REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS

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1 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE LA PENINSULA DE PARAGUANA Trabajo de Investigación Presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para Optar al Grado de Especialista en Medicina Interna. Autor: ROCHETA G., Anibal J. Medico Cirujano Tutor: FUENTES M., Edgar Médico Especialista en Medicina Interna Doctor en Ciencias Médicas Asesor Metodológico: ARTEAGA de VIZCAÍNO, Melvis Doctora en Ciencias Médicas Maracaibo, Junio de 2004

2 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE LA PENINSULA DE PARAGUANA AUTOR: ANIBAL J. ROCHETA G. C.I Médico Cirujano TUTOR: c EDGAR FUENTES M. C.I Doctor en Ciencias Médicas Profesor Titular ASESOR METODOLÓGICO: TO MELVIS ARTEAGA DE VIZCAINO C.I Doctora en Ciencias Médicas Profesor Titular de L.U.Z.

3 VEREDICTO Nosotros, Profesores de la Facultad de Medicina de La Universidad del Zulia, designados por el Consejo de la Facultad, Miembros del Jurado para conocer la Tesis Titulada: FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE LA PENINSULA DE PARAGUANA, presentada por el Médico Cirujano ANIBAL J. ROCHETA, Titular de la Cédula de Identidad No , para optar al Grado de Especialista en Medicina Interna. Después de leído y discutido con su autor, le impartimos su aprobación dando así cumplimiento al Reglamento de Tesis de Grado de La Universidad del Zulia. Maracaibo, Junio de 2004

4 DEDICATORIA A mi Madre: Etelinda. A mis Hijos: Andrea, Albani, Anibal Jesús. A la Dra. Zlata por su apoyo y constancia para el soporte de la realización y presentación de este trabajo.

5 AGRADECIMIENTO A Melvis de Vizcaíno, por su orientación y aporte científico. A Edgar Fuentes, por su apoyo. A Jesús Valerio, por su colaboración desinteresada. A todo el Personal de la Unidad de Diabetes del Hospital Dr. Rafael Calles Sierra.

6 INDICE GENERAL Pág. DEDICATORIA AGRADECIMIETO RESUMEN ABSTRACT v vi vii viii INTRODUCCIÓN 10 MARCO TEORICO 13 ANTECEDENTES 13 BASES TEÓRICAS 18 OBJETIVOS 27 Objetivo General 27 Objetivos Específicos 27 HIPÓTESIS 28 Hipótesis General 28 Hipótesis Específicas 28 Hipótesis Estadísticas 28 Operacionalización de las Variables 28 MATERIALES Y MÉTODOS 29 Población 29 Muestra 29 Criterios de Inclusión 29 Criterios de Exclusión 29 Recolección de Información 30

7 Método 30 Análisis Estadístico 31 RESULTADOS 32 DISCUSIÓN 50 CONCLUSIONES 52 RECOMENDACIONES 53 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS 54 ANEXOS 56 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 60

8 ROCHETA GUASAMUCARE, Anibal. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE LA PENINSULA DE PARAGUANA. Maracaibo. La Universidad del Zulia. Facultad de Medicina pp. RESUMEN Objetivo. Evaluar los factores de riesgo cardiovasculares en los pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2 de la Península de Paraguaná. Métodos. Fue un estudio clínico, prospectivo, longitudinal y analítico que incluyó 60 pacientes diabéticos. A los pacientes se les realizó una historia clínica completa que incluía los factores de riesgos cardiovasculares: Sedentarismo, hipertensión arterial, tabaquismo, dislipidemia, obesidad. Se les tomó muestra de sangre venosa para la determinación del perfil lipídico, glicemia. Resultados. De un total de 60 pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2, el 65,3% (n = 39) perteneció al sexo femenino mientras que el 34,7% (n = 2) al sexo masculino, el tiempo de evolución de la diabetes fue en un 53,3% (n = 32) de 0 10 años. Los factores de riesgo s cardiovasculares fueron: sedentarismo 66,6% (n = 40), hipertensión arterial 66,6% (n = 40), la dislipidemia 53,3% (n = 32), la obesidad 29,9% (n = 18), el tabaquismo 16,6% (n = 10). En cuanto al número de factores de riesgos cardiovasculares encontramos que un 76,6% (n = 46) tuvo dos o más factores de riesgo s cardiovasculares; para el sexo femenino un 54,3% (n = 33) y para el sexo masculino un 21,6% (n = 13). Conclusiones. El riesgo cardiovascular en 10 años es elevado en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 por tener dos o más factores de riesgo presentes. Palabras Claves: Factores de Riesgos Cardiovasculares, Diabetes Mellitus, Sedentarismo, Dislipidemia, Hipertensión Arterial, Obesidad, Tabaquismo.

9 ROCHETA GUASAMUCARE, Anibal. CARDIOVASCULAR RISK FACTORS IN DIABETES MELLITUS TYPE 2 IN THE PENINSULA OF PARAGUANÁ. Maracaibo. The University of Zulia. Faculty of Medicine pp. ABSTRACT Objective. To evaluate the cardiovascular risk factors in patients with diabetes mellitus type 2 in the Peninsula of Paraguaná. Methods. It was a clinical, prospective, longitudinal and analytical research that included 60 diabetic patients. A full clinical information sheet was made to the patients which include the cardiovascular risk factors: sedentary lifestyle, hypertension, tobacco smoking, dislipydemia and obesity. It was taken a venoys blood sample in order to determine the lipydical profile and glycemia. Results. For a total of 60 patients with diabetes mellitus type 2, the 65,3% (n = 39) belonged to females, while the 34,7% (n = 21) corresponded to males. The diabetes evolution period was in 53,3% (n = 32), from 0 10 years. The cardiovascular risk factors were: sedentarism 66,6% (n = 40), hypertension 66,6% (n = 40), dislipydemia 53,3% (n = 32), obesity 29,9% (n = 18), tobacco smoking 16,6% (n = 10). In relation to the number of cardiovascular risk factors it was concluded that 76,6% (n = 46) showed two or more cardiovascular risk factors; 54,3% (n = 33) for females and 21,6% (n = 13) for males. Conclusions. The cardiovascular risk in patients with diabetes mellitus type 2, in ten years is high because they have two or more risk factors. Key Words: Cardiovascular Risk Factors, Diabetes Mellitus, Hypertensión, Obesity, Sedentarism, Tobacco Smoking.

10 INTRODUCCION La salud, cuando se contempla desde la óptica de un crecimiento vital permanente, representa un potencial operativo y un estado físico y mental de bienestar biopsicosocial, que supera la mera noción de enfermedad. Anteriormente, las personas pensaban que la salud era la condición que le protegía de enfermedades, sin necesidad de ellos hacer gran esfuerzo para cuidarla; sin embargo, la modernización de las sociedades ha traído consigo cambios en los esquemas de comportamiento vital y estilos de vida de las personas que han ido deteriorando el equilibrio biológico del individuo y con su entorno, lo que ha repercutido en el estado de salud. Estas variaciones han traído consigo una serie de alteraciones ocasionando daño al organismo. En la actualidad, una de las principales causas de morbimortalidad son las Enfermedades Cardiovasculares de origen multifactorial que se asocian con el estilo de vida y cambios en los hábitos nutricionales, con factores de riesgo como son Hipertensión Arterial, Obesidad, Dislipidemias, Tabaquismo y Diabetes Mellitus. La definición de Diabetes Mellitus (DM), describe un desorden metabólico de etiología múltiple caracterizado por una elevación persistente de los niveles de glucosa en sangre (hiperglucemia) junto a alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas que ocurren como consecuencia de alteraciones de la secreción y/o en la acción de la insulina (1). Se conocen dos tipos de diabetes, la diabetes tipo 1 (insulino-dependiente) y la diabetes tipo 2 (no insulino-dependiente). La diabetes tipo 2 representa el 90 % de todos los pacientes diabéticos. Según la Organización Mundial de la Salud (O. M. S) se estima una población de diabéticos de 150 millones para el año 2000 y de 300 millones para el año 2025 (3). El número de personas que padecen diabetes en América se estimó en 35 millones en el año 2000, de las cuales 19 millones (54%) viven en América Latina y el

11 Caribe. Las proyecciones indican que para el 2025 esta cifra ascenderá a 64 millones, de los cuales 40 millones (62%) corresponderán a América Latina y el Caribe (4). En Venezuela para el año 1999, según el Sistema de Información Epidemiológica (S. I. E. N) la mortalidad por Diabetes ocupó el quinto lugar con 5724 muertes. El estado Falcón para ese mismo año se situó en el sexto lugar con 193 muertes y para el año 2001 encontramos 6246 casos reportados con la enfermedad, y en la península de Paraguaná aparecen 1647 casos reportados (5). Hace 50 años la diabetes tipo 2 fue considerada como una enfermedad endocrinológica y no como una enfermedad vascular, en consecuencia se le atribuía mas importancia al control glicémico, actualmente las evidencias demuestran que la diabetes tipo 2, es una enfermedad crónica que requiere atención médica permanente para prevenir las complicaciones macrovasculares y microvasculares agudas que ocurren durante su evolución. Es una patología compleja que requiere el control de todos los factores de riesgo cardiovascular además, del estricto control glicémico. Esta bien establecido que la diabetes mellitus es un factor de riesgo mayor para enfermedad cardiovascular. Si bien tanto la diabetes tipo 1 como la diabetes tipo 2 se relacionan con elevado riesgo cardiovascular, la diabetes tipo 2 es de especial preocupación debido al aumento global de su incidencia, sobre todo en las personas mayores, donde se asocia a otros factores de riesgo cardiovasculares mayores conformando el denominado Síndrome Metabólico. La conexión entre diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular es muy estrecha. Existen evidencias de que la enfermedad coronaria es la principal causa de morbimortalidad en la diabetes tipo 2. Dos tercios de los pacientes con Diabetes mueren por enfermedad cardiovascular, como: enfermedad coronaria, ataque cerebrovascular, y enfermedad arterial periférica. Mas del 50% de los pacientes con diagnostico de diabetes tipo 2 de inicio reciente tienen evidencias de enfermedad cardiovascular, y si le sumamos adicionalmente a otros factores de riesgo como la hipertensión, dislipidemia u obesidad, el riesgo cardiovascular es aun mayor.

12 El objetivo de identificar estos factores de riesgo es modificarlos para prevenir las complicaciones cardiovasculares de la enfermedad. Planteado este hecho se escogieron 60 Pacientes con diagnostico de Diabetes Mellitus tipo 2, de ambos sexos, mayores de 30 años, independientemente del tiempo de evolución de su enfermedad y de las enfermedades asociadas como hipertensión, dislipidemias, cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica, y/o enfermedad cerebrovascular, que asistieron a la consulta de Diabetes. El reclutamiento se realizó durante un lapso comprendido entre Enero y Mayo de 2004, los pacientes fueron evaluados a través de una historia clínica integral; a través de la anamnesis se detectaron los factores de riesgo, luego se procedió a realizar un examen físico completo con lo que se confirmó la presencia de éstos, a las 48 horas se les realizaron los exámenes de laboratorio de sangre y orina con lo que se determinó los valores de glicemia, el perfil lipídico y la microalbuminuria. Los resultados obtenidos fueron recogidos, tabulados y graficados. Se construyó una base de datos utilizando el programa estadísticos para windows xp los resultados se publicaron en porcentajes a través de tablas y gráficos. Por último de realizaron las conclusiones y recomendaciones.

13 MARCO TEORICO ANTECEDENTES La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica que afecta a un gran número de personas, representando un problema personal y de salud pública de enormes proporciones. El término Diabetes Mellitus (DM), describe un desorden metabólico de etiología múltiple caracterizado por una elevación persistente de los nivelas de glucosa en sangre (hiperglucemia) junto a alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas que ocurren como consecuencia de alteraciones de la secreción y/o en la acción de la insulina (1). Se conocen dos tipos de diabetes, la diabetes tipo 1 (insulina-dependiente) y la diabetes tipo2 (no-insulinodependiente). En el año 1997, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) propuso una nueva clasificación para la Diabetes, junto a nuevos criterios para la detección y el diagnostico de la enfermedad (6). Dicha propuesta viene a coincidir con la realizada en un informe provisional de un grupo de expertos de la Organización Mundial de la Salud que se publicó en (7) La Diabetes Mellitus tipo 1 (DM 1) se presenta en menores de 40 años, debuta en forma brusca, amerita del tratamiento con insulina y cuando se diagnostica clínicamente ya existe daño de las células β del páncreas (1). La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2) es la forma más frecuente de DM, soliendo debutar con un comienzo insidioso. Aunque puede presentarse en cualquier etapa de la vida, generalmente comienza después de los 40 años (1). La Diabetes Mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica que afecta a un gran número de personas en el mundo entero, la prevalencia a nivel mundial es de 3,6%, en

14 América Latina es de 6-9%, en Venezuela es de 6% y en el estado falcón es de 6%, representando un problema de salud pública importante en nuestro país porque ocupa una de las diez primeras causas de morbimortalidad (2,4,5) El termino factor de riesgo describe todas aquellas características encontradas en individuos sanos que están relacionadas independientemente, al desarrollo posterior de enfermedades cardiovasculares.(8) Esto incluye características fisiológicas y bioquímicas modificables tales como: hipercolesterolemia, hipertensión, habito tabaquico, diabetes mellitus, obesidad, niveles bajos de HDL-colesterol, así como características personales no modificables tales como: edad, sexo, historia familiar o personal de temprana enfermedad cardiovascular. Además de los factores de riesgo clásicos mencionados, existen otras variables que han sido implicadas como predictores de enfermedad cardiovascular como la hipertrofia ventricular izquierda, los agentes infecciosos marcadores de inflamación, el estrés oxidativo, los aumentos de niveles sericos de fibrinogeno, triglicéridos, homocisteina, y lipoproteína (a). La importancia de la hipertensión como factor de riesgo cardiovascular para desarrollar insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular e insuficiencia renal tanto en hombres como en mujeres ha sido demostrada en numerosos estudios epidemiológicos. La hipertensión arterial sistólica es un factor de riesgo coronario tan poderoso como la hipertensión arterial diastólica, y la hipertensión arterial sistólica aislada esta ahora establecida como un mayor factor de riesgo para enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular. Varios estudios clínicos de hipertensión usando diferentes drogas para disminuir la presión arterial han demostrado claramente que los riesgos asociados con el aumento de la presión arterial, pueden ser sustancialmente reducidos, especialmente para enfermedad cerebrovascular, pero también para enfermedad cardiovascular e insuficiencia cardiaca: un objetivo para prevención primaria y secundaria, es la presión arterial < 140/90 mmhg (9). El objetivo de la presión arterial tanto en los pacientes

15 diabéticos como en enfermedad renal para lograr protección renal es aun menor de 80mmHg. En cuanto al hábito tabáquico existe una fuerte evidencia que el cigarrillo puede aumentar significativamente la morbilidad y mortalidad cardiovascular, su efecto adverso esta relacionado con la cantidad de tabaco diario y con la duración de fumar. Los fumadores pasivos también tienen su riesgo cardiovascular aumentado.(10) El impacto del cigarrillo sobre el riesgo cardiovascular es modificado por los niveles de lípidos plasmáticos. El cese de fumar es seguido por una disminución significativa de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Los beneficios del dejar de fumar se han observado inclusive en aquellas personas que han fumado por largo tiempo. Los estudios prospectivos en poblaciones occidentales han demostrado que el peso corporal expresado en relación a la talla como Índice de Masa Corporal (IMC), esta relacionado a mortalidad cardiovascular. La obesidad tiene un efecto adverso sobre un gran número de factores de riesgo vasculares incluyendo la hipertensión arterial, los lípidos y la tolerancia glucosada, que puede explicar parcialmente sus efectos sobre los factores de riesgo cardiovascular. Además la obesidad esta independientemente asociada con la hipertrofia ventricular izquierda, mientras que la pérdida de peso puede reducir la masa ventricular izquierda. Es importante mencionar que la obesidad abdominal, quien tiene un aumento de la grasa abdominal esta asociada con un efecto adverso particular sobre estos factores de riesgo y esta también relacionada con la resistencia a la insulina. En varios estudios prospectivos se ha demostrado que la obesidad central esta mas fuertemente asociada con enfermedad vascular que con adiposidad general.(11,12) La reducción de peso es de importancia primaria. Una perdida de peso de kg/semanal es aceptable hasta lograr obtener el peso ideal (12) Con relación a la dislipidemia existe una fuerte asociación positiva entre el colesterol total, el LDL colesterol y el riesgo de eventos cardiovasculares (principalmente cardiopatía isquemica) extendiéndose sobre un amplio rango de

16 concentraciones de colesterol. Esta asociación es aplicable a individuos con y sin enfermedad cardiovascular establecida, tanto a mujeres como hombres.. Los resultados de estudios epidemiológicos, estudios clínicos y angiograficos confirman la importancia del LDL colesteroles la patogénesis de la arterioesclerosis.(13) Existe una fuerte e inversa asociación entre el HDL cholesterol y el riesgo de enfermedad cardiovascular tanto en hombres como en mujeres y en sujetos con y sin enfermedad cardiovascular establecida; el descenso del HDL colesterol es el mayor factor de riesgo cardiovascular.(14) El estudio Veterans Affairs HDL Intervention Trial (VA-HAIT)(15) evidencio que un aumento del HDL cholesterol después de una terapia con gemfibrozil en pacientes con cardiopatia coronaria documentada presentaron una reducción significativa de eventos coronaries. En Estados Unidos en el año 1998 se desarrolla el Programa Nacional del Colesterol (NCEP) quien ha venido publicando las recomendaciones de su panel del tratamiento del adulto (ATP) para el manejo de las dislipidemias.(16) El ATPI hizo énfasis en la prevención primaria a largo plazo porque ya se tenía evidencia de estudios clínicos controlados y de seguimiento como el Multiple Risk Factor Intervention Traial (MRFIT) que demostraba el peso de los factores de riesgo. El ATPII en el 1993 hizo énfasis en la prevención secundaria con base en los extraordinarios resultados de regresión angiográfica de la placa ateroesclerotica con estatinas. El ATPIII en el 2001 quien introduce conceptos novedosos para el manejo de las dislipidemias y el riesgo cardiovascular a corto plazo. En América Latina se publican las primeras recomendaciones para el diagnostico y tratamiento de las dislipidemias en 1994 en la oficina (ILIB LA) Internacional Lipid Information Boreal para Latinoamérica.(17) Los estudios epidemiológicos han demostrado que un estilo de vida sedentario esta asociado con un efecto adverso sobre los riesgos de muerte por todas las causas y enfermedad cardiovascular. La actividad física moderada puede tener un efecto

17 beneficioso sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular, particularmente mediada a través de su influencia sobre los factores de riesgo cardiovasculares, tales como peso corporal, lípidos y la presión arterial.(18) Además, la resistencia a la insulina, la hiperinsulinemia y la intolerancia glucosada promueven la arteriosclerosis. La diabetes tipo 2 esta asociada fuertemente con un marcado aumento de riesgo cardiovascular, enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular periférica. La diabetes es un fuerte riesgo cardiovascular en mujeres en quienes disminuye la protección relative femenina contra la arteriosclerosis.(19) El exceso de los factores de riesgo cardiovascular asociado con diabetes es explicado parcialmente por el efecto adverso sobre los factores de riesgo, tales como hipertensión, dislipidemia, hiperfibrinogenemia, pero esto también puede estar relacionado por los efectos directos de la hiperglicemia sobre el mismo estado diabético, a pesar de que se establecen guías de manejo estricto, con tratamiento agresivo sobre los factores de riesgo en los pacientes diabéticos, sin embargo el control estricto de la glicemia no parece reducir la enfermedad macrovascular a pesar de que esta claro su efecto beneficioso sobre la enfermedad microvascular. Nuestra investigación se perfila a estudiar los factores de riesgo con la finalidad de observar el comportamiento y la influencia de los mismos sobre la expresión de la Diabetes tipo 2 para luego poder modificarlos interviniendo desde el punto de vista preventivo y terapéutico.

18 BASES TEÓRICAS El término Diabetes Mellitus (DM), describe un desorden metabólico de etiología múltiple caracterizado por una elevación persistente de los niveles de glucosa en sangre, junto a alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas que ocurren como consecuencia de alteraciones de la secreción y/o en la acción de la insulina (1). La diabetes se clasifica en dos tipos principales: la Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) que aparece con mayor frecuencia durante la infancia o la adolescencia, y la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) que esta relacionada con la obesidad e inactividad física (6). La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica que afecta a un gran número de personas, representando un problema personal y de salud pública con gran impacto en la sociedad. En el mundo occidental la prevalencia de DM es de 1-3%; estimándose que los casos de DM sin diagnosticar supone un 2-4% de la población, mientras que la de la DM2 se estima en un 2-6% (2). Según la Organización Mundial de la Salud (O. M. S) se estima una población de diabéticos de 150 millones para el año 2000 y de 300 millones para el año 2025 (3). La diabetes América se estimó en 35 millones en el año 2000, de las cuales el (54%) viven en América Latina y el Caribe para el 2025 esta cifra ascenderá a 64 millones que afectará a 40 millones (62%) de habitantes de América Latina y el Caribe (4). En Venezuela para el año 1999, según el Sistema de Información Epidemiológica (S. I. E. N) la mortalidad por Diabetes ocupó el quinto lugar con 5724 muertes. El estado Falcón para ese mismo año se situó en el sexto lugar con 193 muertes y para el año 2001 encontramos 6246 casos reportados con la enfermedad, y en la península de Paraguaná aparecen 1647 casos reportados (5).

19 El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, aumenta con la edad, el peso y la falta de actividad física (36). Resulta más frecuente en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional (37) y en sujetos con hipertensión o dislipidemia (38,39). La diabetes Mellitus tipo 1, representa el 5 al 10% de todos los casos, mientras que la Diabetes Mellitus tipo 2, representa alrededor del 90% de todos los casos de diabetes y aparece con mayor frecuencia después de los 40 años. En el año 1997, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) propuso una nueva clasificación para la Diabetes, junto a nuevos criterios para la detección y el diagnostico de la enfermedad (6). Dicha propuesta viene a coincidir con la realizada en un informe provisional de un grupo de expertos de la Organización Mundial de la Salud que se publicó en 1998 (7). La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2) es la forma más frecuente de DM, casi siempre se manifiesta con un comienzo insidioso. Aunque puede presentarse en cualquier etapa de la vida, generalmente comienza después de los 40 años (1). Se dispone de considerables evidencias a favor de la existencia de una fuerte predisposición genética, encontrándose también implicados factores ambientales (1). La noción de factor de riesgo en términos epidemiológicos apareció en 1961 con el estudio del Corazón de Framingham que estudió principalmente la repercusión de los niveles de colesterol, de la hipertensión y del tabaquismo en una población dada con el aumento del riesgo cardiovascular (8). El termino factor de riesgo describe todas aquellas características encontradas en individuos sanos que están relacionadas independientemente, al desarrollo posterior de enfermedades cardiovasculares. Esto incluye características fisiológicas y bioquímicas modificables tales como: hipercolesterolemia, hipertensión, hábito tabáquico, diabetes mellitus, obesidad, niveles bajos de HDL-colesterol, así como características personales no modificables tales como: edad, sexo, historia familiar o personal de temprana enfermedad cardiovascular (8).

20 Además de los factores de riesgo clásicos mencionados, existen otras variables que han sido implicadas como predictores de enfermedad cardiovascular como la hipertrofia ventricular izquierda, los agentes infecciosos marcadores de inflamación, el estrés oxidativo, los aumentos de niveles séricos de fibrinógeno, triglicéridos, homocisteína, y lipoproteína (a). La hipertensión arterial es una enfermedad que se caracteriza por presión arterial superior al valor aceptado como normal, que no produce ningún síntoma en sus inicios sino tardíamente, cuando por efecto de la persistente elevación de la presión arterial, se va generando un daño de órganos. La cifra de presión arterial aceptada como normal es de 139/89 milímetros de mercurio; por encima de estos valores se considera hipertensión arterial (10). En el 85-90% de los casos no se conoce la causa que produce hipertensión arterial, y eso es lo que se designa como hipertensión arterial primaria o esencial; es decir una presión arterial elevada sin causa orgánica evidente; en el 10-15% restante corresponde a lo que se ha señalado con el nombre de hipertensión arterial secundaria y se debe principalmente a otras enfermedades. En la génesis de la hipertensión arterial esencial se aceptan múltiples factores como son la herencia, el sobrepeso, la vida sedentaria o inactividad física, el estrés, tabaquismo, alcoholismo elevada ingesta de sal y café, así como también poca ingesta de potasio y calcio, y alteraciones en el metabolismo de la insulina y la glucosa. La hiperlipidemia (concentraciones altas de triglicéridos o colesterol) y las bajas concentraciones de HDL-Colesterol son consecuencia de varios factores que influyen sobre las concentraciones de las diversas lipoproteínas del plasma. Dichos factores incluyen factores de riesgo no modificables, tales como padecimientos genéticos y metabólicos (ejemplo: diabetes mellitus), o factores de riesgo de la conducta modificables (ejemplo: dieta o ejercicio) (13,14). Entre los principales factores de riesgo modificables se destacan la hipercolesterolemia, hipertensión y tabaquismo. Varios estudios epidemiológicos han

21 demostrado una relación entre el colesterol plasmático y una mayor incidencia de cardiopatía coronaria, como el Estudio del Corazón de Framingham (Framingham Heart Study), el Estudio de Intervención sobre Múltiples Factores de Riesgo (Multiple Risk Factor Intervention Trial, conocido como MRFIT) y el estudio de las Clínicas para Investigación de los Lípidos (Lipid Research Clinics, o LRC), encontraron una relación directa entre las concentraciones altas de colesterol de LDL- Colesterol y la tasa de desarrollo de cardiopatía coronaria en hombres y mujeres (18,20,26). El estudio del Corazón de Framingham demostró que, en los pacientes con colesterol total elevado ( 200 mg/dl), el riesgo de presentar eventos de cardiopatía coronaria era de 27% en hombres y de 34% en mujeres.(20) El estudio MRFIT demostró que en los hombres con concentraciones elevadas de colesterol LDL y colesterol total (240 mg/dl [=6.21 mmol/l]), el riesgo de mortalidad por cardiopatía coronaria era entre 2.15 y 3.63 veces superior a los hombres con concentraciones favorables de colesterol LDL (<200 mg/dl [<5.17 mmol/l]).(18) Más aún, el estudio LRC demostró que una reducción de 9% en el colesterol total y de 13% en el colesterol LDL respecto a placebo daba como resultado una incidencia 19% menor de cardiopatía coronaria en comparación con los pacientes que usaron placebo.(26) Específicamente, los datos confirman la importancia del LDL-Colesterol como causa de aterosclerosis. En general, un incremento de 10% en el LDL-Colesterol se asocia con un incremento de 20% en el riesgo de cardiopatía coronaria. Además, un reciente análisis multifactorial con datos de seguimiento durante 8 años del Estudio Cardiovascular Prospectivo de Munster (Prospective Cardiovascular Munster o PROCAM), de gran escala, descubrió que la hipertrigliceridemia es un factor independiente de riesgo de eventos coronarios mayores, 13 particularmente en las mujeres y en los individuos con diabetes de tipo 2 (27). El cuanto al consumo de cigarrillos este aumenta los niveles de LDL-Colesterol y reduce los de HDL-Colesterol, eleva el monóxido de carbono de la sangre (pudiendo producir así una hipoxia endotelial) y estimula la vasoconstricción de las arterias y luego su estrechamiento por la aterosclerosis (10).

22 El consumo de tabaco disminuye el calibre de los vasos sanguíneos y aumenta la presión arterial. Los fumadores tienen un riesgo elevado de presentar hipertensión arterial y fallecen antes que los no fumadores. El riesgo de contraer la enfermedad es proporcional al número de cigarrillos que se fuman al día y al número de años con el hábito de fumar. Un componente del humo del cigarrillo como lo es el monóxido de carbono puede causar alteraciones lipídicas, aumento de la permeabilidad vascular, caída del transporte de oxígeno, aumento de los ácidos grasos libres, mientras que la nicotina es un agregante plaquetario (hipercoagulabilidad), vasoconstrictor en enfermos coronarios, que aumenta el pulso, eleva la demanda miocárdica de O2 y produce isquemia. La caída del aporte de O2 también sucede a nivel de músculo liso vascular (10). Aproximadamente entre 50 a 150 microgramos de nicotina se absorben con cada inhalación del cigarrillo (35). La nicotina es un potente agonista del sistema nervioso adrenérgico y ocasiona incremento de la liberación de norepinefrina plasmática y por ende vasoconstricción. El tabaquismo podría afectar la respuesta de los hipertensos a la terapia antihipertensiva. En estudios epidemiológicos grandes, incluyendo el programa de detección y seguimiento de hipertensión, se ha evidenciado que la mortalidad de los hipertensos fumadores es el doble que la de los hipertensos no fumadores. La asociación entre la obesidad y las enfermedades cardiovasculares ha sido señalada, desde los tiempos de Hipócrates (28). Las evidencias más convincentes de la asociación de la obesidad con la cardiopatía isquémica se desprenden de estudios prospectivos prolongados. También el estudio del Corazón de Framingham a los 26 años de seguimiento mostró que la obesidad era un factor de riesgo independiente de enfermedades cardiovasculares (20). En estos últimos años se ha considerado a la obesidad como uno de los principales factores de riesgo de la cardiopatía coronaria junto al tabaquismo,

23 hipercolesterolemia, hipertensión arterial, y sedentarismo y a otros factores no modificables como la edad avanzada y sexo masculino, siendo preocupante su creciente carácter epidémico. Por otra parte, cabe destacar que existen otros estudios que señalan que la distribución de la grasa corporal, medidas por circunferencias, diámetros o razones de circunferencias, se consideran también un factor de riesgo. La distribución de la grasa corporal puede predominar a nivel abdominal (patrón de grasa central) denominándose obesidad androide y cuando la distribución es a nivel de las caderas se denomina obesidad ginecoide, de estas dos la primera esta estrechamente relacionada con un aumento del riesgo cardiovascular (16) (29) El patrón de grasa central es evidenciado por el índice cintura/cadera y se ha propuesto como el mejor predictor de enfermedad cardiovascular y muerte (30). La circunferencia de la cintura (16) es una medida simple que identifica tanto a un IMC elevado como a una distribución central de la grasa corporal, es fácil de realizar ya que no requiere ningún equipo, solo una cinta métrica. Por ello vamos a consignar los valores normales para su uso práctico, el riesgo comienza por encima de 80 cm en la mujer y 94 cm en el hombre, más de 88 en la mujer y de 102 en el hombre se considera de muy alto riesgo, estos criterios pueden utilizarse sin dificultad en la atención primaria. Jeremy Morris, en sus estudios sobre empleados públicos de Londres, fue uno de los primeros investigadores en demostrar una asociación significativa entre actividad física y desarrollo de enfermedad coronaria (31). Las conclusiones de Morris demostraron una reducción de alrededor del 30% en el riesgo de aparición de enfermedad cardiovascular con disminución significativa de la mortalidad global en aquellas personas que desarrollaban una actividad física laboral o en tiempo libre superior a los 6 Mets. A partir de la década de 1970 se multiplicaron los estudios epidemiológicos que demostraron la reducción del riesgo coronario con la actividad física. Merecen destacarse aquellos desarrollados en la Cooper Clinic teniendo a Steve Blair como uno

24 de los investigadores más importantes. Pudieron observarse entre más de 6000 hombres y mujeres incrementos en la tasa de hipertensión arterial de hasta 56% en individuos sedentarios con relación a los activos (32). En 1997 Rosengren publicó un estudio sobre 7142 pacientes entre 47 y 55 años incluidos en forma prospectiva y analizó el efecto a largo plazo de la actividad física laboral y recreativa sobre el riesgo de muerte por enfermedad coronaria y de otras causas (33). Luego de 20 años de seguimiento observó que los hombres físicamente activos durante el tiempo libre tuvieron menor incidencia de muerte cardiovascular, por cáncer y de todas las causas. El estudio FRICAS (factores de riesgo coronario en América del Sur) comparó los factores de riesgo en personas con infarto de miocardio con individuos que no lo habían padecido (grupo control) (34). En la República Argentina comprobó que el 88% de los pacientes del grupo con infarto y el 82% del grupo control eran sedentarios. Sólo un 8% del grupo infarto y 11% del control realizaban actividad física de 1 a 3 veces por semana, mientras que lo hacían más de 3 veces por semana el 4% del grupo infarto y 6% del grupo control. Es posible observar que los sujetos que habían sufrido infarto eran más sedentarios, aunque la tasa de sedentarismo global fue muy alta en ambos grupos. La obesidad definida como más del 20% del peso ideal ó un índice de masa corporal superior a 27 kg/m 2 (12), es un factor frecuentemente asociado a la DM2, presentándose hasta en el 80% de los pacientes. Un grupo de sujetos, a quienes no se pueden considerar obesos de acuerdo con los métodos tradicionales, se les encuentra un aumento del porcentaje de grasa en la región abdominal (35). La DM 2, se caracteriza por una resistencia a la acción de la insulina que, generalmente, suele asociarse a un déficit relativo de ésta. Así, podemos encontrarnos casos en los que el factor predominante es la resistencia insulínica, mientras que otros predomina el déficit de secreción de insulina (6).

25 El Segundo Estudio Nacional de Nutrición y Salud de los Estados Unidos (NANES II) con un seguimiento de 12 a 16 años de participantes dio una fuerte indicación del impacto de la diabetes tanto clínica como subclínica sobre la enfermedad cardiovascular evidenciando en los pacientes tres veces mas historia de enfermedad cardiovascular comparado con los no diabéticos (40). El riesgo de mortalidad cardiovascular fue de 1.5 para diabetes no diagnosticada y 2.6 para diabetes diagnosticada. El aumento del riesgo para mortalidad cardiovascular en personas diabéticas estuvo presente aun después del ajuste estadístico para factores de riesgo tradicionales, tales como el hábito tabáquico, el estado socioeconómicos, niveles bajos de HDL-Colesterol, baja actividad física, hipertensión arterial, e índice de masa corporal elevada (40). En la DM las complicaciones crónicas de la diabetes son de dos tipos: macro y micro vasculares (41). Las primeras están enmarcadas dentro de lo que se conoce como enfermedad aterosclerótica y sus complicaciones, mientras que las segundas se refieren al daño de sistemas orgánicos específicos, que resulta de una serie de alteraciones bioquímicas, asociadas de manera estrecha a la hiperglicemia. Como es bien conocido desde hace tiempo, la diabetes es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de oclusión vascular por aterosclerosis. Ella actúa de forma sinérgica con la hipertensión arterial, el tabaquismo, la disfunción endotelial, la predisposición genética, la hiperhomocisteinemia, la hiperlipoproteinemia LDL, lipoproteína de baja densidad (por las siglas en inglés: Low Density Lipoprotein), la baja concentración de HDL, lipoproteínas de alta densidad (por las siglas en inglés de High Density Lipoprotein), y la historia familiar. La enfermedad vascular oclusiva es más frecuente en diabéticos tipo 2 que en los de tipo 1, debido a que los primeros suelen tener factores de riesgo adicionales como son la obesidad, la hipertensión arterial, y la edad. Empero, existen alteraciones moleculares que son comunes a las dos formas más frecuentes de diabetes. De hecho, en la mitad de los sujetos con diabetes tipo 1, es posible demostrar la presencia de enfermedad coronaria, sintomática o no, a los cincuenta años de edad. La diabetes mellitus se asocia con un aumento en la proporción de partículas de LDL pequeñas y densas, en relación con la concentración

26 total de LDL en el plasma. Tales partículas tienen un alto potencial aterogénico. Por otro lado, la glicosilación no enzimática de diversas proteínas que resulta de la hiperglicemia afecta también a las LDL, lo cual favorece su captación por parte del endotelio vascular, y la subsecuente acumulación de las mismas en el subendotelio (42). En el endotelio vascular la producción de endotelina 1 (molécula vasoconstrictora) es incrementada por la hiperglicemia. Por el contrario, la producción de óxido nítrico disminuye, configurando lo que se conoce como disfunción endotelial (43). El último fenómeno es más acentuado en presencia de resistencia a insulina y ha sido descrito tanto en la vasculatura de mamíferos no humanos (modelos experimentales en ratones) como en el árbol coronario de pacientes con diabetes mellitus. Diversos estudios efectuados en pacientes con diabetes han permitido demostrar un desequilibrio en la síntesis de moléculas prostanoides a favor de sustancias vasoconstrictoras y agregantes plaquetarias (tales como el tromboxano A2) en relación con otras que son vasodilatadores y antiagregantes (como prostaciclina). La producción de tales moléculas nocivas derivadas de prostaglandinas es disparada por la peroxidación de lípidos inducida por partículas de LDL oxidadas y radicales libres del oxígeno. Además de tromboxano A2 hay que mencionar a 8-iso-prostaglandina F2a, otro poderoso vasoconstrictor, cuya concentración aumenta también en casos de tabaquismo, hipercolesterolemia y edad avanzada (44). El riesgo de desarrollar enfermedad vascular (coronaria, cerebral o periférica) es de 2-4 veces mayor que en las personas sin DM; este riesgo además, se duplica en las mujeres (45). El riesgo cardiovascular en los pacientes diabéticos tipo 2 viene aumentando en la medida que se suman otros factores de riesgo clásicos cardiovasculares como la hipertensión, dislipidemias, tabaquismo, obesidad y sedentarismo. A pesar de que se establecen lineamientos en el manejo agresivo de estos factores de riesgo en el paciente diabético sigue siendo la enfermedad cardiovascular la causa principal de muerte en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

27 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Identificar los factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 atendidos en la Unidad de Diabetes del Hospital Dr. Rafael Calles Sierra de Punto Fijo Estado Falcón. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1. Identificar las características generales de la muestra seleccionada para el estudio. 2. Establecer la edad de comienzo de las manifestaciones clínicas de la Diabetes en los individuos seleccionados. 3. Determinar las cifras de tensión arterial en la población seleccionada. 4. Determinar el perfil lipídico en los pacientes con DM tipo 2 seleccionados. 5. Identificar la presencia de obesidad en los individuos seleccionados 6. Recoger datos sobre la actividad física de la población estudiada para observar si hay sedentarismo. 7. Reconocer la presencia del hábito tabáquico en la población en estudio.

28 HIPÓTESIS HIPÓTESIS GENERAL La identificación de los factores cardiovascular en los pacientes Diabéticos Tipo 2 permitirá determinar su riesgo para enfermedad cardiovascular. HIPOTESIS ESPECIFICAS La hipertensión, la dislipidemia, la edad, la obesidad, el sedentarismo presentes en la Diabetes Mellitus Tipo 2, aumentara el riesgo de enfermedad cardiovascular. VARIABLES DEPENDIENTE: Hipertensión, dislipidemias, edad, obesidad, sedentarismo, tabaquismo. INDEPENDIENTE: Diabetes Mellitus. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES. Variable Factores de Riesgo Cardiovasc ular Definición conceptual Conjunto de factores de riesgo que incluyen Hipertensión Arterial, Obesidad, Hiperlipemia, Tabaquismo, Sedentarismo Dimensión Indicadores Parámetro Clínica Laboratorio HTA Obesidad Tabaquismo Sedentarismo Dislipidemia Sistólica 130mmHg Diastólica 85mmHg I.M.C 30 Kg/Mt2 10 Cigarrillos/día Triglicéridos 150mg/dl LDL 100 mg/dl HDL: Hombres<40mg/dl Mujeres < 50mg/dl

29 MATERIALES Y METODO POBLACION Se constituyo con los pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2. MUESTRA La muestra fue aleatoria y no intencionada, se constituyo con sesenta (60) pacientes, 39 del sexo femenino y 21 del sexo masculino, con rango de edad de 20 a 90 años, con diagnostico de Diabetes Mellitas Tipo 2 que provenían de la Consulta de Diabetes, de la Unidad de Diabetes del Hospital Rafael Calles Sierra, de la Península de Paraguaná, Estado Falcón, en los meses de Enero de 2004 hasta Abril de 2004, y que reunían los criterios de inclusión. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Pacientes mayores de 30 años de edad. Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2. A cada paciente se le informo sobre los alcances y objetivos del estudio y se les solicito su consentimiento informado por escrito. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Pacientes menores de 30 años de edad. Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1. Amputación de algún Miembro Superior. A cada paciente se le informo sobre los alcances y objetivos del estudio y se les solicitará su consentimiento informado por escrito.

30 RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN La información se obtuvo de la realización de una Historia clínica y las pruebas de laboratorio: glicemia, perfil lipídico (Colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol, triglicéridos), microalbuminuria en orina parcial. MÉTODO Se procedió a seleccionar los pacientes que reunían los criterios de inclusión para el estudio. Una vez firmado el consentimiento informado se procedió a realizar una historia clínica completa llenando el formato diseñado para este estudio (Anexo 1), en donde se verificarán datos de identificación, antecedentes personales y familiares de diabetes, hipertensión, dislipidemias y descripción del inicio de su enfermedad; luego se realizo un examen físico exhaustivo y completo, evaluando órganos blanco como ojos (retina), corazón, pulsos arteriales, sistema neurológico. Se le entrego una tarjeta de cita de laboratorio donde se indicaba la fecha, hora en que debe presentarse en el laboratorio central del Hospital I.V.S.S. Dr. Rafael Calles Sierra y las condiciones que debe tener el paciente para realización de los exámenes de sangre y orina. Procedimiento para la Toma de Muestra del Peso y la Talla: Se determino el peso a través de una báscula la cual fue calibrada cada diez pacientes, la talla se obtuvo con el paciente en bipedestación, utilizando una cinta métrica convencional y una regla para formar un ángulo de 90º. Procedimiento para la toma de muestra de la tensión arterial: La toma de la presión arterial se realizo a través de un esfingomanómetro, el cual fue calibrado, y con el brazalete completamente desinflado, el paciente estaba en reposo y sentado con la espalda apoyada en el espaldar de una silla con el brazo colocado a nivel del corazón (según normas del séptimo reporte del Comité Nacional de Hipertensión Arterial, Mayo 2003); y se tomo como cifra de referencia, 130 mmhg para la sistólica y 85 mmhg para la diastólica (46).

31 Procedimiento para la toma de muestra de los exámenes de laboratorio: Se realizo en el Miembro superior derecho, previa asepsia y antisepsia con algodón y alcohol isopropílico de la región anterior del codo, se procedió a punzar la vena cubital con vacutainer, y se obtuvo 8 ml de sangre venosa, para 2 tubos de ensayos, con primera se obtuvieron 3.0 ml, los cuales se colocaron en tubo de vidrio manteniéndose a temperatura ambiente (25 ºC) por 15 minutos, luego se centrifugaron por 10 minutos a r.p.m. a 4 ºC, obteniéndose el suero. En el suero se determinaron por métodos enzimáticos: Glicemia (Human Glucose-Oxidase Method). Con la segunda muestra 5.0 ml, se coloco en tubo de vidrio con EDTA, manteniéndose en temperatura ambiente a (25 ºC), y a través de métodos enzimáticos se determinaron: Colesterol Total (Human CHOD-PAP Method) Triglicéridos (Human GPO-PAP Method) HDL Colesterol (Human CHOD-PAP Method) LDL Colesterol (Human CHOD-PAP Method) La muestra de orina se tomo de la orina de la mañana previa recomendación (después del aseo, tomar del chorro del medio, directamente en el envase recolector). Procedimiento para medir el Índice de Masa Corporal (IMC): El índice de masa corporal se obtuvo de dividir el peso en Kilogramos sobre la talla en Metros al cuadrado (Peso/Talla2), y se considero obesidad si el Índice de Masa corporal es mayor o igual a 30 Kg/Mt 2, según la clasificación de Garrow (47). ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se procedió a realizar una base de datos utilizando el programa estadístico para Windows Xp se expresaron como porcentajes en tablas y gráficos.

32 RESULTADOS Se estudiaron un total de 60 pacientes, (rango de edad =31-90 años),de los cuales 65,3% (n = 39) fueron del sexo femenino y 34,7% (n =21) del sexo masculino. En cuanto al grupo etario mas afectado en ambos sexos fue el de años con un 36,6% (n =19). Para el sexo masculino 20% (n =12) y para el sexo femenino 11,6% (n=7) (tabla Nº 1). El tiempo de evolución de la diabetes fue en 53,3% (n =32) de 0-10 años, siendo para el sexo femenino el 28,3% (n =17), y, para el sexo masculino el 25% (n =15) (tabla Nº 2). El sedentarismo se encontró en un 66,6% (n =40) de los casos. Al analizarlos por sexo encontramos, que en el sexo femenino presento un 43,3% (n =26), mientras que en el sexo masculino se manifestó en un 23,3% (n =14) (tabla Nº 3). Las hipertensión arterial, dada por las cifras tensionales elevadas, estuvo presente en un 66,6% (n = 40) de los casos. En la distribución por sexo encontramos que se afecto al sexo femenino en un 53,3% (n = 32), y, para el sexo masculino en un 13,3% (n =08) (tabla Nº 4). La dislipidemia se manifestó en un 53,3% (n =32) de los casos. Cuando analizamos por sexo, encontramos la dislipidemia en un 33,3% (n =20) para el sexo femenino, mientras que para el sexo femenino se presento en un 20% (n =12) (tabla Nº 5). La obesidad evaluada según el Índice de Masa Corporal (I.M.C 30 Kg/M2) se encontró en un 29,9% (n =18) de los casos. Al analizar la distribución por sexo, encontramos que el sexo femenino presento obesidad en un 18,3%(n =11), y, el sexo masculino en un 11,6%(n = 07) (tabla Nº 6). El tabaquismo se encontró en un 16,6% (n =10) de los casos, para el sexo femenino un 10% (n =06), y, para el sexo masculino un 6,6% (n =04) (tabla Nº 7). En cuanto al numero de factores de riesgo cardiovasculares presentes en los pacientes encontramos que en un 76,6% (n =46) de los casos se encontró dos o mas

33 factores de riesgo cardiovascular, lo cual representa un riesgo elevado en 10 años a sufrir un evento cardiovascular. Al analizarlo en cuanto al sexo, encontramos que el sexo femenino presento el 54,3% (n =33), mientras que el sexo masculino un 21,6% (n=13) (tabla Nº 8).

34 Tabla Nº. I. DISTRIBUCIÓN POR EDAD Y SEXO DE LOS PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 SELECCIONADOS DE LA UNIDAD DE DIABETES DEL HOSPITAL Dr. RAFAEL CALLES SIERRA PUNTO FIJO, ESTADO FALCÓN ENERO MAYO 2004 SEXO TOTAL EDADES MASCULINO FEMENINO (Años) n % n % n % ,6 03 5,0 04 6, , , , , , , , , , , , ,6 02 3,3 03 4,9 Total 21 34, , FUENTE: Historias Clínicas diseñadas para el estudio de la Unidad de Diabetes del Hospital Dr. Rafael Calles Sierra Punto Fijo, Estado Falcón 2004.

35 Tabla Nº. II. TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA DIABETES TIPO 2 POR SEXO DE LOS PACIENTES SELECCIONADOS DE LA UNIDAD DE DIABETES DEL HOSPITAL Dr. RAFAEL CALLES SIERRA PUNTO FIJO, ESTADO FALCÓN ENERO MAYO 2004 TIEMPO DE SEXO TOTAL EVOLUCIÓN MASCULINO FEMENINO (Años) n % n % n % , , , , , , , ,3 01 1,6 3 4,9 Total 21 34, , FUENTE: Historias Clínicas diseñadas para el estudio de la Unidad de Diabetes del Hospital Dr. Rafael Calles Sierra Punto Fijo, Estado Falcón 2004.

36 Tabla Nº. III. ACTIVIDAD FÍSICA SEGÚN EL SEXO DE LOS PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 SELECCIONADOS DE LA UNIDAD DE DIABETES DEL HOSPITAL Dr. RAFAEL CALLES SIERRA PUNTO FIJO, ESTADO FALCÓN ENERO MAYO 2004 SEXO TOTAL ACTIVIDAD MASCULINO FEMENINO FÍSICA n % n % n % Sedentarios 14 23, , ,6 No Sedentarios 07 11, , Total 21 34, , FUENTE: Historias Clínicas diseñadas para el estudio de la Unidad de Diabetes del Hospital Dr. Rafael Calles Sierra Punto Fijo, Estado Falcón 2004.