Plan de Servicios Individualizados (PSI): Experiencia en L Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

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1 Infrmacines Psiquiátricas - Primer trimestre Númer 175 Plan de Servicis Individualizads (PSI): Experiencia en L Hspitalet de Llbregat (Barcelna) Luis San Mlina Benit Menni C.A.S.M. Crdinadr del equip P.S.I L Hspitalet de Llbregat. Vanesa Marz Vega Trabajadra Scial - P.S.I. Belén Pérez Franc Educadra Scial - P.S.I. Ana Mª Prras Luque Enfermera - P.S.I. Mª Jesús Stel Brjas Trabajadra Scial - P.S.I. Recepción: / Aceptación: RESUMEN El 2 de Diciembre de 2002 cmenzó a funcinar el Plan de Servicis Individualizads (PSI) que depende de Benit Menni CASM. El prgrama l llevan a cab ds trabajadras sciales, una educadra y una enfermera que atienden aprximadamente a unas cuarenta persnas de tda la ciudad de L Hspitalet de Llbregat. Este nuev servici está ubicad en un despach dentr del Centr de Salud Mental de Adults de L Hspitalet. Aún y así, el prgrama es móvil y el us del despach es para guardar registrs, elabrar dcumentación, reunirse el equip. El PSI es un nuev dispsitiv asistencial de carácter cmunitari y específic para la atención de persnas que cumplen criteris de Trastrns Mentales Severs, cn grave repercusión scial e inadecuada utilización de servicis, que pr sus características, necesitan una mayr adaptación de ls servicis sanitaris y/ sciales a sus necesidades cncretas. Ls usuaris acceden al prgrama de frma vluntaria, a través de una rientación terapéutica realizada tant desde las unidades de hspitalización (Aguds/ subaguds del CASM Benit Menni y Unidad de psiquiatría de la Ciudad Sanitaria de Bellvitge), cm desde el CSMA de L Hspitalet y Unidad de Salud Mental de Cllblanc. El PSI cn una intervención flexible, individualizada y participativa, intenta favrecer la implicación del usuari en su prpia recuperación, y la vinculación del mism a ls recurss cmunitaris que mejr puedan cubrir sus necesidades, mejrand así su calidad de vida. A través del acmpañamient a servicis y crdinación de ls misms, junt cn una tarea psiceducativa cntinuada en el entrn del usuari, se pretende ptenciar su máxima autnmía. Se atenderá a ests usuaris hasta que, de frma autónma, puedan cntinuar el seguimient en ls servicis ambulatris u trs dispsitivs cmunitaris que le crrespndan. Palabras clave: Trastrn Mental Sever, trabaj cmunitari, PSI, case management/ gestión de cass, CPI. ABSTRACT On December 2002, the Individual Services Planning (PSI) frm Benit Menni, CASM was started. The prgram is implemented by tw scial wrkers, an educatr and a nurse that will take care f apprximately 40 patients frm Hspitalet de Llbregat. Althugh this new service is directed frm the Mental Health Outpatient Clinic, it has full mbility, and the ffice is used fr keeping and elabrating registries and dcumentatin and t held meetings. PSI is a new welfare device aimed t the cmmunity and specifically t patients suffering frm a severe mental disrder with serius scial repercussins and inadequate use f services. Because f the unique characteristics f this ppulatin, these patients need a higher adaptatin f the health and/r scial services t their cncrete necessities. The users enter the prgram willingly after a therapeutic decisin

2 made frm the acute and shrt-term hspitalisatin units (frm bth Benit Menni CASM and Ciudad Sanitaria de Bellvitge), and frm the Mental Health Outpatient Clinics frm Hspitalet and Cllblanc. The flexible, individualized and participative rientatin f the PSI tries t favur the patient s implicatin in his wn recvery frm the mental illness, and his adaptatin t the cmmunity resurces that best cver his needs, thus imprving his quality f life. This prgram enhances the patient s autnmy thrugh a crdinatin f services and a cntinuus psycheducatinal task in the user s surrundings. Patients will finish the prgram when they are able t attend with autnmy the utpatient and cmmunity services. Key wrds: Severe mental disrder, cmmunity wrk, Individual Services Planning, case management, Individual Prject Crdinatr. INTRODUCCIÓN La evlución de ls prblemas de salud mental n se relacina slamente cn las características intrínsecas del trastrn sin que la respuesta asistencial y la rientación de la atención inciden directamente en el curs del prces y pueden determinar la gravedad y la crnicidad. Pr tant, en ls pacientes cn trastrn mental, la cntinuidad en la asistencia es esencial. Este aspect es especialmente imprtante en ls pacientes cn Trastrn Mental Sever (TMS). La desvinculación de ls enferms de su centr de referencia, hace necesari que, desde ls servicis, se desarrllen mecanisms que permitan recuperar ls pacientes y refrzar la crdinación entre ls centrs de salud mental, ls servicis de hspitalización psiquiátrica y ls servicis de urgencias. Así, el Plan de Salud de Cataluña subraya la necesidad de aumentar las intervencines a nivel de prevención secundaria y terciaria de ls prblemas de salud mental; particularmente aquells que sn especialmente relevantes en la atención de TMS. Incide básicamente en la necesidad de garantizar ls derechs fundamentales de ls pacientes, la cntinuidad de la asistencia de ls tratamients, así cm establecer medidas específicas de atención y sprte a ls pacientes y a sus familias tant en el tratamient cm en la rehabilitación y la inserción cmunitaria1. Pr este mtiv y para dar una respuesta más adecuada a las necesidades de ls pacientes cn TMS cn repercusines psicsciales graves y cn una utilización de servicis múltiple y prlngada, se prpne desarrllar el PSI cm un instrument para mejrar la atención a ests pacientes. El PSI ha de permitir delimitar las necesidades y las capacidades individuales de ls pacientes, fijar ls bjetivs terapéutics, crdinar las accines preventivas, cuidadras, rehabilitadras y de sprte, y definir ls servicis sanitaris y cmunitaris que es necesari utilizar en cada cas. La finalidad del PSI es la recuperación de la persna cn TMS en grad de crnicidad, para garantizar sus cndicines de vida en cmunidad cn la máxima calidad de vida que le pueda frecer el entrn y sus prpias capacidades persnales. El bjetiv priritari del PSI es atender las necesidades cncretas de cada paciente tan cerca de su entrn cm sea psible, adaptand ls servicis sanitaris y sciales para favrecer su cntinuidad asistencial. El mdel PSI implica una estrategia de intervención asistencial dirigida a las persnas cn TMS que tienen dificultades de vinculación cn ls Servicis de Salud Mental tant en el ámbit clínic cm en el rehabilitadr. Se trata de un equip interdisciplinar que lleva a cab un tratamient intensiv cmunitari, dnde el usuari participa de frma activa en el diseñ de este tratamient dad que se tienen muy en cuenta ls intereses y deses particulares para que la intervención sea psible y adaptada a cada persna. CASE MANAGEMENT Ls principis de acción del PSI están basads en el mdel de la gestión de cass («case management» en ls países anglsajnes). Ls mdels de «gestión de cass» se inician en ls Estads Unids y es desde allí dnde se extiende al rest del mund. Actualmente ests mdels están implantads en muchs países, cm pr ejempl el Rein Unid, Hlanda, Australia y Alemania. La «gestión de cass» se define cm un prces activ de la gestión de recurss que pretende adaptar ls servicis sanitaris y sciales a las necesidades cncretas de cada individu tan cerca cm sea psible de su medi natural, ptenciar su desarrll persnal y facilitar su participación en la cmunidad y su recuperación la adaptación a la enfermedad mental2.

3 La «gestión de cass» Seguimient Terapéutic Individualizad trata, en primer lugar, de pner cada persna enferma de esquizfrenia, u tr tip de psicsis grave, en primer plan. Baj este marc de la gestión de cass destaca la figura del encargad de cass. El PSI intenta, a través del establecimient de un únic encargad de cass Crdinadr de Pryect Individual (CPI) para cada usuari, la realización de un Plan de Atención que tenga en cuenta la pinión de ls prfesinales y las preferencias del usuari y su familia e intente abarcar tdas las necesidades asistenciales presentes. EL CPI Desarrllar y gestinar el prgrama expuest implica la utilización de una figura, el Crdinadr de Pryect Individual, que actúa cm referente direct del paciente y es el encargad de velar pr el cumplimient del pryect terapéutic diseñad para cada paciente. El CPI es la persna que está próxima del usuari para ayudarl en tds aquells prblemas que se encuentre cada día, cn quien puede hablar de l que le precupa, de las expectativas que tiene, de las dudas sbre la enfermedad... Las actividades del CPI sn diversas y dependen del paciente y de las necesidades de éste en el mment cncret en el que se trabaje cn él. Delimitación de ls prgramas individuales. Una vez recibida la demanda se hace un trabaj de rientación tant del paciente cm el de su entrn familiar y scial. En este prces diagnóstic se utilizan alguns instruments de valración de la calidad de vida, de actividad glbal, del funcinamient clínic y relacinal. Al mism tiemp, se hace una valración del funcinamient scial y del us de recurss sanitaris y sciales. Trabaj cn las familias y ls prpis pacientes para llegar a acuerds terapéutics y rehabilitadres cmpartids. Frmalización de cntrats cn cmprmiss asistenciales cncrets. Vinculación del paciente cn su CPI. Trabaj cn el paciente para la adherencia al tratamient. Atención dmiciliaria. En un primer mment ayuda al diagnóstic situacinal, en un segund mment frma parte del Plan de Atención del paciente y de psibles intervencines en el sen familiar. Tratamient familiar en sentid ampli (terapéutic, de sprte, de ayuda al tratamient, de rientación e infrmación). Atención y trabaj cmunitari cn las institucines y pblación del entrn de ls pacientes. Intervención prgramada en el medi. Actividades de crdinación cn ls equipamients del circuit. El prgrama terapéutic individualizad del paciente ha de tener cherencia y cntinuidad. Evaluación regular y sistemática. Esta evaluación cmprta una bjetivación de ls avances cn las mismas escalas de evaluación prpuestas en un inici. La emergencia de nuevas necesidades a l larg del prces terapéutic establece también crreccines cn el Plan de Atención y de seguimient. Satisfacción de ls usuaris, familiares y prfesinales. Se prpne un sistema de encuesta de evaluación de satisfacción. Actividades frmativas. Ls miembrs del equip PSI han de aprvechar ls espacis de frmación tant de frmación general en salud mental cm de aplicación específica a las nuevas tareas en salud mental cmunitaria que se han de desarrllar. Actividades de dcencia e investigación. Ls prfesinales del equip PSI participan en prgramas dcentes de la institución y cn las investigacines que sean adaptadas a su nivel de funcinamient. Actividades administrativas. Las actividades que se hacen, ls prgramas, el trabaj cn ls pacientes, cn las familias, cn el entrn scial y cmunitari y las actividades de crdinación tienen ls crrespndientes registrs que facilitan ls prcess de evaluación del prgrama y la elabración de la memria anual. OBJETIVOS DEL TRABAJO DEL PSI Velar pr ls derechs de las persnas cn TMS y ptenciar su expresión scial autónma. Mejrar la adaptación scial del enferm.

4 Diagnsticar y evaluar las necesidades. Mejrar la educación sanitaria y en general las actitudes de la cmunidad respect a ls enferms mentales. Elabrar, ejecutar y evaluar ls pryects individuales de servicis. Mejrar el acces a ls dispsitivs cmunitaris. Aumentar la cbertura de las necesidades hecha pr ls servicis sanitaris sciales. Mejrar la cmunicación y satisfacción del usuari y la familia cn ls recurss asistenciales. Reducir las interrupcines del tratamient y velar pr la vinculación terapéutica. Reducir ls cstes sanitaris a partir de una intervención precz, a partir de la prevención de recaídas. Mejrar la calidad de vida percibida pr el usuari. Finalmente, el bjetiv primrdial del CPI es adaptar para cada individu ls servicis sanitaris y sciales a las necesidades cncretas de cada usuari. POBLACIÓN DIANA Y CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN EL PSI Cumplir criteris de TMS. Diagnóstic según el DSM-IV: Esquizfrenia. Trastrn esquizafectiv. Trastrn biplar. Trastrn delirante. Depresión mayr. Trastrn bsesiv-cmpulsiv. Trastrn de persnalidad grave. Crisis de angustia cn agrafbia. Duración del trastrn de más de ds añs. Gravedad clínica, GAF,550. Grave repercusión scial. Alta dependencia. Sbrecarga familiar. Ausencia de red scial. Inadecuada utilización de servicis. Pacientes que cnviven cn la familia, n utilizadres habituales de ls servicis ambulatris, per sí de urgencias y de hspitalización que cumplan un más de ls siguientes criteris: Alta reciente de un servici de hspitalización de subaguds de media y larga estancia. Tres más hspitalizacines a l larg de ds añs. Más de 150 días de hspitalización psiquiátrica a l larg de su vida. Más de 90 días en la última hspitalización psiquiátrica. Tres más actuacines de urgencias en el últim añ. Pacientes cn TMS desvinculads de td servici de la red de salud mental. Que se pueda el individu beneficiar del prgrama.

5 Que n sea beneficiari del Prgrama de Atención Especializada (PAE) que éste n sea suficiente. PSI DE L HOSPITALET DE LLOBREGAT (BARCELONA) Implantación en el territri La prueba pilt del PSI, gestinada pr las Hermanas Hspitaláries del Sagrad Crazón de Jesús del Cmplej Asistencial en Salud Mental Benit Menni, se inició el 2 de diciembre de El prgrama es un servici destinad a ls TMS adults de la pblación de L Hspitalet. Esta pblación se crrespnde cn la que se atiende en ls Centrs de Salud Mental de Adults (CSMA) que actualmente existen en el territri. El CSMA L Hspitalet (Hspitalet Sur) que cmprende ls distrits de Sta. Eulàlia, St. Jsep, Centre, St. Feliu, Bellvitge, Grnal y Can Serra. La Unitad de Psiquiatría (Hspitalet Nrte) que cmprende ls distrits de Cllblanc, Trrassa, Flrida y Pubillas Cases. Estructura El PSI se cnstituye pr un equip de prfesinales multidisciplinar, integrad per 4 CPI diplmadas, 1 Enfermera, 2 Trabajadras Sciales y 1 Educadra Scial. Las persnas que frman el equip han asistid al Curs de Frmación de «Crdinadres del Pryect Individual del Plan de Servicis Individualizads para trastrns mentales severs» (Institut de Estudis de la Salud-Barcelna). El hrari de dedicación es de 30 hras semanales per CPI, distribuidas de lunes a viernes de 9 a 14 h y ds tardes de 15 a 17,30 h. El equip es móvil, ls CPI n tienen un despach prpi (n suele haber ningún cntact cn ls usuaris en el despach), sin que se desplazan a ls lugares dnde están ls clientes ls prfesinales cn ls que se trabaja. Recurss utilizads: despach de reunines y dnde pder dejar la dcumentación, una línea telefónica fija y 4 teléfns móviles cn psibilidad de llamadas desviadas, financiación de gasts de blsill y de transprte. Metdlgía Una vez derivad el cas y cnstatads ls criteris de inclusión en la reunión diaria del PSI: Recgida de la slicitud de la derivación. En la reunión diaria se cnstata el cumplimient de ls criteris y se determina que CPI se asigna en función de la zna de residencia del usuari. Recgida de infrmación del cas según ls dispsitivs que hayan intervenid. Se elabra el Plan de atención en un plaz de tres meses, cnsensuad pr el equip, el usuari y la familia. Ls servicis necesaris para este prces se irán pactand y adecuand de frma persnalizada según sean las necesidades. El CPI evalúa de frma periódica cn el paciente y la familia el prgrama establecid. El CPI se crdina cn ls servicis implicads en el prces cn tal de garantizar la accesibilidad y asegurar la cntinuidad asistencial del pryect. El CPI supervisa cn su equip el prces y su evlución. Una vez cnseguids la ttalidad de ls bjetivs del prces se establece un tiemp de acmpañamient pr parte del CPI antes de cerrar el cas y dar el alta del prgrama. OBJETIVOS MÁS COMUNES DE DERIVACIÓN

6 Se cnsidera que ls bjetivs más cmunes de derivación realizads en el PSI sn un dat relevante puest que ésts ns indican el tip de intervencines que lleva a cab el PSI. Destacan entre ests bjetivs tant la vinculación al servici y al tratamient cm la atención y la rganización persnal y el trabaj familiar, cm refleja la gráfica 1. ACTIVIDADES DEL PSI Destacan cm actividades más cmunes el acmpañamient a servicis y la crdinación cn ls misms, las llamadas telefónicas tant a usuaris cm a la familia y las visitas a dmicili. Pdems ver así, la relación existente entre ls bjetivs de derivación y ls tips de intervención. Para cubrir ls bjetivs de vinculación al servici y al tratamient, se puede ver cm el PSI utiliza cm herramienta más frecuente el acmpañamient a ls usuaris a ls servicis y en gran parte realiza gestines mantiene cntacts para la crdinación de ls misms (gráfica 2). La atención y la rganización persnal y el trabaj familiar se cubren básicamente cn las visitas a dmicili y la atención telefónica tant al usuari cm a la familia.

7 Cabe decir que aunque se suelen utilizar unas intervencines cncretas para cada bjetiv, en td mment se tienen en cuenta cm elements básics de trabaj la atención persnal, la cnciencia de enfermedad, la ptenciación de la autnmía y la utilización adecuada de recurss (ver cuadr I). PERFIL DE USUARIO Según el últim cens de pblación3 crrespndiente al 2001, la pblación de L Hspitalet de Llbregat es de habitantes, de ls cuales uns están recncids legalmente cm enferms mentales en L Hspitalet. A 30 de septiembre del añ 2003 y cn 10 meses de trabaj se han atendid 38 cass de ls cuales destacaría el siguiente perfil de usuari del PSI. BIBLIOGRAFÍA 1. Pla de Serveis Individualitzats (PSI) Servei Català de la Salut, Àrea Sanitària, desembre Christian L. Shiriqui, M. D y Henry A. Nasrallah, M.D. Aspects actuales en el tratamient de la Esquizfrenia. Editres médics, S.A Cens de pblación Institut de Estadística de Cataluña (IDESCAT).

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