Arteria Trigeminal Persistente: hallazgos radiológicos en tres casos.

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1 Arteria Trigeminal Persistente: hallazgos radiológicos en tres casos. Poster no.: S-1327 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: J. A. Simal Fernández, M. A. Nieto Arroyo, M. P. Sanz López, J. A. Alonso López, C. Niño Rojo, B. Encinas Gaspar; Palencia/ES Palabras clave: Neurorradiología cerebro, RM-Angiografía DOI: /seram2012/S-1327 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 17

2 Objetivo docente Mostrar los hallazgos radiológicos típicos y posibles variantes en RM craneal y angiorm craneal de la Arteria Trigeminal Persistente. Revisar la embriología, clínica, el diagnóstico diferencial, los diferentes tipos y las anomalías asociadas a esta entidad. Describir la técnica de imagen RM y angiorm empleada y los postprocesos realizados para caracterizar los hallazgos Revisión del tema Definición y etiopatogenia Clasificación y variantes Manifestaciones clínicas Descripción de los casos Técnica RM Hallazgos en imagen Diagnóstico diferencial DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA: La arteria trigeminal persistente (ATP) es la más común de las anastomosis carótidobasilares persistentes y la de localización más cefálica. Corresponde a una conexión vascular embriológica entre la porción cavernosa de las carótidas internas y el par de arterias neurales longitudinales que posteriormente se fusionarán para formar el tronco de la basilar. El resto de las anastomosis son: la arteria ótica (de dudosa existencia, sólo dos casos publicados), la arteria hipoglosa y la proatlantoidea intersegmentaria. Fig. 2 on page 5 En las series publicadas tiene una incidencia entre 0,1% y el 0,6%. CLASIFICACIÓN Y VARIANTES: La clasificación angiográfica de Saltzman es la más empleada y diferencia 2 tipos fundamentamentales: Página 2 de 17

3 Tipo Saltzman I: La arteria trigeminal persistente nutre a la arteria basilar distal. Las arterias comunicantes posteriores y la arteria basilar proximal habitualmente son hipoplásicas. Tipo Saltzman II: La ATP nutre a las arterias cerebelosas superiores y las arterias comunicantes posteriores son permeables y desarrolladas (persistencia del origen fetal de la cerebral posterior). Muchos autores reconocen un tercer tipo, Saltzman III, que engloba el resto de las variantes de la ATP que son numerosas. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: La ATP es normalmente un hallazgo incidental durante la realización de una exploración de neuroimagen: angiografía convencional, angiorm, RM craneal convencional o angiotac craneal. Fig. 3 on page 7 La mayor parte de la veces es asintomática, aunque a veces puede asociarse a neuralgia del trigémino. En alguna serie hasta el 2% de las neuralgias del trigémino eran secundarias a una compresión neurovascular por una arteria trigeminal persistente. La arteria trigeminal puede ser asiento de patología vascular: isquémia de origen embólico vértebrobasilar, aneurismas, fístula carótidocavernosa. Asocia anomalías vasculares en un 25% y anurismas en un 15%. DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS: Caso 1: Paciente de 62 años de edad. Antecedentes de cardiopatía isquémica crónica. Enfermedad coronaria severa. Dislipemia. Síndrome anémico. DM tipo II. Obesidad. Estudio RM craneal convencional por cuadro de neuralgia del trigémino izquierdo. Se completa el estudio con angiorm craneal y de troncos supraórticos sin y con contraste intravenoso. Arteria trigeminal persistente izquierda. Múltiples anomalías vasculares asociadas con marcada hipoplasia de la arteria basilar, del segmento distal de la vertebral derecha, de la arteria cerebral posterior izquierda, permeabilidad de las arterias comunicantes posteriores con acusado desarrollo de la comunicante posterior izquierda.fig. 4 on page 7 Caso 2: Paciente de 33 años de edad. Cuadro de 1 año de evolución de cefalea hemicraneal sin aura. En RM convencional se detecta arteria trigeminal persistente Página 3 de 17

4 derecha. Se completa estudio con angiorm craneal sin y con contraste, donde se aprecia acusada hipopasia basilar proximal.fig. 5 on page 8 Caso 3: Paciente de 27 años de edad sin antecedentes de interés. RM craneal en estudio de migraña con aura, De forma incidental se detecta arteria trigeminal derecha persistente. TECNICA DE IMAGEN Se realizaron los estudios en equipo de 1.5 T. Las exploración RM convencional consistió en secuencia sagital SET1, axial TSET2, coronal FALIR-STIR, FLAIR axial y secuencia de difusión en plano axial. Las secuencias angiorm incluyen TOF-3D axial centrado en polígono de Willis y angiorm-3d coronal con contraste, craneal y de TSA. Se utilizaron varios postprocesos obteniéndose imágenes de máxima intensidad de proyección (MIP)Fig. 6 on page 9, 3-D volumétricasfig. 7 on page 9 y proyecciones multiplanares con MIP parciales. También se analizaron individualmente las particiones de los estudios angiográficos. HALLAZGOS EN IMAGEN: El hallazgo clave consiste en la presencia de un vaso anormal entre la porción proximal de la ACI cavernosa y la arteria basilar. La mejor herramienta diagnóstica es la RM craneal+angiorm craneal. El estudio angiográfico convencional (con sustracción digital o 3D) no es necesario salvo si existe enfermedad vascular asociada.fig. 8 on page 10 Fig. 9 on page 11 En secuencias potenciadas en T2 se detecta una estructura vascular anómala con vacío de señal en la cisterna prepontina. En las secuencias angiorm se demuestra claramente la comunicación anómala, el origen y el trayecto del canal vascular anastomótico y la presencia de anomalías asociadas.fig. 10 on page 12 Fig. 11 on page 12 Página 4 de 17

5 La arteria trigeminal persistente puede tener un curso posterolateral siguiendo el nervio trigémino o medial a través del dorso de la silla turca. Las anomalías asociadas más frecuentes son la hipoplasia basilar, hipoplasia de las arterias comunicantes posteriores o de las arterias vertebrales, y la presencia de aneurismas. De forma más infrecuente la ATP también es asiento de patología vascular como embolia isquémica o fístulas carótidocavernosas.fig. 12 on page 13 Fig. 13 on page 13 Fig. 14 on page 14Fig. 15 on page 15 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Persistencia del origen fetal del la arteria cerebral posterior (frecuente: derecha 10%, izquierda 10%, bilateral 8%) Otras anastomosis carótidocavernosas: Arteria hipoglosa persistente (0,03-0,26%), Proatlantoidea intersegmentaria, Arteria ótica persistente (sólo 2 casos en la literatura) Images for this section: Página 5 de 17

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7 Fig. 2: Esquema de las diferentes anastomosis carótido-basilares embriológicas persistentes: 1. Arteria Trigeminal Persistente 2. Arteria Ótica 3. Arteria Hipoglosa 4. Arteria Proatlantoidea Intersegmentaria ACC= arteria carótida común ACI= arteria carótida interna ACE= arteria carótida externa AComP= arteria comunicante posterior ACP= arteria cerebral posterior ACS= arteria cerebelosa superior AB= arteria basilar AV= arteria vertebral Fig. 3: Hallazgo incidental en un estudio RM craneal de un vaso anómalo entre la porción cavernosa de la ACI y la arteria basilar. Página 7 de 17

8 Fig. 4: Paciente con neuralgia del trigémino izquierdo. Se detecta una estructura vascular anómala en el lado izquierdo de la cisterna prepontina en relación con una arteria trigeminal persistente. Página 8 de 17

9 Fig. 5: Reconstrucciones axiales de una secuencia TOF 3-D, apreciándose en un nivel inferior marcada atrofia basilar y cranealmente la presencia de una estructura vascular anómala en la región del dorso selar que corresponde a una arteria trigeminal persistente derecha. Fig. 6: Reconstrucciones de máxima intensidad de proyección (MIP) TOF 3-D en un estudio normal angiorm craneal. Página 9 de 17

10 Fig. 7: Reconstrucciones 3-D coronal y axial oblicuas en un estudio normal angiorm craneal.son claramente identificables el eje vértebrobasilar de calibre normal, las arterias cerebelosas posteroinferiores, anteroinferiores y cerebelosas superiores, y las arterias cerebrales posteriores sin significativo desarrollo de las comunicantes posteriores.. Página 10 de 17

11 Fig. 8: Proyección coronal MIP y 3D de una angiorm-3d con contraste intravenoso craneal y de TSA. Arteria trigeminal persistente en el lado derecho. Hipoplasia de arteria basilar proximal y del segmento distal al origen de la arteria cerebelosa posteroinferior de la arteria vertebral derecha. Página 11 de 17

12 Fig. 9: AngioRM craneal TOF-3D del mismo paciente que en la figura anterior, vista posterior. El calibre de la arteria basilar distal se normaliza tras la anastomosis con la arteria trigeminal derecha persistente. Fig. 10: Proyecciones MIP parciales sagital y coronal que muestran con nitidez la anastomosis carótidobasilar anómala y el brusco cambio de calibre de la arteria basilar. Página 12 de 17

13 Fig. 11: Imágenes de máxima intensidad de proyección en un estudio angiorm TOF-3D. Correspondería a una variante de arteria trigeminal persistente. Fig. 12: AngioRM TOF-3D, proyección MIP coronal. Arteria trigeminal persistente izquierda (flecha). Acusada hipoplasia basilar, de la arteria vertebral izquierda, hipoplasia de la arteria cerebral posterior(acp) derecha y ausencia de la ACP izquierda. Página 13 de 17

14 Fig. 13: Proyecciones MIP parciales identificándose en un nivel inferior la arteria trigeminal persistente y permeabilidad de las arterias comunicantes posteriores que nutren las arterias cerebrales posteriores (persistencia del origen fetal). Correspondería a un tipo Saltzman II. Página 14 de 17

15 Fig. 14: Particiones axiales TOF-3D a diferentes niveles en el mismo paciente que el de la figura anterior. A: nivel de arterias vertebrales proximal al origen de las cerebelosas posteroinferiores, mostrando su escaso calibre. B: a nivel de la arteria basilar marcadamente hipoplásica. C: mostrando el trayecto de la arteria trigeminal izquierda persistente. D: a nivel de la comunicante posterior izquierda. Página 15 de 17

16 Fig. 15: Imágenes angiorm volumétricas, proyecciones axial y coronal. Destaca la acusada hipoplasia de la arteria basilar proximal y distal. Página 16 de 17

17 Conclusiones La persistencia de la arteria trigeminal persistente es una variante anatómica relativamente infrecuente, generalmente asintomática, que se descubre de forma incidental en estudios de neuroimagen. El estudio mediante RM craneal y angiorm craneal permite realizar el diagnóstico definitivo, la clasificación de la anomalía y la detección de otras alteraciones cerebrales y vasculares asociadas en caso de estar presentes. En nuestro centro hemos detectado 3 casos durante un periodo de 5 años, en aproximadamente 4500 RM craneales, con una incidencia menor del 0,1%, en parte explicable por la no realización de estudios convencionales de angiografía en nuestro hospital. El hallazgo más llamativo en nuestros casos es la detección de un vaso anómalo en la cisterna prepontina y la marcada hipoplasia de la arteria basilar. BIBLIOGRAFÍA: Saltman GF: Patent primitive trigeminal artery studied by cerebral angiography. Acta Radiol. 51(5): , Uchino A et al: Persistent trigeminal artery variants detected by MR angiography. Eur Radiol. 10:1801-4, Hirai T et al: MR angiography of the persistent trigeminal artery variant. J Comput Assist Tomogr. 19(3):495-7, Boyko OB et al: MRI of basilar artery hypoplasia associated with persistent primitive trigeminal artery. Neuroradiology 38(1): 11-14, Piotin M et al: MRI and MR angiography of persistent trigeminal artery. Neurorradiology 38(8): , Barkovich AJ et al: Diagnostic Imaging Pediatric Neuroradiology. Amyrsis Inc, Salt Lake City,Utah, USA 2007: I-7-1. ISBN-13: Página 17 de 17