SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO RESIDENCIA HOSPITAL ALVAREZ 2006

Transcripción

1 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO RESIDENCIA HOSPITAL ALVAREZ 2006

2 DEFINICION El síndrome s antifosfolipídico es una enfermedad sistémica autoinmune caracterizada por la combinación n de trombosis arterial y/o venosa, pérdidas p fetales recurrentes y presencia de anticuerpos antifosfolípidos a título t tulo moderado a elevado.

3 Especificidad antigénica nica Y Y Y β 2 GPI protrombina Alloanticuerpos Sífilis / HIV / HCV /.. Autoanticuerpos SAF / Lepra

4 EC Plasmin tpa PAI-1 Plat TM T EPCR PC PS PSAPC Plat Plg PT β 2 GPI Plat apl T Va Xa PT Plat AnnA5 T AT TFPI Xa VIIa TF X EC Forastiero et al, Current Rheumatol Reviews 2005

5 ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS Familia heterogénea de inmunoglobulinas que reaccionan contra una proteína unida al fosfolípido Son autoac que prolongan los test de coagulación n dependientes de fosfolípidos. Los ACA no presentan reactividad contra cardiolipina, sino contra la β 2 GPI unida a fosfolípidos Galli et al, Lancet 1990 McNeil et al, PNAS 1990 Matsuura et al, Lancet 1990 La actividad de LA requiere los cofactores proteicos β 2 GPI o protrombina Oosting et al, Thromb Haemost 1992 Bevers et al, Thromb Haemost 1991

6 B2 GPI Proteína con 326 AA, PM:54.2 kd Gen :17q23-24 Es una apolipoproteina Producida por el hígado y la placenta. Concentración plasmática:200mg/dl Circula libre y unida a lípidos. Posee V dominios Dominio V: cargas positiva (múltiples Lisinas),se une a los FL cargados Negativamente, también es clivado por la plasmina. Incrementos: edad, sexo masculino, Fumadores, hiperlipidemias, infección Crónica y aguda (RFA).

7 FISIOPATOLOGIA β 2 GPI EC EC Up-regulation of adhesion molecules E-sel, VCAM-1, ECAM-1 Enhance secretion of cytokines Increase monocyte adhesion to EC Enhance tissue factor expression Stimulate the procoagulant activity of EC and monocytes

8 FISIOPATOLOGIA Ann V Y Y Formacion de Fibrina IIa Y afl Y Y Xa-Va Y Bicapa Lipídica Bicapa Lipídica Cofactor Proteico

9 FISIOPATOLOGIA

10 Interacción n con el sistema Proteína C/S Los anticuerpos a IgG inhiben la degradación n del FVa porque están n dirigidos contra los complejos PC-PL PL y otro contra PS-PL. PL. La PC es target de los afl al formar complejos con los fosfolípidos aniónicos nicos y β 2 GPI produciendo disfunción n de la PC.

11 Interferencia con el sistema fibrinolítico El estado de hipofibrinolisis es debido a los niveles incrementados de PAI-1. Presencia de Ac anti-tpa tpa. La β 2 GPI se une y protege al tpa de la inhibición n por el PAI-1 1, los autoac antiβ 2 GPI suprimen este efecto protector llevando a un estado de hipofibrinolisis.

12 Criterios revisados para el SAF - Sydney 2004 Clínica Trombosis vascular Uno o más episodios de trombosis arterial y/o venosa en cualquier órgano o tejido, confirmada por estudios de imágenes o histopatológicos (a excepción de trombosis venosa superficial). Clasificar a los pacientes con SAF con presencia o ausencia de factores de riesgo adicionales como: Pacientes con un primer episodio de IAM o stroke > 55 años (hombres) o > 65 años (mujeres) en presencia de cualquier factor de riesgo para enfermedad cardiovascular. Pacientes con neoplasias y pacientes con otros factores importantes de riesgo de trombosis (inmovilización prolongada, etc). Las trombofilias congénitas también deben ser consideradas. JTH 2005

13 Criterios revisados para el SAF Sydney 2004 Clínica Morbilidad obstétrica JTH 2005 A) Uno o más MFIU (>10ª semanas de gestación) de fetos morfológicamente normales documentado por ultrasonido o por examen directo del feto, o B) Uno o más nacimientos prematuros (<34 ª semanas de gestación) de neonatos morfológicamente normales debido a eclampsia o preeclampsia severa o insuficiencia placentaria severa (peso de placenta <10 percentilo y/o infartos placentarios afectando >20% de la placenta), o C) Tres o más abortos tempranos (<10 ª semanas de gestación) excluyendo causas maternas anatómicas u hormonales y causas cromosómicas paternas y maternas Se recomienda clasificar en los estudios clínicos a los pacientes en los tipos A, B o C

14 Criterios revisados para el SAF - Sydney 2004 JTH 2005 Laboratorio ACA (IgG y/o IgM), título moderado o alto (>40 GPL o MPL, o >99 percentilo), en al menos 2 oportunidades separadas más de 12 semanas, por ELISA estandarizado para medir ACA dependientes de β 2 GPI Anticoagulante lúpico (AL), en al menos 2 oportunidades separadas más de 12 semanas (ISTH guidelines,1995) Anti- β 2 GPI (IgG y/o IgM), (>99 percentilo) en al menos 2 oportunidades separadas más de 12 semanas, por ELISA estandarizado Categorizar pacientes de acuerdo al tipo de afl presente: I IIa IIb IIc cualquier combinación de afl sólo AL sólo ACA sólo anti- β 2 GPI

15 Criterios revisados para el SAF Sydney 2004 JTH 2005 Define SAF: 1 criterio clínico + 1 criterio de laboratorio Estudiar afl al menos 12 semanas después del episodio clínico No diagnosticar SAF en el caso de encontrar afl positivos si la manifestación clínica ocurrió hace más de 5 años Se desaconseja el uso del término SAF secundario y se propone por ejemplo SAF asociado a LES

16 Criterios revisados para el SAF Sydney 2004 JTH 2005 No son criterios clínicos de SAF Enfermedad valvular cardiaca asociada a afl Livedo reticularis asociada a FL Trombocitopenia asociada a afl (<100 x 109/l) Nefropatía asociada a afl No son criterios de laboratorio de SAF ACA-IgA anti-β 2 -GPI -IgA aps (anti-fosfatidilserina) ape (anti-fosfatidiletanolamina) anti-pt anti-ps/pt

17 Actividad de Anticoagulante Lúpico Ensayos De Coagulación Un resultado POSITIVO es criterio de laboratorio para definir SAF Presencia de Anticuerpos Anticardiolipina Ensayos Inmunológicos

18 Estudio de Anticoagulante LúpicoL Test de Screening Estudio de Mezclas. Test Confirmatorio.

19 Condiciones de la muestra Falso negativo: Plasma pobre en plaquetas. Las plaquetas podrían aportar los fosfolípidos Filtrando (poro : 0,22 micras). Centrifugando 2 veces a 1500 g 15 minutos. Falso positivo: plasmas envejecidos baja la actividad de los factores (usar plasmas frescos).

20 ESQUEMA DE LAS PRUEBAS IN VITRO

21 TEST DE SCREENING APTT drvvt Tpo de Protrombina diluída da (dpt ) KCT Tpo de Textarin Tpo de Taipan

22 Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (APTT) Mide el tiempo de coagulación n en presencia de tromboplastina parcial (fuente de fosfolípidos), un activador y calcio. Evalúa a la vía v a intrínseca. nseca. Detecta la deficiencia de factores y presencia de inhibidores específicos y no específicos (como AL). Valor de Referencia: seg

23 Tiempo de Veneno de Víbora V Russell Diluido (drvvt) El veneno posee una enzima que activa al factor X Los FL están n diluidos lo que determina la velocidad de reacción n (muy alta sensibilidad) Es independiente de: sistema del contacto deficiencia de factor IX, VIII inhibidor adquirido de factor VIII. Es sensible a la deficiencia de factor II, V, X,fibrinógeno geno. Variabilidad la concentración n del veneno, depende de la distribución n geográfica, del hábitat, h del estado hormonal, la alimentación

24 Test de protrombina diluido o Prueba de Inhibición n de la tromboplastina tisular Es una prueba con FL diluidos, que lo hace muy sensible al AL. TTI : (P/N) con tromboplastina diluida (P/N) con tromboplastina sin diluir TTI < 1.2 Normal Dudoso > 1.30 Anormal Se altera en presencia de heparina y en presencia de inhibidor de V. No se altera en presencia de inhibidor de VIII.

25 Estudios de mezclas P/N: 1:1 o 1:4 (mas sensibles a inhibidores débiles) d P N CORRIGE DEFICIT DE FACTORES P N NO CORRIGE I R : (P+N) - N > 0.15 P PRESENCIA DE INHIBIDORES

26 Test Confirmatorio Prueba de neutralización n con lisados de plaquetas (APTT, drvvt, dpt) Alta concentración n de fosfolípidos. Prueba de neutralización n con fosfolípidos hexagonales. TTI (con lisado de plaquetas)

27 PNP-APTT El lisado plaquetario proporciona un exceso de fosfolípidos que reaccionan con los Ac neutralizándolos ndolos acortando el tiempo del test de coagulación. El lisado puede ser in house ( x 10 3/ µl) o comercial. El PNP-APTT debe acortarse 7 o mas segundos con respecto al basal para considerarlo Positivo. Falsos positivos: Presencia de heparina (factor plaquetario que contiene el lisado neutraliza la heparina) y presencia de inhibidor de factor V( el factor V plaquetario)

28 Fosfolípidos hexagonales El AL se une preferentemente a los fosfolípidos de configuración n hexagonal ( fosfatidiletanolamina en solución n acuosa) Se realiza: T 1 : Paciente + Buffer T T 2 : Paciente + FL hex T < 8 seg. NEGATIVO T > o = 8 seg. POSITIVO Alta especificidad: Negativo en inhibidor de VIII, V y XI Alta sensibilidad: prueba confirmatoria positiva en inhibidores débiles d

29 Anticardiolipinas (ACA) Se trabaja con suero en lugar de plasma Se miden por ELISA, los isotipos IgG e IgM Método estandarizado: dependiente de β 2 GPI. Se utilizan estándares de calibración, control positivo y negativo Los resultados se expresan en unidades estándares para cada Ig ugpl o umpl : Actividad de unión n a Cardiolipina de 1 µg/ml de ACA purificado de un suero estándar Negativo : < 15 ugpl / < 20 umpl Positivo bajo: ugpl/ / umpl Positivo moderado : ugpl /umpl Positivo alto : >80 ugpl/umpl umpl

30 Anticuerpos anti-β 2 GPI Se detectan por ELISA que mide Ac dirigidos contra proteínas sin presencia de FL Las placas están n irradiadas lo que aumenta la concentración n antigénica. nica. Los grados de positividad son definidos arbitrariamente dependiendo si el ensayo es in house o comercial.

31 Estudio interlaboratorio de los ensayos para anticuerpos antifosfolípidos(2002) Realizado por el Comité de Síndrome S Antifosfolípido del Grupo Cooperativo Latinoamericano de Hemostasia y Trombosis Objetivos: Conocer la metodología a utilizada por cada laboratorio para evaluar el AL y ACA, mediante una encuesta. Evaluar los resultados de ACA informados en una serie de sueros enviados a cada laboratorio participante.

32 Resultados: Preanalítica: El 100% realiza doble centrifugación, n, sin embargo el 54% utiliza muestras congeladas. Pruebas de detección: : El 85% usa mas de 2 ensayos diferentes para AL, el 15% usa solo 2.Predominando el APTT( sensibilidad reconocida para AL PTT-LA LA), el drvvt (casero o comercial), el dpt (tromboplastina recombinante humano) y el KCT. Ensayos de corrección: : El 85% usa pool de plasmas normales para APTT y drvvt, el 96% en proporción n 1:1. Ensayos de confirmación: : PNP con lisado plaquetario casero para APTT(77%), para drvvt(62%) y dpt(23%), neutralización n con FL hexagonales del APTT(50%), prueba de alta concentración n de FL del drvvt(46%) y comparación n del tiempo de protrombina con el reactivo estándar con el dpt (TTI) solo el 39%.

33 Ensayos para ACA: : El 100% utiliza ELISA, 79% utilizan equipos comerciales, el resto un método m desarrollado en el laboratorio. El 96% usa curva de calibración n en cada ensayo. Todos evalúan an IgG e IgM. En cuanto a los resultados de las muestras remitidas los grados de concordancia para cada muestra oscilaron entre % para ACA- IgG entre 10-90% para ACA-IgM Al agrupar los datos en resultados positivos y negativos: El consenso mejoraba significativamente pero la concordancia entre diferentes laboratorios no era OPTIMA.

34 Distribución de los datos informados por los 20 laboratorios participantes acl-igg acl-igm ugpl umpl Muestra Muestra Causas probables: Valor promedio de referencia (in house method) Heterogeneidad de los ACA inter- e intra-pacientes Diferencias en las condiciones del ELISA (in house-kit comercial) No evaluación del pegado inespecífico para ACA-IgM Uso de distintos calibradores Diferentes puntos de corte para resultados positivos y negativos Diferentes rangos de positividad para definir los títulos

35 Recomendaciones del foro Europeo de estandarización Usar calibradores y controles basados en anticuerpos monoclonales. Usar unidades arbitrarias para los resultados. Hacer cada test por duplicado. Usar el valor de cut-off determinado por cada laboratorio con al menos muestras normales( percentilo).

36 Muestras recibidas a través de la red de hematología en el período Se recibieron 769 muestras para estudio de trombofilia, inhibidor lúpico, anticardiolipinas y homocisteínas Distribución por hospital 0,8% 8,5% 2,2% 17,7% ALVAREZ FERNANDEZ IREP PENNA PIROVANO RIVADAVIA 27,2% 7,8% 0,9% 2,0% 33,0% SARDA TORNU OTROS

37 Con solicitud de estudio de inhibidor lúpico l y ACA Se procesaron 306 muestras 238 eran mujeres (77 %) 68 hombres (23%). La edad media fue de 43 años a en un rango de 16 a 91 añosa Se encontraron 86 muestras positivas (28%) Distribución segun solicitud % Abortos y/o perd fetales Autoinmunes Trombosis Sin diag ACV Sínt neurológicos Otros

38 ACA título > 40 Distribución de Resultados Positivos IL solo IL + ACA IGG IGM AMBAS % IL solo IL + ACA IGG IGM AMBAS 13% IL Positivos(n:30) 23% 17% 17% 17% Autoinmunes SAF(Abortos y/o Tromb). Enf. Hansen Pioderma gangrenoso y otras Control IL KPTT Prolongado Sin Diagnóstico

39 Muestras con Solicitud de ACA Total de muestras recibidas:313 Total de positivos : 80 pacientes Título > 40 : 22 pacientes Distribución de ACA Negativos Positivos 0 Con Enf. Auto Sin Enf.Auto

40 DIAGNOSTICO DE ANTICOAGULANTE LUPICO PROCEDIMIENTOS DE DETECCION APTT+ drvvt +TTI Anormal Normal TIEMPO DE TROMBINA Anormal IDENTIFICACION DE UN INHIBIDOR Estudios de Mezclas Corrige Def. de Factores No corrige INHIBIDOR Neutralización n de heparina Corrección Heparina No corrección Ensayo de Fibri- nogeno

41 PROCEDIMIENTOS CONFIRMATORIOS PRUEBA DE NEUTRALIZACION CON PLAQUETAS PRUEBA DE NEUTRALIZACION CON FL HEXAGONALES CORRECCION NO CORRECCION ANTICOAGULANTE LUPICO INHIBIDOR ESPECIFICO

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