ENFERMEDADES RENALES II DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES RENALES CARRERA DE BIOQUÍMICA

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María Rosario Valverde Escobar
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1 CARRERA DE BIOQUÍMICA DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES RENALES ENFERMEDADES RENALES II SÍNDROMES CLÍNICOS EN LAS GLOMERULOPATÍAS Y ENFERMEDADES TÚBULOINTERSTICIALES Prof. Dra. Margarita Angerosa Bioquímica Clínica I. Química Clínica General Departamento de Bioquímica Clínica Facultad de Farmacia y Bioquímica Universidad de Buenos Aires GLOMÉRULO GLOMÉRULO ASAS CAPILARES RODEADAS POR LA CÁPSULA DE BOWMAN MEC CÉLULAS MBC MBCB MM MESANGIALES ENDOTELIALES VISCERALES (PODOCITOS) PARIETALES (CÁPSULA BOWMAN) Glomérulo de rata normal (Micrografía electrónica) CÉLULAS MESANGIALES INTRÍNSECAS O CONTRÁCTILES Semejantes morfológicamente a células musculares lisas vasculares EXTRÍNSECAS O DERIVADAS DE LA MÉDULA ÓSEA Con caracteres morfológicos e inmunológicos de monocitos / macrófagos Poseen proteínas contráctiles (actina, α-actinina, miosina y tropomiosina) 1

2 BARRERA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR CÉLULAS ENDOTELIALES GLOMERULARES ENDOTELIO VASCULAR FENESTRADO PARTICIPAN EN PROCESOS QUE CONTROLAN: Coagulación - Inflamación - Procesos inmunes ENDOTELIO VASCULAR FENESTRADO MEMBRANA BASAL CAPILAR GLOMERULAR PODOCITOS BARRERA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR ENDOTELIO VASCULAR FENESTRADO COMO BARRERA SELECTIVA DE CARGAS: ESTRUCTURAS FILAMENTOSAS SIEVE PLUGS Proteoglicanos sulfatados Sialoproteínas Rostgaard J, Qvortrup K. Cells Tissues Organs 2002; 170: BARRERA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR ENDOTELIO VASCULAR FENESTRADO PODOCITOS FUNCION GLOMERULAR BARRERA DE FILTRACION GLOMERULAR CONTRARRESTAR DISTENSION PARED CAPILAR (MBG) Rippe B. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:1-5 HEMATURIA GLOMERULAR DISMORFISMO DE HEMATÍES INMUNOPATOGENIA DE LAS LESIONES GLOMERULARES Lin Jai-Trung y col. Nephron 35: 68-72; 1983 Stapleton FB. Pediatr Clin North AM 34: 561: ; 1987 Paul Schramek y col. Kidney Int. 36: 72-77; 1989 Fairley KF, Birch DF. Kidney Int. 21: ;

3 DIAGNÓSTICO FINAL GLOMERULOPATÍAS ES LA RESULTANTE DE: SÍNDROMES CLÍNICOS EN LAS GLOMERULOPATÍAS CLASIFICACIÓN CLÍNICA EXAMENES COMPLEMENT. CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA ( MO IF ME ) SÍNDROME NEFRÍTICO AGUDO SÍNDROME NEFRÍTICO AGUDO Proceso inflamatorio glomerular definido por una brusca aparición de: Hematuria Proteinuria < 3 g/24 hs Cilindros hemáticos Asociados frecuentemente a: Oliguria Disminución del FG Hipertensión Edema SÍNDROME NEFRÓTICO SÍNDROME NEFRÓTICO Proteinuria > 3,5 g/24 hs. Hipoalbuminemia < 3 g/dl Disproteinemia Hiper alfa-2-globulinemia Hipogammaglobulinemia Hipergammaglobulinemia Dislipidemia Hipercolesterolemia HTG Aumento de Ac. grasos libres Lipoproteínas Aumento LDL, VLDL Apoproteínas Relación aumentada C-III/C-II 3

4 SÍNDROME NEFRÓTICO Sedimento urinario Cuerpos grasos ovales Lipoides birrefringentes Cilindros grasos Edema (anasarca) GLOMERULOPATÍAS DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO EXAMEN DE ORINA Proteinuria Hematuria Sedimento urinario Cilindruria - Dismorfismo Hematíes - Lípidos ESTUDIO DE FUNCION RENAL Creatinina - Clearance de creatinina - urea PROTEINAS PR 24 hs - PRE - EIF (Electroinmunofijación Igs) PERFIL LIPIDICO SEROLOGIA P/VIRUS HBV, HCV, HIV ESTUDIOS PARA ENFERMEDADES SISTEMICAS Serología para LES Complementemia: CH50 - C3 - C4 FAN - anti-adn - ANCA (Crioglobulinas) CASO CLÍNICO _ SÍNDROME NEFRÓTICO ANTECEDENTES Paciente: sexo masculino Edad: 6 años ANAMNESIS Motivo de ingreso: la mamá consultó porque la orina presentaba un aspecto espumoso. Además, lo veía decaído y edematizado. Edema generalizado. El paciente aumentó de peso en el último mes, a pesar de que había disminuido su apetito. Se solicitan estudios de laboratorio: Orina completa, creatinina, uremia, glucemia, perfil lipídico, proteinograma electroforético y proteinuria de 24 hs. CASO CLÍNICO _ SÍNDROME NEFRÓTICO EXAMEN DE ORINA COMPLETA Densidad: 1015; ph: 5.5 Cuerpos cetónicos: Negativo Hemoglobina: Negativo Proteínas: 7.40 g/l Glucosa: Negativo g/l Examen Microscópico Células: Muy escasa cantidad Leucocitos: 2-4/cpo Piocitos: No se observan Hematíes: 1-3 p/cpo Microorganismos: No se observan Cuerpos grasos ovales y lipoides birrefringentes Cilindros Hialinos: Regular cantidad Grasos: Escasa cantidad Epiteliales: Escasa cantidad Granulosos: Escasa cantidad Hemáticos: No se observan Leucocitarios: No se observan Céreos: No se observan Cristales: No se observan CASO CLÍNICO _ SÍNDROME NEFRÓTICO ESTUDIOS DE LABORATRIO REALIZADOS AL INGRESO Laboratorio Resultado Rango de Referencia QUÍMICA Glucemia 70 mg/dl Uremia 15 mg/dl Creatinina sérica 0.40 mg/dl PROTEINURIA DE 24 HORAS Proteinuria 7.40 g/l Proteinuria 24 hs 3.85 g/24 hs Diuresis 520 ml ENFERMEDADES RENALES TÚBULOINTERSTICIALES PROTEINOGRAMA ELECTROFORÉTICO Proteínas totales séricas 4.85 g/dl Albúmina sérica 1.80 g/dl Alfa-1 globulinas 0.20 g/dl Alfa-2 globulinas 1.95 g/dl Beta-2 globulinas 0.60 g/dl Gama globulinas 0.30 g/dl ESTUDIO LIPÍDICO Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia 4

5 INTERSTICIO RENAL NORMAL COMPONENTES CELULARES DEL INTERSTICIO RENAL NORMAL Espacio extravascular Espacio intertubular Componente celular Componente extracelular Insterticio cortical Peritubular Periarterial Mesangio Intersticio medular Externo Interno MEC: matriz extracelular; GAG: glicosaminoglicanos; MHC: complejo mayor de histocompatibilidad; ACL: antígeno común leucocitario; PG: prostaglandinas; Ang II: Angiotensina II. EVENTOS CELULARES Y BIOQUÍMICOS Expresión de moléculas por células tubulares que las hacen capaces de presentar antígenos a Linfocitos T, y de reclutar monocitos-macrófagos en el intersticio. Expresión de células tubulares y/o células infiltrantes intersticiales de moléculas que sobrerregulan la función del fibroblasto. TÓXICOS INFECCIÓN DROGAS Expresión de proteínas del músculo liso (α-sma) sobre fibroblastos activados y transdiferenciación de células epiteliales tubulares a fibroblastos. Expresión intersticial sobrerregulada de genes que codifican para proteínas de la MEC y expresión disminuida de metaloproteinasas que degradan MEC. Tráfico de proteínas incrementado en el lumen tubular como consecuencia de permeabilidad anormal de la Membrana Basal Glomerular (MBG). Cambios circulación microvascular intraglomerular transmitidos a capilares postglomerulares hipoxia crónica de células tubulares e intersticiales EVENTOS CELULARES Y BIOQUÍMICOS INFECCIONES Abreviaturas: MHC: Complejo Mayor de Histocompatibilidad; ICAM-1: Molécula de adhesión intercelular; MCP-1: Proteína-1 quimioatractante de monocitos; TNF-α: Factor α de necrosis tumoral; FGF: Factor de crecimiento de fibroblastos; TGFβ1: Factor de crecimiento transformante β; PDGF: Factor de crecimiento derivado de plaquetas; ET-1: Endotelina-1; RANTES: Expresión de células T normales reguladas sobre activación y secretadas. CIRCULACIÓN RENAL: MÉDULA INTERNA SUSCEPTIBLE A INFECCIONES Pielonefritis Cistitis Toblli JE, Bevione P, DiGennaro F, Cao G. Angerosa M. International Journal of Nephrology

6 PIELONEFRITIS LABORATORIO Infección en pelvis renal y vías excretorias. Afecta al intersticio renal y a los túbulos renales Leucocituria Piuria Bacteriuria Proteinuria (Tubular) Cilindros leucocitarios Densidad urinaria baja (Hipostenuria) Disminución de la función renal Clearance de creatinina normal o disminuido Proteinuria Hematuria microscópica Glucosuria Leucocituria. Piuria/bacteriuria Cultivos de orina (positivos) Cilindros epiteliales/ granulosos/ leucocitarios Defectos acidificación urinaria Defecto concentración urinaria CASO CLÍNICO _ PIELONEFRITIS ANTECEDENTES Paciente: sexo masculino: Edad: 18 años Practica actividad física en forma regular. Presenta buen desarrollo de masa muscular. Enfermedades de la niñez: 2 episodios de infecciones urinarias (Escherichia coli) ANAMNESIS Es derivado al Hospital con un cuadro de fiebre. Comienza un día antes con fiebre (38 C), astenia y anorexia. Dolor lumbar. Se solicitan estudios de laboratorio: Orina completa; Uroculivo (se sospecha infección en tracto urinario), entre otros estudios de laboratorio. CASO CLÍNICO _ PIELONEFRITIS EXAMEN DE ORINA COMPLETA Densidad: 1012; ph: 5.5 Cuerpos cetónicos: Negativo ; Hemoglobina: Negativo Proteínas: 1.50 g/l Glucosa: Negativo Examen Microscópico Células: Muy escasa cantidad Leucocitos: 30-35/cpo Piocitos: Abundante cantidad Hematíes: 1-3 p/cpo Microorganismos: Abundante cantidad Cilindros Hialinos: Escasa cantidad Epiteliales: Escasa cantidad Granulosos: Escasa cantidad Hemáticos: No se observan Leucocitarios: Regular cantidad Céreos: No se observan Grasos: No se observan Cristales: No se observan UROCULTIVO Positivo: Escherichia coli CASO CLÍNICO _ PIELONEFRITIS ESTUDIOS DE LABORATRIO REALIZADOS AL INGRESO Laboratorio Resultado Rango de Referencia Hematocrito 42 % Leucocitos 11.5 mil/mm Glucemia 80 mg/dl Uremia 35 mg/dl Creatinina sérica 1.10 mg/dl Proteínas totales séricas 7.20 g/dl Clearance endógeno relativo: 87 ml/min MUCHAS GRACIAS! PROTEINOGRAMA ELECTROFORÉTICO Proteínas totales séricas 7.20 g/dl Albúmina sérica 4.80 g/dl Alfa-1 globulinas 0.10 g/dl Alfa-2 globulinas 0.55 g/dl Beta-2 globulinas 0.90 g/dl Gama globulinas 0.85 g/dl PROTEINURIA DE 24 HORAS: Proteinuria 1.50 g/l Proteinuria 24 hs 1.43 g/24 hs Diuresis 950 ml 6

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