NEUROBLASTOMA SUPRARRENAL EN EL ADULTO JOVEN A PROPÓSITO DE UN CASO. Departamento de Radiología del Hospital Eugenio Espejo.

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1 NEUROBLASTOMA SUPRARRENAL EN EL ADULTO JOVEN A PROPÓSITO DE UN CASO. Mena Olmedo Glenn, PhD ; Aguas Christian, MD; Alarcón Carlos, MD. Calisto Patricio, MD. Departamento de Radiología del Hospital Eugenio Espejo.Quito- Ecuador Revista de la Federación Ecuatoriana de Sociedades de Radiología. Año 2011, Volumen 4, pag 28 a 32 Resumen El neuroblastoma es el tumor sólido maligno más frecuente en el periodo neonatal y en niños pero extremadamente raro en el adulto; de diagnóstico prenatal poco frecuente puede aparecer en cualquiera de los sitios anatómicos a lo largo de la cadena ganglionar simpática, así como en la glándula suprarrenal. El riesgo de metástasis es un factor importante en el porcentaje de morbimortalidad. El pronóstico depende del sitio afectado, de la extensión y de las anormalidades asociadas al tumor. Mediante estudio ultrasonográfico prenatal es posible al hallar una masa mixta en la glándula adrenal, abriéndose una importante posibilidad diagnóstica. La Resonancia magnética es una ayuda importante en donde las diferentes secuencias demostrarán datos diagnósticos valiosos. El peor pronóstico de sobrevida se observa en estadio IV y en presencia de metástasis óseas corticales. Se comunica el caso de un paciente con neuroblastoma adrenal derecho diagnosticado mediante Tomografía computada (TC). Se describen sus principales hallazgos y se muestra la contribución de la TC. Caso clínico : hombre de 19 años de edad evaluado por dolor abdominal inespecífico a quien se le diagnosticó neuroblastoma suprarrenal. Se presenta la evaluación, manejo y seguimiento, así como una revisión de la literatura. Conclusión: El neuroblastoma en el adulto es una enfermedad poco común que cursa con una evolución inicial insidiosa y la presentación suele ser en estadios avanzados. A diferencia del comportamiento en la infancia, en el adulto es más agresivo y con menor sobrevida a pesar de realizar el mismo tratamiento. Dentro del algoritmo diagnóstico radiológico, su sospecha es muy secundaria por la edad del paciente, lo que lo dificulta, siendo la biopsia guiada por métodos de imagen el método ideal. Palabras clave: adrenal, neuroblastoma, ultrasonografía prenatal, tumor fetal.

2 Summary Neuroblastoma is the most common malignant solid tumor in the neonatal period and children but extremely rare in adults, rare prenatal diagnosis, may appear in any of the anatomical sites along the sympathetic ganglion chain and the adrenal gland. The morbidity is significant and is due to the risk of metastasis. The prognosis depends on the affected site, extent and tumor-associated abnormalities.by prenatal ultrasonography is possible to find a mixed mass on the adrenal gland, opening an important diagnostic possibility. The MR is an important aid in which the different sequences show important diagnostic data. The worse prognosis of survival was observed in stage IV and in the presence of cortical bone metastases. We report a patient with right adrenal neuroblastoma diagnosed by CT. It describes the main findings and highlights the contribution of CT. Case report: A 19 years old evaluated by abdominal discomfort, who was diagnosed with adrenal neuroblastoma. Receiving chemotherapy. We present the assessment, management and monitoring as well as a review of the literature. Conclusions: Adult neuroblastoma is an unusual disease with an insidious presentation and is usually diagnosed in advanced stages. Unlike its behavior in young patients, in the adult it is more aggressive and with a poor prognosis. Key words: adrenal neuroblastoma, prenatal ultrasound, fetal tumor. Introducción El origen del Neuroblastoma fue postulado por primera vez en Berlín en el año 1864 por Virchow. El nombre de neuroblastoma fue propuesto por James Homer Wright en En 1916, William Barlett, en Missouri logró la primera extirpación exitosa en un niño que sobrevivió por 15 años. Cushing y Worbach reportaron en 1927 una revisión de 10 años, la maduración de neuroblastoma a ganglioneuroblastoma. En 1928, Colmes y Dresser usaron radioterapia como tratamiento de neuroblastoma sin éxito. Los agentes citotóxicos comenzaron a ser usados en 1940 sin resultados hasta 1965 en que James et al. (St. Jude Children s Hospital) parecen tener pequeños efectos en la sobrevida de estos pacientes con la quimioterapia combinada. En 1999, Hiroyuki Shimada describió la clasificación internacional patológica para la evaluación pronostica de los pacientes con tumores neuroblásticos periféricos, estableciendo subgrupos favorables o desfavorables (1,3). El Neuroblastoma se forma por células malignas en el tejido nervioso de la glándula suprarrenal, el cuello, el tórax o la médula espinal, suele comenzar en el tejido nervioso de las glándulas suprarrenales, también puede empezar en el abdomen, en el tórax, en el tejido nervioso del cuello cerca de la columna vertebral o en la médula espinal. Esta lesión surge de la cresta neural en la médula adrenal o a lo largo de la cadena simpática. En general, es clínicamente silencioso hasta que invade o comprime los órganos adyacentes, metastatiza o causa síndromes paraneoplásicos. Es la segunda masa abdominal pediátrica más común (después de tumor de Wilms), representa alrededor del 5% entre el porcentaje de todos los tumores malignos en niños. La incidencia del neuroblastoma en el adulto (mayores de 20

3 años) ha ido disminuyendo, de 0.47 casos por millón al año en Estados Unidos entre 1973 y 1977, a 0.12 casos por millón al año entre 1998 y (2) Se presenta el caso de un neuroblastoma adrenal derecho diagnosticado mediante TC multicorte y RM y confirmado por histopatología. Caso clínico Hombre de 19 años de edad sin antecedentes de importancia quien inició su padecimiento seis meses previos a su ingreso, con dolor abdominal inespecífico Se le realizó ultrasonido abdominal en el cual se identificó masa inespecífica retroperitoneal derecha por lo que se complementó el estudio con una tomografía axial computarizada( fig 1, 2 y 3) que evidenció una masa en la topografía suprarrenal de 11 8 cm con calcificaciones, sin invasión ni actividad en otros órganos o ganglios. Resonancia Magnética secuencias T1w T2w, saturación grasa y Contrastada ( fig 4 y 5). Se realizó biopsia guiada por ecografía. Los informes de patología indicaron escaso estroma Schwanniano compatible con neuroblastoma en diferenciación. Figura 1 A B IMÁGENES AXIALES SIMPLES QUE MUESTRAN A.- IMAGEN HIPODENSA HETEROGÉNEA EN TOPOGRAFÍA SUPRARRENAL DERECHA B.- EN UN CORTE MÁS BAJO PRESENCIA DE CALCIFICACIONES.

4 Fig 2 IMÁGENES AXIALES CONTRASTADAS CON MÍNIMO REALCE POSTERIOR AL CONTRASTE Discusión Fig 3 RECONSTRUCCIONES CORONALES Y SAGITALES DE TC CONTRASTADA DE LA MASA, REALCE MINIMO CON EL MEDIO DE CONTRASTE, CALCIFICACIONES Y RELACIONES ANATOMICAS CON ORGANOS VECINOS

5 Fig 4 Secuencias T1 y T2 axiales de RM con marcada heterogenicidad de la masa, ausencia de señal en su interior. Colaboración Dr. C. Alarcón. AXXIS SCAN. Quito Ecuador. Fig 5. Cortes coronales simple y con contraste y axial con saturación grasa, se observa ausencia de señal en el interior por las calcificaciones y escaso realce de la masa con el medio de contraste. Colaboración Dr. C.Alarcón. AXXIS SCAN. Quito Ecuador. ç DISCUSIÓN El neuroblastoma es extremadamente inusual ob en pacientes no pediátricos y tiene como localización la médula adrenal (más común en la infancia), pelvis (5 %), mediastino (14 %) y el retroperitoneo (como sucedió en nuestro paciente), siendo ésta la localización más frecuente en adultos (65 %).(4). Comienza con mayor frecuencia durante los primeros años de la niñez, por lo general, en niños menores de cinco años de edad. A veces, se forma antes del nacimiento, pero suele encontrarse después, cuando el tumor empieza a crecer y causar síntomas, se asocia con alta morbilidad y mortalidad, debido al alto

6 potencial de metástasis.(3) El pronóstico depende del tejido de origen, de la extensión del tumor y de las anormalidades asociadas. Cuando llega a diagnosticarse por lo general ha metastizado con mayor frecuencia a los ganglios linfáticos, los huesos, la médula ósea, el hígado y la piel. En casos poco frecuentes pueden encontrarse antes del nacimiento mediante una ecografía fetal. El cuadro clínico usualmente está representado por una masa, localizada en el abdomen, la pelvis, el tórax o el cuello, según el origen del tumor primario, la glándula suprarrenal es el origen en el 50 % de los casos, metabólicamente puede haber manifestaciones relacionadas con el incremento de catecolaminas. Hasta 5 % de los casos se presenta como hallazgo radiológico. El estudio de mayor utilidad es la tomografía axial computarizada, donde por lo general se identifica una masa de predominio retroperitoneal o pélvico, heterogénea, de bordes irregulares, con calcificaciones y en ocasiones con componente quístico, que vuelve más evidente su heterogeneidad con la aplicación de medio de contraste.(5). Aunque en nuestro paciente no existía, hasta 35 % de los pacientes tiene afección ganglionar al momento del diagnóstico, por lo que la tomografía axial computarizada es de gran ayuda para la correcta estadificación, así como para valorar el compromiso de otros órganos o estructuras. También son de utilidad la resonancia magnética y el rastreo con meta-yodo-benzil-guanidina (MIBG). En la actualidad, el uso de la tomografía por emisión de positrones (PET-CT) es importante para evaluar enfermedad metastásica, y con ello reestadifica la enfermedad.(4) La RM generalmente muestra intensidad de la señal baja en imágenes ponderada en T1. Intensidad de la señal alta en imágenes ponderadas en T2, existe mejora después de la administración de material de contraste. Las calcificaciones están presentes en el % de las lesiones, esto es difícil discernir en imágenes de RM. Áreas de hemorragia intratumoral suelen tener señal de alta intensidad en imágenes ponderada de T1. Cambios quísticos tienen señal de alta intensidad en imágenes ponderada de T2. Las imágenes en RM se han encontrado como más sensibles que TC en el diagnóstico de estos tumores debido a su alta resolución de contraste de tejidos blandos y capacidades multiplanar que permiten la excelente detección del origen de tumor.

7 La identificación clínica se debe principalmente al efecto de masa causado por el tumor, aunque el hallazgo también puede ser incidental, pudiendo observarse en cabeza, fosa nasal, cuello, mediastino, retroperitoneo, glándula suprarrenal y riñón. Las glándulas suprarrenales son un sitio común de enfermedad, la frecuencia de anomalías suprarrenales en la población general, es del 9% (1,2). Las lesiones suprarrenales a menudo son descubiertas por exámenes que se realizan con otros fines. Por lo tanto, es esencial que todos los radiólogos sean prácticos en el diagnóstico y diferenciación de las lesiones suprarrenales. Clásicamente los tumores del grupo del neuroblastoma se clasificaban según criterios morfológicos en 3 tipos: Neuroblastoma, ganglioneuroblastoma y ganglioneuroma representando un espectro histológico de maduración y diferenciación. Sistema Internacional de Estadificación del Neuroblastoma El INSS combina ciertas características de los sistemas POG y CCG que se empleaban anteriormente [7,8] y ha identificado a grupos con pronósticos definidos. Estadio 1. Tumor localizado con escisión macroscópica completa, con enfermedad residual microscópica o sin esta; ganglios linfáticos ipsilaterales representativos, microscópicamente negativos para el tumor (como los nódulos adheridos al tumor primario y extirpados junto con éste, pueden ser positivos). Estadio 2A. Tumor localizado con escisión macroscópica incompleta; ganglios linfáticos ipsilaterales representativos, negativos para el tumor microscópicamente. Estadio 2B. Tumor localizado con escisión macroscópica completa o sin esta; ganglios linfáticos ipsilaterales no adherentes, positivos para el tumor. Los ganglios linfáticos contralaterales agrandados deben ser negativos microscópicamente. Estadio 3. Tumor irresecable unilateral, infiltrante más allá de la línea media, con afectación de los ganglios linfáticos regionales o sin esta; o tumor unilateral localizado con compromiso de los ganglios linfáticos regionales contralaterales; o tumor en la línea media con extensión bilateral por infiltración (irresecable) o por afectación del ganglio linfático. La línea media está determinada por la columna vertebral. Los tumores que se originan en un lado y cruzan la línea media deben infiltrase sobre esta o hacia el lado opuesto de la columna vertebral. Estadio 4. Todo tumor primario con diseminación a ganglios linfáticos distantes, huesos, la médula ósea, hígado, piel u otros órganos, con excepción de lo definido para el estadio 4S. Estadio 4S. Tumor primario localizado, como se define para el estadio 1, 2A o 2B, con diseminación limitada a la piel, el hígado o la médula ósea (circunscrito a lactantes menores de un año de edad). La afectación

8 medular debe ser mínima (o sea, <10% de células nucleadas totales identificadas como malignas por biopsia de hueso o por aspirado de médula ósea). Una afectación más extensa de la médula ósea se consideraría como enfermedad en estadio IV. Los resultados de la exploración con MBIG en caso de que se efectúe, deben ser negativos para la enfermedad en la médula ósea. En 1999 se propuso una nueva clasificación para estos tumores, la clasificación de Shimada, recomendada por el Internacional Neuroblastoma Pathology Comité que relacionaba la edad con la histopatología, proporcionando diferentes valores pronósticos en diferentes estadios de la enfermedad (4-6). Esta clasificación se basa en la presencia de estroma de células de Schwann, el grado de diferenciación celular, las características nucleares y la edad del paciente, tiene implicaciones pronósticas. Un alto contenido de ADN (ploidía), es un indicador de buen pronóstico. La amplificación del protooncogen n_myc se correlaciona con enfermedad avanzada y mal pronóstico. Esos factores pueden modificar la elección del régimen terapéutico. Los niños diagnosticados con menos de un año de edad, o con enfermedad localizada, tienen mejor pronóstico. Los tumores en estadio I son considerados de bajo riesgo y tratados solamente con cirugía y observación. El riesgo en los estadios IIA, IIB y III se define de acuerdo a los factores pronósticos mencionados y determina la agresividad de la quimioterapia. Los pacientes con enfermedad en estadio IVS (especial) tienen enfermedad metastásica pero son de buen pronóstico y muchas veces muestran regresión espontánea (supervivencia 90% con biología favorable). La amplificación del n-myc amerita tratamiento con quimioterapia intensiva. La terapia adyuvante también se recomienda en condiciones (generadas por el tumor) que amenacen la vida del paciente. BREVE ANALISIS DEL TRATAMIENTO El tratamiento para pacientes con enfermedad en estadio III incluye quimioterapia moderadamente intensa (ciclofosfamida, doxorrubicina, cisplatino más etopósido), cirugía definitiva diferida, y radioterapia para enfermedad residual. El pronóstico de la enfermedad en estadio IV depende estrechamente de la amplificación o no de n-myc; la supervivencia en caso positivo a sido mejorada desde 10-15% hasta más de 30% con el transplante autólogo de células madre (posterior a la quimioterapia mieloablativa) junto con el uso del ácido 13-cisretinoico (mejora la supervivencia libre de enfermedad).

9 El uso de radioterapia fraccionada a bajas dosis, después del transplante autólogo de células madre, también ha mostrado disminuir la recurrencia en pacientes con neuroblastoma de alto riesgo (supervivencia a dos años de 48% (IC26% a 70%). En el estadio IV a la quimioterapia con los agentes mencionados se agrega algunas veces topotecán. Para casos recurrentes/refractarios (estadios III o IV) también se utiliza topotecán, seguido de la combinación vincristina, doxorrubicina (respuesta 64% IC3% a 82%). Tanto el tumor primario como las lesiones metastásicas del neuroblastoma responden a radioterapia externa post quimioterapia, la cual permite además de mejorar la supervivencia, enlentecer la progresión de la enfermedad y mejorar el dolor óseo. Conclusión El neuroblastoma en el adulto es una neoplasia poco frecuente que conlleva una evolución insidiosa; por lo general es diagnosticado en estadios avanzados y a pesar de ser tratado de la misma manera que en la población pediátrica, su comportamiento es más agresivo y con peor pronóstico. La sospecha diagnóstica en el adulto es secundaria por lo que muchas veces para los radiólogos resulta difícil en el algoritmo. Bibliografía 1. Shimada H, Umehara S, Monobe Y, Hachitanda Y, Nakagawa A, Goto S, et al. International neuroblastoma pathology classification for prognostic evaluation of patients with peripheral neuroblastic tumors. Cancer 2001;92: Esiashvili N, Goodman M, Ward K, Marcus RB, Johnstone PA. Neuroblastoma in adults: incidence and survival analysis based on SEER data. Pediatr Blood Cancer 2006;49: Ritchey M. Pediatric urologic oncology. In: Walch PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ, eds. Campbell s Urology. 8th ed. Philadelphia: Saunders; pp Shimada H, Ambros IM, Dehner LP, Hata J, Joshi VV, Roald B. Terminology and morphologic criteria of neuroblastic tumors: recommendations by the International Neuroblastoma Pathology Committee. Cancer. 1999;86(2): Glazer HS, Weyman PJ, Sagal SS, et al. Adrenal masses: incidental discovery on computed tomography.ajr Am J Roentgenol1982; 139: Navarro S, Amann G, Beiske K, Cullinane CJ, d'amore ES, Gambini C et al. Prognostic value of International Neuroblastoma Pathology Classification in localized resectable peripheral neuroblastic tumors: a histopathologic study of

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