La Diabetes Mellitus es una enfermedad frecuente que ocurre en un 7% de la población.

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2 2Módulo 2. Diabetes. Introducción La Diabetes Mellitus es una enfermedad frecuente que ocurre en un 7% de la población. Además, su incidencia va en franco aumento: cerca de 150 millones de diabéticos se conocen en el mundo entero. Para el año 2025 se predice una prevalencia de un 9% de diabetes sobre la población mundial. De estos enfermos, el 90% son diabéticos 2. Definición de diabetes La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica, que se caracteriza por hiperglucemia secundaria a una alteración en la secreción de insulina y/o deficiencia en su mecanismo de acción. A pesar de su frecuencia en la población, se trata de una enfermedad subdiagnosticada. Entre el 30 y el 40% de los individuos que la padecen ignoran su presencia. Por eso, cuando se llega al diagnóstico, en general éste es tardío. A esto se suma que un elevado número de pacientes presenta complicaciones en la primera consulta médica. La DM es una enfermedad sistémica. Por ese motivo, la hiperglucemia a largo plazo se asocia a complicaciones de múltiples órganos. La retinopatía, neuropatía, nefropatía (microangiopatía diabética) y compromiso cardiovascular (macroangiopatía diabética) son sus complicaciones, que causan un aumento de la morbimortalidad entre los pacientes. En efecto, más del 50% de los diabéticos 2, fallecen debido a una causa cardiovascular, entre ellas infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vascular encefálico (ACV) o patología arterial periférica. El DCCT (Diabetes Control and Complications Trial, estudio realizado entre 1983 a 1993) fue el primer estudio que mostró el beneficio del buen control glucémico para prevenir complicaciones micro y macrovasculares. En efecto, fue el primer estudio en probar que el estricto control glucémico puede aminorar el desarrollo o progresión de la retinopatía, nefropatía y neuropatía en diabéticos tipo 1. La conclusión del estudio fue que los pacientes deben tratarse en forma intensificada y lograr HbA1c (hemoglobina glicosilada) menor de 7% para mejorar la morbilidad secundarias a la hiperglucemia crónica. Posteriormente el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) confirmó estos beneficios en diabéticos tipo 2. Por cada punto de disminución de la HbA1c hay un 1

3 Curso. Comprendiendo la nutrición desde la mirada del farmacéutico. Módulo 2. Diabetes. 21% de reducción en el riesgo de cualquier complicación asociada a la diabetes y disminución de la mortalidad. Es muy importante la detección temprana de los pacientes en riesgo, para poder realizar el diagnóstico y tratamiento temprano. Clasificación de la diabetes Mecanismos involucrados 1) Disminución de la sensibilidad de la insulina en los tejidos periféricos: Insulino resistencia. Es decir, insulino-resistencia en tejido muscular y adiposo. Esta resistencia a la insulina estará genéticamente determinada y/o adquirida por malos hábitos de la sociedad actual industrializada (como mencionamos, entre ellos se encuentran el sedentarismo y las dietas ricas en grasas) 2) Defectos en la secreción de insulina por alteración de la célula B 2 3) Exceso en la secreción hepática de glucosa por el hígado Como consecuencia, se produce aumento de la glucosa basal y postprandial, y posteriormente un lento descenso de esa glucosa postprandial.

4 Etapas de la diabetes Etapa de intolerancia oral a la glucosa: Prediabetes: caída del primer pico de insulina más IR (insulino resistencia), por lo que aumenta la glucemia postprandial. El diagnóstico es con la PTOG (prueba tolerancia oral a la glucosa) Etapa 1 de la diabetes: Persiste la IR y la célula B progresa en su falla. Se agravan las Hiperglucemias postprandiales y comienzan hiperglucemias de ayuno. Etapa 2 de la diabetes: Empeora lo visto en la etapa 1, con lo que también empeoran las hiperglucemias pre y postprandiales. Etapa 3 de la diabetes: Predomina mas la insulinopenia que la IR. Etapa 4 de la diabetes: Insulinopenia absoluta. La historia natural de la diabetes 2 comienza con la resistencia a la insulina durante la fase asintomática de la enfermedad, acompañada paralelamente por una caída del primer pico secretor de insulina más una elevación compensatoria del segundo pico de insulina. En el momento en que suele hacerse el diagnóstico de la enfermedad, la insulina ha comenzado a disminuir, mientras que la producción hepática de glucosa ha empezado a aumentar. Esto produce hiperglucemia postprandial en primer lugar, y luego aumento de la glucemia en ayunas. Si bien la insulino resistencia es determinante de la patogenia de la enfermedad, la falla de la célula B está siempre presente y es lo que determina que sea una enfermedad evolutiva, independientemente de los controles metabólicos y del tratamiento instaurado. Diagnóstico de diabetes 3

5 Curso. Comprendiendo la nutrición desde la mirada del farmacéutico. Módulo 2. Diabetes. Diagnóstico de prediabetes Glucemia en ayunas alterada: Glucemia en ayunas entre 100 a 125 mg/dl. Intolerancia oral a la glucosa: Glucemia post prueba de tolerancia oral a la glucosa entre 140 a 199 mg/dl. Pacientes con riesgo de desarrollar diabetes Individuos mayores a 45 años, y particularmente aquellos con BMI mayor a 25. (Si la glucemia es normal, el estudio deberá repetirse cada 3 años.) En pacientes más jóvenes debe controlarse en forma frecuente si presentan: - Sobrepeso - Presentan un factor de riesgo de los que se enumeran a continuación: Sedentarismo Familiares de primer grado con diabetes. Diabetes Gestacional, o hijo con > 4 Kg al nacimiento Hipertensión (>140/90 mmhg) Hipertrigliceridemia (>250 mg/dl) o HDL bajo (<35 mg/dl) Prediabetes. Síndrome Metabólico. Síndrome de Ovario Poliquístico Historia de enfermedad vascular. 4 (Etnias de riesgo: Afro Americanos, latinos, Americano Asiáticos, Americanos nativos)

6 Objetivos en el tratamiento de la DM Objetivos clínicos y bioquímicos Practical Recommendations Diabetes Care 31: , 2008 Estos valores corresponden a pacientes diabéticos con enfermedad cardiovascular. (STENO Study. New England Journal of Medicine ;(6), Tratamiento de la diabetes Los pilares en el tratamiento de la DM son: Alimentación Actividad física Farmacoterapia 1. Hipoglucemiantes orales y 2. Insulina 5

7 Curso. Comprendiendo la nutrición desde la mirada del farmacéutico. Módulo 2. Diabetes. Cuidado nutricional del paciente diabético El programa alimentario ideal para cada persona que tiene diabetes es el que se ajuste a sus necesidades, gustos, nivel de actividad física y estilo de vida. Los horarios, tipos y cantidad de comida serán planeados y ajustados por el profesional de salud interviniente teniendo en cuenta las necesidades personales de cada uno. Es conveniente que trate de aprender un poco acerca de principios de nutrición, y es probable que deba hacer algunos ajustes en sus hábitos alimentarios. Cuanto mejor comprenda su Programa Alimentario y los principios en que se basa, mayor será la flexibilidad que podrá disfrutar. Los alimentos contienen macronutrientes: carbohidratos, proteínas y grasas. Carbohidratos: Estos alimentos incluyen pan, papas, arroz, galletitas, azúcar, frutas, verduras y pastas. Cuando son digeridos, los carbohidratos proveen energía. Proteínas: Estos alimentos incluyen carne de res, pollo, pescado, huevos, queso, y legumbres. Cuando son digeridos, las proteínas se usan para los procesos de reparación del cuerpo. Algunas proteínas también pueden usarse para producción de energía. Grasas: Estos alimentos incluyen manteca, margarina, aceite, crema, panceta y nueces. Cuando son digeridas, las grasas son depositadas en las células grasas, o son usadas más tarde, si es necesario, para producir energía. El plan de alimentación deberá contener alimentos pertenecientes a estos tres grupos, en cantidades que promoverán un buen control de su diabetes a vez que proveerán energía adecuada y material con el cual reparar y mantener el cuerpo. Definición de las distintas fracciones lipídicas: 6 Colesterol Es una sustancia grasa que se encuentra en los productos animales (carnes, pollo, yemas de huevo, leche entera, helado, manteca). El objetivo es un nivel menor de 200 mg/dl. Lipoproteína de alta densidad (HDL) Es una clase de colesterol que en realidad tiene un papel protector para las enfermedades cardiovasculares. Lipoproteína de baja densidad (LDL) es el colesterol que se deposita en las paredes de las arterias, y de esa manera, aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Grasas monosaturadas Es un tipo de grasa no saturada que disminuye el colesterol de la sangre. Se encuentra en el aceite de oliva y de maní. Grasas poliinsaturadas Así se llama un tipo de de grasa vegetal que disminuye el colesterol sanguíneo. Se halla en la semilla de algodón, poroto, aceite de girasol. Grasas saturadas Son las grasas de origen animal que elevan el colesterol de la sangre. Se las halla en grasas hidrogenadas vegetales, aceite de coco, manteca de cacao, grasa de carne, leche entera, crema y quesos grasosos. Triglicéridos Son grasas de la sangre que pueden aumentar el riesgo de padecer de enfermedades cardiovasculares.

8 Recomendaciones para el manejo de la diabetes. Macronutrientes en la diabetes: ADA (American Diabetes Association 2011) La mejor combinación de carbohidratos, proteínas, y la grasa se debe adecuar a los objetivos metabólicos y las preferencias individuales de la persona con diabetes. (E) Seguimiento de hidratos de carbono, ya sea por el conteo, intercambio de carbohidratos o estimación empírica. Esto es una estrategia clave para alcanzar el control glucémico. (A) Para las personas con diabetes, el uso de el índice glucémico y la carga glucémica puede proporcionar un beneficio adicional para el control glucémico. Ingesta de grasas saturadas debe ser el 7% de total de calorías. (A) Reducir la ingesta de grasas trans reduce el LDL el colesterol y aumenta el colesterol HDL (A), por lo tanto la ingesta de grasas trans debe reducirse al mínimo. (E) Otras recomendaciones Si los adultos con diabetes deciden consumir alcohol, la ingesta diaria debe ser limitada a una cantidad moderada (una bebida al día o menos, para mujeres adultas y dos bebidas por día o menos para los hombres adultos). (E) La suplementación sistemática con los antioxidantes, tales como las vitaminas E y C y carotenos, no se recomienda debido a la falta de pruebas de la eficacia y seguridad a largo plazo. (A) Planificación de las comidas, debe incluir la optimización de la elección de alimentos para cumplir con las recomendaciones de macro y micronutrientes. (E) 7

9 Curso. Comprendiendo la nutrición desde la mirada del farmacéutico. Módulo 2. Diabetes. Indice glucémico El índice glucémico (IG) es un indicador numérico que describe la velocidad y el grado de aumento de la glucemia en respuesta a la fracción de hidratos de carbono (HC) ingeridos en un alimento. El IG, se puede clasificar en: Bajo: Menor a 55 Intermedio: Alto: Mayor a 70 La respuesta glucémica (RG) consiste en medir en una persona la glucemia en respuesta a una cantidad específica de un alimento o comida de control (de referencia). Esta respuesta se determina cuantificando el área bajo la curva del trazado formado por los valores de la glucemia postprandial a lo largo del tiempo. El IG de la comida de prueba representa la relación calculada entre dos respuestas glucémicas: la respuesta glucémica a la comida de prueba, dividida por la respuesta glucémica a la comida de control (el pan blanco o glucosa), y multiplicada por un factor de 100. Carga glucémica La carga glucémica de una porción estándar de un alimento es el producto del IG de ese alimento por la cantidad de HC disponible en esa porción. CG= IG x contenido de HC de la porción 100 Plan alimentario El Dr. Escudero formuló las cuatro leyes de la alimentación del hombre. Estas deben estar presentes en la alimentación del paciente diabético. 8 Cantidad, Calidad, Armonía y Adecuación

10 Ley de la Cantidad: La cantidad de los alimentos debe ser suficiente para cubrir los requisitos energéticos del organismo. Éstos varían según la actividad. Ley de la Calidad: Los alimentos deben aportar al organismo todos los nutrientes esenciales. Es necesario combinar los diferentes grupos de alimentos para obtenerlos. Ley de la Armonía: Los alimentos deben guardar cierta proporción entre sí (para evitar excesos y/o déficit). Ley de la Adecuación: La alimentación debe adecuarse a la actividad, a la edad, al ambiente, el estado de salud, etc. Es necesario tener en cuenta que la cantidad de calorías de la dieta debe ser adecuada a la actividad física, la edad, el sexo y la relación entre peso y talla del paciente. La composición debe adaptarse al peso, a la presencia de factores de riesgo (HTA, dislipemia) y a complicaciones macro y microvasculares. Las últimas recomendaciones establecidas por la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos y la American Diabetes Association (ADA) establecen como adecuado una proporción de hidratos de carbono de entre el 45 y el 65% del Valor Calórico Total (VCT). La cantidad diaria de grasas en la dieta debe ser menor al 30% del total de calorías (evaluando la calidad de los lípidos aportados). Se recomienda limitar el consumo de grasas saturadas (menor al 7% del VCT), de grasas trans y de colesterol. Se debe controlar la ingesta de hidratos de carbono simples y de alto índice glucémico. La cantidad de proteínas en pacientes con nefropatía debe limitarse a 0.8 gramos por kilogramo de peso. La ingesta de proteínas por encima del 20% puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de nefropatía diabética. Se recomienda una ingesta diaria de fibra de 20 a 35 gramos, similar a la de la población general. Recomendaciones prácticas 1. Seleccionar alimentos de bajo contenido graso. 2. Aumentar el contenido de fibra. 3. Disminuir el consumo de sodio. Se recomienda una dieta rica en fibra, con una baja densidad calórica, baja en contenido graso y rica en micronutrientes. 4. Disminuir el consumo de azúcar simple. 5. Tener control con el tamaño de las porciones a consumir. 9

11 Curso. Comprendiendo la nutrición desde la mirada del farmacéutico. Módulo 2. Diabetes. La IDF (International Diabetes Federation) recomienda los fármacos para bajar de peso sólo cuando la intervención a través de los cambios en el estilo de vida (actividad física y dieta) no logran el objetivo de la reducción de peso y control metabólico. Los medicamentos para bajar de peso pueden ser usados en el tratamiento de los diabéticos tipo 2 con sobrepeso u obesidad. Sin embargo es importante considerar que comunmente la reganancia de peso ocurre con la discontinuación del medicamento. Por este motivo, deben usarse en conjunto con una estrategia de cambio del estilo de vida y herramientas que acompañen el proceso de educación en personas con IMC > 27 y factores de riesgo para la salud. Suplementos nutricionales específicamente diseñados para diabetes En un metanálisis realizado por Elia y col, en 2005, se planteó como objetivo, la identificación del impacto del soporte nutricional especializado en personas con diabetes 1 y 2. Este estudio fue una revisión sistemática de varios estudios. Fueron seleccionados aquellos estudios que habían realizado soporte nutricional oral o enteral. Incluyeron adultos mayores de 18 años con diabetes tipo 1 ó 2 y pacientes con DM a causa de una enfermedad aguda. Los pacientes tenían distintos estados nutricionales y podían haber estado internados en una institución, en domicilio o ambulatorios. 10

12 Meta-Análisis: resultados glucémicos Elia et al, 2005 Elia et al. Diabetes Care 2005;28: Fueron analizados 23 estudios con un total de 784 pacientes, 16 de ellos utilizaron suplementos orales y 7 alimentaciones enteral. La mayoría de los estudios (20 de 23) compararon fórmulas específicamente diseñadas para diabéticos versus fórmulas estándares. Resultados del meta análisis: Encontraron que en la comparación de fórmulas estándares versus fórmulas específicas para diabéticos, el control glucémico de los pacientes mejoró significativamente. Los resultados de las fórmulas específicamente diseñadas para diabéticos, encontraron: Disminución significativa de la glucosa postprandial (1.03 mmol/l; p=0.12) en 6 estudios. Disminución significativa en el pico de concentración de glucosa (1.59 mmol/l; p=0.79) en 2 estudios. Significativa disminución del área bajo la curva de glucosa (7.96mmo/l; ej:35%) en 4 estudios. Conclusiones: los investigadores encontraron que tanto a corto como a largo plazo, el uso de fórmulas (orales y enterales) específicamente diseñadas para diabéticos mejoran los controles glucémicos con respecto a las fórmulas estándares. 11

13 Referencias 1. Construyendo insulinoterapia.hospital Italiano.Sept Standards of Medical care in Diabetes.American Diabetes Association Diabetes Care 29: , ADA, EASD Consensus. 4. STENO Study. New England Journal of Medicine ;(6), Elia et al, Diabetes Care 2005;28: Look AHEAD Research Group. Diabetes Care 2007; 30: American Diabetes Association. Diabetes Care 2008; 31: S61-S76. 12

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