MELANOMAS Y OTROS TUMORES CUTANEOS. Gómez González del Tánago P, Navarro Vidal B, Guzón Illescas O, Panadero Carlavilla FJ

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1 MELANOMAS Y OTROS TUMORES CUTANEOS Gómez González del Tánago P, Navarro Vidal B, Guzón Illescas O, Panadero Carlavilla FJ El melanoma es una patología de muy alta prevalencia, que se ha convertido en un problema importante de salud en muchos países. El incremento en la incidencia del melanoma maligno en los últimos años y su estrecha relación con determinados factores individuales y ambientales predispponentes, así como la importancia de un diagnóstico precoz, son datos que justifican la enorme trascendencia de este tumor. Su desarrollo en un órgano muy accesible a la exploración como es la piel, la facilidad con la que se puede diagnosticar junto a una mayor sensibilización de la población han contribuido a que cada vez se traten más melanomas en fases iniciales, cuando la mayor parte son curables. El melanoma es un cáncer de piel que se origina en las células denominadas melanocitos y se localiza en la capa basal de la epidermis. EPIDEMIOLOGÍA El melanoma es una de las neoplasias que ha experimentado un incremento más espectacular habiendo casi ha triplicado su incidencia en los últimos 40 años. Es la neoplasia más maligna de la piel y es el quinto cáncer más común en hombres y el sexto cáncer más común en mujeres en Estados Unidos. En Europa la incidencia se duplica cada 10 a 20 años y en España, la incidencia actual se mantiene entre 1,7a 2,5 por habitantes varones, y desde 2 a 3,2 por habitantes en mujeres. Afecta a todas las razas, pero es más frecuente en la caucásica. Las tasas de incidencia y mortalidad del melanoma se incrementan en los individuos de raza blanca con más rapidez que en cualquier otra forma de cáncer. Puede aparecer en cualquier lugar del cuerpo. En los hombres afecta usualmente el tronco, la cabeza o el cuello, y en las mujeres se desarrolla más comúnmente en los brazos y piernas. Se presenta más frecuentemente en adultos pero también se observa en niños. Es más habitual en la raza blanca, sobre todo la variedad de melanoma de extensión superficial; afecta en menor medida a individuos de raza negra e hispanos en quienes el melanoma lentiginoso acral es la forma más observada. ETIOPATOGENIA Existen varios factores de riesgos individuales (endógenos) y otros ambientales (exógenos) que aumentan en diversa medida la posibilidad de padecer un melanoma. Respecto a los factores individuales se consideran la predisposición genética hereditaria y el papel precursor de las lesiones pigmentarias. Se le asocia a historia familiar: 5-10%, presentando alteración en los genes CDKN2A ( gen supresor de tumor), y en el oncogén CDK4 (cuyo papel es fundamental en la progresión del melanoma familiar). Se ha reportado que las personas que presentan alteración en estos genes tienen un riesgo de 60-90% mayor en relación con la población general, de presentar melanoma. Los nevus melanocíticos congénitos son aquellos presentes en el momento del nacimiento y en su mayoría se malignizan al cabo de los años. Respecto a los nevus adquiridos, su número se relaciona con la exposición cutánea durante los primeros 15 años de vida y el fototipo cutáneo. La presencia de un número elevado de estos nevus se considera uno de los factores de riesgo más importante para padecer un melanoma. Por otra parte, se acepta la existencia de un fototipo cutáneo especial asociado a una mayor predisposición para padecer melanomas; personas que toleran mal el sol, se queman con facilidad y se broncean con dificultad.

2 FOTOTIPOS CUTANEOS (según T. Fitzpatrick) Fototipo Acción del sol sobre la piel (no protegida Características pigmentaria I Presentan intensas quemaduras solares, casi no se pigmenta nunca y se descama de forma ostensible Individuos de piel muy clara, ojos azules, pelirrojos y con pecas en la piel. Su piel, habitualmente no está expuesta al sol y es II III IV V VI Se quema fácil e intensamente, pigmenta ligeramente y descama de forma notoria Se quema moderadamente y se pigmenta correctamente Se quema moderadamente o mínimamente y pigmenta con bastante facilidad y de forma inmediata al exponerse al sol Raramente se quema, pigmenta con facilidad e intensidad (siempre presenta reacción de pigmentación inmediata) No se quema nunca y pigmenta intensamente (siempre presenta reacción de pigmentación inmediata) de color blanco -lechosos Individuos de piel clara, pelo rubio, ojos azules y pecas, cuya piel, que no está expuesta habitualmente al sol, es blanca Razas caucásicas (europeas)de piel blanca que no está expuesta habitualmente al sol Individuos de piel morena o ligeramente amarronada, con pelo y ojos oscuros (mediterráneos, mongólicos, orientales) Individuos de piel amarronada (amerindios, indostánicos, árabes e hispanos) Razas negras Respecto a los factores ambientales, la radiación ultravioleta es considerada hasta la fecha como el principal factor desencadenante conocido para el desarrollo de melanomas. Así mismo también se han considerado algunos agentes químicos como los hidrocarburos como factores de riesgo. TIPOS DE MELANOMA.? Melanoma Extensivo superficial: Puede localizarse en cualquier parte del cuerpo pero es más común en las piernas de las mujeres y en la espalda de los hombres. La edad de aparición es entre los años. Clínicamente es una placa asimétrica en la que varía su color, se observan bordes irregulares.? Melanoma Nodular: Es una lesión de bordes netos, color uniforme; su diagnóstico es difícil por ser similar a otras lesiones cutáneas no malignas. Su localización más frecuente es en tronco, cabeza y cuello. Presenta una evolución rápida.? Acral lentiginoso: Se conoce también como peca melanótica de Hutchinson. Se encuentra principalmente en palmas, plantas y placa ungueal. Clínicamente es una mácula pigmentada de forma irregular.? Melanoma Lentigo Maligno: Es un melanoma in situ. Se encuentra como una mácula pigmentada generalmente en cabeza y cuello. Existen una serie de lesiones cutáneas que si se dejan evolucionar llegan a malignizarse. Se reconocen como lesiones pre malignas las siguientes lesiones de la piel:? Nevus de Oda: Lesión de color gris azulado que se suele localizar en la cara (región periorbitaria y en el área del trigémino).? Nevus Azul: Pápula aplanada, brillante, de bordes regulares.? Nevus displásico: Mácula irregular, mayor de 5mm, con diferentes colores. Suele aparecer en áreas expuestas.? Nevus melanocítico: Lesión que se presenta desde el nacimiento que se observa como una placa de contornos irregulares. Puede contener un folículo piloso en su interior.? Nevus sebáceo de Jadason: Lesión de origen congénito que clínicamente se expresa como un pápula, nódulo o vegetación de coloración amarillenta o rosada. Se suele encontrar en áreas de alopecia DIAGNÓSTICO

3 El diagnóstico del melanoma se sospecha por el aspecto de la lesión, con ayuda de la dermatoscopia y otros métodos no invasivos, pero se confirma con la histología. Existe una regla nemotécnica que ayuda a los clínicos a distinguir las lesiones sospechosas de malignidad. La conocida regla del ABCDE considera la Asimetría (A), Bordes irregulares (B), Coloración heterocrómica (C), Diámetro superior a los 6 mm (D) y Elevación de la lesión (E). Otra herramienta diagnóstica es la epiluminiscencia, un procedimiento no invasivo diseñado para mejorar la sensibilidad diagnóstica; el dermatoscopio es la versión más práctica y accesible para este procedimiento. Esto criterios anteriores solo sirven como guía, ya que en toda lesión con una calificación sospechosa, se debe realizar una biopsia para la confirmación histológica del diagnóstico. Para estadificar a los pacientes con melanona maligno se utiliza la clasificación pronostica de la America Joint committee on Cancer (AJCC), publicada en el año 2009 (séptima clasificación). Para su aplicación es preciso realizar el estudio anatomopatológico del tumor primario y la biopsia del ganglio centinela. Ganglio centinela: La facilidad para metastatizar por vía linfática del melanoma hace que, con relativa frecuencia, haya metástasis en los ganglios linfáticos regionales. Estas metástasis pueden dar lugar a adenopatías que, por su tamaño, pueden ser detectables clínicamente o bienpueden pasar inadvertidas. En este último caso hablamos de micrometástasis. El ganglio centinela es el primer ganglio de un área linfática regional en recibir el flujo linfático desde una determinada área corporal. Por lo tanto, si hay metástasis linfáticas, el ganglio centinela, que constituye la primera estación linfática en la que se detendrían las células neoplásicas, estaría afectado. La biopsia del ganglio centinela ha permitido evitar la realización de linfadenectomías profilácticas en pacientes sin adenopatías metastásicas. ESTADIAJES Clasificación clínico histológica actual de la America Joint committee on Cancer (AJCC) para melanoma maligno. T (extensión del tumor primario) T0 Grosor micrométrico de Breslow (mm) Sin evidencias de tumor primario Ulceración Cualquiera Tis In situ Cualquiera T1 =1 a- sin ulceración y mitosis < 1/mm 2 b- con ulceración o mitosis =1/mm 2 T2 1,01-2,0 a- sin ulceración b- con ulceración T3 2,01-4,0 a- sin ulceración b- con ulceración T4 >4 a- sin ulceración b- con ulceración Metástasis en nódulos linfáticos regionales (N) Nº de ganglios Tamaño del ganglio metastásico N1 1 a- Micrometástasis b- Macrometástasis. N2 2-3 a- Micrometástasis b- Macrometástasis. c- Metástasis satélites/ en tránsito sin metátastasis nodal

4 N3 4 ó más ganglios, mazacote adenopático o metástasis satélites/en tránsito con cualquier metástasis ganglionar Metástasis distales (M) Localización Valor sérico de LDH M1a Piel distante, subcutáneo, metástasis nodal Normal M1b Metástasis pulmonar Normal M1c Todas las demás localizaciones. Normal Cualquier localización Elevado Estadificación clínica Estadificación histológica T N M T N M 0 Tis N0 M0 0 Tis N0 M0 IA T1a N0 M0 IA T1a N0 M0 IB T1b N0 M0 IB T1b N0 M0 T2a N0 M0 T2a N0 M0 IIA T2b N0 M0 IIA T2b N0 M0 T3a N0 M0 T3a N0 M0 IIB T3b N0 M0 IIB T3b N0 M0 T4a N0 M0 T4a N0 M0 IIC T4b N0 M0 IIC T4b N0 M0 III Tx N>N0 M0 IIIA T1-4a N1a M0 T1-4a N2a M0 IIIB T1-4b N1a M0 T1-4b N2a M0 T1-4a N1b M0 T1-4a N2b M0 T1-4a N2c M0 T1-4b N2c M0 IIIC T1-4b N1b M0 T1-4b N2b M0 Tx N3 M0 IV Tx Nx M1 Tx NX M1 TRATAMIENTO Tumor Primario Una vez que está hecho el diagnóstico por biopsia, se debe hacer una escisión del melanoma. Cuando el melanoma se confina a la epidermis (melanoma in situ) una escisión completa es curativa. La escisión debe tener un margen de 0.5-1cm si es un melanoma in situ. Una vez realizada la exéresis de la lesión y confirmado el diagnóstico del melanoma se programará la ampliación de los márgenes de resección. El tamaño de esta nueva resección se basa en el grosor micrométrico Breslow del melanoma primario, de modo que a mayor tamaño, será necesaria una mayor resección. La radioterapia u otras terapéuticas como tratamiento de tumor primario quedan reservadas a aquellas indicaciones que la cirugía no se puede realizar o en aquellos en los que la extirpación completa de la lesión sea altamente desfigurante. Tratamiento de la enfermedad ganglionar El tratamiento de la enfermedad ganglionar regional es la cirugía, que en determinadas ocasiones se acompaña de algún tratamiento adyuvante (radioterapia, inmunoterapia ). La linfadenectomia terapéutica está indicada en aquellos pacientes con afectación ganglionar evidente, confirmada histológicamente o ecografía-paaf. Tratamientos adyuvantes:

5 ? Radioterapia adyuvante: Este tratamiento disminuye la probabilidad de una recidiva ganglionar en un 20-50% en algunos grupos de pacientes.? Interferón alfa en dosis altas: Las indicaciones para este tratamiento son todas aquellas situaciones de melanoma con alto riesgo de recidiva. Sin embargo, el elevado índice de toxicidad de esta pauta de tratamiento obliga siempre a evaluar de forma individualizada cada paciente.? Interferón alfa 2b pegilado: Este tratamiento tiene similar eficacia el interferón alfa a dosis altas pero con una posología más cómoda y una menor toxicidad. Tratamiento del paciente con enfermedad a distancia:? Cirugía de las metástasis: No se considera un tratamiento curativo, pero la resección de las metástasis prolonga la supervivencia del paciente.? Radioterapia paliativa: Está indicada este tratamiento en pacientes con metástasis subcutáneas múltiples no operables, metástasis única después de la exéresis o recidiva local de tumor primario.? Otros tratamientos: Se han utilizado diversos tratamientos como la quimioterapia con Dacarbacina, temozolamida o fotomustina, así como la inmunoterapia, vacunas o bioquimioterpaia con distintos resultados. Seguimiento del paciente con melanoma. El seguimiento del paciente nos permite diagnosticar la recidiva del tumor primario y a su vez hacer un diagnóstico precoz de un segundo melanoma. Se debe preguntar al paciente por nuevos síntomas, realizar una exploración detallada de toda la piel del enfermo como la exploración de los territorios linfáticos. Se deben realizar controles periódicos, según el estadio, desde los cinco primeros años hasta incluso llegar a toda la vida del paciente. CARCINOMA BASOCELULAR El carcinoma basocelular es un cáncer cutáneo de crecimiento lento que se origina de las células de la capa basal de la epidermis y de los folículos pilosebáceos. Suele desarrollarse en superficies de piel que están expuestas a la radiación solar. Este tipo de cáncer, es el tumor cutáneo maligno más frecuente y supone alrededor de un 60% de los tumores de piel. A medida que aumenta la edad de la población la incidencia también aumenta. Los carcinomas basocelulares aparecen sobre todo en las personas de piel blanca y ojos claros que se broncean con dificultad, o en aquellas que han permanecido expuestas largo tiempo al sol. Las lesiones se localizan sobre todo en zonas corporales expuestas, como es el caso de la cara, cuello y dorso de las manos y antebrazos. Los factores de riesgo a tener en cuenta para este tumor son la exposición solar crónica, fototipo de piel clara (I/II), inmunosupresión y el haber recibido otros tratamientos previso en la zona ( radioterapia). CLÍNICA Como ya se ha dicho es un tumor maligno aunque la norma para estos tumores es no metastatizar. Sin embargo, sí que tiene un poder destructor local importante, lo que unido a su localización en zonas expuestas hace que el diagnóstico y tratamiento sea de vital importancia. La mayoría de los casos se localizan en la cabeza (80%), y por orden de frecuencia le siguen el cuello, tronco, extremidades y genitales. Formas clínicas Formas superficiales:? Perlado superficial. Es la forma más frecuente. Es un tumor aplanado, de contornos más o menos irregular. Los límites lo conforman un número variable de pápulas blanquecinas

6 duras al tacto, denominadas perlas epiteliales. Su localización más frecuente es en el canto interno del ojo, nariz o frente. Puede evolucionar a una úlcera.? Basocelular multicéntrico: Es una lesión en forma de placa rojiza circunscrita por contornos redondeados. Se suele localizar en tronco o abdomen. Crecen muy lentamente.? Esclerodermiforme: La lesión se identifica como una placa lisa de aspecto brillante, plana de bordes mal definidos. Característicamente este tumor crece en profundidad. Formas elevadas: Son menos frecuentes. Podemos encontrar carcinomas nodulares, quísticos o vegetantes. Formas ulceradas: Carcinomas ulcerados simples, formas evolucionadas como carcinomas terebrantes. Formas múltiples: De localización regional o generalizadas superficiales. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Todas las formas clínicas de carcinoma basocelular pueden aparecer como lesiones pigmentadas, lo cual dificulta el diagnóstico con el melanoma. Se deben diferenciar estas lesiones de patologías que cursan con las mismas formas clínicas como por ejemplo, las queratosis actínicas o seborreicas, tumores de anejos cutáneos nevus melanocíticos o carcinomas epidermoides. El diagnostico inicial es de visu, es decir que solo con la clínica se puede hacer un diagnóstico de sospecha. Sin embargo el diagnóstico definitivo se realiza mediante la confirmación histológica de la lesión. EVOLUCIÓN Sin tratamiento el tumor crece lentamente produciendo destrucción local y diseminación por contigüidad. En su infiltración a los tejidos periféricos siempre sigue las vías de menor resistencia por lo que es muy raro que llegue a hueso, cartílago o músculo subyacente. Es importante no olvidar, que dejado a su evolución, este tumor puede tener importantes consecuencias a su poder de destrucción local, especialmente si afecta a zonas como el canto interno del ojo, pabellón auricular, órbita. TRATAMIENTO Un tratamiento correcto y precoz cura el 100% de estos tumores. Es también muy importante hacer un seguimiento de las lesiones sospechosas de malignidad y tratarlas adecuadamente antes de que evolucionen a lesiones malignas. Hay múltiples técnicas terapéuticas, todas ellas válidas en manos expertas.? Escisión quirúrgica: Es la técnica de elección, dado que permite extirpar el tumor en su totalidad y asegurar el diagnóstico anatomopatológico. En este acto se puede determinar si los bordes de la pieza quirúrgica están libres de enfermedad o no y actuar en consecuencia.? Curetaje o electrocoagulación: Esta técnica consiste en la extirpación mediante una cureta de la lesión y posterior electrocoagulación para eliminar los restos de la misma. Tiene un mayor número de recidivas porque no se puede confirmar la extirpación total de la lesión.? Criocirugía: Se suele emplear en lesiones pequeñas. Tampoco permite una confirmación histológica.? Radioterapia: Se utiliza en personas de edad avanzada, lesiones grandes, en manos expertas tiene un buen resultado estético.? Imiquimod: Fármaco inmunomodulardor que su indicación principal fue el tratamiento de verrugas primarias. Se ha aprobado el uso de este fármaco para carcinomas basocelulares superficiales y nodulares de pequeño tamaño.

7 ? Otros tratamientos: Agentes tóxicos tópicos (5-fluoracilo) y laser. CARCINOMA ESPINOCELULAR El carcinoma espinocelular es un tumor cutáneo derivado del queratinocito basal. Es el segundo tumor cutáneo maligno más frecuente. El crecimiento es habitualmente más rápido que el del basoceluar y tiene capacidad de producir destrucción local y metástasis por vía linfática y sanguínea. Puede ocurrir de novo, sin lesión precursora o, como es más habitual, a partir de una lesión hiperqueratósica y/o ulcerada. Afecta a piel, mucosas y submucosas. Es más frecuente en áreas sobreexpuestas como cara, extremidades superiores, tronco y extremidades inferiores. Al igual que le carcinoma basocelular, los factores predisponentes más importantes son la exposición crónica solar en individuos con fototipo I/II. La lesión típica que produce es la queratosis actinica. También se han considerado como factores de riesgo la infección del virus papiloma humano (VPH-16), inmunodepresión, síndromes hereditarios, agentes externos (carcinógenos químicos y físicos). FORMAS CLÍNICAS? Enfermedad de Bowen: Es un carcinoma espinocelular in situ con la peculiardidad de tener un crecimiento invasivo. Se presenta como una mácula bien delimitada, de crecimiento lento. Si afecta a mucosas genitales se denomina Enfermedad de Queyrat.? Formas elevadas: o Queratoacantoma: Denominado vulgarmente cuerno cutáneo. Es una neoplasia epitelial de crecimiento rápido. Se presenta como una pápula o nódulo carnoso con un grado variable de hiperqueratosis y/o ulceración. Puede llegar a estructuras profundas invadiendo los canales linfáticos y metastatizar a distancia. o Carcinoma verrucoso: Se manifiesta como una lesión hiperqueratósica exofítica, de superficie irregular con prolongaciones ascendentes y descendentes, ulcerados y a veces con drenaje purulento. o Carcinoma oral: Supone alrededor del 90% de todos lo carcinomas de cabeza y cuello. La alteración premaligna más frecuente es la leucoplasia que dependiendo de las series en un 15% puede malignizar a carcinoma espinocelular. Las localizaciones de más alto riesgo son el suelo de la boca y la región ventral de la lengua. o Otras formas: Nodulares o tumorales, vegetantes.? Formas múltiples.? Metastastasis. Habitualmente son metástasis ganglionares. Al diagnostico definitivo se llega, al igual que en el caso de carcinomas basocelulares, tras el estudio histológico de la lesión. El diagnóstico precoz del carcinoma espinocelular mejora no sólo la supervivencia, sino también la calidad de vida de los pacientes, que serán subsidiarios de tratamientos menos agresivos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y PRONÓSTICO El diagnóstico diferencial clínico hay que realizarlo con psoriasis, dermatitis seborreica, queratosis actnica, carcinomas basocelulares si se trata de una enfermedad de Bowen. En el caso de las otras formas clínicas se debe realizar un diagnóstico diferencial con las mismas entidades clínicas ya descritas además del melanoma maligno. Factores pronósticos: El pabellón auricular es la localización corporal que presenta mayor riesgo de recurrencia. Si la lesión es mayor de 2cm o mayor de 4mm en profundidad tiene más riesgo de

8 metastatizar. El estar inmunodeprimido también empeora el pronóstico. Cuanto más indiferenciado sea el tumor, el pronóstico será peor. TRATAMIENTO El objetivo fundamental del tratamiento es eliminar radicalmente el tumor, ya que los tratados de modo incompleto recidivan y pueden metastatizar. El tratamiento de elección de cualquier forma de carcinoma espinocelular es la resección quirúrgica. También se emplea la electrocoagulación y la crioterapia para lesiones menores de 1cm, sobre todo si son múltiples, superficiales y asientan sobre superficies planas. Otros tratamientos como la radioterapia es el elegido para pacientes ancianos o cuando existe alguna contraindicación. También se usa el láser, agentes inmunomoduladores (Imiquimod) y la quimioterapia local en el tratamiento de estas lesiones. CONCLUSIONES? El melanoma es una patología de muy alta prevalencia, que se ha convertido en un problema importante de salud en muchos países.? Afecta a todas las razas, pero es más frecuente en la caucásica.? las personas que toleran mal el sol, se queman con facilidad y se broncean con dificultad tienen una mayor predisposición para padecer melanomas.? El diagnóstico del melanoma es fundamentalmente clínico aunque en toda lesión sospechosa de debe hacer una biopsia para confirmación histológica de la lesión? Es muy importante enseñar a los pacientes a identificar las lesiones sospechosas de malignidad (Regla del ABCDE).? El tratamiento del melanoma es la resección de la lesión. Los márgenes de resección vienen determinados por el valor del grosor micrométrico Breslow. Dependiendo de la extensión del melanoma se debe realizar una terapia complementaria.? Se deben realizar controles periódicos de los pacientes para controlar la nueva aparición de síntomas y el diagnóstico de nuevas lesiones.? El carcinoma basocelular es el tumor cutáneo maligno más frecuente.? la exposición solar crónica es un factor predisponerte importante.? La forma clínica habitual de carcinoma basocelular es un tumor aplanado con borde en forma de perlas epiteliales y la localización más frecuente es la cara.? El diagnóstico al igual que el melanoma es clínico con confirmación histológica a través de la biopsia.? El tratamiento precoz y correcto cura el 100% de las lesiones al realizar la extirpación total de la lesión, en el caso de carcinoma basocelular? El carcinoma espinocelular es un tumor cutáneo derivado del queratinocito basal que puede afectar a mucosa, submucosa o piel.? El factor de riesgo más importante para padecer una carcinoma espinocelular es la exposición solar crónica.? La lesión más característica de espinocelular en la piel es el queratoma cutaneo y en la mucosa es la leucoplasia.? El diagnóstico y tratamiento se realiza de manera similar que el carcinoma basocelular. REFERENCIAS? C. Mangas, C. Paradelo, s. Puig et al. Valoración inicial, diagnóstico, estadificación y tratamiento y seguimiento de los pacientes con melanoma maligno primario de la piel. Actas Dermosifiliográficas; 2010; 101(2): ? J.R. Marsden, J.A. Newton-Bishop, L. Burrows t al. Revised UK guidelines for the manegement of cutaneus melanoma Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2010; 63:

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