Abordaje Diagnóstico del Paciente con Esplenomegalia

Transcripción

1 Abordaje Diagnóstico del Paciente con Esplenomegalia Carlos Mendoza Gaviria Caracas,

2 SOCIEDAD VENEZOLANA DE HEMATOLOGÍA EDUCACIÓN MÉDICA CONTÍNUA DECLARACIÓN DE POTENCIALES CONFLICTOS DE INTERESES Conferencia: Abordaje Diagnóstico del Paciente con Esplenomegalia Fecha: Nombre del Conferencista: Carlos Mendoza Gaviria ITEMS CASA COMERCIAL Acciones Sueldo/Honorarios profesionales Consultorías o asesorías Fondos para investigación Becas Testimonios Comité de Ética Invitación a eventos nacionales/internacionales NO NO NO NO NO NO NO NO Con el objeto de asegurar un adecuado balance, independencia, objetividad y rigor científico en todas las actividades de educación contínua de la SVH, los conferencistas deberán declarar a la audiencia si han sido beneficiarios de recursos financieros de empresas fabricantes o proveedoras de medicamentos, reactivos o material relacionado con su conferencia durante los últimos 12 meses. La intención de esta declaración es permitir a la audiencia determinar bajo su propio criterio si la información presentada pudiera estar influenciada por las relaciones o compromisos del expositor.

3 Objetivo: Abordaje Diagnóstico del Paciente con Esplenomegalia Presentar una vista general sobre la orientación diagnóstica que debe tener el Médico Hematólogo Clínico frente a un paciente con esplenomegalia. La presente revisión se ha realizado a propósito de la conferencia corporativa dictada en el 19º Congreso Anual de la Asociación Europea de Hematología (EHA), intitulada El enfoque de Sherlock Holmes en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con esplenomegalia en enfermedades hematológicas raras, en la ciudad de Milán (Italia), el pasado 12 de Junio de 2014.

4 Abordaje Diagnóstico del Paciente con Esplenomegalia Agenda: Introducción y definición de términos. Etiología de la esplenomegalia. Esplenomegalia en linfomas esplénicos. Presentación de Casos Clínicos. Conclusiones.

5 Aproximadamente todas las enfermedades del bazo, tienen una naturaleza secundaria (Brit Med J 1908;ii:1151-8) William Osler ( )

6 Abordaje Diagnóstico del Paciente con Esplenomegalia El parámetro gold-standard para definir la esplenomegalia es el peso del bazo: En un adulto normal el peso esplénico varía entre g. El 16% de los bazos palpables poseen un tamaño normal en los estudios imagenológicos. Medición del tamaño del bazo con ultrasonografía en modo-b (paciente en decúbito lateral derecho). El límite superior normal varía entre cm (consenso 13 cm). Con tomografía se puede obtener el índice esplénico (producto de la medición del largo, del ancho y de la profundidad). Pozo AL, Godfrey EM, Bowles KM. Blood Reviews 23 (2009)

7 Abordaje Diagnóstico del Paciente con Esplenomegalia Benigno (autolimitado) Infección Maligno Pozo AL, Godfrey EM, Bowles KM. Blood Reviews 23 (2009)

8 Causas de Esplenomegalia Estimulación antigénica excesiva: Infección: Viral (más común en niños), bacteriana, protozoarios y hongos Causas comunes: Infección por virus Epstein-Barr, tuberculosis, paludismo Enfermedades autoinmunes Desórdenes vasculares/colágeno Sarcoidosis Amiloidosis Destrucción excesiva de células sanguíneas: Hemólisis (esferocitosis hereditaria, talasemia mayor) Neoplasias mieloproliferativas crónicas: MF y LMC Malignidades: LLA, LNH, LH y LMA Abordaje Diagnóstico del Paciente con Esplenomegalia Obstrucción del flujo venoso: Cirrosis, trombosis de la vena porta, ICC Enfermedades de depósito: Enfermedad de Gaucher, enfermedad de Niemann-Pick Motyckoba G y Steensma D. Hematol Oncol Clin N Am 26 (2012)

9 Abordaje Diagnóstico del Paciente con Esplenomegalia Controversias Tomografía computarizada por emisión de positrones (CT-PET o PETscan) 1. Punción esplénica con aguja fina 2. Biopsia esplénica 2. Cuándo debe ser removido el bazo aumentado de tamaño? 3 1. Iannito E y Tripodo C. Blood 2011;117: Pozo AL, Godfrey EM, Bowles KM. Blood Reviews 23 (2009) Motyckoba G y Steensma D. Hematol Oncol Clin N Am 26 (2012)

10 Abordaje Diagnóstico del Paciente con Esplenomegalia Punción esplénica con aguja fina: para el diagnóstico de leishmaniasis. Estadiaje de malignidades y evaluación de lesiones esplénicas focales y difusas. Complicaciones: Dolor (10 %); hemorragias (1%- 3%), neumotórax, necesidad de esplenectomía. Sensibilidad 68,8 % - 86,4 %, especificidad 97,5 % %. Biopsias inadecuadas para el diagnóstico: 1,3 % - 34 %. Falsos negativos en el diagnóstico de LNH y LH (156 biopsias esplénicas, 17 falsos negativos, de esos 13 tenían linfoma 2 ). La exactitud de la punción esplénica para el diagnóstico de LNH fue del 84 %, pero solo el 69 % pudo ser sub-clasificado. La sensibilidad para el diagnóstico de LH fue de 50 % Pozo AL, Godfrey EM, Bowles KM. Blood Reviews 23 (2009) Tam A, Krishanamurty S, Pillsbury EP, et al. J Vasc Interv Radiol 2008; 19:80-8

11 Biopsia esplénica: 1 Abordaje Diagnóstico del Paciente con Esplenomegalia Complicaciones: Sangramiento (12,5 %). Dolor leve a moderado (50 %). La exactitud para el diagnóstico es comparable con la punción esplénica. Un estudio multicéntrico italiano con 398 biopsias esplénicas, no mostró diferencias en las complicaciones entre las biopsias y las punciones 2. En términos generales, ambas técnicas (punción y biopsia) son relativamente seguras, sobre todo para evitar la esplenectomía diagnóstica (mortalidad del 10 % 3 ). 1. Pozo AL, Godfrey EM, Bowles KM. Blood Reviews 23 (2009) Civardi G, Vallisa D, Berte r, ET AL. Am J Hematol 2001; 67: Mesa RA. Blood 2009; 113(22):

12 Abordaje Diagnóstico del Paciente con Esplenomegalia Controversias Cuándo debe ser removido el bazo aumentado de tamaño? Diagnóstico no realizado o impreciso y en pacientes seleccionados sin mayores riesgos quirúrgicos. Cuando la esplenomegalia está fuera de control o refractaria a otras medidas terapéuticas. La reducción del tamaño del bazo con quimioterapia o radioterapia, pudiera en algunos casos mejorar los síntomas atribuibles al aumento del tamaño del bazo. Motyckoba G y Steensma D. Hematol Oncol Clin N Am 26 (2012)

13 Representación esquemática de los pasos más importantes en el plan de trabajo para el diagnóstico de linfomas esplénicos by American Society of Hematology Iannitto E and Tripodo C Blood 2011;117:

14 Pistas morfológicas de las células neoplásicas de linfomas esplénicos en la sangre periférica (1) Coloración May-Grunwald-Giemsa (aumento original 630) HCL: Leucemia de células peludas. Linfocitos con núcleo oval y excéntrico, cromatina reticular, citoplasma pálido abundante con delgadas proyecciones citoplasmáticas distribuidas de manera uniforme. SMZL: Linfoma esplénico de la zona marginal. Linfocitos de tamaño intermedio con núcleo redondeado, cromatina dispersa, citoplasma pálido abundante con vellosidades citoplasmáticas gruesas polares u oposito-polares. MCL: Linfoma de células del manto. Linfocitos de tamaño intermedio con núcleo irregular, cromatina condensada y nucléolo indistinguible (izq.); célula grande con aspecto blastoide, con cromatina reticular y 1 ó 2 nucléolos (der.). LPL: Linfoma linfo-plasmocítico. Linfocitos plasmocitoides grandes, con núcleo redondeado, cromatina fina y dispersa, citoplasma basófilo (izq.); linfocito redondeado pequeño con cromatina densa y citoplasma escaso (der.). B-PLL: Leucemia pro-linfocítica B. Células de tamaño intermedio o grande, con Iannitto E y Tripodo C Blood 2011;117: cromatina moderadamente condensada y nucléolo vesicular prominente, contorno nuclear regular y citoplasma levemente basófilo by American Society of Hematology

15 SMZL: Linfoma esplénico de la zona marginal. Linfocitos de tamaño intermedio con núcleo redondeado, cromatina dispersa, citoplasma pálido abundante con vellosidades citoplasmáticas gruesas polares u oposito-polares. Pistas morfológicas de las células neoplásicas de linfomas esplénicos en la sangre periférica (2) MCL: Linfoma de células del manto. Linfocitos de tamaño intermedio con núcleo irregular, cromatina condensada y nucléolo indistinguible (izq.); célula grande con aspecto blastoide, con cromatina reticular y 1 ó 2 nucléolos (der.). Coloración May-Grunwald-Giemsa (aumento original 630) LPL: Linfoma linfo-plasmocítico. Linfocitos plasmocitoides grandes, con núcleo redondeado, cromatina fina y dispersa, citoplasma basófilo (izq.); linfocito redondeado pequeño con cromatina densa y citoplasma escaso (der.). B-PLL: Leucemia pro-linfocítica B. Células de tamaño intermedio o grande, con cromatina moderadamente condensada y nucléolo vesicular prominente, contorno nuclear regular y citoplasma levemente basófilo. FL: Linfoma folicular. Linfocitos pequeños atípicos, cromatina condensada, contornos nucleares marcadamente irregulares y hendiduras nucleares profundas ("células en nalga"). T-LGL: Leucemia linfocítica T de linfocitos grandes granulares. Células de tamaño intermedio, cromatina condensada de mala calidad ; citoplasma amplio con gránulos azurófilos en número variable. HSTL: Linfoma hepato-esplénico T. Linfocitos de tamaño intermedio o grande, contorno nuclear irregular, nucléolo prominente, citoplasma abundante que contiene gránulos dispersos (der.). Iannitto E y Tripodo C Blood 2011;117: by American Society of Hematology

16 Esplenomegalia en enfermedades hematológicas raras: Enfermedad de Gaucher y embarazo Mujer de 32 años con 8 semanas de gestación. Anemia, trombocitopenia y esplenomegalia. M.O.: Células de Gaucher. Deficiencia de β- glucocerobrosidasa. Enfermedad sistémica y heterogénea. Tratamiento de reemplazo enzimático (ERT) en el embarazo. Aspirado de M.O. mostrando células de Gaucher

17 Esplenomegalia en enfermedades hematológicas raras: NMP Eosinofílica Varón de 24 años con fatiga, sudoración nocturna y pérdida de peso. Ganglio linfático palpable en la axila y esplenomegalia. Hb. 5,3 g/dl. PLQ /mm 3 y leucocitos /mm 3. Eosinofilia y basofilia. NMP Ph -. Hallazgos de leucemia eosinofílica crónica. La infiltración eosinofílica ocasiona daño tisular. Triptasa sérica y vitamina B 12 elevadas. Tto. con imatinib. Eosinofilia en el frotis de M.O.

18 Esplenomegalia en enfermedades hematológicas raras: Linfoma de Células del Manto Mujer de 56 años con esplenomegalia incidental. S.P.: CD5 +, FMC7 +, IgM + de superficie. M.O.: CD20 +, CD5 + en linfocitos que expresan IgM + de superficie, expresión focal de ciclina D1 +. LNH-B raro. Comunmente afecta a hombres > 60 años. Infiltra ganglios linfáticos, M.O., bazo y zonas extra-nodales. Curso variable. Tto.: Dexa + IMiD Linfocitos centrocitoides en linfoma del manto Aspecto polimorfo de los linfocitos en linfoma del manto

19 Esplenomegalia en enfermedades hematológicas raras: Sarcoidosis y Enfermedad de Gaucher Rx. de tórax: Linfadenopatías hiliar, paratraqueal y mediastinal bilateral Varón de 35 años: fatiga, tos, disnea, linfadenopatía y fiebre. Esplenomegalia. PCR, ferritina y ECA elevadas. Granulomas no caseosos. Células de Gaucher. Sarcoidosis: Esplenomegalia, ECA elevada, granulomas, respuesta inflamatoria (?). Enfermedad de Gaucher: Esplenomegalia, ECA elevada, deficiencia de β-glucocerebrosidasa. Tto.: Esteroides y TRE para la enfermedad de Gaucher. Bx. de Ganglio Linfático: Granuloma no caseoso Aspirado de M.O.: Células de Gaucher

20 Esplenomegalia en enfermedades hematológicas raras: Síndrome Hemofagocítico asociado con Linfoma NK/Linfocitos T Hombre de 49 años: Esplenomegalia masiva, ruptura esplénica, shock hemorrágico, falla multiorgánica. M.O.: Hemofagocitosis y células linfoides blastoides. Hiperferritinemia Síndrome Hemofagocítico: Agresivo y compromete la vida. Ferritina elevada de forma muy significativa. Desencadenantes: Infección viral, inmunodeficiencia, neoplasias malignas, enfermedades reumatológicas. En este caso relacionado con el LNH NK/T. Tto.: Dexametasona, ciclosporina y etopósido, de acuerdo con el esquema HLH 2004 (Hospital Universitario Karolinska). Aspirado de M.O. mostrando hemofagocitosis

21 Esplenomegalia en enfermedades hematológicas raras: Macroglobulinemia de Waldenström Mujer de 50 años con esplenomegalia y úlceras en las piernas. Antecedentes de episodios recurrentes de encefalitis en la juventud. Hepatitis C adquirida. Crioglobulina y para-proteína M de 6 g/l. Macroglobulinemia de Waldenström: Trastorno linfoproliferativo B raro. Infiltración de la M.O. por linfocitos de estirpe B. Producción de para-proteína M. Más frecuente en hombres entre los años. Tto.: Recambio plasmático. Quimioterapia con ciclofosfamida, vincristina, prednisolona y rituximab. Aspirado de M.O. de paciente con Macroglobulinemia de Waldenström, mostrando exceso de linfocitos maduros, células linfo-plasmacíticas y plasmocitos.

22 Abordaje Diagnóstico del Paciente con Esplenomegalia Conclusiones: 1. La esplenomegalia generalmente es secundaria a otra enfermedad. 2. Es necesario tomar en cuenta la etiología benigna, infecciones y neoplasias malignas. 3. El estudio morfológico cuidadoso y detallado del frotis de sangre periférica es MANDATORIO. 4. El método imagenológico recomendado para medir las dimensiones del bazo aumentado de tamaño es el US modo-b. 5. Frente a la presencia de linfadenopatías, es preferible el estudio histopatológico de los ganglios linfáticos, antes de pensar en la posibilidad de realizar una punción o biopsia esplénicas. 6. La esplenectomía se reserva para pacientes seleccionados, susceptibles de ser intervenidos quirúrgicamente y en los que el diagnóstico de la causa de la esplenomegalia no esté clara o sea imprecisa. Explorar la posibilidad de realizar esplenectomía por vía laparoscópica.

23 Abordaje Diagnóstico del Paciente con Esplenomegalia Lecturas recomendadas: 1. Motyckova G y Steensma DP. Why Does My Patient Have Lymphadenopathy or Splenomegaly? Hematol Oncol Clin N Am 26 (2012) Iannitto E y Tripodo C. How I diagnose and treat splenic lymphomas. Blood 2011; 117: Pozo AL, Godfrey EM y Bowles KM. Splenomegaly: Investigation, diagnosis and management. Blood Reviews 23 (2009) Feldman LS, Demyttenaere SV, Polyhronopoulos GN y Fried GM. Refining the Selection Criteria for Laparoscopic Versus Open Splenectomy for Splenomegaly. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques 2008 Vol.18, Num 1:13-19.

24 "El Cuarto Estado" (Giuseppe Pelliza da Volpedo 1.901) Museo del Novecento Milán, Italia