Cáncer de ovario: estado del Arte y nuevas alternativas terapeúticas. Mª Jesús Rubio Pérez H.U.Reina Sofía. Córdoba

Transcripción

1 Cáncer de ovario: estado del Arte y nuevas alternativas terapeúticas Mª Jesús Rubio Pérez H.U.Reina Sofía. Córdoba

2 Introducción La secuencia estándar del tratamiento consiste en: Realización de una cirugía citorreductora inicial Seguida de QT complementaria basada en régimen con platino El régimen Recomendado es paclitaxel (175mg/m 2 ) y carboplatino (AUC 5 6) IV q3w. +/-BVZ con BVZ de mantenimiento

3 Que opciones de tratamiento Inicial? Citorreducción primaria? Quimioterapia Neoadyuvante? Cirugía Primaria NAC + Cirugía de Intervalo PROS : Beneficio sintomático Histologías diferentes Racional biológico PROS: Más fácil Menos morbilidad Inicio inmediato QT Imprescindible que la decisión se tome dentro de un Comité de Tumores Ginecológicos Expertos con Cáncer de ovario CONS: Dificultad Morbilidad Secuelas (QoL) Retraso quimioterapia CONS: Dificultad evaluación enfermedad residual Progresión (15%) Quimioresistencia

4 Cirugía: Cual debe ser su Objetivo? Cirugía Óptima= Cirugía completa=ausencia de Residuo tumoral macroscópico

5 Cirugía: Qué procedimeinto hay que realizar? Resección de todas las estructuras con afectación tumoral macroscópica Histerectomia+ DA Omentectomia Resección de implantes peritoneales/peritonectomia En ocasiones: resección intestinal, esplenectomia. Hay que hacer linfadenectomias sistemática si no hay afectación tumoral macroscópica? La realización de linfadenectomia en la cirugía primaria no aumenta ni la SLP ni la SG( EECC Lion. ASCO2017)

6 Agenda Tratamiento de 1ª de línea 1ª línea Tratamiento de la recurrencia Tratamiento de la recurrencia

7 Tratamiento de 1ª línea Año 1996

8 Tratamiento de 1ª línea: QT mantenimiento?

9 Tratamiento de 1ª línea: IP? Concluyendo Monk que: Hasta GOG 252, los estudios aleatorizados con QT IP han sido positivos, aunque la intensidad de la dosis entre los brazos no siempre fue igual Biológicamente, la idea de aumentar la exposición de las células cancerígenas al platino utilizando la quimioterapia IP tiene sentido La dosis real de platino puede ser crucial Estudios futuros deben seleccionar por histología y biología molecular Actualmente, el papel de la terapia de IP en el tratamiento del cáncer de ovario avanzado recientemente diagnosticado es limitado

10 Tratamiento de 1ª línea: Dosis densas? (JGOG 3016) Estudio Negativo Use either every 3 week IV therapy with bevacizumab or dose dense weekly without!

11 Que sabemos de terapia de mantenimiento con Antiangiogénicos? 1. Burger, et al. N Eng J Med 2011; 2. Perren, et al. N Eng J Med 2011; 3. du Bois, et al. Lancet Oncol 2016; 4. Chan, et al. ESGO Colombo, et al. ESGO 2015; 6. Ver

12 5th consenso para el tratamiento del Ca de ovario. Tokio,nov/15 CONCLUSIONES Que brazos control pueden ser considerados para ensayos en primera línea de tratamiento Tratamientos aceptados como brazo control 1. QT con carbo-taxol cada 3s, permanece como la QT estándar para 1ª línea en Ca ovario enfermedad avanzada 2. Es aceptable variaciones de dosis, esquema y vía de administración, soportada por E. Clínicos. Se identifican las siguientes alternativas: Taxol semanal+ carbo cada 3 s Platino/taxano+BVZ QT IP en cirugía óptima con enfermedad residual<1cm 3. Si mas de uno de estos regímenes están incluidos en brazos control de un Estudio, este debería estar estratificado para ello 4. En estudios es necesario definir el brazo control de pacientes ancianas o frágiles 5. En estadios inicales la QT basada en platino sería el brazo control

13 iparp en 1ª línea

14 Mantenimiento con Inmunoterapia???

15 Agenda Tratamiento de 1ª línea Tratamiento de la recurrencia

16 Tratamiento quirúrgico de la recaída: Presented By Andreas Du Bois at 2017 ASCO Annual Meeting

17 Tratamiento quirúrgico de la recaída:

18 Tratamiento quirúrgico de la recaída:

19 5th consenso para el tratamiento del Ca de ovario. Tokio,nov/15 CONCLUSIONES Cuales son los subgrupos que deben ser usados para ensayos comparativos en el tratamiento de recaída?

20 Tratamiento de la recaída > 6 meses

21 Tratamiento de la recaída>6m cuando el platino NO es la opción: OVA 301 Identificar la eficacia y seguridad de una combinación sin platino o taxano, para el tratamiento del cáncer de ovario recidivante. Diseñado para testar la hipótesis de que trabectedina en combinación con PLD, es más eficaz que PLD sola.

22 OVA 301. Resultados en la población con recaída>6m 1) Monk B, et al. J Clin Oncol. 2010;28: ; 2) Monk BJ et al. Eur J Cancer Oct;48(15):2361-8; 3) Poveda A, et al. Cancer Treat Rev. 2014;40:

23 Candidatas a terapia No platino 1. Pacientes en recaída sensible (TFIp< 12 meses) RR 20% 30% al platino 2. Pacientes en recaída altamente sensible (TFIp>12m): Toxicidad residual asociadas a terapias previas Reacción de hipersensibilidad a platino Pacientes que rechazan recibir tratamiento basado en platino 3. Pacientes que han recibido 2 líneas previas de platino en las que el desarrollo de hipersensibilidad a platino aumenta considerablemente Monk B, et al. J Clin Oncol. 2010;28: ; Poveda A, et al. Cancer Treat Rev. 2014;40:

24 Tratamiento de la recaída>6m cuando el platino Es la opción:

25 Tratamiento de la recaída > 6 meses: Mantenimiento con antiangiogénicos

26 5506: Chemotherapy plus or minus bevacizumab for platinum-sensitive ovarian cancer patients recurring after a bevacizumab containing first line treatment: The randomized phase 3 trial MITO16B-MaNGO OV2B-ENGOT OV17.

27 Abstract 5506:

28 Abstract 5506: 8.8m 11.8m HR: 0,51

29 Tratamiento de la recaída > 6 meses: Mantenimiento con ipard

30 Tratamiento de la recaída > 6 meses: Mantenimiento con ipard:olaparib

31 Tratamiento de la recaída > 6 meses: Mantenimiento con ipard: NIRAPARIB

32 Tratamiento de la recaída > 6 meses: Mantenimiento con ipard: RUCAPARIB

33 Rucaparib: Ariel 3

34 Ariel 3: Resultados

35 Ariel 3: Conclusiones El tratamiento de mantenimiento con rucaparib mejoró significativamente la SLP frente al placebo en las cohortes análogas de BRCA-mutante y HRD y en la población total de ITT La PFS mejoró con el tratamiento de mantenimiento de rucaparib frente al placebo en pacientes con CO BRCA WT(LOH alto y LOH bajo) Varios pacientes con enfermedad residual mensurable al inicio del estudio tuvieron una reducción adicional en la carga tumoral con el tratamiento de mantenimiento de rucaparib Los efectos secundarios más comunes fueron gastrointestinales (náuseas y vómitos), astenia y anemia, consistentes con estudios previos de rucaparib Los resultados de ARIEL3 demuestran el beneficio del tratamiento de mantenimiento de rucaparib para mujeres con CO sensible al platino después de una respuesta completa o parcial a quimioterapia de segunda línea o posterior basada en platino

36 Tratamiento de la recaída < 6 meses

37 Fármacos prometedores en recaída < 6 meses Inhibidores de la PARD para pacientes con BRCAmut Olaparib, Rucaparib, ya aprobados por FDA Lurbenectedina: Fase III pendiente de resultados. EECC CORAIL Mirvetuximab: en tumores receptores de Folato+, ORR 53%, Beneficio del 82%. Fase III en marcha Quisinostat(+Caro-Taxol: ORR 51%, Beneficio 93% Pembrolizumab en PDL-1+: ORR 11,5%, beneficio 38%

38 Lurbenectedina:

39 Mirvetuximab: en tumores receptores de Folato+, ORR 53%, Beneficio del 82%. Fase III en marcha

40 Pembrolizumab en PDL-1+: ORR 11,5%, beneficio 38% ASCO2017

41 5515: Apatinib, a novel VEGFR inhibitor, combined with oral etoposide in patients with platinum-resistant or platinum-refractory ovarian cancer: A single-arm, open-label, phase 2 study. (ASCO2018) N: 35 pacientes Respuestas Objetivas: 54,3% PFS mediana: 8,1 meses Los eventos adversos de grado 3 o 4 más comunes fueron : neutropenia (41.2%), fatiga (32.4%), anemia (29.4%) y mucositis (23.5%). La reducción de la dosis se produjo en el 82,4% de los pacientes con apatinib y en el 76,5% de los pacientes con etopósido oral. Conclusiones La combinación de apatinib con etopósido oral muestra actividades prometedoras y toxicidades manejables en pacientes con cáncer de ovario recurrente resistente al platino o refractario, y justifican más estudios en ensayos de fase 3

42 Conclusiones: En 1ª línea de tratamiento de ca ovario enfermedad avanzada el esquema carboplatino-paclitaxel cada 21 días sigue siendo el esquema estándar. Es aceptable variaciones de dosis, esquema y vía de administración, soportada por E. Clínicos. Se identifican las siguientes alternativas: Taxol semanal+ carbo cada 3 s Platino/taxano+BVZ QT IP en cirugía óptima con enfermedad residual<1cm Los resultados de estudios en 1ª linea con ipard o la Inmunoterapia, cambiarán e

43 Conclusiones: El tratamiento estándar en la recaída > 6 meses: Cuando el platino es una opción: Combinación con platino Combinación con platino+antiangiogénico Combinación con platino + mantenimiento con ipard Cuando el platino NO es una opción: Es aceptable utilizar una combinación Sin platino (PLD+Trabectedina) La decisión del tratamiento en la recaída debe ser apoyada por la evidencia e integrar los predictores de respuesta disponibles y la exposición previa, que podrían limitar la selección de nuevas líneas.

44 Conclusiones: El tratamiento estándar en la recaída < 6 meses: La mono-quimioterapia de forma secuencial es el estándar En pacientes en las que no se haya empleado BVZ en 1ª línea, la mon-qt + BVZ es una buena opción Fármacos como ipard ya están aprobados por FDA para estas pacientes Los nuevos fármacos en investigación están dando resultados prometedores

45