Osteomielitis: estudio y diagnóstico de sospecha por RM.

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1 Osteomielitis: estudio y diagnóstico de sospecha por RM. Poster no.: S-1419 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Comunicación Oral Autores: C. Saborido Avila, P. Blanco Lobato, M. Rodríguez Álvarez, M. C. Ruibal Villanueva, P. Sucasas Hermida; Vigo/ES Palabras clave: Absceso, Patología, Infección, Procedimiento diagnóstico, elearning, RM, RM-Difusión/Perfusión, Huesos DOI: /seram2012/S-1419 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 33

2 Objetivos Conocer los hallazgos de imagen por resonancia magnética (en adelante RM) de la osteomielitis relacionándolos con su fisiopatología y presentación clínica y concediendo una especial atención a sus formas menos frecuentes. Material y método Se realiza una evaluación retrospectiva de pacientes diagnosticados de osteomielitis en los últimos años en nuestra unidad de RM. Los estudios de RM han sido realizados en equipos de 1,5 y 0,5 Teslas con protocolos que combinan secuencias T1, T2 y DP sin y con supresión grasa (Fat Sat o SPIR), STIR y secuencias T1 con supresión grasa postcontraste en planos axiales, coronales y sagitales. Las lesiones óseas se valoran en cuanto a su localización, extensión, definición de sus límites, señal en las distintas secuencias, captación de contraste y afectación de partes blandas u otras lesiones asociadas. Los hallazgos de imagen se correlacionan con factores como la edad del paciente, la clínica y la cronopatología del proceso. Se lleva a cabo una revisión bibliográfica actualizada. Resultados DEFINICION Se conoce como osteomielitis a la infección del hueso con afectación de la médula ósea, distinguiéndola así de otros términos como osteítis o periostitis infecciosas, referidos a procesos infecciosos que involucran a la cortical o al periostio. CLASIFICACIÓN Fig. 1 on page 13 Página 2 de 33

3 La osteomielitis puede clasificarse en función de distintos factores como la etiología, patogenia, cronopatología o edad de presentación, factores que también determinan diferencias en cuanto a los hallazgos de imagen en RM. 1. Clasificación etiológica Según el agente implicado podemos distinguir: Osteomielitis bacteriana Es la más frecuente. Entre los posibles microorganismos destaca el Staphylococcus aureus, agente más habitual, aislado en el 80-90% de los casos tanto en adultos como en niños; el Streptococcus tipo B, el más frecuente en neonatos, en relación con infección de la herida umbilical o infecciones otorrinolaringológicas; Pseudomonas, especialmente importante en usuarios de drogas por vía parenteral; Salmonella, con mayor incidencia en pacientes diabéticos o con anemia de células falciformes; Mycobacterium tuberculosis, que generalmente afecta a columna vertebral; Kingella kingae, microorganismo aislado cada vez con mayor frecuencia; Haemophilus influenzae, en declive gracias a la introducción sistemática de su vacuna en el calendario vacunal. Osteomielitis fúngica Más frecuente en pacientes inmunocomprometidos y en unidades de cuidados intensivos, en relación con catéteres y vías endovenosas. Destacan las Candida y Actinomyces. Osteomielitis vírica Osteomielitis parasitaria Rara, habitualmente por Echinococcus. 2. Clasificación patogénica Las tres vías de infección son la diseminación hematógena, la diseminación por contigüidad y la implantación directa. Página 3 de 33

4 La diseminación hematógena es la vía más frecuente; se produce por bacteriemia secundaria a un foco infeccioso primario localizado en cualquier otro órgano o sistema que muchas veces es subclínico y difícil de identificar (enteritis, colangitis, endocarditis, infecciones urogenitales, etc.). En países desarrollados predominan hoy día otras vías, como la diseminación por contigüidad desde un foco infeccioso adyacente (infección cutánea, sinusal, dental, etc.), o la invasión directa secundaria a traumatismos penetrantes o a cirugía. Las úlceras suponen un factor de riesgo a tener en cuenta, sobre todo en pacientes diabéticos o encamados. En los primeros es importante diferenciar entre osteomielitis y otras entidades frecuentes en el pie diabético, como edema óseo reactivo, artropatía neuropática o isquemia ósea. 3. Clasificación cronopatológica Distingue entre osteomielitis aguda, subaguda y crónica. Osteomielitis aguda La osteomielitis aguda hematógena es más frecuente en niños entre los 3 y 15 años, considerándose una enfermedad infantil. De forma característica afecta a las metáfisis de los huesos largos, facilitada por el flujo lento de los sinusoides vasculares a este nivel, aunque en hasta un 25% de los casos puede afectar a huesos planos o de formas irregulares. La invasión del espacio intersticial perivascular por los microorganismos va seguida de hiperemia, edema e infiltrado celular inflamatorio de la médula ósea. Estos fenómenos determinan un aumento de la presión intramedular con compromiso vascular subsecuente, que combinado con el efecto de las toxinas bacterianas induce necrosis ósea y formación de abscesos intraóseos. La infección se disemina a través de los canales de Havers y Wolkman a la cortical ósea, y a través de esta al espacio subperióstico, formando abscesos subperiósticos y diseminándose a tejidos blandos adyacentes, donde también pueden formarse abscesos. La osteomielitis aguda debuta de forma súbita con fiebre, dolor local, eritema e impotencia funcional, cuadro clínico inespecífico que puede presentarse también en otras entidades como tumores o traumatismos. Los cultivos de sangre o aspirado subperióstico pueden ser positivos hasta en un 50-90% de los casos respectivamente, si bien estas tasas pueden ser menores debido al tratamiento antibiótico precoz. Página 4 de 33

5 El diagnóstico precisa de al menos dos de los siguientes tres criterios: cultivos positivos, cuadro clínico consistente y hallazgos de imagen. Osteomielitis subaguda Puede ser el resultado de una infección por un microorganismo poco virulento, de un tratamiento inadecuado o de la alta resistencia del huésped frente a la infección. El debut es insidioso, con clínica poco florida y analítica normal, salvo por una discreta elevación de la velocidad de sedimentación globular, lo que puede dificultar su diagnóstico. La forma clásica de la osteomielitis subaguda es el absceso de Brodie, con un área central de supuración y necrosis delimitada por tejido de granulación y un anillo más externo de tejido fibrótico o esclerosis. Generalmente se localiza en metáfisis y presenta extensiones digitiformes hacia el hueso adyacente o a la placa fisaria. Este fenómeno es conocido como tunelación. Osteomielitis crónica Se considera así cuando el cuadro persiste más de un mes, por lo general como resultado de un tratamiento inadecuado o un estado de inmunodepresión. Se caracteriza por necrosis ósea con destrucción trabecular y formación de abscesos intraóseos que pueden contener secuestros (fragmentos de hueso necrótico separados del hueso sano por tejido de granulación) que, a su vez, pueden albergar microorganismos viables y bajo determinadas condiciones desencadenar una reagudización de la infección. Es habitual la neoformación de hueso subperióstico y alrededor del secuestro, conocida como involucro. En ocasiones se forman soluciones de continuidad en el involucro conocidas como cloaca- y trayectos fistulosos que alcanzan la superficie cutánea a través de los tejidos blandos adyacentes, que permiten la exteriorización del secuestro y tejido de granulación. Estas tres formas clínicas no implican necesariamente una continuidad de las mismas ni la existencia de una separación estricta entre cada período; de hecho, es habitual el solapamiento de los hallazgos de imagen que caracterizan a cada una de ellas. La osteomielitis esclerosante de Garré es una forma especial de osteomielitis crónica que se caracteriza por una esclerosis marcada que domina el cuadro radiológico. Existen, además, una serie de entidades diferenciadas que se encuadran en el concepto de osteomielitis crónicas asépticas o reactivas, en las que no es posible identificar al agente patógeno responsable, entre las que destaca la osteomielitis crónica multifocal recurrente. Página 5 de 33

6 4. Clasificación según edad de presentación Las diferencias anatómicas existentes entre niños y adultos, sobre todo con respecto al patrón de vascularización de los huesos largos Fig. 2 on page 14, condicionan distintos patrones en la distribución de la infección y por tanto diferentes hallazgos radiológicos dependiendo de la edad del paciente. En niños menores de 2 años la osteomielitis es poco frecuente y generalmente se localiza en las metáfisis de los huesos largos, con mayor frecuencia en el fémur. En este rango de edad los vasos metafisarios se extienden hasta la epífisis y a su vez pueden contribuir a la diseminación de la infección en el mismo sentido, incluso con afectación de la articulación adyacente, determinando secuelas como deformaciones articulares severas o cese del crecimiento. En niños mayores de 2 años la físis actúa como una barrera para los vasos metafisarios, que no la atraviesan, y por tanto no se produce extensión del proceso infeccioso a epífisis y articulación adyacente, con la excepción de caderas y rodillas, en los que la metáfisis se encuentra incluida en la cápsula articular. Asimismo, el proceso supurativo puede atravesar la corteza y extenderse a lo largo del espacio subperióstico, determinando la formación de abscesos subperiósticos. En adultos, la osteomielitis hematógena aguda es también relativamente rara y afecta con más frecuencia a huesos planos, cuerpos vertebrales y diáfisis de huesos largos. El proceso supurativo puede afectar a la totalidad de la cavidad medular (flemón medular). El cierre fisario permite de nuevo a los vasos metafisarios alcanzar la epífisis, por lo que la infección puede asimismo diseminarse en este sentido afectando incluso a las articulaciones adyacentes. Además, en adultos, el periostio se encuentra firmemente adherido al córtex por gruesas fibras de Sharpey y el espesor de la cortical es mayor que en niños, lo que hace menos frecuente la formación de abscesos subperiósticos y de involucro, existiendo además un rico aporte vascular perióstico que también disminuye la frecuencia de secuestro. Por otra parte, las infecciones suelen extenderse más longitudinalmente por la diáfisis y determinar una mayor tasa de fracturas patológicas. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN La radiografía simple sigue siendo la técnica diagnóstica inicial ante la sospecha de osteomielitis; su sensibilidad y especificidad son bajas, dado que los hallazgos característicos no son detectables hasta pasados días desde el debut del cuadro Página 6 de 33

7 agudo, y cuando se presentan pueden simular otras patologías, sobre todo tumores. Sin embargo, nos permite descartar inicialmente otras entidades. La ecografía puede ser de utilidad como técnica de diagnóstico complementaria, sobre todo en neonatos, siempre que se trate de localizaciones accesibles para la misma. Presenta limitaciones para la valoración del hueso, pero es muy útil para detectar colecciones y abscesos en tejidos blandos. La gammagrafía presenta una muy alta sensibilidad para la detección de infección activa y está especialmente indicada en procesos multifocales o cuando su localización no es clara, ya que permite un rastreo corporal total. La tomografía computerizada (en adelante TC) es eficaz para la valoración de la afectación cortical y la detección de trayectos fistulosos, secuestros, cuerpo extraño o gas intramedular o en tejidos blandos. La RM presenta una muy elevada sensibilidad (88-100%) y especificidad (75-100%) en el diagnóstico de la osteomielitis, con un valor predictivo negativo del 100%; nos permite obtener un mapa anatómico preciso de la distribución de la infección, tanto de la extensión de la afectación de la médula ósea como de la de los tejidos blandos adyacentes y detecta abscesos y secuestros, aportando datos esenciales para la planificación quirúrgica; permite además una detección de signos precoz. Las secuencias de mayor utilidad son las potenciadas en T1, T2, DP y STIR, estas últimas especialmente útiles para demostrar edema. Salvo contraindicación, se completará el estudio mediante secuencias postcontraste, eficaces a la hora de distinguir abscesos y edema o detectar hueso necrótico. Osteomielitis aguda Los hallazgos de imagen en RM de la osteomielitis aguda son debidos al edema y formación de exudado en la cavidad medular y se caracterizan por hiposeñal mal definida en secuencias potenciadas en T1 e hiperseñal en secuencias potenciadas en T2, DP y STIR, no siendo posible delimitar la interfaz entre médula sana y afectada Fig. 3 on page 15. Estas tres últimas secuencias son las que presentan una mayor sensibilidad en la detección de la osteomielitis aguda y por tanto las de mayor utilidad para screening, aunque no nos permiten una distinción precisa entre edema y necrosis, y cabe la posibilidad de sobrediagnosticar la osteomielitis, dado que este incremento de señal puede verse también en otras entidades que cursen con edema de médula ósea de origen no infeccioso (edema medular reactivo, necrosis avascular, tumores primarios o metastáticos, fracturas, contusiones, etc.). Las secuencias de alta calidad Página 7 de 33

8 triplanares potenciadas en T1 son las que juegan un papel principal ante la sospecha de osteomielitis aguda, por aportar un detalle anatómico más preciso. Asociado, suele existir un aumento y edema de partes blandas adyacentes mal definido, que generalmente se demuestra por un leve aumento de la señal en secuencias T2 y STIR, así como hiposeñal en secuencias potenciadas en T1, más evidente en septos intermusculares y en tejido subcutáneo afectados. No se aprecia engrosamiento cortical, aunque el periostio puede estar elevado por la formación de abscesos subperiósticos Fig. 4 on page 16. En las secuencias con supresión grasa tras administración de contraste veremos realce de la médula afectada viable y realce en anillo de las áreas necróticas (abscesos), lo que nos permite un diagnóstico diferencial preciso entre flemón y absceso en tejidos blandos Fig. 5 on page 17 Fig. 6 on page 18. Es frecuente detectar afectación articular, que puede pasar inadvertida con otras técnicas. A este respecto puede resultar difícil diferenciar el edema óseo reactivo asociado a una artritis séptica del debido a una osteomielitis concomitante. En un estudio de Karchevskytar et al. la presencia de edema óseo difuso detectado en secuencias potenciadas en T1 en pacientes con artritis séptica presentó la más alta asociación con la existencia de osteomielitis asociada Fig. 7 on page 19. Davies et al. han descrito la presencia de señal grasa residual en la médula afectada y/o en tejidos blandos adyacentes como un hallazgo característico de la osteomielitis aguda, que no está presente ni en la osteomielitis subaguda ni en la crónica, con la excepción de la osteomielitis esclerosante de Garré. La persistencia de esta señal grasa está en relación con la liberación de glóbulos grasos secundaria a necrosis séptica de los adipocitos, por aumento de la presión intramedular debido al edema. Si existe destrucción cortical es posible detectar glóbulos grasos en los tejidos blandos adyacentes. Dicho hallazgo no es patognomónico de la osteomielitis aguda, ya que también puede presentarse en la osteomielitis esclerosante de Garré -reflejando la restauración de la médula grasa normal en ausencia de infección activa-, en sarcomas tras tratamiento con quimio o radioterapia, en la enfermedad de Gaucher o en la enfermedad de Paget no complicada. La señal grasa persistente (hiperintensa en T1 e hipointensa en secuencias T2 con supresión grasa o STIR) puede distribuirse de forma difusa o focal en la médula ósea afectada, siguiendo distintos patrones: globular, lineal serpinginoso o una combinación de ambos. Página 8 de 33

9 Es importante correlacionar la presencia de señal grasa en secuencias potenciadas en T1 con dicha señal en secuencias con supresión grasa y STIR, para evitar la confusión con hiperseñal en T1 debida a hemorragia subaguda o con hiposeñal en secuencias T2 con supresión grasa y STIR en relación con pequeños secuestros o burbujas de gas Fig. 8 on page 20. Osteomielitis subaguda El absceso de Brodie, hallazgo característico de la osteomielitis subaguda, ofrece en radiografía simple una apariencia -lesión osteolítica de borde escleroso- que puede ser confundida con varios tumores óseos benignos y malignos. Se ha estimado que hasta el 50% de los casos de osteomielitis subaguda pediátrica se confunde con tumores. La RM, y específicamente el signo de la penumbra, puede resultar de utilidad a este respecto. La apariencia típica del absceso de Brodie en la RM presenta cuatro zonas características: - Un centro necrótico hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 y STIR. - Un anillo periférico de tejido de granulación rodeando al anterior, discretamente hiperintenso en T1, conocido como signo de la penumbra. - Un anillo más exterior escleroso de muy baja señal en todas la secuencias. - Un halo periférico mal definido, también hipointenso en T1 en relación con edema. El signo de la penumbra refleja la presencia de una capa de tejido de granulación que recubre la cavidad del absceso. Su señal en secuencias potenciadas en T1 es discretamente hiperintensa, tanto en relación al área necrótica central como al edema periférico, lo que guarda relación con su menor porcentaje de agua y su alto contenido proteico. El anillo periférico de esclerosis con el que limita la vuelve aún más evidente. La vascularización de este tejido determina su realce precoz e intenso tras la administración de contraste. Este signo presenta una sensibilidad del 75% y una especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo superiores al 90%, para el diagnóstico de osteomielitis subaguda. El signo de la penumbra no es patognomónico de osteomielitis subaguda, y se ha descrito en casos aislados de granuloma eosinófilo, condrosarcoma y ganglión intraóseo. Página 9 de 33

10 El signo de la doble línea hace referencia a la combinación de la hiperseñal de la capa de tejido de granulación con la hiposeñal del tejido esclerótico o fibrosis que la rodea. Los abscesos de Brodie se localizan tipicamente en las metáfisis de los huesos largos, con más frecuencia alrededor de la rodilla, y pueden ser uni o multiloculares. Excepcionalmente, se originan en la cortical ósea Fig. 9 on page 21 y pueden contener un secuestro (habitualmente excéntrico), en cuyo caso es posible su confusión con el osteoma osteoide. Aunque es poco frecuente su origen en epífisis Fig. 10 on page 22, sí pueden extenderse vía transfisaria desde la metáfisis Fig. 11 on page 23, en cuyo caso deberá establecerse el diagnóstico diferencial con el condroblastoma, sobre todo en la edad pediátrica. Osteomielitis crónica La osteomielitis crónica presenta como característica radiológica principal una esclerosis ósea irregular con pérdida del patrón trabecular normal; cursa con engrosamiento cortical, expansión y remodelación ósea Fig. 12 on page 24. En la osteomielitis crónica activa la región esclerótica muestra con frecuencia áreas líticas que representan abscesos intraóseos, y es habitual también la formación de abscesos subperiósticos, secuestros, cloaca y trayectos fistulosos. Las áreas de infección activa presentan habitualmente un anillo periférico hipointenso en todas las secuencias, conocido como signo del anillo, y que parece corresponderse con tejido fibrótico o esclerosis. Existe un límite neto entre médula ósea normal y anormal, al contrario que en la osteomielitis aguda, definiéndose también mejor los planos tisulares en tejidos blandos adyacentes. Los abscesos se presentan con hiposeñal en secuencias potenciadas en T1 e hiperseñal en secuencias potenciadas en T2 y STIR; su pared realza tras la administración de contraste. Los secuestros se visualizan como áreas de baja señal en todas las secuencias y no muestran realce tras la administración de gadolinio por tratarse de hueso desvitalizado. Las fístulas se visualizan como imágenes lineales o curvilíneas que se extienden desde el hueso infectado a la superficie cutánea; son hiperintensas en T2 y, tras la administración de contraste, se presentan con una imagen característica "en rail de tranvía" por realce de sus paredes. Página 10 de 33

11 Es frecuente que los hallazgos radiológicos en la osteomielitis subaguda y la osteomielitis crónica se solapen. ENTIDADES ESPECIALES Osteomielitis esclerosante de Garré Es una forma de osteomielitis de curso subagudo o crónico que cursa con un cuadro clínico vago, aunque puede presentar episodios de reagudización. Se caracteriza por una esclerosis marcada que predomina sobre el proceso supurativo Fig. 13 on page 25 ; probablemente, esté relacionada con la infección por patógenos de muy baja virulencia que permite una reacción ósea exacerbada frente a la misma. Suele afectar a niños y adultos jóvenes y se localiza por lo general en la tibia y el fémur Fig. 14 on page 26 Fig. 15 on page 27. Osteomielitis crónica multifocal recurrente Entidad de probable origen autoinmune que afecta de forma predominante a la infancia y se caracteriza por una presentación multifocal y localización atípica de sus lesiones; es frecuente su asociación al síndrome SAPHO (Sinovitis, Acné, Pustulosis, Hiperostosis, Osteitis). Su diagnostico se realiza por exclusión según los siguientes criterios: ausencia de germen causal y no formación de abscesos, fístulas o secuestros. Suele ser multifocal, y aunque afecta de forma habitual a huesos largos, también puede presentarse en localizaciones atípicas como clavícula o columna Fig. 16 on page 28, y con menos frecuencia en pelvis o esternón. Cursa típicamente con periodos de reagudización y remisión espontánea; durante su fase activa se caracteriza por hiposeñal medular en secuencias T1 e hiperseñal en T2, y en los periodos de remisión es característica la esclerosis. Osteomielitis del pie diabético Las úlceras son una complicación frecuente en el pie diabético. La osteomielitis secundaria es una importante causa de morbilidad en estos pacientes, que precisa de Página 11 de 33

12 un diagnóstico y manejo precoz para disminuir en lo posible la tasa y extensión de la amputación, muchas veces necesaria. Las secuencias potenciadas en T1 en los tres planos anatómicos son las que presentan una mayor especificidad para el diagnóstico de osteomielitis en el pie diabético. El protocolo se completara con secuencias T2 o DP con supresión grasa, STIR y, en ocasiones, secuencias postcontraste. Collin et al. han identificado una serie de características específicas sugestivas del diagnóstico de osteomielitis, en particular un patrón confluyente y una distribución medular de la hiposeñal en secuencias potenciadas en T1 Fig. 17 on page 29 Fig. 18 on page 30, frente a un patrón reticular y una distribución subcortical de la misma, que suelen asociarse a otras entidades, también frecuentes en el pie diabético, como el edema óseo reactivo o la isquemia ósea. Estos autores definen el patrón confluyente como la sustitución completa y continua de la señal normal de la grasa medular y el patrón reticular como la sustitución no completa de la señal normal de la grasa medular, persistiendo áreas de señal normal dispersas. Asimismo se refieren a distribución medular cuando la afectación está localizada en el área geográfica del canal medular, y a distribución cortical cuando la afectación está limitada a un área lineal subcortical de menos de 3 mm de espesor. Las secuencias postcontraste no parecen aportar una mayor precisión en el diagnóstico de osteomielitis con respecto a las secuencias potenciadas en T2 o STIR. Además, dada la asociación entre el gadolinio y la fibrosis nefrogénica sistémica, su administración puede estar contraindicada en pacientes diabéticos, que habitualmente presentan una función renal comprometida. Sin embargo, resultan de gran utilidad para la evaluación de tejidos blandos previa a la planificación quirúrgica, ya que permite detectar con facilidad abscesos y fístulas y, sobretodo, diferenciar entre tejido viable y desvitalizado, valorando con precisión la extensión de la necrosis. La artropatía neuropática es una entidad frecuente en el pie diabético que determina importantes alteraciones óseas en ausencia de infección. En fase aguda cursa con edema óseo y de tejidos blandos adyacentes, similar al de la osteomielitis, y aun no están presentes la esclerosis y deformidad ósea y articular la caracteriza, lo cual dificulta el diagnóstico diferencial de ambos procesos. El edema característico de la artropatía neuropática en fase aguda suele ser de localización periarticular y subcondral frente al patrón característico del edema medular de la osteomielitis, ya descrito. La presencia de lesiones en tejidos blandos adyacentes tales como úlceras, trayectos fistulosos, flemones, abscesos o celulitis sugieren el diagnóstico de osteomielitis, ya que, Página 12 de 33

13 en prácticamente todos los casos, esta es secundaria a diseminación por contigüidad desde una úlcera infectada. La distribución de las alteraciones también puede ayudar en el diagnóstico diferencial: la artropatía neuropática afecta habitualmente al mediopie -articulaciones del tarso y articulaciones tarso-metatarsianas-, mientras que las áreas de asiento de osteomielitis, coincididentes con las de las úlceras, suelen localizarse en puntos de presión en el antepie -cabeza de los metatarsianos, dedos, calcáneo-, o de prominencia óseas maleolos-; además, la osteomielitis suele afectar a un único hueso, mientras que la artropatía neuropática es multifocal e involucra a varias articulaciones simultaneamente Table 1 on page 31. La asociación entre artropatía neuropática y osteomielitis es frecuente, dificultando aun más su diagnóstico diferencial. La existencia de edema, colecciones o trayectos fistulosos en tejidos blandos periarticulares o la presencia de edema medular extenso orientan a la sospecha de osteomielitis sobreimpuesta, sin embargo, muchas veces solo se alcanza el diagnóstico definitivo tras biopsia. Donovan et al. describen el signo del hueso fantasma como de utilidad para diferenciar entre la artropatía neuropática aguda y la artropatía neuropática con osteomielitis sobreimpuesta: la "desaparición" de un hueso en secuencias T1 (dificultad para discriminar la anatomía del hueso afectado) y su "reaparición" (se vuelve morfológicamente más evidente) en secuencias T2 o postcontraste se relaciona con osteomielitis sobreimpuesta. Su no "reaparición" excluye proceso infeccioso sobreañadido. Images for this section: Página 13 de 33

14 Fig. 1 Página 14 de 33

15 Fig. 2: Patrón vascular de los huesos largos en función de la edad: A) En niños < 2 años los vasos metafisarios pueden atravesar el cartílago de crecimiento y alcanzar la epífisis. B) Entre los 2 y 16 años el cartílago de crecimiento actúa como una barrera que no permite cruzar a los vasos metafisarios. C) Al alcanzar la maduración esquelética con el cierre del catílago de crecimiento se reestablece de nuevo la vascularización metaepifisaria. Página 15 de 33

16 Fig. 3: Varón de 41 años con úlcera plantar en talón derecho infectada (clavo en el zapato) y osteomielitis aguda secundaria del calcáneo. Radiografía simple: aumento de partes blandas a nivel plantar, bajo el calcáneo, que presenta una sutil erosión en su cara inferior. TC: erosión extensa del aspecto inferior del calcáneo (flecha). RM: alteración difusa de la señal medular del hueso calcaneo (hipointensa en T1 e hiperintensa en STIR) que realza en secuencias postcontraste y ruptura de la cortical basal, hallazgos compatibles con osteomielitis aguda. Marcada alteración de tejidos blandos subyacentes sugestiva de paniculitis y celulitis (cabeza de flecha). En las secuencias postcontraste se visualiza una colección abscesificada y dos trayectos fistulosos, cuyas paredes realzan (signo del "rail de tranvia") (asterísco). Gammagrafía: depósito patológico del trazador compatible con osteomielitis del calcáneo. Página 16 de 33

17 Fig. 4: Niño de 7 años con osteomielitis aguda en tobillo derecho. Radiografía simple: sutil elevación perióstica en aspecto lateral del la diáfisis distal del peroné (flecha). Ecografía: colección hipoecoica y heterogénea (flecha) adyacente a la cara lateral del tercio distal del peroné derecho que asocia alteración de la grasa subcutánea, compatible con absceso subperióstico (estudio comparativo con tobillo contralateral) RM (planos axiales): colección subperióstica con señal líquido en todas las secuencias y realce periférico tras la administración de contraste en relación con absceso subperióstico (flecha). Página 17 de 33

18 Fig. 5: Varón de 53 años, parapléjico desde hace 25 años, con úlcera de presión sobreinfectada en glúteo y osteomielitis aguda secundaria en cabeza femoral derecha. TC: alteración ósea en cabeza y cuello femoral derecho con gas intramedular, en relación con absceso intraóseo (flecha). RM: pérdida de sustancia en gluteo derecho y alteración de la señal en tejidos blandos peritrocantéreos con formación de colecciones liquidas compatibles con abscesos (flechas). Alteración de la señal intramedular en cabeza y cuello femoral derecho, hipointensa aunque con señal grasa residual en T1, e hiperintensa en STIR. Colección líquida con gas en cuello femoral derecho (asterisco). Hallazgos en relación con osteomielitis aguda y absceso intraóseo. Página 18 de 33

19 Fig. 6: Varón de 37 años, diabético, con fractura de femur distal e infección del material de fijación externo, ya retirado, con osteomielitis secundaria. Radiografía simple: fractura desplazada de la diáfisis femoral distal y aumento de partes blandas asociado (asterisco). RM (planos coronales y sagital): colección heterogénea con realce de su pared en secuencias postcontraste en relación con absceso (asterisco). Alteración de la señal en ambos extremos óseos (hipointensa en T1 e hiperintensa en STIR) compatible, en el contexto clínico, con osteomielitis aguda (flecha). Página 19 de 33

20 Fig. 7: Varón de 79 años con artritis séptica de articulación metatarsofalángica del 1er dedo y osteomielitis en 1er metatarsiano del pie izquierdo. Radiografía simple: erosiónes en cabeza del metatarsiano y base de la falange proximal del 1er dedo (asterisco). RM (planos sagitales y axial): alteración de la señal medular (hipointensa en T1, hiperintensa en T2 y STIR) y realce tras contraste en falange proximal y 1er metatarsiano, en relación con osteomielitis. Proliferación sinovial de predominio dorsal que realza tras contraste en relación con artritis séptica.. Alteración de tejidos blandos con formación de pequeño trayecto fistuloso (realce "en rail de tranvía" tras contraste) (flecha) Gammagrafía: depósito patológico del trazador en articulación metatarsofalángica del 1er dedo y partes blandas adyacentes, sugestivo de actividad inflamatoria moderada. Página 20 de 33

21 Fig. 8: Varón de 10 años con osteomielitis aguda en metáfisis distal del fémur izquierdo. Radiografía simple sin alteraciones. RM (planos coronales): alteración de la señal medular (hipointensa en T1 e hiperintensa en STIR) en relación con edema óseo con persistencia de señal grasa normal (hiperintensa en T1 e hipointensa en STIR) con un patrón globular - lineal. Gammagrafía: actividad inflamatoria / infecciosa en metáfisis distal del fémur izquierdo. Página 21 de 33

22 Fig. 9: Varón de 8 años con osteomielitis aguda en tibia distal y pequeño absceso de Brodie cortical en peroné. Radiografía simple: lesión osteolítica de borde esclerosos en metáfisis distal del peroné (cabeza de flecha). RM (planos sagitales y axiales): alteración de la señal en metáfisis tibial, con colección subperióstica (flechas), alteración de tejidos blandos adyacentes y pequeña lesión cortical en metáfisis del peroné sugestiva de absceso de Brodie cortical (cabeza de flecha). Página 22 de 33

23 Fig. 10: Niña de 3 años de edad con absceso de Brodie en epífisis proximal de la tibia izquierda. Radiografía simple: lesión lítica de bordes imprecisos en epífisis proximal de la tibia (flecha). RM (planos coronales): lesión epifisaria (flechas) con centro hipointenso en T1 e hiperintenso en STIR. Presenta una pared discretamente hiperintensa (signo de la penumbra) y anillo periférico de nuevo hipointenso en secuencias T1 (signo de la doble línea). La pared realza tras contraste. Imagen característica del absceso de Brodie. Gammagrafía: discreto aumento de captación a nivel de la rodilla izquierda sin evidenciarse lesiones focales. Lesión fotopénica (fria). En ocasiones la osteomielitis puede manifestarse como tal, sobretodo en neonatos, más raro en escolares como en este caso. Página 23 de 33

24 Fig. 11: Niño de 10 años con osteomielitis subaguda en rodilla derecha. Radiografía simple: lesión osteolítica con borde discretamente escleroso y localización metafisoepifisaria proximal de tibia derecha (flecha). RM (planos coronales): alteración de la señal en el aspecto medial de la metáfisis proximal de la tibia (hipointensa en T1 e hiperintensa en T2) y pequeña lesión transfisaria con centro hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 cuya pared realza en secuencias postcontraste, compatible con absceso de Brodie (flecha) Página 24 de 33

25 Fig. 12: Varón de 60 años con osteomielitis crónica en fémur derecho. Radiografía simple / TC / RM (plano coronal): Marcada esclerosis (señal hipointensa en T1) (asterisco) y remodelación ósea. Página 25 de 33

26 Fig. 13: Mujer de 25 años con osteomielitis crónica esclerosante reagudizada en falange proximal del 2º dedo de mano izquierda. TC (postprocesado MPR sagital): engrosamiento cortical severo. RM (planos coronales): engrosamiento cortical y esclerosis (flecha) en diáfisis y metáfisis distal de la falange afectada (hipointensidad marcada en secuencias T1). Alteración de la señal de la médula ósea (hiperintensa en DP) y cambios inflamatorios circundantes con realce postcontraste. Gammagrafía: lesión metabolicamente activa en falange proximal del 2º dedo de la amno izquierda, inesoecífica pero compatible con proceso inflamatorio-infeccioso. Radiografía simple: lesión osteolítica expansiva con borde marcadamente esclerótico. Página 26 de 33

27 Fig. 14: Varón de 49 años, antecedente de fractura de fémur y retirada de un clavo intramedular hace 20 años por infección. Hallazgo incidental de osteomielitis crónica esclerosante del fémur en estudio de rodilla. Radiografía simple: marcada esclerosis cortical (cabeza de flecha) en extremo distal del femur. RM (planos coronales y axiales): marcada esclerosis cortical (cabeza de flecha) y discreta alteración de la morfologia femoral distal asociada a alteración difusa de la señal medular (hipointensa en T1 e hiperintensa en secuencias DP y STIR) en relación con edema. Lesión central bien delimitada con centro hipodenso en todas las frecuencias y anillo periférico discretamente hiperintenso en T1 (flechas) sugestivo de absceso de Brodie con secuestro óseo en un contexto de osteomielitis crónica esclerosante. Página 27 de 33

28 Fig. 15: Mismo paciente de la figura 13. Reagudización de osteomielitis crónica de Garré (tras corticoterapia) TC: marcado engrosamiento cortical, secuestro óseo en cavidad medular (flecha) y ruptura de la cortical (cloaca) (cabeza de flecha) con aumento de partes blandas adyacente RM (planos coronales y axiales): absceso de Brodie (asterisco) con centro hipointenso en T1 e hiperintenso en T2, pared discretamente hiperintensa en T1 que realza tras contraste y anillo periférico hipointenso en T1. Ruptura de la cortical (cabeza de flecha) y colección en partes blandas adyacente. Gammagrafía: depósito patológico del trazador en fémur izquierdo en relación con proceso inflamatorio/ infeccioso. Página 28 de 33

29 Fig. 16: Varón de 39 años diagnosticado de síndrome SAPHO con osteomielitis crónica multifocal recurrente localizada en columna vertebral. RM (planos sagitales): alteración de la señal en mitad anterior de cuerpos vertebrales D6, D11 y D12 (cabeza de flecha) y apófisis espinosa de D5 (asterisco), hipointensa en T1, hiperintensa en T2 y STIR y realce postcontraste, en relación con osteomielitis aséptica. Fractura aplastamiento crónica de L1. Página 29 de 33

30 Fig. 17: Varón de 37 años con úlcera profunda infectada en el borde lateral del pié y osteomielitis aguda del 5º metatarsiano. Radiografía simple: pérdida de sustancia y alteración de los tejidos blandos (cabeza de flecha), sin aparente alteración ósea (incidentalmente fractura antigua en falange proximal del 2º dedo). RM (planos coronales): alteración difusa de la señal del 5º metatarsiano (hipointensa en T1 e hiperintensa en DP FS) y realce postcontraste, patrón característico de osteomielitis aguda. Derrame en articulación cuneo-metatarsiana en relación con artritis séptica (asterisco). Extensa ulceración en tejidos blandos adyacentes con alteración de la señal y áreas con ausencia de realce compatibles con celulitis y áreas necróticas (cabeza de flecha). Página 30 de 33

31 Fig. 18: Varón de 66 años, diabético, con úlcera en cara externa del 1er dedo del pie derecho y osteomielitis secundaria en la falange proximal del mismo. RM (planos coronales): alteración de la señal en el aspecto medial de la metáfisis distal de la falange proximal del 1er dedo (hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 y DP), con realce postcontraste, en relación con osteomielitis. Pérdida de la señal grasa normal en tejidos blandos adyacentes en relación con celulitis y pequeño trayecto fistuloso con realce en "rail de tranvia" (asterisco) Página 31 de 33

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33 Conclusiones 1- La RM es una herramienta altamente fiable en el estudio de la osteomielitis, que nos permite delimitar de forma precisa la extensión y grado de afectación ósea y de partes blandas, así como detectar sus posibles complicaciones. 2- La RM puede sugerir el diagnóstico en casos con escasa o dudosa presentación clínica, como formas subagudas o crónicas o entidades especiales como la osteomielitis esclerosante de Garré o la osteomielitis crónica multifocal recurrente, así mismo resulta de ayuda para determinar el tipo de afectación ósea en el pie diabético. 3- Conocer y utilizar las secuencias adecuadas es fundamental para un correcto estudio y diagnóstico. Página 33 de 33