Paciente con cáncer papilar de tiroides que consulta por crisis comicial

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1 Paciente con cáncer papilar de tiroides que consulta por crisis comicial Valeria Alcántara Aragón Servicio de Endocrinología y Nutrición Hospital de la Santa Creu I Sant Pau

2 Síntoma cardinal Crisis comiciales: 2 episodios de crisis tónico-clónicas generalizadas, (la segunda fue en un entorno sanitario) Reconsulta por cefalea y parestesias con episodio de desconexión del medio.

3 Diagnóstico Diferencial Causas de Crisis Comiciales Epilepsia Traumatismos Ictus Infecciosas: virus bacterias micobacterias hongos Al menos 2 episodios de crisis o 1 episodio asociado a hallazgos patológicos en el electroencefalograma intercrítico, que no está precedida por una causa identificable

4 Diagnóstico Diferencial Causas de Crisis Comiciales Epilepsia Traumatismos Ictus Infecciosas: virus bacterias Otros: micobacterias, hongos, parásitos, priones LCR: proteinorraquia, pleocitosis mononuclear, glucosa normal. -Citología, PCR VHS, y cultivo negativos-

5 Diagnóstico Diferencial Causas de Crisis Comiciales Enfermedades Neurodegenerativas Malformaciones Congénitas Hipoxia Cerebral Tóxicos Estados de Deprivación: alcohol, benzodiacepinas, psicofármacos* Tumores: primarios o metástasis.

6 Carcinoma Papilar 2008: Carcinoma Papilar, Tiroidectomía + Vaciamiento ganglionar derecho y de cadena recurrencial derecha Variante esclerosante difusa, T2N1bM0-Estadio 1, alto riesgo. Yodo ablativo, captación sólo cervical. Tratamiento supresivo. Tg indetectable Ac Anti Tg + Ecografía 2010: adenopatía de aspecto patológico 20mm, en seguimiento actual. Variante agresiva: Esclerosante Difusa Tg indetectable No valorable por presencia de Ac Anti Tg + No se puede descartar recurrencia/persistencia de enfermedad. -Thyroid, 2011.

7 Diagnóstico Diferencial Causas de Crisis Comiciales Metabólicas: Hipoglucemia Hipergllicemia simple Electrolitos: Na, Ca, Mg Fallo renal Porfirias Hipertiroidismo Mitocondriales (MELAS) Medicamentosas: medicación actual* Otras inflamatorias: paraneoplásica, vasculitis, autoinmunitaria,

8 Diagnóstico Diferencial OJO de Endocrino

9 Autoinmunidad tiroidea 2000: Diagnóstico de Enfermedad de Graves, remisión con tanda corta de antitiroideos y desarrollo espontáneo de hipotiroidismo primario. Anti rtsh +, ( muy posiblemente también AntiTPO y Anti Tg + ) 2008: Carcinoma Papilar, variante esclerosante difusa, alto riesgo. Anti Tg +

10 Autoinmunidad tiroidea Davies TF, Pathogenesis of Hashimoto s thyroiditys, 2013, UpToDate -J Clin Endocrinol Metab, Immunology, Clin Endocrinol (Oxf), Immunol Today, Clin Exp immunol, J Clin Endocrinol Metab, 1997.

11 Encefalopatía de Hashimoto Descrita en 1966 por Brain et al, en relación a tiroiditis de Hashimoto Posteriormente se han identificado casos en contexto de Enfermedad de Graves, Quizá mejor término: Encefalopatía Asociada a Enfermedad Tiroidea Autoinmune Fisiopatología no aclarada, los Ac Antitiroideos no parecen tener un papel directo, pero la respuesta a corticoesteroides e inmunosupresores sugiere origen autoinmune.

12 Manifestaciones en Encefalopatía de Hashimoto en 130 pacientes de 52 estudios Manifestaciones Clínicas Total N (%) Crisis comiciales 77 (59%) Alteraciones cognitivas 84 (65%) Cefalea 30 (23%) Anomia 9 (7%)

13 Diagnóstico Diferencial Causas de Crisis Comiciales Imitadoras de epilepsia: Síncopes: vasovagal, cardiogénico, Trastornos del movimiento paroxísticos Migraña AIT Amnesia global transitoria Trastornos del sueño Trastornos psiquiátricos

14 Trastorno Obsesivo Compulsivo Diagnosticado en la adolescencia, bajo tratamiento con Fluvoxamina (ISRS). Desconocemos el tipo de TOC tiempo de evolución, datos sobre el diagnóstico, grado de control bajo el tratamiento actual. Posible asociación con la enfermedad actual. -Journal of the Neurological Sciences, The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, Schizophrenia Research, 2012.

15 Manifestaciones en Encefalopatía de Hashimoto en 130 pacientes de 52 estudios Manifestaciones Clínicas Total N (%) Alteraciones del Comportamiento 56 (43%)

16 Diagnóstico Diferencial 1. Epilepsia Con los datos actuales no se puede descartar. Se requiere EEG 2. Causa tumoral: Carcinoma Papilar RMN pendiente 3.Encefalopatía Asociada a Enfermedad Tiroidea Autoinmune

17 Principal Sospecha Diagnóstica Encefalopatía de Hashimoto o Encefalopatía Asociada a Enfermedad Tiroidea Autoinmune Por qué? Manifestaciones clínicas y hallazgos Autoinmunidad Tiroidea + Clínica Concordante LCR: Proteinorraquia pleocitosis a expensas de mononucleares Glucosa normal VHS, cultivo, citología - TAC normal

18 Encefalopatía de Hashimoto Qué prueba aportaría el diagnóstico? Por qué? Prueba terapéutica con corticoides: Los únicos criterios Metilprednisolona diagnósticos 1g/día considerados ev, 3 días como definitorios de esta patología en la actualidad: Presencia de autoinmunidad tiroidea (AntiTPO 86%) Ausencia de alteraciones LCR o en pruebas de imagen que sugieran patología vascular, infecciosa o neoplásica. Respuesta a corticoterapia.

19 gracias BIBLIOGRAFÍA: Brain L, et al. Hashimoto s disease and encephalopathy, Lancet; 1966; 2: Cantón A., Encephalopathy associated to autoimmune thyroid disease: a more appropriate term for an underestimated condition? J of the Neurological Sciences 2000; 176: Chong J.Y. et al. Hashimoto Encephalopathy. Syndrome or Myth? Arch Neurol. 2003; 60: Duffey P, et al. Hashimoto s encephalopathy. Postmortem findings after fatal status epilepticus; 2003; 61: Chaudhuri A. et al. The Clinical Spectrum, Diagnosis, Pathogenesis and Treatment of Hashimoto s Encephalopathy, Current Medicinal Chemistry; 2003; 10, Oide T. et al. Anti-neuronal autoantibody in Hashimoto s encephalopathy: neurological, immunohistochemical, and biochemical analysis of two patients, Journal of the Neurolological Sciences; 2004; 217: Fujii A. et al. Autoantibodies against the amino terminal of α-enolase are a useful diagnostic marker of Hashimoto s encephalopathy. Journal of Neuroimmunology. 2005; 162: Fatourechi V. Hashimoto s encephalopathy: myth or reality? An endocrinologist s perspective. Best Practice & Reserarch Endocrinology & Metabolism. 2005: 19: Rhoden et al. Low-Level RET/PTC in HT. J Clin Endocrinol Metab, : Regalbuto C. A diffuse Sclerosing Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: Clinical and Pathologic Features and Outcomes of 34 Consecutive Cases. Thyroid 2011, 21: De Holanda, et al. Hashimoto s Encephalopathy: Systematic Review of the Literature and an Additional Case. 2011; 23: Jouan Y, et al. Hashimoto encephalopathy diagnosis after 40 years of schizophrenia-like disorder. Schizophrenia Research 2012; 139: Paterson RW. Differential diagnosis of Jakob-creutzfeldt disease. Arch Neurol. 2012: 69: Chang J., Hashimoto s encephalopathy: Report of three cases. J of Formosan Medicinal Association 2012, 1-5. Tang Y, et al. Hashimoto s encephalopathy cases: Chinese experience. BMC Neurology 2012; 12:60. Nguyen T.T., Kaplan P.W., Nonepyleptic paroxysmal disorders in adolescents and adults, 2013, UptoDate Schachter S. Evaluation oth the first seizure in adults, 2013, UptoDate Rubin D.I. Hashimoto s encephalopathy, 2013, UptoDate. Davies TF, Pathogenesis of Hashimoto s thyroiditis, 2013, UptoDate.

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