YMCA de Austin Servicios de Programas Lista de Documentos Para el Paquete de Asistencia Económica

Transcripción

1 YMCA de Austin Servicios de Programas Lista de Documentos Para el Paquete de Asistencia Económica Nuestra oficina solo acepta solicitudes de asistencia económica si los paquetes de asistencia estan completos. Por favor use la lista en esta pagina para asegurar que tiene todos los documentos necesarios para devolver su paquete de asistencia económica a la YMCA de Austin. Forma de Ingreso Afterschool*Program Enrollment Forms Forma de Asistencia Económica Carta de Explicación Copias de sus más recientes talones de sueldo (los dos talones más recientes que indican un mes entero de sueldo) Otros ingresos pertinentes (no es limitado a estos documentos): -Carta de Beneficios de Seguridad Social -Carta de Apoyo de Niños -Carta de Beneficios de Retiro (jubilacion) -Carta de Información de Estampillas de Comida (Food Stamps) -Carta de Información de Discapacidad -Otra: *Si tiene preguntas o necesita ayuda para completar su Formulario de Ingreso (Enrollment Forms) por favor llame a la oficina de Servicios de Programa: (512) El proceso de solicitud económica necesita aproximadamente tres semanas despues de que su paquete de solicitud es recibido en nuestra oficina.

2 AFTERSCHOOL Forma de Matriculación Necesita asistencia financiera? Marque aqui: Toda la información en esta forma es requerida por el Departamento de Familia y Servicios Protectores de Texas. Escuela del nino(s): Fecha en que quiere empezar Afterschool: Tiene su familia una membrecia del YMCA? [Si] [No] Numero de Membrecia# Es la madre o el padre un empleado del distrito escolar? [Si*] [No] Escuela: *Para recibir este discuento favor de incluir una copia de su cheque de pago o su identificacion de distrito escolar. INFORMACIÓN DE NIÑOS: Niño(a) (1) Nombre: Género: [M] [F] Fecha de Nacimiento / / Grado: Medicamentos, Alergias, Necesidades Especiales, Limitaciones o Condiciones Medicas (Favor de incluir informacion completa): Niño (a) (1) Nombre: Género: [M] [F] Fecha de Nacimiento / / Grado: Medicamentos, Alergias, Necesidades Especiales, Limitaciones o Condiciones Medicas (Favor de incluir informacion completa): INFORMACIÓN DE PARIENTES/PERSONAS DE CUSTODIA: La persona que tiene custodia principal es la unica persona autorizada a cambiar información en esta forma y/o cancelar cuidado de niños. Custodia Principal [Madre] [Padre] [Otro: ] Nombre: Dirección: Ciudad: Zip: Teléfono: Celular: Teléfono de Empleo: Contacto de Emergencia: [Si] [No] Autorizado a recoger el niño(s): [Si] [No*] Custodia Secondaria [Madre] [Padre] [Otro: ] Name: Dirección: Ciudad: Zip: Teléfono : Celular: Teléfono de Empleo: Contacto de Emergencia: [Si] [No] Autorizado a recoger el niño(s): [Si] [No*] *Cuando una persona no es autorizada a recoger sus niños, necesitamos una copia de documentos legales. CONTACTO DE EMERGENCIA/OTRAS PERSONAS AUTORIZADAS A RECOGER NIÑOS (Debe incluir por minimo un contacto de emergencia. No se permiten menores de 18 años. Dirección es requerida.) 1.) Nombre: Teléfono: Otro Teléfono: Dirección: Ciudad: Zip: Contacto de Emergencia: [Si] [No] Autorizado a recoger el niño(s): [Si] [No] 2.) Nombre: Teléfono: Otro Teléfono: Dirección: Ciudad : Zip: Contacto de Emergencia: [Si] [No] Autorizado a recoger el niño(s): [Si] [No]

3 AFTERSCHOOL AUTORIZACIÓN PARA CUIDADO DE EMERGENCIA MÉDICO Niño(a) (1) Nombre: Niño(a) (2) Nombre: En caso de que yo no este presente para autorizar cuidado médico, yo autorizo a los empleados de la YMCA of Austin para llevar a mis niños a: (Las leyes de licencia del estado de Texas requieren que indique un médico y hospital.) Médico: Teléfono: Dirección: Hospital (Por favor indique uno de los hospitals en la lista abajo): Dell Children s Hospital 4900 Mueller Blvd., (512) Seton Northwest Research Blvd., (512) South Austin Hospital 901 West Ben White Blvd., (512) Seton Medical Ctr (Hays) 6001 Kyle Parkway, Kyle, (512) Other Consentimiento Favor de marcar si o no en las siguientes preguntas(si nada es marcado, es suponido que la respuesta es si ): Si Si Si No No No CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO: Yo doy permiso para cualquier y todo tratamiento necesario cuando mi(s) niño(s) esta(n) en el cuidado de este hospital o doctor. AUTORIZACIÓN: En caso de enfermedad o accidente, yo doy permiso al personal médico selecionado por la YMCA a dar cualquier tratamiento necesario si yo no me encuentro en casa/empleo. Yo acepto responsabilidad financiera si este tratamiento es necesario. Yo tambien entiendo que ni la YMCA ni sus empleados pueden nombrarse como responsables en caso de accidente o muerte accidental. INMUNIZACIÓN: Yo puedo proporcionar información de inmunización o esta información esta disponible en la escuela de mi(s) niño(s). Todas las vacunas requeridas y/o examen de tuberculosis son corrientes. Escuela: Dirección: Teléfono: YMCA CONTRATO DE CONDUCTA DE NIÑOS: Buena conducta es importante para todos. La YMCA espera que los niños matriculados en nuestros programas se comporten bien y que sigan las reglas indicadas en este contrato. Estas reglas nos ayudan a tener un ambiente seguro. Cuando un niño ignora o no es atentivo a las reglas, la experiencia de todos los participantes sufre. Un Contrato de Conducta es el primer paso para resolver violaciónes de las reglas. El contrato require la participacion de padres, niños, y empleados de la YMCA. Si la conducta de su niño se vuelve un problema continuo, un Contrato de Conducta sera iniciado. Un ejemplo de este contrato esta dispuesto en el sitio de Afterschool. Si la conducta no es corregida, el niño(s) podra ser expulsado del programa. *No todos los pasos del Contrato de Conducta seran necesarios cada vez que un niño quiebra una regla. Acción disciplinaria sera determinada para cada niño dependiente en la severidad de la acción. Violencia o situaciones que compromisan la seguridad de empleados o participantes en la YMCA no sera tolerada y puede resultar en expulsion inmediata. DECLARACIÓN DE ACUERDO Yo entiendo que no puedo dejar a mi(s) niño(s) en la YMCA si empleados no estan presentes. Yo entiendo que solo personas autorizadas, de mas de 18 anos, con identificacion, pueden recoger a niños. Yo entiendo que la ley de Texas obliga a la YMCA a reportar casos (o casos sospechados) de abuso de niños. Yo entiendo que empleados de la YMCA no pueden cuidar o transporter niños fuera de las horas del programa. Yo entiendo que mis niños pueden ser retirados del programa por cualquiera de las razones que siguen: 1) Impago de facturas del programa 2) Conducta impropia de un niño o padre que pone en peligro a cualquier persona asociada con la YMCA. 3) Fallar en observer cualquiera de las condiciones describidas en el Parent Handbook. Yo doy permiso para que mis niños participen en las siguientes actividades: -Natación / Actividades de Agua -Viajes en transporte de la YMCA -Participación en fotos o videos de la YMCA -Ver peliculas PG - Participación en actividades de todo el dia y viajes de studio. GRUPOS GRANDES Yo entiendo que mi niño(s) participaran en un programa de groupo grande. Por esta razon, no es posible proveer cuidado de uno-a-uno constante. Solo en caso de daños, casos disciplinarios, y ciertas necesidades personales podemos cuidar a niños uno a uno. YO ENTIENDO QUE RECIBIRE UNA COPIA DEL PARENT HANDBOOK EN O ANTES DEL PRIMER DIA DE MATRÍCULA. ESTA INFORMACIÓN TAMBIEN SE ENCUENTRA EN X Firma de padre/custodiante Fecha

4 CUIDADO DE NIÑOS INFORMACIÓN DE COSTOS Y PAGOS Niño (1) Nombre: Niño (2) Nombre: COSTOS DEL PROGRAMA POR SITIO Round Rock ISD UT Elementary Hays County Membrecia $210 Membrecia $90 Membrecia $190 Sin-Membrecia $230 Sin-Membrecia $110 Sin-Membrecia $210 Austin ISD South (Baranoff, Boone, Cowan) Austin ISD - East (Blackshear, IDEA, Ridgetop, Rodriguez) Membrecia $197 Membrecia $50 Sin-Membrecia $217 Sin-Membrecia $50 PÓLIZA DE PAGOS *CUOTA DE MATRÍCULA NO SE PUEDE DEVOLVER Una cuota de matrícula de $30.00/niño se requiere para todos participantes en o despues de Mayo 13, Esta cuota tiene que acompañar el paquete de matrícula. *(Clientes de asistencia financiera no pagan esta cuota). Puede mandar un cheque o money order o completar la sección de Autorización de Pago. Matriculese de Abril 10 a Mayo 13, 2012 para un descuento de $15 por niño! PAGOS ATRAZADOS: Los pagos se consideran atrazados si son recibidos después del primer dia del mes. Una cuota de $10 es agregada a todos los pagos atrazados. Si no puede pagar su factura antes del primer dia del mes, por favor llame a la oficina de Program Services para explicar su situación. Si una factura no se paga por el cinco (5) del mes, la matrícula sera cancelada. PÓLIZA DE CANCELACIÓN: Para cancelar una matrícula, la oficina de Program Services tiene que recibir una pedida escrita de cancelación al menos 30 dias antes de la fecha efectiva. Estas pedidas puedes ser entregadas por fax, correo electrónico, o correo postal. Una cuota de cancelación de $25 es requerida si la noticia es recibida antes de 30 dias de la fecha efectiva. PAGOS NSF : Una cuota de $30.00 es cobrada sis u banco regresa un pago de cheque o tarjeta de crédito (NSF). Los niños no pueden participar en el programa de Afterschool si un pago no es recibido por la oficina de Program Services. CUOTAS DEL PROGRAMA: Cuotas anuales son divididas en nueve pagos iguales (Setiembre a Mayo). Clientes pueden pagar en el dia uno o quince del mes. Se paga antes del cuidado (Setiembre se paga en Agosto 15 o Setiembre 1.) ACUERDO DE RENUNCIA Y EXIMICIÓN DE RESPONSABILIDAD LEGAL E INDEMNIZACIÓN Reconozco y entiendo que mi participación en las actividades del YMCA de Austin involucran actividades físicas y riesgos inherentes de lesiones corporales o daños a mi propiedad y por esta, estoy de acuerdo hasta el máximo grado permisible de librar de responsabilidad, proteger, mantener indemne, asumir obligación convencional de no entablar una acción contra el YMCA de Austin, sus organizadores, empleados, voluntarios, oficiales, representantes y agentes de cualquiera y todas pérdidas, lesiones, reclamaciones y daños, incluyendo cuotas de abogados y costos tribunales, causas de acción o cualquier acción o demanda de capital de cualquiera naturaleza que surja, o esté fundada en, o de alguna manera resulte debido a la participación en las actividades del YMCA, otro uso u ocupación del YMCA, de las instalaciones en Austin y equipo, o mientras viajando a actividades fuera de las instalaciones, que sean conectadas directamente o indirectamente al YMCA de Austin, sus organizadores, empleados, voluntarios, oficiales, representantes y agentes, acciones u omisiones, incluyendo pero no limitado al descuido o negligencia grave del YMCA de Austin. Yo tomo toda responsabilidad de tales peligros, y riesgos hacia mí y los menores bajo mi cuidado. HE LEÍDO Y ESTOY DE ACUERDO CON LA ANTERIOR DECLARACIÓN DE RENUNCIA Y EXIMICIÓN DE RESPONSABILIDAD LEGAL, INDEMNIZACIÓN, Y CONVENIO DE AFILIACIÓN. X Firma de padre/custodiante Fecha

5 AFTERSCHOOL AUTORIZACIÓN DE PAGOS Niño(a) (1) Nombre: Niño(a) (2) Nombre: Nombre de persona responsable por la cuenta: Teléfono de negocios/celular: Correo eléctronico: Este PLAN es DE el primer PAGOS contacto AUTOMÁTICO: para asuntos La de YMCA pagos? of [Si] Austin [No] ofrece Otro un plan contacto: automático de pagos (Daxco). Sus pagos so cobrados automáticamente a su banco o tarjeta de credito/debito. No hay costo adicionál por este plan. Is this the primary contact for all billing concerns/questions? [Yes] [No] Other contact: Acuerdo de pagos de banco/crédito/débito: 1. Yo entiendo que Daxco es autorizado a actuar como un agente en parte de la YMCA of Austin Program Services para iniciar débitos a mi cuenta de cheque/ahorro o tarjeta de débito/crédito. Yo también entiendo que el origen de transacción ACH (Automatic Clearing House) a mi cuenta debe de cumplir con las leyes de los Estados Unidos. 2. Yo entiendo que Daxco, una corporación U.S. procesara transferencias de fondos eléctronicos. Debitos a su cuenta apareceran en su cuenta como Daxco y estos fondos seran transferidos eléctronicamente a la YMCA of Austin Program Services Branch. 3. La gerencia y consejo administrativo de la YMCA of Austin, pueden ajustar el índice de pagos de programas de cuidado de niños. Yo entiendo que recibire una noticia de estos cambios 30 dias antes de cualquier de estos cambios. Pagos de crédito/débito: Si mi compañia de tarjeta crédito/débito no honora cualquier pago por cualquier razón, you entiendo que soy responsable por el pago original mas $30 de cuotas de servicio. Esto es adicional a cualquier cuota impuesta por mi compañia de crédito. Cuentas de banco/eft: Si cualquier pago no es honorado por mi banco, you entiendo que soy responsable por el pago original mas una cuota aplicada por una agencia de colección (ecashflow Systems). Esta compañia puede tratar de cobrar su cuenta hasta tres veces. Cada vez que cobran o no cobran una cuota adicional de $30 sera aplicada. Esto es adicional a cualquier cuota que su banco requiera. Opción 1: TARJETA DÉBITO/CRÉDITO: Numero de targeta #: Expira: / Visa, M/C, Amex, Discover Indique una) Empieza Mes De: Dia de Débito: 1 st or 15 (Indique uno) Direccion de cobro (billing) Zip Code O Opción 2: CUENTA BANCARIA/EFT*: (Requiere 10 dias de negocio para ser autorizado) Nombre del Banco: Numero de Transito Bancario: Numero de Cuenta Empieza Mes De: Dia de Débito: 1 st or 15 (Circle One) Autorización: Yo autorizo a la YMCA of Austin para que hagan pagos usando mi tarjeta de débito/crédito/eft en las fechas indicadas para mis pagos de Afterschool. Yo entiendo que voy a ser inscrito en el plan de pagos automáticos y estoy de acuerdo a pagar cualquier cuota necesaria para el uso de este servicio. X Firma de Persona Responsible por Cuenta Fecha

6 Solicitud de Asistencia Económica Afterschool Información del solicitante: Apellido: Nombre: Teléfono: Dirección: Apt # Ciudad: Código Postal: Celular: *Correo Electronico: Indique nombres y edades de todas las personas que viven en su hogar aparte de usted: Nombre: Edad: Nombre: Edad: Nombre: Edad: Nombre: Edad: Información de segunda persona en su hogar que ayuda con sus gastos: Apellido: Nombre: Telefono: Trabaja en: Teléfono de trabajo: Tiempo completo o parcial? (indique) Salario por hora: $ Salario Anual: $ Ingreso mensual de familia Gastos mensuales de familia Saldos: Workers Comp: Food Stamps: Child Support: Otros ingresos: Desempleo: Social Security o SSI: Total: Alquiler/hipoteca: Alimentos: Transporte: Cuidado Infantil: Gastos Medicos: Servicios de agua/luz, etc.: Otros gastos: Total: Suma que puedo pagar por este programa: $ *Indique aquellas circunstancias que Ud. considera se deben de tomar en cuenta cuando su solicitud sea evaluada:_

7 Carta de Explicación La YMCA requiere una Carta de Explicación es para obtener mas información acerca de su situación económica. Por favor responda a las preguntas en esta pagina. Si necesita ayuda completando la Carta de Explicación, por favor llame a nuestra oficina. Por favor explique las razones porque usted esta solicitando asistencia económica. Que pasos esta tomando para estabilizar la situación económica de su familia? Cual es su experiencia pasada con la YMCA? Ha sido un miembro de la YMCA en el pasado? Que significa para usted y su familia si la YMCA le da asistencia económica? Por favor diganos cualquier otra información que nos ayude en nuestra decisión