El Salto de la Unidades Especializadas a la Conexión con Atención Primaria Trabajando juntos Josep Comín Colet Jefe de la Sección de Insuficiencia

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1 El Salto de la Unidades Especializadas a la Conexión con Atención Primaria Trabajando juntos Josep Comín Colet Jefe de la Sección de Insuficiencia Cardiaca, Servicio de Cardiología, Hospital del Mar Programa Integrado de Atención al Paciente con Insuficiencia Cardiaca del Área Integral de Salud Litoral Mar de Barcelona

2 Insuficiencia Cardíaca: Retos en el Año 2000

3 Evolución de los Pacientes Tras 1 ingreso por IC Comín-Colet J et al. Circulation 2002;106(9): II-568

4 Mortalidad 1 año Post-Alta 50% X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Comín-Colet J et al. Circulation 2002;106(9): II-568

5 Deficiencias del Sistema y Barreras para el Éxito La Tirania de lo Urgente

6 Visitas Breves Dirigidas al Problema Agudo Ausencia de Planificación de las Intervenciones Nula Dedicación a Potenciar el Autocuidado del Paciente y a Implicarlo en Su Proceso Sistema Diseñado para Patología Aguda Subestimación de la carga Económica y Personal de las Patologias Crónicas Concentración de las Actividades en los Facultativos y No en Personal No- Facultativo (cercano) Pobre Adherencia a las GPC Atención Fragmentada sin Coordinación Especialistas-Atención Primaria

7 Chronic Care Model Marco Conceptual para las Enfermedades Crónicas

8 Disease Management Programs JAMA 2002;288(14):1775

9 Integrated Disease Management Programs JAMA 2002;288(14):1775

10 Perfiles Profesionales CLAVE para el ÉXITO Cuidado & Coordinación Abordaje Holístico Complejidad Cardiólogo Enfermeras IC Atención Primaria Gestoras de Casos Servicios de Soporte Multidisciplinar

11 Programa Integrado de Atención al Paciente con IC del Area Integral de Salud Litoral Mar de Barcelona

12 Marco Institucional y Territorial de Actuación

13 Aplicación del Chronic Care Model Case Management Disease Management ACC/AHA Estadios C y D Autocuidado y Sistematización Cuidados ACC/AHA Estadios A y B Pacientes Alta Complejidad Pacientes Alto Riesgo Prevención 1aria y 2aria Promoción del Bienestar y la Salud Nuestro Modelo Deberia Cubrir TODO el Continuum de la Enfermedad Cardiovascular

14 Programa Multidisciplinar Integrado de IC AIS Litoral-Mar Area Urbana de habitantes Vertiente de Atención Primaria 14 Centros de AP Gestoras de Casos Comité Ejecutivo Enfermera de Enlace con AP Enfermeras de IC Vertiente Hospitalaria: Unidad de IC Multidisciplinaria (Cardiologia)

15 Estructura FUNCIONAL: dispositivos compartidos del programa integrado Equipo Telemedicina ATDOM Gestión Casos UIC IH EH HDIA Enf IC Enf Enlace Programa Paciente Experto CAR EAP UBA Cuidados Paliativos CALL CENTER

16 Proceso de Creación Sumando Esfuerzos

17 Descripción Temporal Proceso del Programa Integrado HMAR AP

18 HMAR Proceso RAE Proceso RAE AP

19 HMAR Creación UIC AP

20 HMAR AP

21 CUMULATIVE SURVIVAL HMAR Presentación Resultados AHA 1,1 1,0,9 SURVIVAL 1-YEAR FOLLOW UP,8,7,6,5,4,3,2,1 0, Days After Randomization Kaplan-Meier Cumulative Survival Curve Convencional UIC AP Taxa UCIES Taxa Reingrés Mortalitat Betablocadors

22 HMAR Ampliación HDIA Control camas agudos AP Protocolo Conjunto IC Ciutat Vella

23 HMAR Inicio Rehabilitación Inicio Grupo Interdisciplinar Intento de Proceso Conjunto AP Guia Práctica Clínica Papel

24 HMAR Equipo Multidisciplinar Coordinación Enfermeria IC NeuroPsicologia Farmacia Intento de Proceso con Geriatria Talleres Formación Enfermeria AP Participación en la GPC Rotaciones AP Talleres Formación Médicos

25 HMAR Coordinación con AP = Prealt AP GPC Informatizada Call Center Paciente Experto

26 HMAR Coordinación con AP = Enfermera Enlace Proyecto Estrella Pacientes ATDOM Creación Grupo de Referentes AP

27 HMAR Inicio Gestión de Casos con AP AP Inicio desarrollo Proyecto icor Telemedicina Procéso Conjunto Paciente Paliativo Sinergia + con Geriatria

28 HMAR Proceso Telemedicina Extensión Call Center a pacientes UIC AP

29 HMAR Reactivación Grupo Referentes Revisión Circuitos Inclusión de Residencias Geriátricas (MUTUAM) Proceso con Geriatria End-of-life Cierre del Call Center AP Resultados Gestión de Casos Resultados CatSalut

30 RESULTADOS

31 Mortalidad 1 año Post-Alta 50% X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Comín-Colet J et al. Circulation 2002;106(9): II-568

32 X X X X X Comín-Colet J et al. Circulation 2002;106(9): II-568

33 MSIQ Registro del CONJUNTO MÍNIMO DE DATOS BÁSICOS DE HOSPITALIZACIÓN DE AGUDOS (CMBD) Divisió de Registres de Demanda i d'activitat. Servei Català de la Salut. Departament de Salut Análisis de los Datos Procedentes de las Hospitalizaciones entre 2005 y Setiembre de pacientes analizados > Hospitalizaciones

34 Benchmark Detección de Objetivos de Mejora

35 Mortalidad intrahospitalaria

36 Re-Hospitalización Prevención del Reingreso

37 Probabilidad Ajustada de Reingreso a los 6 meses (análisis de ingresos por IC) CatSalut Litoral Mar HR: 0,6 (0,5-0,7; p<0,05)

38 Evolución del Reingreso

39 Benchmark con otros hospitales Reingreso 6 meses

40 Evolución de la Hospitalización Evitable Hospitalización estandarizada por población

41 Los Resultados en Contexto Conexión Unidades Especializadas- AP

42 Desarrollo Progresivo de la RAE Prevención 1ª Hospitalización Prevención Reingreso

43 Desarrollo Progresivo de la RAE Prevención 1ª Hospitalización Prevención Reingreso

44 Desarrollo Progresivo de la RAE HMAR Creación Unidad Hemodinámica SCA= Manejo por Cardio UCC Interconsultoria RAE Proceso Paciente Cirugía Cardiaca Hospitalizacions Evitables por Angina Prevención Primaria & Secundaria RAE-UBA AP

45 RAE: Reforma Atención Especializada Discusión de Casos Resolución de Casos offline Consultas Programadas con pacientes Consenso en el manejo Aprendizaje mutuo Percepción de ser de un mismo equipo

46 Desarrollo Progresivo de la RAE Prevención 1ª Hospitalización Prevención Reingreso

47 Hospital de Dia

48 Avances: Telemedicina + Intensificación AP

49 Objetivo Primario Descompensaciones que precisan tratamiento parenteral en el Hospital Urgencias-Hospital de Dia-Ingreso 60 Grupo Control Grupo Telemedicina 1,4 Grupo Control Grupo Telemedicina 50 1, P= ,2% 1 0,8 0,6 0,4 P<0,001 73,8% 10 0,2 0 0 Tasa de Descompensaciones Número Descompensaciones NNT: 3

50 Análisis Objetivo Compuesto (Cox) Muerte por Todas las Causas o Acontecimiento por IC no Fatal (tiempo hasta el primer evento) HR= 0,36 IC 95% [0,17-0,76]; P=0,008

51 Resultados Independientes de la Complejidad Pacientes Crónicos Complejos (ATDOM) Edad 82 años Pacientes Hospital de Día Edad 77 años 80 Grupo Control Grupo Telemedicina 60 Grupo Control Grupo Telemedicina ,7 66, ,4 41, ,7 33,3 16,7 16,7 16, ,9 25,8 14,3 25,7 16, ,9 0 Tasa Desc Tasa ING IC Tasa ING CC Tasa Mort CV 0 Tasa Desc Tasa ING IC Tasa ING CC Tasa Mort CV Rev Esp Cardiol. 2012;65 Supl 3 / pág.: 14

52 Resultados Costes Telemedicina vs. Control Convencional Grupo Control Grupo Telemedicina P<0, /paciente RRR Gasto: 68,1% Coste Por Paciente x 6 meses Post-alta

53 Costes Directos (Contabilidad Analítica) Pacientes Crónicos Complejos Pacientes Hospital de Día Grupo Control Grupo Telemedicina Grupo Control Grupo Telemedicina Coste (Euros) Por Paciente x 6 meses Post-alta 0 Coste (Euros) Por Paciente x 6 meses Post-alta Rev Esp Cardiol. 2012;65 Supl 3 / pág.: 307

54 CONCLUSIONES La excelencia en el manejo de pacientes con IC no deberia limitarse a aquellos que acuden a nuestras unidades de falla cardiaca La aproximación y coordinación con AP nos va a permitir, acceder a un numero mayor de pacientes, mejorar los resultados a gran escala y contribuir a mejorar el nivel de atención del paciente crónico a nivel primario El proceso no es fácil ni rápido pero es necesario

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