Casa de Galicia SUPURACION PULMONAR. Dres. Daniel Martínez Angélica Pérez Residentes de Medicina Interna. Casa de Galicia

Transcripción

1 Casa de Galicia SUPURACION PULMONAR Dres. Daniel Martínez Angélica Pérez Residentes de Medicina Interna Casa de Galicia 2010

2 Absceso Pulmonar. Bronquiectasias

3 Definición: Es la necrosis del parénquima pulmonar, con formación de cavidades mayor de 2 cm ocasionado por una infección.

4 Clásicamente se divide en : -Primario -Secundario - obstrucción bronquial - lesiones pulmonares previas -diseminación hematógena

5 Aspiraciones de gérmenes de la orofaringe es el principal mecanismo. Favorecida por diferentes situaciones: - Depresión de conciencia - Disfunción de carrefur -Sonda nasogastrica - Instrumentación de la vía aérea.

6 Vía hematogena : -Bacteriemia a punto de partida de un foco extrapulmonar -Embolias sépticas a partir de una endocarditis tricúspide.

7 -Bacterias Anaerobias (90%): Peptostreptococcus,Bacteroides,Streptoccus microaerofilos,etc. -Bacterias aerobias :S.Aureus,Pseudomona aeuruginosa,klebsiella,streptococcus pneumoniae,etc. -Bacterias no habituales :Actinomyces israeli,nocardia asteroides,amebiasis,etc.

8 Inespecífica. Elementos orientadores: -Cuadro toxinfeccioso. - Broncorrea,vómica,fetidez. -Antecedentes de un posible episodio aspirativo. La radiografía de tórax y tomografía axial computarizada son las que definen esta entidad.

9 Rx de tórax muestra la típica imagen redondeada con nivel hidroaéreo. Permite valorar : -Topografía. -Tamaño. -Grosor de la pared. -Regularidad de la pared. -Contenido. -Bronquio de drenaje. -Resto del parénquima y pleura.

10 TAC de tórax : se observa área redondeada, bien delimitada,pared que se realza con contraste, con nivel hidroaéreo,localización en la periferia del pulmón,forma ángulos agudos con la pared torácica.

11 -Cultivo de expectoración : escaso rendimiento diagnostico. - Fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar : escaso rendimiento y riesgo de desimanación de gérmenes. -Hemocultivos : son positivos en menos del 10%.

12 Fibrobroncoscopía solo indicada en caso de sospecha de obstrucción bronquial o secundaria neoplasma. Punción aspirativa transbronquial y punción pulmonar transtorácica: -Alta sensibilidad. -Indicadas en fracasos terapéuticos.

13 -Empiema. -Cáncer pulmonar cavitado. -Bulla infectada. -Quiste hidático. -Aspergiloma.

14 Absceso -Forma redondeada -Realza con el contraste -Ángulos agudos -No desplaza estructuras. -Respeta límites Epiema(Pioneumotorax) -Forma lenticular -Realza menos con el contraste -Ángulos obtusos -Desplaza estructuras -No respeta límites

15 Cáncer pulmonar cavitado : -Topografía -Grosor y la irregularidad de la pared -Historia clínica,repuesta no adecuada al tratamiento.

16 Absceso Pulmonar Diagnósticos diferenciales Bulla infectada : -Paredes delgadas -Limites que no sobrepasan las cisura. - Resto del parénquima muestra un enfisema

17 Absceso Pulmonar Diagnósticos diferenciales Quiste hidatídico : -Etapa inicial neumoquiste perivesicular -Rx de tórax evidencia media luna aérea adopta posición superior

18 Absceso Pulmonar Diagnósticos diferenciales Quiste hidatídico : -Etapa de muerte del parásito : -Luego de una vómica incompleta aparece u nivel hidroaéreo. -Signo del Camalote

19 Absceso Pulmonar Diagnósticos diferenciales Aspergiloma -Coloniza cavidades preexistentes -Opacidad densa que deja una media luna superior y que característicamente cambia en los diferentes decubitos.

20 -Fisioterapia Respiratoria: basada principalmente en el drenaje postural. -Antibioticoterapia : Será prolongada de 4-6 semanas. Antibióticos de elección es la asociación de clindamicina y una cefalosporina de tercera generación administrados por vía intravenoso.

21 Cuando consultar al cirujano de tórax? -Necesidad de diagnostico bacteriológico -Falla del tratamiento medico -Necesidad de iniciar ARM -Hemoptisis -Apertura del absceso a la cavidad pleural -Cáncer broncopulmonar confirmado o sospecha del mismo

22 BRONQUIECTASIAS

23 BRONQUIECTASIAS DEFINICION Dilatación permanente e irreversible de la pared bronquial. Resultado final de una variedad heterogénea de procesos patológicos. Factores involucrados en su formación: Infección Obstrucción de la vía respiratoria Reducción de la limpieza del moco Defecto en la defensa del huésped

24 BRONQUIECTASIAS CLASIFICACION Según el grado de extensión Localizadas (lóbulo o segmento) Generalizadas Clasificación de Reid Cilíndricas o tubulares (bronquios uniformemente dilatados) Varicosas (bronquios dilatados en forma irregular) Quísticas o saculares (dilatación progresiva que termina en grandes quistes)

25 BRONQUIECTASIAS ETIOLOGIA Enfermedades que predisponen al desarrollo de bronquiectasias: Post infección Bacterias: neumonía necrosante Micobacterias: tuberculosis, micobacterias no t. Virus: adenovirus, sarampión Hongos Obstrucción bronquial Intrínseca: estenosis cicatricial, broncolitiasis, cuerpo extraño, tumor Extrínseca: adenopatías, tumor, aneurisma Arch Bronconeumol. 2008;44(11):629-40

26 BRONQUIECTASIAS ETIOLOGIA Inmunodeficiencias Primarias: Déficit de anticuerpos (agammaglobulinemias, inmunodeficiencia común variable, déficit de activación de desaminasa inducida, déficit de anticuerpos con inmunoglobulinas normales, etc.) Secundarias: Quimioterapia, transplante, neoplasias hematológicas, VIH Alteración mucociliar Fibrosis quística Discinesia ciliar primaria Síndrome de Young Arch Bronconeumol. 2008;44(11):629-40

27 BRONQUIECTASIAS ETIOLOGIA Neumonitis inflamatoria Aspiración, RGE Inhalación de tóxicos Anormalidad del árbol traqueobronquial Traqueobroncomegalia Defectos del cartílago Secuestro pulmonar Traqueobroncomalacia Arch Bronconeumol. 2008;44(11):629-40

28 BRONQUIECTASIAS ETIOLOGIA Asociada a otras enfermedades Enfermedades sistémicas (artritis reumatoide, LES, síndrome de Sjogren, síndrome de Marfan, sarcoidosis, espondilitis anquilosante) Enfermedad inflamatoria intestinal (CUC, enf. de Crohn) Otras enfermedades respiratorias (asma, EPOC) Déficit de alfa 1 antitripsina Aspergilosis o micosis broncopulmonar alérgica Panbronquiolitis difusa Etiología no conocida Arch Bronconeumol. 2008;44(11):629-40

29 BRONQUIECTASIAS MANIFESTACIONES CLINICAS Síntomas: Tos crónica (90%) Expectoración purulenta diaria (76%) Disnea (72%) Hemoptisis (51%) Fiebre recurrente y dolor toráxico tipo pleurítico (46%) Asociación a rinosinusitis purulenta Signos: Estertores crepitantes (70%) Roncus (44%) Sibilancias (34%) Nicotra MB, et al., Clinical, pathophysiology and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort. Chest. 1995;108:

30 BRONQUIECTASIAS MANIFESTACIONES CLINICAS Agudizaciones Síntomas: o Cambio en el esputo o Aumento de la disnea o Incremento de la tos o Fiebre o Aumento de sibilancias o cambios en auscultación o Malestar general o Disminución de la tolerancia al ejercicio o Disminución de la función pulmonar O Donnell AE, Barker AF, Ilowite JS, Fick RB. Treatment of idiopathic bronchiectasis with aerosolized recombinant human DNase I. Chest.1998;113:

31 BRONQUIECTASIAS PARACLINICA Radiografía de tórax: Sensibilidad 88% y especificidad 74.4% Anomalías características: o o o o Signo del anillo de sello Signo del riel Signo del impacto mucoide Signo del nido de paloma Van der Bruggen-Bogaarts BA, et.al., Screening for bronchiectasis. A comparative study between chest radiography and high-resolution TC. Chest. 1996;109:

32 BRONQUIECTASIAS PARACLINICA TAC de tórax de alta resolución: De elección para diagnostico SIGNOS MAYORES Dilatación bronquial: -Signo anillo de sello -Perdida del patrón de disminución área progresiva del calibre del bronquio Identificación de un bronquio a menos de 1cm de la pleura Impactacion de moco en bronquio quístico SIGNOS COMPLEMENTARIOS -Engrosamiento de pared bronquial -Patrón en mosaico -Impactacion en bronquiolos centrolobulares -Disminución volumétrica del lóbulo afectado

33 BRONQUIECTASIAS ALGORITMO DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICO ETIOLOGICO Tos y expectoración persistente / Infección respiratoria recurrente / Hemoptisis recidivante / Radiografía de tórax sugestiva Sospecha clínica de bronquiectasias TACAR HC y fliar: Infección en la infancia / Neumonía necrotizante / Inhalación y drogas / Enfermedades hereditarias / Tuberculosis Malformaciones congénitas Bronquiectasias localizadas Bronquiectasias difusas Arch Bronconeumol. 2008;44(11):629-40

34 BRONQUIECTASIAS ALGORITMO DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICO ETIOLOGICO Bronquiectasias localizadas Bronquiectasias difusas Fibrobroncoscopia Cuerpo extraño Tumor Estenosis inflamatoria Compresión extrínseca Rinosinusitis purulenta Déficit de anticuerpos Aspergilosis br. Pulm. Alérgica Fibrosis quística Déficit de alfa 1 Antitripsina Rx de senos Ig, subclases de IgG, Ac especif. Cultivo esputo, IgG IgE especif. Prueba del sudor Estudio genet. Alfa 1 antitripsina Fenotipo Pi Arch Bronconeumol. 2008;44(11): Tuberculosis Sarcoidosis PPD, baciloscopias Biopsia

35 BRONQUIECTASIAS TRATAMIENTO Desnutrición Agudizaciones Inflamación e hiperreactividad bronquial Hipersecreción bronquial Complicaciones Tratamiento de las Bronquiectasias Colonización e infección bronquial Etiología Cirugía

36 BRONQUIECTASIAS TRATAMIENTO Colonización bronquial crónica Es controvertido el tratamiento de pacientes con Colonización crónica por microorganismos potencialmente patógenos, clínicamente estables. Se ha visto mejoría clínica en pacientes tratados en forma continua o con periodos pulsados de antibióticos. Antibióticos inhalados pueden mejorar la función pulmonar y reducir el numero de ingresos hospitalarios.

37 BRONQUIECTASIAS TRATAMIENTO Exacerbación aguda Antibióticos empíricamente activos contra H. Influenzae y P. Aeruginosa, luego de obtenida una muestra de esputo para estudio microbiológico. Primera línea: quinolonas Segunda línea: penicilinas Duración: de 10 a 14 días Tratamiento parenteral: pacientes con alteración grave de la función pulmonar insuficiencia respiratoria aguda y/o sepsis

38 BRONQUIECTASIAS TRATAMIENTO Inflamación e hiperreactividad bronquial Tratamiento prolongado con corticoides orales o ibuprofeno no esta recomendado por los efectos secundarios. Corticoides y broncodilatadores inhalados están indicados en pacientes con clínica de heperreactividad bronquial. Arch Bronconeumol. 2008;44(11):629-40

39 BRONQUIECTASIAS TRATAMIENTO Indicaciones de trasplante pulmonar en pacientes con bronquiectasias difusas VEF1 < 30% Perdida acelerada de función pulmonar Insuficiencia respiratoria crónica Hipercapnia Hipertensión pulmonar Frecuentes exacerbaciones o exacerbaciones graves que requieran ingreso UCI Hemoptisis recurrentes no controladas con embolización de arterias bronquiales Mala calidad de vida M.A.Martı nez Garcı a etal/medclin(barc).2009;133(11):

40 Historia Clínica Hombre de 73 años, con AP de HTA, ex tabaquista (abandono hace 45años), niega BC. EA: Cuadro de 7 días de evolución caracterizado por tos productiva con expectoración herrumbrosa, acompañado de disnea sibilante y fiebre de hasta 39ºC axilar. Ex Físico: Vigil, bien orientado en tiempo y espacio, eupneico, febril (38.5ºC), P y M: normocoloreadas, sin lesiones. PP: MAV + bilateralmente, sin estertores, Cv: RR 80pm, ruidos normales, sin soplos. No IY, ni RHY. Paraclínica: Hemograma: Hb: 12.4 plaq: Gb: VES: 82 Urea: 0.32 Creatininemia: 1.08

41 Historia Clínica Cual es su planteo diagnostico? A- NAC B- Absceso pulmonar C- Bronquiectasias

42 Historia Clínica Evolución en sala: Instala hemoptisis leve, en una oportunidad, sin repercusión hemodinámica. Persistencia de fiebre. Se solicita TAC de torax.

43 Historia Clínica Cambiaria el diagnostico? A-Si, a NA necrozante B-Si, a absceso de pulmón C-Si, a pioneumotorax D-No Como lo trataría? A-Ampicilina Sulbactam i/v B-Consulta con cirujano de tórax C-Fisioterapia respiratoria y antibióticos i/v