RM de la patología del músculo

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1 RM de la patología del músculo Poster no.: S-1168 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: P. Gamo Villegas, J. Cabezudo Pedrazo, S. Allodi de la Hoz, 1 S. Santos Magadán, T. Zamora Verduga, D. Gomez Santos ; 1 2 Madrid/ES, Fuenlabrada/ES Palabras clave: Patología, Infección, Edema, Secuencias de imagen, RM, Sistema músculo esquelético, Músculo esquelético tejidos blandos, Extremidades DOI: /seram2012/S-1168 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 44

2 Objetivo docente Revisar los hallazgos en RM del músculo normal y patológico. Describir los distintos patrones de alteración de la señal del músculo patológico. Revisar las distintas patologías que ocurren en el músculo. Mostrar los casos más representativos de cada patología (en RM de 1.5 y 3T). Revisión del tema RM DEL MÚSCULO NORMAL El músculo esquelético normal es conocido también como músculo voluntario o estriado. Los músculos están constituidos por células largas multinucleadas denominadas fibras musculares. Sus extremos se insertan en los tendones que a su vez se insertan en los huesos, cruzando las articulaciones. El control de la actividad esquelética procede de la corteza cerebral y otros centros superiores y se lleva a cabo a través de una serie de neuronas, que dan lugar a nervios motores, que inervan las fibras musculares. Para la valoración adecuada del músculo con resonancia magnética (RM), se necesita obtener las imágenes en secuencias potenciadas en T1 (muestran el detalle anatómico, la morfología del músculo, la presencia de hemorragia subaguda y la atrofia muscular), y secuencias de TR largo (DP, T2) con saturación de la grasa que son sensibles a la patología. La secuencia STIR, es de gran utilidad, ya que es altamente sensible a la mayoría de las patologías musculares. Las secuencias con contraste pueden ser útiles para diferenciar lesiones sólidas de lesiones quísticas y para identificar abscesos o áreas de necrosis tisular. La mayoría de los músculos y grupos musculares se valoran mejor en los planos axiales. Los planos coronal y sagital se usan para las anomalías relacionadas con las marcas anatómicas o para mostrar la extensión de la enfermedad. Ampliar el campo de visión nos permite comparar con el lado contralateral, para demostrar sutiles alteraciones. En los estudios de resonancia magnética, el músculo esquelético normal muestra una intensidad de señal intermedia en todas las secuencias de pulso (Fig. 1 on page Página 2 de 44

3 15). Las imágenes en T1 muestran un aspecto plumoso condicionado por la grasa que se interpone entre las fibras musculares y entre los músculos adyacentes. En algunas localizaciones se puede distinguir cada grupo muscular por la presencia de grasa interpuesta, siendo en otras localizaciones con menor grasa, más difícil. En las secuencias potenciadas en T2, el músculo mantiene una intensidad de señal intermedia. Los tendones muestran baja intensidad de señal en todas las secuencias. Pueden recorrer un músculo durante largas distancias o pueden surgir cerca de la periferia del mismo. La unión miotendinosa es el punto más débil normalmente. RM DEL MÚSCULO PATOLÓGICO PATRONES DE ALTERACIÓN DE LA INTENSIDAD DE SEÑAL La RM tiene un papel fundamental en la detección y caracterización de las patologías del músculo. Las distintas patologías musculares pueden condicionar alteración en el tamaño, forma e intensidad de señal del músculo. La RM es muy sensible a las anomalías de los músculos, aunque normalmente es inespecífica. Por este motivo, es importante conocer las distintas patologías que ocurren en el músculo y su apariencia en RM. La alteración en la intensidad de señal del músculo patológico sigue tres patrones fácilmente reconocibles: - Edema muscular (Fig. 2 on page 15): se caracteriza por la presencia de hiperintensidad de señal en secuencias T2 en un músculo morfológicamente de apariencia normal. Puede ser focal, generalmente con márgenes mal definidos, o puede afectar de forma difusa a un músculo. Puede objetivarse en polimiositis y dermatomiositis, desgarros musculares, miositis sin absceso, denervación subaguda, síndrome compartimental, miositis osificante en fase precoz, rabdomiolisis, crisis de anemia de células falciforme, tras ejercicio excesivo (dolorimiento muscular de inicio diferido), tras tratamiento con radioterapia y en neoplasias infiltrantes (aunque generalmente en su evolución dan lugar a masas). - Infiltración grasa (Fig. 3 on page 16) : se debe a depósito de grasa de forma difusa en un músculo. Generalmente se asocia a atrofia del músculo. La RM muestra aumento de la cantidad de grasa con disminución del volumen del músculo. Puede darse en denervación crónica, desuso crónico, tras una rotura tendinosa crónica, como consecuencia del uso de esteroides, como un hallazgo tardío después de un daño muscular severo,... Página 3 de 44

4 - Masa (Fig. 4 on page 17): se identifica una lesión con aspecto de masa con morfología e intensidad de señal diferente al músculo normal. Este hallazgo se ve en las neoplasias, hematomas, abscesos, mionecrosis, lesiones traumáticas, miositis osificante, sarcoidosis muscular e infección por parásitos. PATOLOGÍA DEL MÚSCULO LESIONES TRAUMÁTICAS Las lesiones traumáticas musculares son muy frecuentes. Pueden deberse a: -TRAUMATISMO DIRECTO (cerrado o penetrante), que puede provocar contusión muscular, formación de un hematoma o como secuela tardía: miositis osificante. Contusión muscular (Fig. 5 on page 18): demuestra un patrón de alteración de la señal tipo edema muscular, condicionado por la presencia de hemorragia intersticial, edema e inflamación. No existe defecto focal y el músculo generalmente está aumentado. Puede tener un aspecto plumoso en T2, por la presencia de sangre entre las fibras. Edema muscular sin interrupción de fibras. Antecedente de traumatismo directo. Hematoma muscular (Fig. 6 on page 19). Se debe a traumatismos más severos. La RM demuestra un patrón de alteración de la señal tipo masa, de señal heterogénea con interrupción de las fibras, y generalmente aumento del tamaño del músculo. La señal depende del tiempo de evolución del hematoma. Si el tiempo de evolución es < 48 horas es isointenso en T1, si es una lesión subaguda tiene de forma característica hiperintensidad de señal en T1, similar a la grasa. Las secuencias con supresión grasa nos ayudan a distinguir la grasa (se suprime), de la sangre (no se suprime). Muchas veces existe heterogeneidad del hematoma, por hemorragias repetidas en una lesión recurrente. Masa heterogénea. Si hematoma subagudo: hiperintensidad de señal en T1 que no se suprime en las secuencias con saturación grasa. Página 4 de 44

5 Miositis osificante (Fig. 7 on page 20 ). Se incluye en este grupo la miositis osificante ya que generalmente se produce por trauma, aunque puede darse también en pacientes con parálisis, tétanos, hematoma intramuscular o ser espontáneo. La denominación "miositis" es poco apropiada ya que no es una entidad inflamatoria. Se trata de una masa de tejido de granulación. En la fase más inicial (tiempo de evolución menor de 2 meses) puede mostrar una alteración de la señal tipo edema muscular, que posteriormente progresa a una lesión tipo masa, que muestra hiperintensidad de señal en T2, lo que hace que el diagnóstico diferencial con tumores de partes blandas sea difícil. Las lesiones evolucionadas muestran típicamente calcificación periférica, que en la RM se traduce en un anillo hipointenso en todas las secuencias, que se identifica mejor con radiografía simple o tomografía computerizada (TC). Fase inicial: edema muscular. Después: masa muscular con calcificación periférica. Antecedente de trauma. -Traumatismo indirecto. Incluimos: Distensiones o desgarros musculares (Fig. 8 on page 21 ). Se producen por una contracción muscular forzada generalmente en los músculos que tienen contracción excéntrica (esto es con la contracción del músculo, éste se estira o alarga) y que abarcan dos articulaciones, como los músculos: bíceps femoral, recto femoral y gastrocnemio. Los desgarros musculares pueden ser parciales o completos y generalmente se producen en la unión miotendinosa, que es el punto más débil. Las clasificamos en: Distensión de primer grado: son lesiones leves. Muestran un patrón de alteración tipo edema muscular que se centra alrededor de la unión miotendinosa (puede tener apariencia plumosa). Distensión de segundo grado (roturas parciales, (Fig. 8). La unión miotendinosa está parcialmente rota. Muestran mayor edema muscular e identificamos líquido en los planos fasciales entre los músculos o grupos musculares. Podemos identificar un hematoma en la unión miotendinosa. Distensión de tercer grado (roturas completas): representa la rotura completa de la unión miotendinosa. Se identifica interrupción de las fibras musculares con formación de un extenso hematoma que Página 5 de 44

6 determinan una apariencia en RM tipo masa, además del edema muscular. Tras contracción excéntrica forzada muscular. Si leve: edema muscular. Si más severa: masa (hematoma) con interrupción de fibras. Síndrome de dolorimiento muscular de inicio diferido. Generalmente el dolor comienza horas o días después de un ejercicio no acostumbrado, sin lesión aguda. Es reversible. Se caracteriza por un patrón en RM tipo edema muscular que generalmente tiende a ser en la periferia de los músculos. Dolor diferido: horas o días tras un ejercicio desacostumbrado. Edema muscular. - Síndrome compartimental. Se produce cuando aumenta la presión dentro de los límites cerrados de la fascia, con compromiso de la circulación. Se da tras traumatismo, ejercicio, presión extrínseca o hematoma intramuscular. El aumento de la presión puede determinar obstrucción venosa, isquemia muscular y nerviosa, obstrucción arterial y necrosis tisular, que determinan intenso dolor con disfunción de los nervios motores y sensitivos. En estudios de RM precoces existe edema en el compartimento afecto, con edema de partes blandas y edema muscular, ya que el músculo necrótico tiene hiperintensidad de señal en T2. En general, se trata de una urgencia quirúrgica y la RM no es el diagnóstico de elección; no obstante, los hallazgos descritos en un contexto clínico adecuado permiten el diagnóstico de esta entidad. Urgencia quirúrgica, poco papel la RM. Edema en el compartimento afectado. -Herniación fascial muscular (Fig. 9 on page 22). El músculo se puede herniar a través de un defecto traumático en la fascia. Las lesiones se caracterizan por la presencia de una masa palpable, asintomática o asociada a dolor con el ejercicio. Es difícil demostrar la masa en la RM porque si no existe contracción muscular la masa muscular puede no estar herniada. Los hallazgos en RM muestran un defecto en la fascia a través del cual el músculo se hernia, protruyendo en la grasa subcutánea en el lugar de la anomalía palpable. Se ve principalmente en la zona anterior de la pierna, aunque también puede darse en el muslo. Página 6 de 44

7 Masa que protruye del contorno muscular con señal normal o con leve edema muscular. Palpable, frecuente en región anterior de la pierna. LESIONES INFLAMATORIAS Polimiopatías inflamatorias idiopáticas (Fig. 10 on page 23, Fig. 11 on page 24). Son enfermedades autoinmunes del músculo que se caracterizan por debilidad progresiva de los músculos de los muslos y de la cintura de la pelvis, que típicamente progresan para afectar las extremidades superiores, los músculos flexores del cuello y la musculatura faríngea. La causa es autoinmune, mediada por células que atacan el músculo estriado. Clínicamente se caracterizan por debilidad muscular de la musculatura proximal, que puede acompañarse o no de dolor, y de rush cutáneo en dermatomiositis. Generalmente existen elevados niveles de enzimas musculares (creatinquinasa y aldolasa) y un electromiograma (EMG) que indica miopatía. La presencia de autoanticuerpos contra el músculo apoyan el diagnóstico. Generalmente es necesario realizar una biopsia muscular para confirmar el diagnóstico y excluir otras posibles causas de miopatía proximal. Dentro de este grupo de patología muscular se incluye la polimiositis y dermatomiositis Polimiositis (Fig. 10 y 11):afecta sólo al músculo esquelético. Frecuentemente en la cuarta década de la vida Dermatomiositis: afecta al músculo y a la piel. Dos picos: uno en niños y otro en adultos (quinta década de la vida). En el adulto existe mayor prevalencia de tumores (mama, pulmón, ovario, próstata). En RM, los hallazgos precoces demuestran una alteración de la señal tipo edema muscular, que afecta a la musculatura de muslos y cintura pélvica, de forma bilateral y relativamente simétrica, con predilección por el vasto lateral e intermedio. Otros hallazgos en RM son: edema de distribución fascial, cambios inflamatorios en el tejido celular subcutáneo y calcificaciones laminares. Con la evolución de la enfermedad, a los meses o años puede existir infiltración grasa. La RM es útil para dirigir la biopsia a las zonas de músculo más afectadas (con edema). Página 7 de 44

8 Afectación bilateral, relativamente simétrica de músculos de las piernas y de la cintura pélvica. Edema muscular en la fase aguda. Puede existir infiltración grasa con la evolución de la enfermedad. LESIONES INFECCIOSAS La infección muscular se puede producir por una lesión penetrante o por extensión directa de una infección de tejidos adyacentes (a partir de una osteomielitis, un absceso subcutáneo) o por diseminación hematógena. - La miositis bacteriana o piomiositis(fig. 12 on page 25, Fig. 13 on page 26) es infrecuente, excepto en huéspedes inmunocomprometidos como los transplantados o en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Muchas veces existe un antecedente de un traumatismo cerrado. Los hallazgos clínicos y de la RM pueden sugerir el diagnóstico. La infección de etiología vírica por paramixovirus es otra causa de infección. En RM hay un patrón de alteración de la señal tipo edema muscular que afecta al músculo de forma difusa, con aumento del tamaño del músculo y con líquido en los planos de la fascia que rodean al músculo. Edema muscular generalmente asociado a edema en el tejido celular subcutáneo. Clínica de infección. Generalmente pacientes inmunocomprometidos. - El absceso muscular (Fig. 14 on page 27): es una cavidad llena de líquido que se ve brillante en T2, con un borde grueso. El centro no se realza con contraste intravenoso pero el borde sí. Este patrón es típico de un absceso, pero puede verse también en necrosis del músculo por isquemia o en tumores necróticos. Patrón de realce tipo masa con cavidad líquida y realce periférico. Clínica de infección. Página 8 de 44

9 -La fascitis necrotizante es una infección rara y rápidamente progresiva, con alta mortalidad que se caracteriza por una necrosis extensa del tejido subcutáneo y de la fascia entre los músculos que se acompaña de toxicidad sistémica. Requiere una intervención quirúrgica precoz con fasciotomía y desbridamiento precoz. En la RM existe hiperintensidad de señal y engrosamiento entre los músculos siguiendo las vainas de la fascia profunda. Los músculos adyacentes también tienen una intensidad alta de la señal tipo edema muscular. Aunque los hallazgos son inespecíficos, el aspecto en la RM y la situación clínica del paciente permiten establecer el diagnóstico. Edema intermuscular fascial, edema muscular, y del tejido celular subcutáneo. Clínica de infección rápidamente progresiva. LESIONES POR DENERVACIÓN (Fig. 15 on page 28) Los músculos y los nervios que los inervan se pueden considerar una unidad motora o neuromuscular. El daño de un nervio causa cambios en el músculo dependiente de ese nervio. Los potenciales mecanismos de denervación son muchos: lesiones de la médula espinal, poliomielitis, lesiones de nervios periféricos por lesión o compresión (por ejemplo por un ganglión), neuritis. El síndrome de Parsonage- Turner (Fig. 15) es una neuritis o inflamación idiopática del plexo braquial que produce denervación de los músculos supraespinoso e infraespinoso por afectación del nervio supraescapular (puede existir también afectación de los músculos deltoides y redondo menor por afectación del nervio axilar). Generalmente es un proceso autolimitado, y frecuentemente existe una recuperación completa. La correlación con la clínica y el electromiograma contribuyen al diagnóstico. Los cambios por denervación siguen un patrón predecible en la RM: En el momento agudo: la RM suele ser normal. Después de 2 semanas, existe hiperintensidad de señal tipo edema muscular difuso, que puede persistir hasta un año después del daño. Es reversible si el nervio cura. Si persiste la denervación, se desarrolla atrofia grasa del músculo, que se detecta en T1 como zonas de intensidad alta de la señal reemplazando las fibras musculares. Es irreversible. Página 9 de 44

10 Estos cambios son inespecíficos a no ser que exista una afectación muscular que se correlacione con la inervación conocida de un nervio, lo que hace sospechar el diagnóstico. Afectación muscular que se correlaciona con la inervación conocida de un nervio. Si aguda: RM normal. Si subaguda: edema muscular difuso. Si crónica: atrofia grasa. ATROFIA GRASA (Fig. 16 on page 29, Fig. 17 on page 30): La infiltración grasa de un músculo se produce en los estadios finales de muchas patologías del músculo esquelético. Se caracteriza por el depósito de grasa de forma difusa en un músculo. Generalmente se asocia a atrofia muscular. La RM muestra aumento de la cantidad de grasa entrelazada con las fibras musculares, generalmente unido a atrofia muscular. Se objetiva en: Estados crónicos de denervación. Desuso crónico. Después de un trauma muscular severo o rotura tendinosa crónica (Fig. 16 y 17). En este caso la clave para el diagnóstico es identificar una interrupción del tendón, desinserción, o retracción del vientre muscular). Por uso de corticoides sistémicos (generalmente existe afectación bilateral y regional y se asocia a importante depósito de grasa en el tejido celular subcutáneo). En RM: atrofia del músculo con depósito de la grasa de forma difusa. Causas: denervación crónica, desuso, rotura tendinosa, uso de corticoides... ENFERMEDADES MUSCULARES PRIMARIAS: DISTROFIAS MUSCULARES Y MIOPATÍAS CONGÉNITAS (Fig. 18 on page 31) Página 10 de 44

11 Dentro de las enfermedades musculares primarias se incluyen las distrofias musculares y miopatías congénitas (Fig. 18). Las distrofias musculares y miopatías congénitas a veces pueden diferenciarse por el patrón de afectación muscular. La distrofia muscular de Duchenne tiende a mostrar una afectación simétrica que progresa desde territorios proximales a distales, mientras que la distrofia miotónica tiende a progresar de distal a proximal. La RM muestra el patrón de afectación muscular que ayuda a confirmar el diagnóstico y es de gran utilidad para dirigir la biopsia. Es útil para el seguimiento, ya que representa con exactitud la progresión de la enfermedad. - Al comienzo de la enfermedad existe aumento de la señal en T2 (edema muscular). - La fase crónica de la enfermedad se caracteriza por atrofia grasa de los músculos afectos (Fig. 18). Afectación bilateral y simétrica. El patrón de afectación muscular (proximal o distal) puede orientar al tipo de enfermedad muscular. En la fase aguda: edema muscular. Cuando evoluciona: atrofia grasa. LESIONES ISQUÉMICAS La isquemia muscular es frecuente en diabéticos mal controlados y en pacientes con anemia de células falciformes. Los cambios isquémicos son muy dolorosos, y dan lugar a aumento de tamaño y edema muscular de varios músculos, con áreas de aumento de la intensidad de señal en el plano fascial. Generalmente afecta varios compartimentos. Diabetes mal controlada o anemia de células falciformes, sin sospecha de infección. Clínica muy dolorosa. Edema muscular difuso. RABDOMIOLISIS Muchas entidades pueden causar con una destrucción muscular masiva: traumatismo masivo, inmovilización prolongada, isquemia vascular, ejercicio excesivo, alcohol y otras Página 11 de 44

12 sustancias, trastornos metabólicos (hipopotasemia). Existe un aumento significativo de las concentraciones séricas de la enzima creatinquinasa. En RM los músculos afectados muestran un aumento difuso de la intensidad de señal en T2 (edema muscular) por el edema, la necrosis y la hemorragia. Antecedente de traumatismo masivo u otras causas conocidas, con aumento de la creatinquinasa. En la RM patrón de alteración de la señal tipo edema muscular. LESIONES TUMORALES La RM se usa en el estudio de las masas de partes blandas, muchas de las cuales surgen en el músculo. El aspecto de algunas masas es suficientemente específico, como los lipomas y hemangiomas, y no se necesitan más pruebas. Pero la mayor parte de las masas tienen un aspecto inespecífico. La biopsia es necesaria a menudo, siendo la RM de gran utilidad para localizar los tejidos más viables y diagnósticos para la toma de la biopsia. La RM permite definir la extensión del tumor. La presencia de edema en el tejido muscular que rodea al tumor puede reflejar edema muscular, invasión tumoral o ambas, por lo que no permite diferenciar entre tumores benignos o malignos y no permite determinar los verdaderos márgenes de la lesión. La ausencia de alteración de la señal en los tejidos circundantes no excluye que exista microinvasión del tumor. Los tumores intramusculares más frecuentes son: - HEMANGIOMA (Fig. 19 on page 32): pueden mostrar bordes bien definidos o ser una masa mal delimitada. En las secuencias T1 pueden presentar cantidades variables de aumento de la intensidad de señal por el contenido en grasa. En las secuencias T2 pueden verse focos dispersos de disminución de la intensidad de señal en relación con flebolitos (que se valoran mejor con la radiografía simple). Las malformaciones arteriovenosas (Fig. 20 on page 33), son malformaciones vasculares que están formadas por vasos grandes con un flujo alto que provocan vacíos de flujo en T1 y T2, y aumento de la intensidad de señal en las imágenes con eco de gradiente T2, que se relaciona con el flujo dentro de los grandes vasos. Página 12 de 44

13 Hemangioma: masa mal delimitada, con áreas de aumento de la señal en T1 por contenido graso y realce difuso. Flebolitos en la radiografía. Malformación arteriovenosa: estructuras tubulares grandes con vacío de señal en T1 y T2 que muestran realce intenso. - LIPOMA (Fig. 21 on page 34): masa con señal de la grasa en todas las secuencias, sin realce significativo. Puede presentar septos finos que realzan levemente con contraste. La presencia de septos gruesos, áreas nodulares o globulosas, o presencia de pequeñas masas de tejido no adiposo, son hallazgos que predicen malignidad y sugieren un liposarcoma de bajo grado (Fig. 22 on page 35). El liposarcoma mixoide (Fig. 23 on page 36) muestra generalmente aspecto quístico, en las secuencias sin contraste, lo que lo hace indistinguible de otros tumores mixomatosos o de un quiste simple. Puede contener áreas grasas. Tras la inyección de contraste realza de forma difusa. El liposarcoma de alto grado no contiene grasa reconocible y no se distingue de otros tumores de partes blandas. Lipoma: masa con señal igual a la grasa en todas las secuencias. Liposarcoma de bajo grado: masa con señal grasa con septos gruesos, áreas nodulares o masas de tejido no adiposo. Liposarcoma mixoide: apariencia quística, con realce con contraste. - MIXOMA (Fig. 24 on page 37). El mixoma intramuscular tiene predilección por el muslo (más del 50%). Tiene unas características de la señal que se parecen al líquido con señal homogénea (señal muy baja en T1 y muy brillante en T2), con realce heterogéneo y periférico. En hasta un 89% de los casos se identifica un reborde de grasa que representa el músculo circundante atrofiado y también es frecuente el edema muscular del tejido circundante. Masa de señal similar al líquido que realza con contraste. De forma característica existe atrofia del músculo circundante a la lesión. -TUMORES NEURALES: schwanomma (Fig. 25 on page 38 ) y neurofibroma (Fig. 26 on page 39). Tienen de forma característica una morfología fusiforme, se puede identificar el nervio que entra y sale. Muestra características de señal de aspecto inespecífico (hipointenso en T1 e hiperintenso en T2). Pueden presentar el "signo de la Página 13 de 44

14 diana" en T2 o tras la inyección de gadolinio: señal baja en el centro de la lesión. Puede existir atrofia muscular asociada. El diagnóstico diferencial con tumores malignos de la vaina nerviosa es difícil, generalmente hay que pensar en degeneración maligna si: afectan a troncos nerviosos principales, son mayores de 5 cm, de bordes mal definidos, si existe un rápido aumento de tamaño de neurofibromas preexistentes en neurofibromatosis tipo I, si existe necrosis central y vascularización prominente. Masa fusiforme, que muestra un nervio que entra y sale. "Signo de la diana" en T2 o con gadolinio. - SARCOMA PLEOMÓRFICO (histiocitoma fibroso maligno)(fig. 27 on page 40 ). Es el sarcoma de los tejidos blandos más frecuente en el adulto. Afecta con mayor frecuencia a las extremidades inferiores. La incidencia máxima entre los 50 y 60 años. Generalmente son lesiones profundas, de gran tamaño. Pueden tener márgenes bien definidos por la presencia de una pseudocápsula. Frecuentemente se identifica una masa profunda, heterogénea por la presencia de hemorragia o necrosis, con realce heterogéneo, nodular. El edema peritumoral o reactivo puede deberse a cambios inflamatorios, edema, congestión vascular o infiltración tumoral. La ausencia de edema peritumoral no excluye la presencia de infiltración tumoral. Masa de gran tamaño, profunda. Señal heterogénea por necrosis y hemorragia. Realce heterogéneo, nodular. - LINFOMA (Fig. 28 on page 41). El linfoma primario de partes blandas es muy raro y generalmente se trata de una afectación secundaria. A menudo infiltra todo el músculo, aunque puede aparecer como una masa redondeada bien definida, con carcaterísticas de señal y realce inespecíficas. Pueden existir anomalías óseas o ganglios patológicos en el examen de RM. En linfoma conocido. Masa focal o más frecuente infiltración difusa. Frecuente afectación ósea o ganglios patológicos. Página 14 de 44

15 - METÁSTASIS (Fig. 29 on page 42). Con frecuencia son lesiones más infiltrantes, con márgenes mal definidos, que no respetan los planos fasciales y compartimentos anatómicos. Pueden ser masas redondeadas, con extensas zonas de edema alrededor o presentar una afectación difusa con patrón de alteración de la señal tipo edema muscular. Pacientes con historia de cáncer. Lesiones infiltrantes mal definidas que no respetan compartimentos, o masas. Images for this section: Fig. 1: Músculo esquelético normal. Página 15 de 44

16 Fig. 2: Patrón de alteración de la señal tipo edema muscular. Página 16 de 44

17 Fig. 3: Patrón de alteración de la señal tipo atrofia grasa. Página 17 de 44

18 Fig. 4: Patrón de alteración de la señal tipo masa. Página 18 de 44

19 Fig. 5: Contusión muscular. Página 19 de 44

20 Fig. 6: Hematoma muscular. Página 20 de 44

21 Fig. 7: Miositis osificante. Página 21 de 44

22 Fig. 8: Distensión muscular grado 2 (rotura parcial). Página 22 de 44

23 Fig. 9: Herniación fascial muscular. Página 23 de 44

24 Fig. 10: Polimiopatía idiopática autoinmune. Caso 1. Página 24 de 44

25 Fig. 11: Polimiopatía idiopática autoinmune. Caso 2. Página 25 de 44

26 Fig. 12: Miositis infecciosa. Caso 1. Página 26 de 44

27 Fig. 13: Miositis infecciosa. Caso 2. Página 27 de 44

28 Fig. 14: Absceso muscular. Página 28 de 44

29 Fig. 15: Denervación. Síndrome de Parsonage-Turner. Página 29 de 44

30 Fig. 16: Atrofia grasa postquirúrgica. Página 30 de 44

31 Fig. 17: Atrofia grasa por avulsión del tendón. Página 31 de 44

32 Fig. 18: Miopatía congénita. Página 32 de 44

33 Fig. 19: Hemangioma. Página 33 de 44

34 Fig. 20: Malformación arteriovenosa. Página 34 de 44

35 Fig. 21: Lipoma. Página 35 de 44

36 Fig. 22: Liposarcoma de bajo grado. Página 36 de 44

37 Fig. 23: Liposarcoma mixoide. Página 37 de 44

38 Fig. 24: Mixoma intramuscular. Página 38 de 44

39 Fig. 25: Schwanomma. Página 39 de 44

40 Fig. 26: Neurofibroma. Página 40 de 44

41 Fig. 27: Sarcoma pleomorfo. Página 41 de 44

42 Fig. 28: Linfoma. Página 42 de 44

43 Fig. 29: Metástasis. Página 43 de 44

44 Conclusiones La RM es muy sensible para detectar anomalías de los músculos. No obstante, las causas que determinan alteración de la señal de los músculos son muchas y variadas. Conocer las distintas patologías que ocurren en el músculo y saber interpretar los hallazgos en la RM permite acotar el diagnóstico diferencial y hacer un diagnóstico correcto en muchos casos. La RM permite orientar los casos que requieren biopsia y dirigir la biopsia al tejido más viable o al área muscular patológica. Página 44 de 44