRAF) S Í N O Inhibidor BRAF/MEK Inmunoterapia Inmunoterapia Inmunoterapia Inhibidor BRAF/MEK Ensayo Clínico Modificación UpToDate 2017

25 Julio IPI NIVO CheckMate-066 PEMBRO KEYNOTE-006 SLP 3m 5,3m 4,1-5,5m RESP % RC 15% 25-30% 6% 32-37% 5-6% SG <12m No alcanzada No alcanzada Otros 1º largos SPV Beneficio demostrado tras: - Ipilimumab - Inhibidores de BRAF/MEK N Engl J Med Sep 23;363(13):1290.

26 Julio Fase III 2014? Atkinson V, et al. Two-year survival and safety update in patient with treatment-naive advanced melanoma receiving nivolumab or dacarbazine in CheckMate-066. Congreso SMR 2015

27 Tras varios ciclos con Nivolumab

28 Julio 2014 DocetaxelCiclofosfamida Cirugía VEMURAFENIB-COBIMETINIB Nov Sept Julio 2014 Diagnóstico Progresión melanoma cutánea y partes blandas VEMURAFENIF Progresión cutánea y hepática NIVOLUMAB Julio 2016

31 MELANOMA METASTASICO Julio 2014 Presenta mutación driver? (BRAF) S Í Inhibidor BRAF/MEK N O Inmunoterapia Inmunoterapia Inmunoterapia Inhibidor BRAF/MEK Ensayo Clínico/Quimioterapia Modificación UpToDate 2017

32 DACARBACINA: Respuestas parciales 25% - Respuestas completas 5% - No aumenta la supervivencia (SLP: 3m; SG: < 12m) TEMOZOLOMIDA - Pasa barrera hematoencefálica IL Respuesta parcial 10% - Respuesta completa 7% - Largos supervivientes (> 5años) 8%: TOXICIDAD FOTEMUSTINA Aumenta la tasa global de respuestas - Se convierte en la 1º Línea Garbe et al., 2011/Eggermont and Kirkwood, 2004; Huncharek et al., 2001/Hunchareket al., 2001/Robert et al., 2011/Middleton et al., 2000/Avril et al., 2004/Rosenberg et al., 1994ª/Schwartzentruberet al., 2011/Atkins et al., 1999/keilholz et al., 2002/McDermott et al., 2014.

33 Fotemustina - Mejoría subjetiva de las lesiones. 3 ciclos - Menos abultadas - Color negro a rojizo

34 Julio 2014 DocetaxelCiclofosfamida Cirugía VEMURAFENIB-COBIMETINIB Nov Sept FOTEMUSTINA Progresión cutánea y hepática NIVOLUMAB Julio 2016 Marzo 2017 Julio 2014 Diagnóstico Progresión melanoma cutánea y partes blandas VEMURAFENIB IMIQUIMOD Y NITRÓGENO LÍQUIDO

35 A día de hoy, tras 6 ciclos de FOTEMUSTINA

38 Qué está pasando?? - Respuesta inesperada a la fotemustina - Efecto retardado de la inmunoterapia - Efecto potenciador de la inmunoterapia sobre la quimioterapia - Tratamiento local (Nitrógeno líquido) único responsable

39 Melanoma cutáneo y algo más II Jornada Interhospitalaria de Melanoma Lorena Ostios García Oncología Médica (R4), Hospital Universitario La Paz

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