Guia de actuacion radiologica en la Diverticulitis Aguda

Transcripción

1 Guia de actuacion radiologica en la Diverticulitis Aguda Poster no.: S-0416 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: P. Estellès Lerga, S. Brugger Frigols, P. Rudenko, C. E. Rodriguez Tellez, M. L. Parra Gordo, E. Sifre Martínez; Valencia/ES Palabras clave: Colon, Tracto gastrointestinal, Abdomen, TC, Ultrasonidos, Agente de contraste-otros, Agente de contraste-intravenoso, Divertículo, Inflamación, Absceso DOI: /seram2012/S-0416 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 28

2 Objetivo docente Fig. 1 Referencias: P. Estellès Lerga; Sección de Radiología de Urgencias, Valencia, SPAIN OBJETIVO Establecer una pauta de actuación radiológica para el diagnóstico y estadificación de Diverticulitis Aguda. Se pretende que sea útil y común para todos los radiólogos implicados en la urgencia hospitalaria. Images for this section: Fig. 1 Página 2 de 28

3 Revisión del tema DIVERTICULO : Son pequeñas saculaciones de la mucosa y submucosa a través de la muscular (por donde entran los vasos de la pared) del colon. Las saculaciones se forman por aumento de la presión intraluminal combinado con debilidad de la pared del colon.se pueden situar en cualquier parte del colon, pero son más frecuentes en descendente y sigma. El estreñimiento habitual y la dieta pobre en fibras siguen siendo las causas principales de su formación. DIVERTICULOSIS : Presencia de uno o más divertículos en la pared del colon sin causar clínica. La presencia de divertículos es muy frecuente y su incidencia aumenta con la edad: un 5% antes de los 40 años y el % a los 70 años. No existen diferencia de prevalencia entre sexos en el caso de diverticulosis. DIVERTICULITIS: Proceso inflamatorio que resulta de la obstrucción de la luz del divertículo por fecalito o restos alimenticios. La Diverticulitis en la mayoría de los casos se localiza en colon sigmoides y descendente, alrededor del % de los pacientes con divertículos tendrán una Diverticulitis y la prevalencia de la misma aumenta con la edad. Hay un mayor numero de hombres afectos de Diverticulitis Aguda. Múltiples factores parece que influyan en su aparición :. Se cree que una dieta pobre en fibras predispone a su aparición,ya que la enfermedad es menos común en personas con dieta vegetariana.. Riesgo asociado al tabaco, cafeína o alcohol.. Obesidad seria un factor de riesgo por la alta ingesta grasa. Página 3 de 28

4 . Asociado a la ausencia de ejercicio físico.. Hay factores que aumentan el riesgo de perforación del divertículo: - AINES actúan dañando la barrera mucosa por lo que aumenta su permeabilidad. - Corticoesteroides por su efecto inmunosupresor y antiinflamatorio pueden enmascarar el cuadro clinico. - Inmunodeprimidos, suelen presentar mayor dificultad diagnostica por cuadros menos sintomáticos debido al menor desarrollo de signos inflamatorios. - Opiáceos enlentencen el transito intestinal aumentando así la presión intracolonica. DIAGNOSTICO CLINICO. El diagnostico clínico lo realiza el medico encargado del área de urgencias en base a una historia clínica del paciente y exploración, que a su vez depende de la magnitud del proceso inflamatorio y de la irritación peritoneal. Dolor abdominal, que en el 80% de los casos se situa en hemiabdomen inferior izquierdo, fiebre y leucocitosis son la triada clásica, pero en algunos casos no siempre están presentes, incluso aunque este perforado. A veces pueden presentarse con síntomas urinarios como disuria, tenesmo vesical, por la proximidad con la cúpula vesical. La frecuencia de las complicaciones es variable y depende del tiempo en el que el paciente tarda en recibir atención médica. Las principales complicaciones son perforación, absceso y peritonitis. ( Fig. 2 on page 11 ). estas complicaciones suponen un cambio en el manejo terapeutico del paciente. Por lo tanto un correcto diagnostico clínico ayuda de manera importante en el manejo radiológico del paciente. DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO. Que técnica diagnostica hay que usar? Pregunta frecuente del profesional que hace guardias y sobre todo si trabaja en un hospital con distribución basada en órgano y sistema, ya que la subespecialización produce un desvinculación paulatina del resto de apartados de la especialidad. Página 4 de 28

5 El trabajo del radiólogo de guardia es de alta responsabilidad pues los pacientes que se atienden suelen ser graves y se exige un informe rápido y preciso sobre diferentes patologías. El diagnostico por imagen esta extensamente utilizado en pacientes que acuden al hospital por dolor abdominal, siendo la Ecografia y la T.C los dos tipos de estudios que mas se utilizan en la urgencia. Tanto la Ecografia como la T.C. son dos tipos de estudio muy fiables para diagnosticar la diverticulitis, su utilización depende de la experiencia del radiólogo y de la disponibilidad de cada Hospital. Con la elaboración de GUIAS DE ACTUACIÓN RADIOLOGICA se pretende protocolizar y facilitar la elección de la exploración adecuada a realizar ante la patología a estudio y que repercuta en beneficio del paciente. ECOGRAFIA : La definiríamos como: ACCESSIBLE, NO INVASIVA Y NO IRRADIA. Permite la comunicación verbal durante la exploración así se puntualizan síntomas ante determinados hallazgos. Algunos autores la defienden como primera exploración, pero hay que tener en cuenta que: Es explorador dependiente, por lo tanto, poco reproducible. Resulta difícil de realizar en pacientes obesos y poco colaboradores. Es menos sensible a la hora de detectar perforación e incluso absceso cuando estos contiene aire. Y sobre todo, es poco específica en el diagnóstico diferencial entre diverticulitis y cáncer de colon. Sin embargo, es la exploración de elección inicial en: En pacientes jóvenes. Página 5 de 28

6 Mujeres en edad fértil. Para descartar otras patologías cuando la clínica de Diverticulitis es dudosa, como apendicitis, cólicos renales, patología ginecológica. Muy eficaz para guiar procedimientos intervencionistas, tanto diagnósticos como terapéuticos. Signos ecográficos de Diverticulitis : Fig. 3 on page 12 Engrosamiento de mas de 4 mm de la pared del colon. Uno o varios divertículos. Cambios inflamatorios: grasa hiperecogénica y halo hipoecoico peridiverticular. T.C MULTIDETECTOR : Actualmente TCMD ha revolucionado el estudio por imagen del abdomen. Por su rapidez, es fácil conseguir la colaboración necesaria del paciente para realizar un estudio diagnostico adecuado. Es explorador independiente lo que se traduce en una elevada capacidad diagnostica y al aumentar el número de cortes adquiridos permite una amplia posibilidad de reconstrucción de la imagen ( transversales, coronales, sagitales ). Probablemente sea la prueba diagnostica de imagen más completa para el estudio de gran parte de las enfermedades que afectan al abdomen. Esta prueba diagnostica es particularmente útil si se sabe que la Diverticulitis Aguda es un proceso de la pared del colon y los tejidos pericólicos, más que un proceso intraluminal. Esta bien documentada la capacidad de la TC para detectar los signos y localización de diverticulitis aguda, y establecer un estadiaje : Fig. 4 on page 12 Según HINCHEY y la modificación de KAISER. Página 6 de 28

7 Fig. 4 Referencias: Luca Stocchi (2010) Current indications and role of surgery in the management of diverticulitis.wjg 21;16 (7) Como resultado contribuye a tomar decisiones terapéuticas que pueden instaurarse tempranamente: Tratamiento médico, drenaje percutáneo o cirugía en caso de peritonitis. Evitando así cirugía innecesaria o retraso de la misma y las complicaciones de ello derivadas. Fig. 5 on page 13 Página 7 de 28

8 Fig. 5: Decisión terapéutica según estadiaje. Referencias: Luca Stocchi (2010) Current indications and role of surgery in the management of diverticulitis.wjg 21;16 (7) Ayuda a establecer un diagnóstico diferencial con un amplio número de patologías como: colitis infecciosa, colitis isquemica, enfermedad de Crohn,colitis ulcerosa, pero el diagnostico diferencial más importante se debe de hacer con el cáncer de colon pues la estrategia quirúrgica cambia. Fig. 6 on page 14 Página 8 de 28

9 Fig. 6 Referencias: Pereira JM, Sirlim Claude B ( 2004 )Disproportionate Fat Stranding: A helpful CT Sign in Patients with Acute Abdominal Pain. RadioGraphics 24: En este contexto, la T.C. estará indicada como exploración inicial, cuando haya sospecha de Diverticulitis Aguda y especialmente si hay indicios de complicación y antecedentes de diverticulitis aguda. La dosis de radiación hace que muchas veces nos planteemos la alternativa de usar otra prueba para el diagnostico. Hay que usar una buena prueba que sea beneficiosa para el paciente y a su vez de fácil interpretación para el radiólogo. " La revision de 2008 de American College of Radiology, recomienda la T.C para el diagnóstico de dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo " Técnica : Fig. 7 on page 15 Página 9 de 28

10 Estudio rutinario de abdomen: cortes transversales desde cúpulas diafragmáticas hasta sínfisis púbica, con intervalos de 1,5 mm y reconstrucciones en plano transversal de 3 mm. Se administra cc de contraste intravenoso, con un flujo de 3ml / seg. y la adquisición de la imágenes se hace entre 65 segundos después de comenzada la inyección. Puede ajustarse la dosis al peso del paciente. Contraste rectal : Aunque la gran parte de los casos pueden ser diagnosticados sin contraste rectal, los mejores resultados se han demostrado en los casos en los que se usa, por lo tanto su empleo es recomendable y sobre todo cuando hay sospecha de complicaciones absceso o fístula. Interpretación de la imagen : Hallazgos frecuentes : Presencia de uno o varios divertículos. Engrosamiento de la pared del colon. Aumento de densidad y edema de la grasa adyacente al segmento afecto e ingurgitación vascular ( signo del ciempies). Hallazgos infrecuentes, pero muy importantes : Perforación:. Local, contenida por la grasa pericolica con búrbujas.. A distancia: no está contenida por la grasa,libre.. Si se ha introducido contraste rectal se puede ver, fuga a cavidad abdominal. Absceso: Colección con gas en su interior.. Local o a distancia. Peritonitis : purulenta o fecaloidea. Fistula a organo vecino ( vejiga, asa intestinal, organo ginecologico). Página 10 de 28

11 Imagenes : Fig. 8 on page 16, Fig. 9 on page 16, Fig. 10 on page 17, Fig. 11 on page 18 Fig. 12 on page 19, Fig. 13 on page 19,Fig. 14 on page 20, Fig. 15 on page 21. Con base a la revisión del tema la realización del T.C. en urgencias en todo los pacientes con sospecha clinica de diverticulitis,para confirmar el diagnostico. Es importante identificar los casos leves, susceptibles de tratamiento ambulatorio e identificar los que tengan indicación quirúrgica absoluta. Fig. 16 on page 22 Fig. 16 Referencias: P. Estellès Lerga; Sección de Radiología de Urgencias, Valencia, SPAIN Images for this section: Página 11 de 28

12 Fig. 2 Fig. 3: Estudio ecografico de abdomen: Se observa, engrosamiento de la pared del sigma mas de 4 mm, grasa de alrededor hiperecogenica y formación diverticular con pared hipoecoico por edema. Página 12 de 28

13 Fig. 4 Página 13 de 28

14 Fig. 5: Decisión terapéutica según estadiaje. Página 14 de 28

15 Fig. 6 Página 15 de 28

16 Fig. 7 Fig. 8: Varón de 65 años CT coronal y transversal con C.I.V Se observan diverticulos de sigma,engrosamiento y edema de la grasa con pequeña burbuja de gas extra luminal compatible con: Diverticulitis Aguda perforada ( perforación contenida). Página 16 de 28

17 Fig. 9: Varón de 76 años CT realizado con C.I.V y enema,corte coronal. Asa de colon descendente distal con diverticulos y ligero engrosamiento de la grasa con ingurgitación de los vasos. Diverticulitis Leve. Página 17 de 28

18 Fig. 10: Varón de 75 años C.T. con C.I.V y enema. Cortes transversales con engrosamiento irregular de la pared de recto superior y sigma distal, edema de la grasa y pequeñas formaciones diverticulares: Diverticulitis Aguda. Anatomia Patologica: carcinoma. Página 18 de 28

19 Fig. 11: C.T. con C.I.V.,cortes transversales en paciente de 67años. Se observa neumoperitoneo debido a perforación de un diverticulo de sigma,burbujas de gas,engrosamiento local de la grasa y pequeño absceso local menor a 3 cm. Fig. 12: CT. con C.I.V y enema,corte transversal: Paciente de 54 años imagen de absceso menor a 3 cm situado en la pared del sigma. Diverticulitis Aguda complicada. Página 19 de 28

20 Fig. 13: T.C. con C:I.V y enema. En cortes transversales superiores de la imagen se observa irregularidad y bordes desflecados del sigma, pequeños diverticulos y ligera afectación de la grasa. En cortes transversales inferiores se observa comunicación del asa con vejiga, hay paso de material de contraste y gas vejiga. Diverticulitis aguda con fístula a vejiga. Página 20 de 28

21 Fig. 14: Varón de 75 años. C.T. realizado con C.I.V y enema de gastrografin:corte transversal de la pelvis observando engrosamiento de un segmento largo de sigma, diverticulos en pared. No hay signos de perforación ni edema de la grasa pericolica. Diverticulitis leve. Fig. 15: Varón de 50 años. T.C. realizado con C.I.V y enema de gastrografin.corte transversal de abdomen observando diverticulos en sigma, edema de la grasa Página 21 de 28

22 pericolica,pequeña cantidad de liquido en vecindad y una pequeña fuga local de material de contraste. Diverticulitis Aguda con perforación local. Fig. 16 Página 22 de 28

23 Fig. 17: Propuesta de algoritmo diagnostico Página 23 de 28

24 Conclusiones Para realizar un buen diagnostico hay que pensar en la ELECCIÓN adecuada. La T.C es la prueba de elección para el diagnostico inicial de pacientes con sospecha de diverticulitis aguda. Favorece la mejor estadificación de la enfermedad con sus hallazgos. Evita errores diagnósticos, cirugías innecesarias o retraso de las mismas. Recomendación: Nivel de evidencia II. Grado de recomendación A. Cuando existen baja sospecha clinica de Diverticulitis o que el cuadro clínico pueda ser debido a otra patología, la ecografia es una buena opción de valoración inicial. Flujo de diagnostico radiologico en la urgencia ante sospecha de Diverticulitis Aguda, Fig. 17 on page 26 Página 24 de 28

25 Fig. 17: Propuesta de algoritmo diagnostico Referencias: P. Estellès Lerga; Sección de Radiología de Urgencias, Valencia, SPAIN BIBLIOGRAFIA: A. van Randen. Wytze Laméris. H.Wouter vas Es. Et al..a comparison of the Accuracy of Ultrasound and Computed Tomograpfy in common diagnoses causing acute abdominal pain. Eur. Radiol 2011; 21 (7): Luca Stocchi. Current indications and role of surgery in the management of sigmoid diverticulitis. WJG 2010, 21; 16 (7) Kristen K. DeStigter and David P. Keating. Imaging Update: Acute Colonic Diverticulitis. Clin Colon Rectal Surg 2009; 22: Jaap Stoker, Adrienne van Randen, Wytze Lameris, et al. Imaging Patients with Acute Abdominal Pain. Radiology 2009; 253 (1). Vicky Goh, Steve Halligan, Stuert A. Taylor, MD et al. Differentiation between Diverticulitis and Colorectal Cancer: Quantitative CT perfusion Measurements versus Morphologic Criteria -Initial experience. Radiology 2007: 242 (2). Página 25 de 28

26 6. Pierre-Alexandre Poletti, Alexandra Platon, Olivier Rutschamann et al. Acute Left Colonic Diverticulitis: Can CT Findings Be Used Predict Recurrence? AJR 2004: 182 (5): Jose M. Pereira, Claude B Sirlin, Pedro S. Pinto et al. Disproportionate Fat Stranding: A Helpful CT Sign in Patients with Acute Abdominal Pain. Radio Graphics 2004; 24: Moritz F. Kircher, James T. Rhea, Danylo Kihiczak, Robert A. Novilline. Frequency, Sensitivity and Specifity of Individual Signs of Diverticulitis on Thin-Section Helical CT with Colonic Contrast Material: Experience with 312 cases. AJR 2002; 178: Adrienne van Randen, Wytze Laméris et al. A comparison of the Accuracy of Ultrasound and Computed Tomography in common diagnoses causing acute abdominal pain. Euro Radiol. 2011; 21 (7) : Bettina Siewert, Grace Tye et al. Impact of CT-Guided Drainage in the Treatment of Diverticular Abscesses: Size Matters. AJR.2006, 186: American College of Radiology. Appropriateness Criteria. Last review date Images for this section: Página 26 de 28

27 Fig. 17: Propuesta de algoritmo diagnostico Página 27 de 28

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