DEPARTAMENTO DE CONTROL Y FISCALIZACIÓN

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2 DEPARTAMENTO DE CONTROL Y FISCALIZACIÓN Dra. Francisca Navarro Polhwein Septiembre de 2008

3 MISIÓN GARANTIZAR UNA REGULACIÓN Y FISCALIZACIÓN DE CALIDAD, QUE CONTRIBUYA A MEJORAR EL DESEMPEÑO DEL SISTEMA DE SALUD CHILENO, VELANDO POR EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS.

4 Directrices estratégicas PARA CUMPLIR CON EL ROL REGULADOR Y FISCALIZADOR: Perfeccionar el modelo de regulación y fiscalización para asegurar el cumplimiento de los derechos y garantías de las personas. PARA CUMPLIR CON EL ROL DE GARANTE: Empoderar a las personas a través de la información, educación y participación para asegurar el cumplimiento de sus derechos, deberes y garantías en salud. PARA CUMPLIR CON EL ROL DE SERVICIO: Promover una cultura organizacional centrada en el compromiso, el talento y la calidad de los servicios entregados. CUMPLIMIENTO DE LA MISION

5 Actores de las Garantías Explícitas en Salud Acreditación y certificación de Prestadores Superintendencia de Salud Fiscalizar el cumplimiento de las GES Resguardar los derechos de los beneficiarios Isapres Fonasa Otorgar prestaciones a los beneficiarios Prestadores de Salud Beneficiarios Fonasa e Isapres

6 Estrategia de Fiscalización Enfoque Focalizar las acciones de fiscalización en el correcto otorgamiento de las prestaciones, beneficios y derechos de salud a los beneficiarios de los sistemas público y privado de salud. Metodología Identificar áreas de riesgo de incumplimiento de la normativa vigente por parte de los entes fiscalizados a objeto de focalizar los procesos de fiscalización en las mismas.

7 Resultados Año 2007 Orientación de la fiscalización N de Fiscalizaciones Beneficios Otras Materias Otras materias: Contratos, Indicadores Legales de Isapres, EMP y Liquidación de la garantía Beneficios Ges Plan Complementario Licencias M édicas Cotizaciones

8 Resultados Año 2007 Efectos de la fiscalización Generación de información sobre cumplimiento de Garantías Explícitas en Salud en los sistemas público y privado de salud. Verificación del cumplimiento de la obligación de Notificación GES en prestadores públicos y privados de salud. Obtención de insumos para elaboración de Matrices de Riesgo para la identificación de áreas de riesgo de incumplimiento de las garantías en salud. Obtención de experiencia y aprendizaje en términos del funcionamiento operativo de los sistemas público y privado de salud lo que nos permite retroalimentar el ciclo regulación - fiscalización.

9 Sistema de Control del Régimen de Garantías en Salud Esquema Funcional Fonasa DWH Super Validación ETL Isapre X Isapre Y Aplicación BI - Datamart SCG = Aplicación WEB + Datamart Aplicación WEB Parámetro Parámetro Parámetro Acceso Acceso Oportu nidad Oportuni dad Protección Financiera Protección EDB Financiera Calidad Calidad EMP EMP DDS ODS EDB

10 Sistema de Control del Régimen de Garantías en Salud Complemento de la fiscalización Fiscalización Fiscalización GES Fiscalización Fiscalizaci GES GES GES + Fiscalización EMP Información del Sistema Información de Muestras Control del Régimen de Garantías en Salud

11 Control y Fiscalización n Garantías Explícitas en Salud Sistema RGS Evaluación periódica de las GES, Factores Críticos: Nuevos Archivos Maestros Isapres Archivos Maestros GES FONASA Inclusión en proceso de fiscalización Explotación de los resultados de la evaluación permitirá la iidentificación de nuevas áreas de riesgo a fiscalizar Fiscalización Mantener cobertura en Región Metropolitana y ampliar cobertura en Regiones Aumentar cobertura Regional 8 de las 15 Regiones 88,5% de la distribución total de Casos GES Determina estado de cumplimiento por beneficiario y asegurador Fiscalización de materias no evaluables por sistema informático Priorización según áreas de riesgo Mejora en el proceso de fiscalización

12 MUCHAS GRACIAS!

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