TAMIZAJE INDIVIDUALIZADO: VIGILANCIA POR IMAGENES BASADA EN RIESGO MARIA VICTORIA VELASQUEZ, M.D.

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1 TAMIZAJE INDIVIDUALIZADO: VIGILANCIA POR IMAGENES BASADA EN RIESGO MARIA VICTORIA VELASQUEZ, M.D.

2 La mejor arma que existe contra el cáncer de mama es el diagnostico temprano

3 INTRODUCCION Metas en imagenología de Mama Dx temprano de CA - mejora la sobrevida de la paciente - aumenta las opciones terapéuticas - cirugía conservadora en mayoría de las pacientes - mejorar la efectividad de técnicas de tamizaje: mamografía Instrumento para biopsia: valida la técnica

4 BREAST CANCER FACTS ACS BREAST CANCER STATISTICS Women new invasive cancers (7%) new In Situ cancers deaths ( one every 12 min) Men new cases Deaths Segunda causa de muerte en las mujeres entre después de CA de Pulmón Muertes 3.0% menores de 50 y 2.0% mayores de 50 80% CA de mama se diagnostican con MM o US tamizajes 2.5 millones de sobrevivientes en USA #s en muertes han disminuido debido disminución de THR, detección temprana y el uso de tratamientos más eficientes AMERICAN CANCER SOCIETY 2013 CANCER FACTS AND FIGURES

5 CANCER DE SENO: HECHOS Dx 1 en 3min, muerte 1 en 13 minutos Incidencia: 1970: 1/ : 1/8 CA con el grado más alto de morbilidad emocional Requiere : más intervenciones quirúrgicas más quimioterapia, radiación y tratamiento hormonal más exámenes diagnósticos y es el más costoso El más temido entre las mujeres y el que más descubren las propias pacientes Más campañas de concientización Mayor fundación del mundo

6 BREAST CANCER STATISTICS, 2013 CA: A Cancer Journal for Clinicians Volume 61, Issue 6, pages , 3 OCT 2011 DOI: /caac

7 METAS DE LOS PROGRAMAS DE TAMIZAJE Requisitos para las modalidades de tamizaje: Alta sensibilidad/especificidad: bajos FP y FN Reproducible Bajo costo/ampliamente disponible Detección temprana: - cambia terapia - previene desenlace negativo WHO 1968 PROGRAMAS DE TAMIZAJE SOBRE DIAGNOSTICO VS SOBRE DIAGNOSTICO Debate sensacionalistas por sobre diagnostico que va más allá de los círculos científicos y que involucran los medios, la opinión publica y la política Discusiones no sanas que han alterado el conocimiento medico, la practica ética y la aplicación de los métodos de tamizaje cuando se esta en juego la vida de las mujeres

8 IMPACTO DE TAMIZAJE MAMOGRAFICO Disminuir mortalidad: 30% detección de canceres pequeños Ganglios negativos Cáncer intervalo < 10%

9 DIRECTRICES PARA TAMIZAJE ACS, ACR & SBI, AMA, ACOG, NCI (Basadas en múltiples RCT) Mamografía: anual a la población en general empezando a los 40 y terminando cuando la expectativa de vida sea < 7 años Alto riesgo por historia familiar: 10 años antes de la edad de diagnostico de mamá o hermana RM: riesgo por historia familiar, mutaciones genéticas Directrices de USPSTF MAMOGRAFICO (Basados en modelos CISNET: disminución de la mortalidad 15% e ignora otros beneficios de tamizaje mm) Mamografía cada 2 años entre 50-74

10 EFECTOS DE TAMIZAJE (USPSTF) Físicos, sicológicos, falsos positivos (estudios adicionales y biopsias), SOBRE DIAGNOSTICO, radiación, costo EFECTOS DE NO TAMIZAJE 99,829 muertes por CA de mama entre No beneficios por diagnostico temprano Perdida de una mujer joven es perdida de una vida productiva lo que representa un costo altísimo para la familia y la sociedad

11 BENEFICIOS DE TAMIZAJE CON MAMOGRAFIA ANUAL EN MUJERES ENTRE LOS N: mujeres en lapso de 18 años 67% tumorectomia vs 48% 25% mastectomía vs 47% 13% cirugía + quimio vs 22% 31% cirugía + quimio + rad vs 59% 58% disección axilar vs 70% 92% libre de enfermedad a 5 años Evidencia que las mujeres dan más valor al diagnostico temprano que a los daños asociados a los falsos positivos Malmgren, Radiology; 2012

12 IMPACTO DEL NO TAMIZAJE CON MAMOGRAFIA ANUAL EN MUJERES ENTRE LOS Lesiones de alto riesgo: 98 atipias ( sobre DX ) Riesgo de CA a 10 años en Atipias según NCI 17% HDA, 21% HLA, 24% CLIS, 26% HDA severa Beneficios: Quimio prevención (tamoxifen/raloxifen) Tamizaje con RM Plecha D, AJR: Feb 2014 Posibilidad de prevención de muertes por CA mama excede los riesgos del sobre diagnostico

13 RETOS DE LA IMAGINOLOGIA MAMARIA Incremento en la detección de cáncer mamario Mamografía de tamizaje no es suficiente Tecnología única que resuelva las deficiencias de todas las modalidades Enfoque individual de acuerdo a las necesidades /riesgo de cada paciente para determinar el estudio adecuado

14 RETOS DE LA IMAGINOLOGIA MAMARIA Personalizar el tamizaje para lograr la detección del cáncer en su forma más incipiente Educar a pacientes sobre su densidad mamaria y riesgos: tarjeta con densidad glandular y su riesgo durante de la vida NCI con sugerencia para asistir a la clínica de alto riesgo

15 CLINICA DE ALTO RIESGO CENTRO INTEGRADO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES DE LA MAMA RADIOLOGIA CIRUGIA PATOLOGIA RADIOTERAPIA ONCOLOGIA

16 HERRAMIENTAS PARA IMAGENES MAMARIAS IMAGENES ANATOMICAS Mamografía, Tomosintesis Ultrasonido IMAGENES FUNCIONALES Resonancia Magnética IMAGENES MOLECULARES PEM BSGI MBI

17 MAMOGRAFIA: Gold Standard Digital, tomosintesis y digital con contraste ULTRASONIDO: Modo B, Automatizado y sonoelastografia

18 Imágenes funcionales: RM contrastada, difusión y espectroscopia Imágenes moleculares: PEM, BSGI y MBI

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20 FACTORES DE RIESGO Nuliparidad 1.3 Menarca 1.3 Alcohol 1.3 HRT 1.4 Obesidad 1.5 Edad > HF 1.7 (> 75% CA en mujeres sin HF) Mutaciones genéticas 2.2 (10% de CA) Radioterapia de tórax 3.2 Densidad 4.3 Atipia 5.0 Hx de CA 7.0 ACS Breast cancer Facts & Figures 2013

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22 HAPPYGRAM 2010 Nos place informarle que los resultados de su mamografía reciente son Negativos/benigno (no cáncer). Resultados negativos de mamografía no deben aplazar biopsia en presencia de una masa en el examen físico. Aproximadamente 10-15% de los canceres no se identifican por mamografía. 6-10% de los resultados pueden ser falsos negativos.

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24 RIESGO BASADO EN DENSIDAD DEL TEJIDO MAMARIO Factor de riesgo independiente Impacto en la detección de CA de seno Solo se ha considerado como limitante en la calidad de mamografía 5 veces más riesgo de CA, no por dx diferido Factor de riesgo en 28-30% de todos los CA No hay suficiente evidencia para recomendar RM o PEM basada solo en la densidad N Engl J Med 2007; 356:

25 Más epitelio y estroma con > fibroblastos y macrófagos: Aromatasa y factores de crecimiento Aromatasa convierte andrógenos en estrógenos Menos cambios involutivos: exposición más larga a estrógenos semilla en tierra fértil

26 BREAST DENSITY ACR LEXICON Fatty Scattered Heterogenous (50%) Dense (10%) 1.5 x risk 2-4 x risk McCormick Meta-analysis

27 Desempeño de mamografía basada en Densidad Densidad Sen Esp CA intervalo Grasa (1) 80% 97% 9% Densa (4) 30% 49% 59% Carney: An Int Med 2003

28 DENSIDAD Y CA DE INTERVALO 450 CA detectados por screening en mamas densas 288 Ca de intervalo 4 veces más riesgo: > 2cm 4 veces más riesgo: estadio veces más riesgo: poco diferenciado 2 veces más riesgo: ER y PR negativo Kirsh: JNCI 5/3/11

29 LEGISLATURA ESTATAL Ley 2009 Informar a las mujeres de su densidad mamaria Estudios suplementarios MM 3D/US/RM de acuerdo a riesgo individual (costo/beneficio) Texas 2011, California 2012 y otros 15 estados Nancy Cappello PHD, sobreviviente estadio 3 C

30 VIGILANCIA POR IMAGENES ASCO 2013 BASADA EN RIESGO mujeres en tamizaje/riesgo 45% riesgo sobreestimado 45% riesgo subestimado 10% riesgo correcto Exceso de vigilancia en pacientes con alto riesgo Subestimación en pacientes con riesgo bajo o intermedio

31 VIGILANCIA POR IMAGENES BASADA EN RIESGO Evaluación de riesgo basado en modelos clínicos y genéticos Gail, BRCAPRO, Tyrer-Cuzick, Claus, NCI HIGH: >20% NCI LIFETIME RISK INTERMEDIATE: 15-20% NCI LIFETIME RISK LOW: <15% NCI LIFETIME RISK Impacto de la densidad mamaria en los programas de tamizaje Diseños de protocolos: riesgo/imágenes disponibles

32 VIGILANCIA BASADA EN RIESGO 5-10% CA de mama son hereditarios genes BRCA 1 o BRCA 2 Mujeres jóvenes, ER ( ) con bajas tasas de sobrevida 80% son esporádicos, más común en mujeres peri y post menopaúsicas debido a variaciones genéticas asociadas a estrógenos: Alelos de alto riesgo en los tumores hormono dependientes: SNP: Single Nucleotide Polymorphism en un par de bases del DNA

33 RIESGO ASOCIADO AL GEN PALP2 Mutaciones tipo perdida de la función en Gen PALP2 362 pts en 154 familias con o sin hx familiar Riesgo 8 veces en < 40 años: cumulativo 18% 6 veces en > 50 años: cumulativo 35% Causa importante de cáncer de mama hereditario Riesgo sobrepuesto al BRCA 2 NEJM;371: August 7: 2014

34 VIGILANCIA POR IMÁGENES BASADA EN RIESGO FACTORES Edad de la paciente Densidad glandular Riesgo de cáncer mamario - historia familiar - mutación genética - Hx de atipias Estado hormonal

35 TENDENCIAS ACTUALES EN BRRH CUIDADO PERSONALIZADO TAMIZAJE: protocolos individualizados TRATAMIENTO: terapias exclusivamente diseñadas en base a las características biológicas y biomoleculares del tumor

36 VIGILANCIA POR IMÁGENES BASADA EN RIESGO BAJO RIESGO < 15% RIESGO INTERMEDIO 15% -20% ALTO RIESGO > 20% BAJA DENSIDAD ALTA DENSIDAD BAJA DENSIDAD ALTA DENSIDAD BAJA DENSIDAD ALTA DENSIDAD MM 2D MM 3D + US MM 2D + US o MBI MM 2D + RM o PEM

37 2011 PACIENTE DE 63 AÑOS, ASINTOMATICA 2012

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39 CARCINOMA TUBULO - LOBULAR INVASIVO GANGLIOS LINFATICOS POSITIVOS

40

41 TOMOSINTESIS Elimina tejido y densidades superpuestas Permite ver a través del tejido denso Visualiza 48% más márgenes de lesiones que la mamografía Reduce estudios diagnósticos adicionales (de 37 a 8 %) Detecta lesiones sutiles MGH, RSNA 2007

42 VIGILANCIA POR IMÁGENES BASADA EN RIESGO BAJO RIESGO < 15% RIESGO INTERMEDIO 15% -20% ALTO RIESGO > 20% BAJA DENSIDAD ALTA DENSIDAD BAJA DENSIDAD ALTA DENSIDAD BAJA DENSIDAD ALTA DENSIDAD MM 2D MM 3D + US MM 2D + US o MBI MM 2D + RM o PEM

43 IMAGENES ANATOMICAS Complemento más útil de la mamografía Controversial como tamizaje - Limitado a pacientes de alto riesgo con mama densa Limitaciones - Estudio demorado - Operador- dependiente - Falsos positivos ULTRASONIDO

44 ACRIN 6666 US realizado por radiólogo N: 2809, 111 CA detectados 92% CA invasivos, 10 mm tamaño promedio, 89% ganglios negativos Mamografía: 7.6/1000 Mamografía + US: 11.8/ % aumento de detección VPP US+MM: 11.2% Berg: Jama 2008

45 TAMIZAJE CON ABUS (automated breast ultrasound) - Transductor de alta frecuencia - Banda ancha (14 cm) - Escaneo horizontal - Opción múltiples frecuencias - Demuestra mejor la anatomía - Mejor reproducibilidad - Menor dependencia del operador -350 imágenes por barrido

46 Paciente de 46 años, historia familiar en hermana (35)

47 IMAGENES MOLECULARES Estudios metabólicos: Tc - Sestamibi Difusión pasiva membrana celular Aumento de actividad mitocondrial tumoral Detección no depende de la densidad del tejido, flujo sanguíneo o actividad mitótica Captación rápida / imágenes inmediatas

48 Tc-99m-MIBI GAMAGRAFIA ESPECIFICA DE MAMA: BSGI IMAGENES MOLECULARES DE MAMA: MBI

49 Paciente de 76 años (riesgo NCI 17 %) con pequeña asimetría focal en desarrollo en la mama izquierda,

50 MBI como herramienta tamizaje y solución en imágenes discordantes Biopsia estereotaxica: CDI grado 3

51 VIGILANCIA POR IMÁGENES BASADA EN RIESGO BAJO RIESGO < 15% RIESGO INTERMEDIO 15% -20% ALTO RIESGO > 20% BAJA DENSIDAD ALTA DENSIDAD BAJA DENSIDAD ALTA DENSIDAD BAJA DENSIDAD ALTA DENSIDAD MM 2D MM 3D + US MM 2D + US MBI MM 2D + RM o PEM Riego durante la vida > 20% (basado en historia familiar, genética y densidad glandular) historia de lesiones de alto riesgo historia de radioterapia torácica entre los 10 y 30 años MM 8 años después de tx (no antes de los 25 años)

52 IMAGENES FUNCIONALES Sensibilidad: % Especificidad: 48-87% Limitaciones Costo Falsos positivos RESONACIA MAGNETICA - retraso en tratamiento - mastectomías profilácticas Difícil integración a centros de mama Faltan estudios que demuestren impacto en sobrevida

53 AMERICAN CANCER SOCIETY (2007) RECOMENDACIONES PARA TAMIZAJE ANUAL CON RM (BASADO EN EVIDENCIA) Paciente con mutación BRCA 1 o BRCA 2 Paciente con pariente de 1r grado (madre, hermana o hija) portadoras de BRCA Riesgo de cáncer durante la vida: > 20 % Radioterapia de tórax Síndromes: Li-Fraumeni, Cowden, Bannayan- Riley-Ravalcaba en pariente de 1r grado

54 EVIDENCIA INSUFICIENTE DE TAMIZAJE CON RM LCIS, ADH o ALH Riesgo durante vida: 15 20% Historia personal de CA de mama incluyendo DCIS

55 Paciente de 42 años con historia de radioterapia torácica por Linfoma de Hodgkins

56

57 CARCINOMA LOBULAR INVASIVO DERECHO CARCINOMA DUCTAL IN SITU IZQUIERDO

58 PACIENTE DE 52 AÑOS TUMORECTOMIA IZQ

59 CDI GRADO 2

60 COMPARACION DE MM, US Y RM EN PACIENTES DE ALTO RIESGO Hendrick, NCBC 2012

61 VIGILANCIA POR IMÁGENES BASADA EN RIESGO BAJO RIESGO < 15% RIESGO INTERMEDIO 15% -20% ALTO RIESGO > 20% BAJA DENSIDAD ALTA DENSIDAD BAJA DENSIDAD ALTA DENSIDAD BAJA DENSIDAD ALTA DENSIDAD MM 2D MM 3D + US MM 2D + US MBI MM 2D + PEM CONTRAINDICACIONES PARA RM

62 IMAGENES MOLECULARES: PEM Estudio molecular: FDG Contraindicación a la RM: ptes con marcapasos, claustrofóbicas, sobrepeso o función renal comprometida Hallazgos se describen como en RM No se utiliza para tamizaje, solo para estadificación

63 PEM FDG radioisotopo análogo de la glucosa, se atrapa en las células tumorales y no se metaboliza Resolución espacial: 1.5 mm

64 Paciente de 58 años BRCA 1 + hx de ca de ovario. Claustofobica

65

66 CAI GRADO 1

67 HAPPYGRAM 2014 Nos place informarle que los resultados de su mamografía reciente son Negativos/benigno (no cáncer). Por favor discuta con su medico su densidad mamaria. Estudios recientes demuestran que las pacientes con mamas densas se pueden beneficiar de US, Imágenes moleculares o RM dependiendo del riesgo personal

68 CONCLUSION Densidad impacta significativamente la sensibilidad de la MM y es un biomarcador independiente en riesgo de CA US, PEM/MBI y RM son herramientas efectivas en el tamizaje de alto riesgo Detección de CA incipientes, ganglios negativos cambia la sobrevida Educación reduce riesgos medico-legales de los radiólogos y disminuye la ansiedad de las pacientes Cuidado personalizado es el futuro de la detección de CA mamario

69 Hasta que no se descubran formas de prevención efectivas y la cura definitiva para el cáncer mamario, la única oportunidad que tienen las mujeres de reducir el riesgo de morir por cáncer mamario es mediante los estudios de tamizaje por imágenes

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