INSULINOTERAPIA EN DIABETES TIPO 2. ERNESTO VARGAS CIPAD Jesús María

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1 INSULINOTERAPIA EN DIABETES TIPO 2 ERNESTO VARGAS CIPAD Jesús María

2 Caso Clínico: Mujer 50 años Pte a control por DBT tipo 2 de 2 años de Dx. tratada con Amaryl 4 mg por día. AH: Madre y Hna DBT. AP: HTA y ACV con daño reversible hace 4 meses. Medicada con Terloc 10, Higrotón 25 1/2 y aspirina. TA en domicilio entre y la diastólica La trata Cardio. (Derivo por HTA y evaluación CV). Inf Urin. a repetición. Depresión. Trae gluc ay de hace 2 días: 311 mg/dl. Ex fis: Talla: 159 Peso: 72. TA: 120/0. Gluc 1hs: 411. Resto s/p. Lab: HbA1c. 14,2% Orina con piuria (sin síntomas) Gluc++. GOT y GPT bien. Creat de 7/02: 0,90 K: 3,2 Colest: 19 Tg: 156 LDL: 136 HDL: 34

3 Tratamiento convencional 10 Dieta HGO Monoterapia HGO Monoter Máxima dosis HGO combinación HGO + Insulina HGO + Insulina intensificada HbA 1c (%) Duración de la diabetes Campbell IW. Br J Cardiol. 2000; 7:

4 El Impacto Negativo del Fracaso de un Tratamiento en la Diabetes Tipo 2 es Evitable Transcurrieron de 26,5 a 35,1 meses hasta que se inició un tratamiento nuevo o adicional 9,5 9 El tratamiento para alcanzar un nivel de glucemia casi normal podría evitar esta carga HbA 1c %,5 7,5 7 Carga Inevitable Carga Glucémica Evitable Tiempo en meses desde el inicio del tratamiento N=7.20 Brown JB et al. Diabetes Care 2004;27:

5 DCCT Tratamiento intensivo con insulina Tratamiento convencional HbA 1c (%) Tratamiento intensivo Años de estudio Rango Normal The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 1993;329:

6 DCCT RESULTADOS TRATAMIENTO INTENSIVO (Múltiples dosis o bombas de infusión) 76% RETINOPATIA 39% MICROALBUMINURIA 60 %NEUROPATIA 54% RETINOPATIA PROLIFERATIVA

7 DCCT/EDIC: glycaemic control reduces risk of non-fatal MI, stroke or death from CVD in type 1 diabetes HbA 1C (%) Conventional treatment Intensive treatment Years DCCT (intervention period) 1 EDIC (observational follow-up) 2 Cumulative incidence: non-fatal MI, stroke or death from CVD % risk reduction* (p=0.02; 95% CI, 12 to 79%) Conventional treatment Intensive treatment 0.00 *Intensive vs conventional treatment MI: myocardial infarction CVD: cardiovascular disease DCCT (intervention period) 3 EDIC (observational follow-up) 3 Years 1 Adapted from DCCT. N Engl J Med 1993;329: DCCT/EDIC. JAMA 2002;27: DCCT/EDIC. N Engl J Med 2005;353:

8 EDIC Incidencia Acumulada (%) AÑOS The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group, N Engl J Med 2000; 342: 31-39

9 UKPDS: 0,9 HbA1c a través de 12 años promedio logró reducir: 25% Eventos microvasculares (p<0.009) 21% Retinopatía (p<0.015) 34% Microalbuminuría (p< ) 16% IAM (p<0.052) UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 33) Lancet 199;352:37-53

10 UKPDS post-trial follow-up: differences in HbA 1c were not maintained after RCT ceased Randomised Conventional: n=113 SU/insulin: n=2729 Survivor cohort 1997: Conventional: n=0 SU/insulin: n=211 Glucose intervention trial Patients followed for 10 years: All patients designated to regimen: 1 UKPDS Group. Lancet 199;352: Holman R, et al. N Engl J Med 200;359:

11 Legacy Effect of Earlier Glucose Control After median.5 years post-trial follow-up Aggregate Endpoint Any diabetes related endpoint RRR: 12% 9% P: Microvascular disease RRR: 25% 24% P: Myocardial infarction RRR: 16% 15% P: All-cause mortality RRR: 6% 13% P: RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank

12 Deterioro de la Secreción de Insulina en Diabetes Tipo 2 Función Beta-celular (%) Fase A Fase B Momento del diagnóstico (años) Bagust and Beale; Q J Med 2003; 96: 21-

13 Causas de deterioro β celular Glucotoxicidad Lipotoxicidad Inflamación insular Depósito de Amiloide Wajchenberg BL. Endocr Rev 2007; 2:

14 Indicaciónes de Insulinoterapia en diabetes tipo 2 Hiperglucemia sintomática Emergencia o estrés agudo que agrava la diabetes Diabéticos desnutridos IAM Respuesta insuficiente a dosis adecuadas de hipoglucemiantes orales

15 Insulinoterapia en DBT 2 recién diagnosticados Estudios n Edad A1c Tx. Días de % ptes % Tx alcanzaron Remisión euglucemia al año Newly diagn. T2DM Li et al CSII 6.3 ± Ilkova et al CSII n/a Ryan et al MDI CSII Weng et al MDI OAD Chen et al CSII

16 Insulinoterapia en diabetes tipo 2 Combinación con Hipoglucemiantes Mayor aceptación de los pacientes por menor cantidad de inyecciones Tratamiento de anormalidades fisiológicas múltiples Reduce aumento de peso corporal Menor riesgo de hipoglucemias Menor requerimiento de insulina Rev. Soc. Arg. Diabetes Vol 3 Nº

17 Art DIAGNOSTICO ícu los Di CAMBIOS HABITOS DE VIDA + METFORMINA Gliptina GLP 1 ab ete NO HbA1c 7% SI s\ Adic. AA Insulina basal Adic. SulfodrogaGliptina GLP 1Adic. Glitazona CE NO 20 HbA1c 7% 13 SI NO HbA1c 7% SI NO HbA1c 7% SI gly Intens. ce Insulina Adic. Insulina basal Adic. Sulfodroga mi Adic. Glitazona c- NO co ntr HbA1c 7% SI NO HbA1c 7% SI olalg Adic. Insulina basal o intensificada orit hm.pd Insulina Intensificada + Metformina +/- Glitazona f Algoritmo de Iniciación y ajuste en DBT 2: Consenso ADA-EASD: Diab. Care 29;, Agosto2006

18 Iniciación y ajuste de la insulina Hipoglucemia o glucosa en ayunas >3,9 mmol/l (70 mg/dl): Reducir la dosis a la hora de dormir en 4 unidades (o 10% si la dosis >60 unidades) Insulina de acción intermedia a la hora de dormir o insulina de acción prolongada de mañana o a la hora de dormir (iniciar con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg) Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis hasta llegar al objetivo. GPA objetivo: 3,9-7,22 mmol/l ( mg/dl) Si HbA 1c 7%... Si HbA 1c 7%... Continuar régimen; medir HbA 1c cada 3 meses Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo, cena y hora de dormir. Según los resultados de la Glucemia, agregar segunda inyección (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2 unidades cada 3 días hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo) Glucemia antes del almuerzo fuera del objetivo: agregar insulina de acción rápida en el desayuno Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en el almuerzo Glucemia antes de dormir fuera del objetivo: agregar insulina de acción rápida en la cena Si HbA 1c 7%... Si HbA 1c 7%... Continuar régimen; medir HbA 1c cada 3 meses Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si están fuera del objetivo, es posible que se deba agregar otra inyección; si HbA 1c continúa estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y ajustar la insulina preprandial de acción rápida Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29():

19 Table 6. Summary of Key Findings of Premix Versus Basal Comparator Studies Frank Lavernia DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS Vol 13, Sup 1, 2011 Study Insulin HbA1c reductions Hypoglycemia Weight Insulin dose INITIATE Premix X X Basal X X X LAPTOP Premix = Basal X X X = X 4-T Premix = = Basal = X X X = DURABLE Premix X X = Basal = X X

20 The Treat-to-Target Trial Tabla 1 Start with 10 IU/day bedtime basal insulin and adjust weekly Glucemia en ayunas (mg/dl) Incremento de insulina (UI) de 11 The treat-to-target FPG was 100 mg/dl. Exceptions to this algorithm were 1) no increase in dosage if plasma-referenced glucose <72 mg/dl was documented at any time in the preceding week, and 2) in addition to no increase, small insulin dose decreases (2 4 IU/day per adjustment) were allowed if severe hypoglycemia (requiring assistance) or plasmareferenced glucose <56 mg/dl were documented in the preceding week.

21 FPG (A) and HbA1c (B) during the study. 60% de los pacientes lograron HbA1c 7 Copyright 2011 American Diabetes Association, Inc. Riddle M C et al. Dia Care 2003;26:

22 Cumulative number of hypoglycemia events. Copyright 2011 American Diabetes Association, Inc. Riddle M C et al. Dia Care 2003;26:

23 Distribution of hypoglycemia by time of day. Copyright 2011 American Diabetes Association, Inc. Riddle M C et al. Dia Care 2003;26:

24 Barreras al tratamiento con insulina Del paciente: Del médico: Temor a las inyecciones Aumento de peso Miedo a la dependencia Pensar que la insulina es dañina Que está más grave Temor a las hipoglucemias Aumento de peso Mayor disponibilidad de tiempo De los sistemas de salud: Encarecimiento y complejidad de la prestación

25 Insulinas disponibles Ultra-rápidas: Lispro, Aspártica y Glulisina Corriente NPH Mixta: NPH/corriente ( 70/30) Mixta: Aspártica bifásica(30/70) Mixta: Lispro + Protamina (25/75) (50/50) Glargina Detemir Dispositivos de colocación (Lapiceras)

26 Acción de las Insulinas Glargina NPH Aspártica Corriente Lispro Detemir Horas

27 COMO EMPEZAR

28 22/7/09: Pte de 45 años con DBT tipo 2 de rte Dx. Con astenia y dolores neuropáticos AH: Pdre DBT. AP: Obesidad grado 3, HTA. No deshidratación ni signos de cetosis. Lab de 20/7: gluc ay: 400 HbA1c: 12,1% Urea: 27 Creat: 1,00 Ac Ur: 5 Colest: 243 HDL: 36 LDL: 203 Tg: 29 FA: 120. Peso: 150 Kg Talla: 167. BMI: 54. Gluc 20hs: 459.

29 Indico Insulina 1 U Levemir a la noche. Metf 500 por 2. Ver en 1 semana. Acc Performa.

30 Caso 1 Pte de 74 años con DBT tipo 2 de 15 años de evol tratado con Endial 4 con desayuno y cena. AH: Padre DBT AP: HTA con Renitec 10 por 2. Insuficiencia Cardíaca con Carvedilol y Espironolactona. Trae Gluc 12hs del sábado(charla): 266. HAce 15 días Gluc ay: 15. Pérdida de peso en 3 meses de 10 Kg. Peso: 60 Talla: 164 BMI: 22,3. Hoy tiene Gluc 20hs: 216. TA: 110/70. Pidd HbA1c, f renal y Lípidos.

31 Pte a control con HbA1c: 9,40% Orina: ALB+ Gluc + Gluc ay: 1 Creat: 13,15 Colest: 152 HDL: 0,42 LDL: 0,99 Tg: 0,77. Gluc 20hs: 197.

32 Esquema Combinado Insulina NPH + Hipoglucemiantes GLIB: Glibenclamida MET: Metformina NPH GLIB GLIB MET GLIB MET

33 Diario de Automonitoreo Fecha Ayunas 01/ Antes Almuer Desp. Alm. 04/ /01 16 Antes Cena Desp. Cena 13/ / Observaciones

34 Diario de Automonitoreo Fecha Ayunas 01/ Antes Almuer Desp. Alm. 04/ / Antes Cena Desp. Cena 13/ / Observaciones

35 Frecuencia de AMG en Diabéticos tipo 2 estables Fecha Ayunas Antes Almuer Desp. Alm. Antes Cena Desp. Cena Observaciones 01/01 X 04/01 X X 0/01 X 12/01 X X 15/01 X 19/01 X X 22/01 X

36 Esquema Combinado Insulina NPH + Hipoglucemiantes GLIB: Glibenclamida MET: Metformina NPH GLIB GLIB GLIB 12 MET MET 24 4

37 Esquema Combinado Insulina NPH + Hipoglucemiantes GMP: Glimepirida MET: Metformina NPH GMP MET GMP MET

38 Esquema Combinado Insulina NPH + Hipoglucemiantes GMP: Glimepirida MET: Metformina NPH GMP MET GMP MET

39 Esquema Combinado Insulina Lispro Mix 25 (25/75) + Hipoglucemiantes GLIB: Glibenclamida MET: Metformina Lispro Mix 25 GLIB GLIB GLIB 12 MET MET 24 4

40 Esquema Combinado Insulina Aspártica bifásica (70/30) + Hipoglucemiantes GLIB: Glibenclamida MET: Metformina Aspártica bifásica GLIB GLIB GLIB 12 MET MET 24 4

41 Esquema Combinado Insulina 70/30 + Metformina GLIB: Glibenclamida MET: Metformina Aspártica bifásica GLIB GLIB 12 MET MET 24 4

42 Esquema Combinado Insulina Mix 25 + Metformina GLIB: Glibenclamida MET: Metformina Lispro 25/75 GLIB 12 MET MET 24 4 GLIB

43 FORMAS MENOS CONVENCIONALES DE COMBINAR INSULINA EN Diabetes tipo 2

44 Esquema Combinado Insulina NPH + Hipoglucemiantes GLIB: Glibenclamida MET: Metformina NPH GLIPTINA GLIB GLIB GLIB MET MET

45 Esquema Combinado Insulina NPH + Hipoglucemiantes GLIB: Glibenclamida MET: Metformina NPH EXENATIDE GLIB GLIB GLIB MET MET EXENATIDE

46 Esquema Combinado Insulina NPH + Hipoglucemiantes GMP: Glimepirida MET: Metformina NPH Liraglutide GMP MET GMP MET

47 Insulinoterapia Intensificada en Diabetes tipo 2 12 MET MET 24 4

48 Insulinoterapia Intensificada Ultrarápida Lantus 12 MET MET 24 4

49 Bomba de infusión continua subcutánea

50 La ciencia puede encontrar la cura a muchas cosas, sin embargo no la ha encontrado para el peor evento de todos: LA APATÍA DE LOS SERES HUMANOS Helen Keller

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