P Sintomas detectados Oeteccion temprana Estiio de vida, promocion de la salud, prevenci6n primaria

Transcripción

1 Intrducci6n EI cancer es una de las principales causas de muerte en el mund. Se ha estimad que en Latinamerica y el Caribe, se han bservad, en el ana 2002, mas de nuevs cass y casi medi milln de muertes pr cancer. La lucha cntra el cancer cmprende numersas actividades, cm 10 muestra el grafic adjunt. Esta guia se Interesa especfficamente en ds de estas actividades:'la prevencin y la deteccin temprana Apy a ls familiares O~ Muertes 0 ' Cuidads terminales.,/0 / Recidiva~cr Rehabilitaci6np Tratamient /0 Oiagn6stic final.o~/ Diagnstic inicial, incluids ls tiemps de espera.,?o P Cf Sintmas presentads, prediccin de sintmas P Sintmas detectads Oeteccin temprana Estii de vida, prmcin de la salud, prevenci6n primaria Fuente: Mdificad a partir del diagrama riginal de Frede Qlesen, Dinamarca Prevencin del cancer y detecci6n temprana z C) u U =:l C) cr: I- Z 9 Las variacines en la frecuencia de ls diferentes tips de canceres reflejan nuestr md de vida y sus cambis. Sabems que el pes del prblema del cancer n es una rea lidad fija y que puede reducirse cn intervencines especfficas La investigacin, quiz3s, n ha pdid tdavia identificar tdas las causas del cancer, per nuestrs cncimients actuales ns permiten estimar que se pdrfa reducir en un terci su frecuencia y en tr terci, la mrtalidad que les incumbe. La prevenci6n y el diagnstic precz pueden Jugar desde ahra un papel imprtante, disminuyend el numer de ans de vida perdids pr esta enfermedad. Una gula para America Latina Aunque esta guia utiliza infrmacines prcedentes del mund enter, y particularmente de Eurpa, su redaccin se inscribe dentr de un cntext latinamerican. Si bien ls prblemas que representan el cancer y ls factres de riesg en Latinamerica presentan imprtantes hetergeneidades entre ls distints paises que la cmpnen, el Caribe, Centramerica y Sudamerica, se unen hy para cmpartir respnsabilidades en el terren de la prevencin del cancer. Esta guia tiene cm prpsit facilitarles este trabaj Una guia pa ra las ONG ESla guia ha sld elabrada cn el bjetiv de analizar las pruebas de eficacia de las intervencines en la prevencin y en el diagn6stic precz de ls distints tips de cancer y de prpner las estrategias mas eficaces y las psibilidades de intervencin de la sciedad civil rganizada, y, en particular, de las ONG.

2 La UICC (Unin Internacinal Cntra el Cancer), rganizacin que respalda numerss rganisms de lucha cntra el cancer, ha tmad lalnicia ti va de prducir una guia adaptada a las diferentes regines del mund, que las ONG pdran utilizar cn el fin de establecer sus priridades y desarrllar sus estrategias de actuacin para la prevencin del cancer. Esta guia esta dedicada a Latinamerica y el Caribe. Para reducir el prblema del cancer, ls prfesinales de la salud, las autridades sanitarias y las ONG deben rientar sus recurss hacia ls factres evitables de riesg y al diagnstic precz. Es ciert que el impact de las actuacines de la lucha cntra el cancer puede ve rse limitad ante la impsibilidad de que ls cncimients adquirids se traduzcan en ve rdaders cambis sciales y del cmprtamient. Ninguna intervencin pr si misma es 10 suficientemente eficaz en cualquier circunstancia, pr 10 tant, para luchar cntra esta enfermedad, se debe adptar una estrategia glbal, estrategia que incluira tdas las intervencines psibles y que se pndra en marcha para el cnjunt de una pblacin especifica. Las recmendacines de esta gula estan basadas en el analisis de la literatura relacinada cn las intervencines de ls principales factres de riesg. Ls capltuls han sid escrits y revisads pr un grup de experts eurpes y latinamericans. Para la utilizaci6n de esta guia hay que tener en cuenta 10 siguiente: z u U ::J a: f Z 10 EI prbar la eficacia de una intervenci6n preventiva puede ser diffcil y las pruebas mencinadas aqui n tienen tdas el mism nivel de evidencia. En cierts cass, estas se basan en ensays aleatris cntrlads, per cuand se trata de cuestines que determinan cambis de estil de vida, ns hems basad tambien en tr tips de estudis (chrtes, de cas s y cntrles, encuestas, etc.). Ls resultads presentads han sid publicads en la literatura cientffica internacinal. Sin embarg se deben tener en cuenta tambien las infrmacines y las evaluacines referentes aestas actividades en cada pais, cuand se hayan desarrllad estrategias lcales 0 reginales. La prmci6n de la salud y la prevenci6n se basan en numersas y cmplejas interaccines entre fact res individuales y fact res del medi ambiente. Es psible que las intervencines que han prbad ser eficaces en un cntext determinad, n sean siempre transferibles a trs cntexts. Las estrategias nuevas e innvadras deben ser elabradas y evaluadas. Es psible elegir una actividad cuya eficacia n haya sid cmprbada tdavia, per, en este cas, dicha actividad debe ser cnsiderada cm una investigaci6n y ser bjet de una metdlgia adecuada. Un de ls principales papeles de las ONG es prcura r que las partes interesadas de ls sectres publics y privads se unan y frmen alianzas que les permitan emprender iniciativas crdinadas basadas en las mejres rientacines dispnibles. Las asciacines de lucha cntra el cancer deben cnstituir la punta de lanza de ls esfuerzs de la sciedad civil en materia de prevencin del ca ncer. Esta guia frece el resultad de estudis cientifics que pueden far::ilitarle el trabaj a las rganizacines de lucha cntra el cancer, tant lcales cm nacinales, al identificar las estrategias mas eficaces, si bien deben adaptarse a las particularidades de ls distints paises. Estas estrategias deben, sbre td, tener en cuenta el pes de la enfermedad en el cntext de la salud, ls factres de riesg, la situaci6n plitica, el sistema nacinal de salud, el entrn scial y, naturalmente, ls recurss dispnibles en cada pais. Las ONG deben participar en la lucha cntra el cancer utilizand las infrmacines mas adecuadas, infundiend el caracter priritari de la lucha c ntra el cancer en el espiritu de la pblacin, y presinand a ls gbierns y a las autridades, directamente 0 a traves de ls medis de cmunicaci6n, cm se senala en el esquema siguiente.

3 Esqueh fa d~tiria.ong en 'ef cnt~x1: dela's-actiy'daties de prev~nciqn delc~'r1cer '. _. -.l..-..:,:,r....~. - _ ~ r "" ~ ;- :. ~ :li La pblacin 1 " [ Medis de cmunicacin t Gbiern y autridades J' '1 1 Dats de las investigacines y de las evaluacines Una gula basada en la evidencia cientifica Sabems que cierts factres de riesg pueden mdificarse. Las herramientas basicas utilizadas para prbar la validez de las intervencines analizan su eficacia ((puede un prgrama mdificar ls cmprtamients individuales y clectivs?, (puede btener un descens de la incidencia y de la mrtalidad pr cancer?) y su eficiencia ((cm y a que cste un prgrama juzgad eficaz puede ser puest en marcha en una cmunidad)) Sin embarg, cn frecuencia, alguns prgramas n estan suficientemente evaluads y es dificil pr ell determinar su eficacia 0 su eficiencia. Es mas, a menud n se cncen ls resultads de la relacin cst0- ficacia. Esta guia presenta ls cncimients actuales sbre la prevenci6n. si bien se debe tener presente que se trata de un tema que evlucina rapidamente y que se esffin publicand ntinuamente nuevas infrmacines. Esta guia analiza: el prblema del cancer en Latinamerica y sus variacines gegraiicas, el papel de ls factres sciales, ls aspects te6rics sbre ls cam bis del cmprtamient, ls aspects generales de evaluaci6n de las intervencines, la eficacia de las actuacines preventivas sbre ls principales factres de riesg (tabaquism, nutrici6n, falta de actividad fisica, alchlism, infeccines, medi ambiente prfesinal y rays ultraviletal. y la relaci6n riesg/benefici de ls prgramas de detecci6n temprana. z u U =:l a: r z 11 EI ultim capitu l f rece a las ONG recmendacines generales sbre la definici6n de priridades y la elabracin de prgramas glbales de prevencin del cancer. En el mism se resaltan ls principales factres de riesg evitables que pueden ser cnsiderads cm ls mas interesantes para las actividades de las ONG. Hay trs factres que n se abrdan en detalle, cm es el cas de las radiacines inizantes. las intervencines medicas latrgenicas y la cntaminaci6n ambiental. Para desarrllar la versin eurpea, se reuni un panel multidisciplinari internacinal baj ls auspicis de la Unin Internacinal Cntra el Cancer (UICC). Despues de una primera reuni6n de trabaj, en la cual se discutiern ls bjetivs y el cntenid del libr, ls miembrs del panel redactarn distints articuls que fuern revisads pr un cmite de redaccin. Durante la segunda reunin de trabaj, el panel prcedi al analisis de ls capituls realizads y el cmite de redaccin aval las versines finales. Un nuev panel editrial de experts latinamericans trabaj cn ds miembrs del equip de redaccin riginal para traducir, adaptar 0 agregar texts para la realidad latinamericana. Esta guia se puede cnsultar en Ls autres les agradecen tds sus cmentaris y sugerencias relacinadas cn la utilidad de esta guia ' preventinhandbk@uicc.rg -~ ' I~~;~ y.~ - ~.~ '. f ~.' ~~.;::.;: ~~. "..~ ::.

4 Epidem ilgia Enriq ue Barris Yaima Galan Helene Sanch-Garnier Graciela Sa bini Ignaci M iguel Muse Agradecems a Dra Lr ia EI cancer emerge actualmente cm un de ls mayres prblemas sanitaris en el perfil epidemilgic de Latinamerica y el Caribe, y su imprtancia amenaza ser cnsiderablemente mayr en las prximas decadas. Se ha estimad que en America Latina yel Caribe, se han bservad, en el ana 2002, mas de nuevs cass y casi medi milln de muertes pr cancer. Ls tips de cancer mas frecuentes en mujeres sn ls de mama y de cuell uterin. En hmbres, ls canceres mas cmunes sn ls de pulmn y de prstata; el cancer de estmag es aun un prblema muy imprtante en muchs parses de la regin. EI cancer ~ LU clrrectal cupa las primeras psicines en ambs sexs. La enrme hetergeneidad en ls indicadres sci-ecnmics entre ls diferentes parses y, particularmente, en el interir de la mayria de ells, expresa la gran cmplejidad de la regin, tant en termins de las diferencias en la expsicin a fact res de riesg y habits (vinculads a las cndicines de vida, nivel de educacin, ls ingress, etc.), cm tambien en el alcance ptencial de las medidas que se implementen en materia de diagnstic y tratamient de la enfermedad. En estas circunstancias, parece ser primrdial el desarr/lar prgramas de prevencin primaria, en particular, las medidas de cntrl del tabaquism, asicm la prmcin y la difusin de medis adecuads (refrigeracin) de cnservacin de aliments. En relaci6n cn la prevencin secundaria, particularmente en mujeres, es de imprtancia capital desarrllar y ptimizar ls prgramas de deteccin de la patlgfa de cuell uterin y de detecci6n precz del cancer de mama. «CJ -.l :2 UJ 13 PREVENCION DEL GAhICER:, "T"-"'"'',, - ' -'. Una gljj~ fle~

5 Epidemilg ia Enrique Barris Yaima Galan Helene Sanch-Garnier Graciela Sabini Ignaci Miguel Muse EI prblema del cancer en Latinamerica y el Caribe J J J J.J :l 'J En termins generales, puede decirse que durante las tres ultimas decadas ls parses de Latinamerica y el Caribe, aunque en distint grad, han experimentad cambls demgratics y epidemilgics imprtantes. En este nuev perfil epidemilgic, la incidencia de las enfermedades n transmisibles, y en particular del cancer, han exhibid un aument ntri, tant en termins relativs cm absluts. Ls prgramas de cntrl del cancer cmprenden ds cmpnentes basics : el calcul de la magnitud del impact de esta enfermedad y la estimacin del efect que pdrra tener, y, en segund lugar, evitar la expsicin a aquells agentes que se han identificad cm causantes de cancer. En este capitul abrdams ambs punts, para 10 cual seguims la subdivisin reginal establecida pr las Nacines Unidas (Ppulatin Divisin) y adptada pr la Organizacin fv1undial de la Salud (OMS) y trs rganisms internacinales, a saber, en la regin del Caribe, Centramerica y Sudamerica (1) La magnitud del prblema EI primer pas en la implementacin de estrategias eficientes en la prevencin del cancer es estimar adecuadamente la magnitud de este prblema en el territri en el cual tales estrategias deben ser puestas en practica. La caracterizaci6n de ls patrnes de incidencia y mrtalidad pr cancer, y mas recientemente de la super vivencia de ls pacientes afectads pr est a enfermedad, ha side bjet de multiples esfuerzs (2-5). Se ha estimad que en Latinamerica y el Caribe, se han bservad, en el ana 2002, mas de nuevs cass y casi medi milln de muertes pr cancer (3). A pesar de ls cambis que se presentarn en las decadas finales del sigl XX, la regin exhibe imprtantes hetergeneidades sci-demgraficas y ecnmicas entre ls distints parses que la cmpnen y, tambien, dentr de cada pais. Est implica que n tds ls paises han experimentad en igual medida la transici6n demgri3fic-epidemilgica y, pr cnsiguiente, la cntribuci6n relativa de las enfermedades cr6nicas y degenerativas, particularmente el cancer, al perfil de la mrtalidad es tan imprtante cm el de las enfermedades transmisibles (6). Estas hetergeneidades en ls pians demgri3fics y sciecnmics cntribuyen a explicar, en parte, las diferencias gegriificas que se bservan en ls patrnes epidemilgics del cancer.

6 -- I Distribuci6n GegrMica La figura 1 muestra la distribucin de las estimacines de las tasas de incidencia ajustadas pr edad (pblacin mundial estandar) y de las tasas de mrtalidad, tambien ajustadas pr edad, de tds ls sitis tumrales reunids (except el cancer de piel diferente al melanma) en h0!"'1bres, en el cntinente american (3) Las tasas de incidencia estimadas varian muy ntriamente en ls distints paises de Latinamerica y el Caribe. Puede apreciarse que las tasas de incidencia mas elevadas crrespnden a ls paises del cn sur (Argentina y Uruguay), cn tasas superires a 245 cass pr Ests patrnes se crrespnden cn aquells bservads en la mrtalidad; ls paises del cn sur americana exhiben tasas iguales 0 superires a 150 cass pr , cmparables a las reprtadas en Canada y Estads Unids (3). Incidencia Mrtalidad 15 _< < < < < < :: <117.4 < < < Fuente: Glbcan En mujeres (figura 2), las tasas mas elevadas crrespnd en tam bien a alguns paises del Cn Sur, per tambien a un cnjunt de pa ises de la csta nrte del Pacffic y del Caribe (particularmente, Cuba). A pesar de ser el cancer de mama y el de cuell uterin ls causan tes de alrededr del 40% de tds ls cass nuevs de cancer para tdas las regines, su riesg fue diferente en cada una de elias. En ls paises del cn sur se encntrarn tasas muy elevadas de cancer de mama, mientras que en el Pacific nrte y el Caribe las tasas elevadas se deben fundamentalmente al cancer de cuell uterin, a dlferencia de Cuba que tiene un cmprtamient similar a ls paises del Cn Sur. La razn incidencia/mrtalidad, que brinda una estimacin grsera de la prprcin de ls pacientes que sbreviven, es menr en ambs sexs en la regin del Caribe (1,43 en hmbres y 1,67 en mujeres) y mayr en Sudamerica (1,64 en hmbres y 1,87 en mujeres). Cm se sabe, ests ccientes sn claramente mayres PREVENCION DEL CAN CER: ES~iEGIAS BASADAS EN LA EVIDENCIA Una guia :d~ lp. UI~ p.ar~ Arne~ Latina: ". 0,; " I I ':'.~., j. f.~>i. I _ 't 0,,; - -~.

7 en mujeres que en hmbres, debid a que ls canceres en mujeres tjenen mayres prbabilidades de curarse. N bstante, tales diferencias sn mens ntrias que cuand se cmparan cn las bservadas en ls parses desarrllads; est puede atribuirse, en gran parte, a la elevada mrtalidad pr cancer de cuell uterin en el cnjunt de la regin. ~ -.. ~-r-- ::= -=-. '-. figurtl. t.lncidencra y:rn0rtalidad pbrcan ~r de tita~ ias :lc~fi~acines ~ -en cnjuri"t (excep.i : q3ncer - ~e piel ej'iferente atrnela~oitia) e~, mujeres~ _' ".. - " t 'W.:.. ~.a.=--~ ) _~ ~ Incidencia Mrtalidad <! (.!J ---' ~ LU 0.. LU 16!!I < :;; <173.3 <186.3 ::1< < < 89.2! < < 105.0!3 < < Fuente: Glbcan 2002 La frecuencia relativa de ls canceres en ls diferentes sitis varia en ls distints parses de la regin y pu ede explicar, en parte, las diferencias bservadas en las raznes incidencia/mr1alidad. Es imp0r1ante describir y caractenzar adecuadamente ests patrnes cn la finalidad de establecer priridades en la prevencin y en el tratamient de la enfermedad. Las diferencias gegrmicas de ls perfiles epidemilgics del cancer, en las distintas regines, pueden bservarse en las figuras 3 y 4. En hmbres, ls cuatr tips de cancer mas frecuentes en las tres regines (Centramerica, el Caribe y Sudamerica) sn: el cancer de prstata, el de pulmn, el de estmag y el clrrectal; n bstante, se identifican diferencias gegratlcas en la impr1ancia relativa de ests tips de cancer. En Sura me rica se bservan mayres tasas de cancer de pulmn y de estmag (s uperires en prmedi a ls 20 cass pr 100,000) que en las tras regines de Latinamerica, PAEVENCION DEL CMJCER ESTRATEGlAS BASAAS EN ~ EVlDENCIA' ' Una guia e la UICC,para America L?~na

8 - ~ -~ - W,al <C ' u Prastata Pulmn Cl-rect Estmag Higad Laringe Vejiga Es6fag Cavidad ral Linfma N Hdgkin Leucemia -t=== ---"t Pr6stata Pulm6n =i;;~!riiiriiiiiil--l--~ Estmag Cl-rect Leucemia Linfma N Hdgkin L Vejiga Laringe Higad Riiian Pancreas <! (!J -' ::2: w CL w Pr6stata Est6mag Pulman Cl-rect Vejiga Laringe Es6fag ----"'L. --c=== Linfma N Hdgkin ----t. Leucemia Cavidad ral Incidencia Riii6n Mrtalidad Fuente: Glbcan 2002 '. PREVENCION DEL CANCER; ESTRATEGIAS BASAD'AS EN LA EVlDENCIA,', Una guia de la UICC para AmSrica Latina --~ ~- I, ' " I * ~~

9 'Figura 4.-lncidencia Yrhrtalidad'de las principales IOGaljiacic;mes _,.., -de _cancere.muje re~,1asa.~ aji.jstada_~ pr ed~d - '.(pobl)ici6nmundial ~st.a{l.~~ :r)~xpr_ ~sada-sen c-ass pr. )O();QQO -: ~~"'-'----'--'""'--"-~ ~.::i. ~...::::I-_-~ ~ Mama Cervix Cl-rect, Pulm6n Cuerp de uter Est6mag Higad Ovari Tirides Leucemia Linfma N Hdgkin <X: (!J 0 --' 0 ~ L.U L.U 18 Cervix Mama Est6mag Cl-rect Ovari Pulm6n Tirides Higad Leucemia Cuerp de uter Pancreas Mama Cervix Cl-rect Estmag Ovari Pulmn Cuerp de uter Leucemia Linfma N Hdgkin Tirid es Rifi6n Fuente: Glbcan Incidencia Mrtalidad PREVENCION DB... CN\lCER: ESTRATEGIAS BASADAS EN LA EV1DENCjA, Una gula de la U,ICC para America LBtina

10 En las figuras 5 y 6 se intenta mstrar algunas diferencias ntrias en ests patrnes que se bservan en Sudamerica. Para ell, se han escgid tres paises que, pr su ubicacin (ls tres vertices de un cntinente grseramente triangular) e imprtancia demgrafica, sn representativs de esas subregines de Sudamerica: Argentina, Brasil y Clmbia. En hmbres, se estima que el cancer de prstata es el cancer mas frecuente en Brasil y Clmbia (cn tasas prximas a ls 50 casas par ), mientras que el cancer de pulmn cupa el segund lugar en ests paises y exhibe tasas inferires a ls 16 cass pr En tant que, en Argentina, el cancer de pulmn es el mas frecuente, can una tasa que es tres veces superir al prmedi de la existente en Brasil y Clmbia (45 cass pr ) EI cancer de prstata en Argentina esta en la segunda psicin, cn tasas aun inferires a ls 40 casas par EI cancer de estmag, presenta las tasas mas elevadas en Clmbia (36 casas par ); las intermedias, en Brasil (20 cass par ) y las menres, en Argentina (15 casas par ). En mujeres, puede bservarse que, mientras que en Argentina el cancer de mama se estima cm el mas frecuente cn una tasa de casi 74 cass pr , en Brasil y Clmbia las tasas estimadas para tad a el pais sn cnsiderablemente menres (46 y 30 casas pr , respectivamente). En Brasil, el cancer de mama es tambien, actualmente, el mas frecuente en mujeres. EI cancer de cuell uterin es el mas frecuente en Clmbia (36 casas pr ) y cupa el segund lugar en Brasil y en Argentina, can tasas del arden de ls 23 cass par En relacln cn la mrtalidad (5). las tasas elevadas de Argentina, Uruguay y Cuba reflelan la alta mrtalidad pr cancer de pulmn y clrrecta l, mientras que en Ch ile la respnsabilidad es del cancer de estmag Segun el estudi de Bsetti (5), Clmbia, Ecuadr y Mexic mstrarn las menres tasas de mrtalidad de ls paises analizads, para tds ls sitis reunids, debid a las bajas tasas para el cancer de estmag, pulmn y clrrecta l. En mujeres, ls canceres de mama y de cuell uterin cnstituyen ls mas frecuentes en tda la regin. Sin embarg, la imprtancia relativa de cada un varia en las distintas regines y subregines. Mientras que en Centramerica y el Caribe, las tasas de incidencia del cancer de mama y de cuell uterin tienen valres relativamente similares (prxims a 30 casas par ), en Suramerica, en cnjunt, las tasas de incidencia del cancer de mama, cn valres superires a ls 40 cass par , superan ampliamente a las crrespndientes al cancer de cuell uterin. Es necesari resaltar, par la imprtancia que est implica en la determinacin de pliticas sanitarias que, el cancer de cuell uterin, aunque cn algunas diferencias gegrmicas, exhibe tasas elevadas (superiares a ls 25 casas pr ) en tda Latinamerica y el Caribe. En la regin del Caribe parece ser la principal causa de muerte par cancer en mujeres. N bstante, esta sltuacin parece deberse a las elevadas tasas de incidencia (87 casas par ) y de mrtalidad (48 cass par ) exhibidas pr Haiti. Si se excluye este pais de ls calculs de las tasas de la regin del Caribe, el cancer de cuell uterin cupa el cuart lugar en la frecuencia de mrtalidad par cancer En la figura 6 se puede bservar que, en 10 relativ a la incidencia del cancer de cuell uteri n en ests tres paises de Sudamerica, Argentina exhibe ls valares mas bajs, Brasil, ls intermedis y Clmbia, ls mas elevads. «(.9...J ::2: w CL w 19.r PREVENCION a CANCER: E$~TEG IAS BASADAS EN LA EVIDENCIA " Una gui de fa UICC'para America lb,~ina ~ : ".,..

11 <t t9...j 2 LJ.J n... w 20 _ R - -, --~..". ~... ;.l- " ~.- - ~ t,: _ - Figura 5. Ihcldencia de.is princi~al~s 'tips ~ de. ca~:cer en tres-ppises', rep~esentativ~~e ~ifere.ntes 'r~g(nes de ~iidarherica. ttqm~res -" -, '- - '-"""~' BRASIL COLOMBIA prstatal~~~~~l Estmag0-E=~~ Pulmn --r----, Cl-rect Leucemia Linfma N Hdgkin Laringe Vejiga - Esfag Fuente: Glbcan 2002 Pancreas---f"'_-+-_-1--_---j ' "7-~7'Flgura 6.lncidencia (Je ls,principale.s t1pos~!! cancer'en Jr~~ paj~~e_s ". repre~e-ntativs de diferenterr~gines ' de Sudamerica. Mujeres' :; ~'--'t..!...,,--,--,", ':_---...c. ~_. ~ -. - _ L...:-...~ I ~ - _ :..~_ COLOMBIA Cervix ~~~~~S~'t~'----' Mama -t:::=:::r= Estmag -:- --, Cl-rect Ovari E5I Pulman m Leucemia 'b Tirides ~ Cuerp de uter Linfma N Hdgkin ~--l---l----j Fuente: Glbcan Prstata Cl-rect Vejiga Estmag Riiin Es6fag Laringe Pancreas ARGENTINA Mama =;;;;;iimr 1 ii Pulman = Cl-rect ~_--. Cuerp de uter Ovari Pulman Pancreas Estmag Leucemia Linfma N Hdgkin ~'---+-_-+-_-I =---~-...~ Prstata -';::===ii:r=~~'-i Pulmn Estmag -i===:=r' Cl-rect, _ Vejiga Laringe Esfag Cavidad ral Linfma N Hdgkin Leucemia --+,' ARGENTINA Pulmn ~e:e:rl Linfma N Hdgkin ---f"' j BRASIL Mama -t::::::=:t"-f Cervix -l--"-r' Cl-rect Estamag Pulman Ovari Cuerp de uter SNC Leucemia Linfma N Hdgkin ~_-+-_-+-_-; PAEVENClON DEL CANCER: ESTRJ\TEGIAS BASADAS EN LA EVlDENCIA Una guia de Ja UICC para America Latiri8

12 Es imprtante, tambien, tener en cuenta que dar una sla estimacin de incidencia para un pais a partir de las cifras de la mrtalidad pr cancer puede distar de la realidad cuand existen diferencias reginales. Un clar ejempl de est es la diferencia de las tasas de incidencia de cancer de cuell uterin y de mama infrmadas pr ls Registrs de Cancer de Bahia Blanca, en la prvincia de Buens Aires (14,6 y 86,1 cass pr , respectivamente) y Cncrdia, en la prvincia de Entre Ris (30,6 y 55,1 cass pr ) (2) Puede mstrarse facilmente que estas tasas tienen un alt grad de crrelacin cn el nivel de transicin demgrafic-epidemilgic de ls diferentes paises, de acuerd cn la clasificacin establecida pr la Organizacin Panamericana de la Salud (6). Tendencias en la mrtalidad pr cancer Si bien en las ultimas decadas ls dats de mrtalidad pr cancer se han difundid pr muchs paises, particularmente ls paises de Eurpa, Nrteamerica y Japn, ha resultad dificil btener esta infrmacin de manera estandarizada y fiable, en la ttalidad de ls paises de Latinamerica. Recientemente, Bsetti et al. (5) publicarn un analisis de las tendencias de la mrtalidad pr cancer para 14 sitis seleccinads, realizad cn la infrmacin dispnible en la base de dats de la OMS (7), para 10 paises de Latinamerica (Argentina, Brasi l (regines sur-este y centr-este), Chile, Clmbia, Csta Rica, Cuba, Ecuadr, Mexic, Puert Ric y Venezuela). La mayr parte de esta seccin del capitul se re fiere a ls dats de este analisis. En Argentina, Chile, Clmbia, Csta Rica, Venezuela y Uruguay (8), las tasas de mrtalidad pr cancer (tds ls sitis reunids, except cancer de piel diferente al melanma) estan decreciend, particularmente en hmbres. En Ecuadr y Puert Ric se mantienen estables y tienden a aumentar en Mexic y Cuba. La imprtancia relativa de ls canceres respnsables de estas tendencias varia segun ls paises. En muchs paises de la regin se han bservad tendencias decrecientes en las ultimas decadas en algunas lcalizacines imprtantes: estmag, uter, pulmn, y trs tips de cancer relacinads cn el tabaquism N bstante, en mujeres, las tasas de mrtalidad pr cancer de mama y de pujm6n estan aumentand en la may ria de ls paises de Latinamerica y el Caribe. Pr tra parte, cm ya se ha referid, las tasas de mrtalidad pr cancer de cuell uterin cntinuan siend aun muy elevadas y cn resistencia a descender. Hl <t c.:j ---' 2: w 0... W 21 En hmbres, el cancer de pulmn ha mstrad tendencias disimiles en las diversas subregines de Latinamerica y el Caribe. En Argentina y Uruguay, paises que exhiben las mayres tasas de incidencia y mrtalidad de la regi6n, se ha bservad un descens mderad en las tasas de mrtalidad en las ultimas ds decadas. En trs paises de la regin se ha bservad una estabilizacin de esas tasas, mientras que Ecuadr y Venezuela muestran aun tasas en ascens para esta lcalizaci6n. La mrtalidad pr cancer de estmag ha decrecid ntablemente en las ultimas tres decadas en la mayria de ls paises de Latinamerica, incluids Clmbia y Ecuadr, paises en ls cuales estas tasas creciern hasta la decada de ls 80. Las raznes de estas tenden ci as favrables parecen ser las mismas que se han prpuest para explicar este descens en el rest del mund. A pesar de que este prblema esta aun incmpletamente resuelt, parece clar que principales factres cntribuyentes sn: el papel de la intrduccin de ls medis de refrigeracin en la cnservacin de ls aliments, una dieta mas variada y el descens en la prevalencia de la infeccin pr Helicbacter pylri. PR8JENCIO DEL CANCER ESTRATEGIAS BASAOAS EN LA EVtDENCIA Unci'guia de Ja ljlcc p3ra America Latina '...' ~. f!"; '\ - - I ~. I. ~ ~ I" ~

13 N bstante, la mrtalidad pr cilncer de estmag es extremadamente elevada en mums paises de la regin, 10 cual justifica la imprtancia de ls esfuerzs en materia de prevencin de esta neplasia. En casi tds ls paises de la regin, las tasas de mrtalidad pr cancer de prstata han mstrad un mderad aument en las u[timas decadas. En alguns paises, la ausencia de auments en las tasas de hmbres menres de 65 ails, en cntraste cn aquellas que cmprenden tdas [as edades, parece indicar que la tendencia glbal esta fuertemente inf[uenciada pr [s cambis en el diagnstic y [a certificacin de mrtalidad en ls pacientes de edades avanzadas (9). Est es particularmente ciert en Chile, Csta Rica, Ecuadr yvenezue[a, paises en [s cua[es [as tendencias crecientes para ls hmbres de tdas las edades divergen de aquellas crrespndientes a edades truncadas (35-64 ails) En mujeres, [s cambis mas re[evantes, pr su imprtancia en el ttal de las lcalizacines sn aquells referids a cancer de uter (cuell y cuerp) y de mama. Debid a [as dificultades en [a precisin de ls certificads de defuncin, existe una e[evada prprcin de muertes pr cancer de uter en las que n se especifica [a lca[izaci6n exacta; pr 10 tant, las cifras dispnibles para cancer de uter crrespnden a [a agrupacin de [s tumres de cuell uteri n, cuerp uterin y uter 22 sin especificar. En la mayria de [s parses [atinamericans se ha veriflcad una caida en [as tasas de mrtalidad pr cancer de uter (cue[[ y cuerp sumads) desde 1970, a excepcin de Argentina, Uruguay y Cuba, en dnde han permanecid estables, aunque cn valres cmparativamente mas bajs, cm se detall antes en este capitul. Bsseti sugiere que estas tendencias decrecientes del cnjunt de ls canceres de uter "se deben prbable mente a una declinacin de [a mrtalidad pr cancer de cervix (sic)". A pesar de estas tendencias, [as tasas de mrta[idad pr cancer de uter en e[ cnjunt de Latinamerica sn, aprximadamente, 10 veces superires a aquel[as bservadas en Nrteamerica, 10 cua[ indica la necesidad imperativa de prmver e implementar campanas mas extensas y adecuadas de detecci6n precz y, en el futur, de vacunaci6n. Las tasas de mrtalidad pr cancer de mama se han sstenid estables en Argentina y Cuba en las u[timas decadas. En Uruguay, la tasa de mrta[idad parece haber cmenzad a descender a partir de [s finales de la decada de ls 90 (8). En trs paises muestran tendencias crecientes, particu[armente en aque[[s en ls cuales ls valres de las tasas de mrtalidad eran mas bajs. Estudis recientes muestran increments sustantivs en [as tasas de incidencia en Puert Ric y Clmbia (10), cn auments del rden del 68% y 12%, respectivamente, cuand se cmparan las cifras del perid vs Se ha prpuest que [s cambis en [s habits nutricinales y trs factres [igads a[ estil de vida, asi cm tambien el aument del sbrepes (11), han te ni d imprtancia en esas tendencias. La declinaci6n imprtante de la mrtalidad pr cancer de mama en Nrteamerica, dnde [as tasas eran muy altas, la estabilizaci6n 0 el esbz de descens en ls paises de Latinamerica cn tasas elevadas 0 medias y e[ ascens de estas tasas en [s paises que pseen menres niveles de mrtalidad pr este tumr, estarian tal vez ligads a ls diferentes tiemps en que se han id prduciend ls cambis en [s habits reprductivs y en el estil de vida. Si se cnsidera que el descens alcanzad en la mrtalidad pr cancer de mama en ls paises desarrllads se ha atribuid a[ prgres cmbinad en ls agentes terapeutics (tamxifen y quimiterapia adyuvante) y al diagnstic precz, ls paises de [a Latinamerica y el Caribe deben tener en cuenta la dispnibilidad y el acces de sus pblacines a estas facilidades si se pretende btener resultads similares en el futur PREVENCiN DEL' CANCER: E$TRATEGIAS,B:'S6'DAS EN I~E\t1C)~~.. Una<lu ia de I~ U lce P.3[(:l.A.rrtefic<i:. ti~, _.

14 A pesar de que las tasas de mrtalidad pr cancer de pulman para las mujeres latinamericanas estan pr debaj de las bservadas en las mujeres de Estads Unids, except para las cubanas, la tendencia se ha incrementad en la ultima decada (5) En ls ultims 10 ans, la mrtalidad pr cancer de pulmn en las mujeres cubanas ha crecid 2,3% (12). Tambien se han bservad auments imprtantes en el mism perid en Uruguay (8). Este cmprtamient pdria sstenerse en ls prxims ans si se tiene en cuenta que ls patrnes de presentacin de la enfermedad estan determinads fundamental mente pr la expsicin pasada al cnsum de tabac: la prevalencia de este habit en las mujeres cubanas es de 26%, cifra que resulta bastante elevada al cmpararla cn las bservadas en trs paises de la regin. Estas cifras varian desde 5,5% en Paraguay a 35,5 en Chile (13) En relacin cn el cancer clrrectal, mientras que en Canada y Estads Unids (cm referencias del cntext american) las tasas de mrtalidad han mstrad un ntri descens en las ultimas tres decadas, en ls paises de Latinamerica y el Caribe este curs ha sid mens favrable. En diverss paises de la regin estas tasas han aumentad, except en Argentina y Uruguay dnde han permanecid estables en las ultimas ds decadas, y dnde las tasas sn mas elevadas. Las bajas tasas de cancer clrrectal, en paises cm Brasil, Clmbia y Mexic, pdrian deberse a habits favrables en la dieta. N bstante, ls patrnes de la mrtalidad par cancer clrrectal en Latinamerica parecen estar cambland desfavrab lemente cm cnsecuencia de las mdificacines en la dieta y en el estil de vida, entre ls cuales se destaca un aument en la prevalencia del sbrepes y la besidad. En el analisis de las tendencias de mrtalidad, en cada cas en particular, es imprtante Tener en cuenta que pa rte de las variacines encntradas en ls ultims ans pueden deberse a mejrar en la calidad de ls certificads de la defuncin. Canceres evitables «~ : w 0 w y ~ EI segund pas fundamental en cualquier prgrama de cntrl de cancer, lueg de haber evaluad la magnitud del prblema, es estimar el impact esperad. Este puede expresarse cm el numer de cass 0 muertes que tericamente pdrian prevenirse evltand la expsicin a ls agentes causales. Cm se mencin anteriarmente, el primer pas es cuantiticar la prprcin de ls cass de cancer que se pdrian explicar par causas cncidas. Esas cifras prveen una linea basal para estimar el maxim benefici alcanzable en relacin cn el ttal del prblema En la mayarfa de ls cass, sin embarg, el impact prbable sera menr pues este depende de si la expsicin puede ser mdificada 0 n puede serl y, de serl, de la eficacia de la intervencin en la reduccin de la prevalencia de la expsicin. Desde hace tiemp se sabe que ls riesgs de cancer estiin determinads par el ambiente en general, pr cmprtamients vinculads al cuidad de la salud y, en gran parte, pr factres externs. Ls dats sbre agentes externs causantes de cancer fuern recpilads durante la decada de ls 70, y lueg incluidas y actualizads en una serie de revisines tituladas (Mngraffas sbre la evaluacian de riesgs carcingenics en humans) de la Agencia In ternacinal de Investigacin en cancer (larc) (14) Muchs de ls agentes eva luads sn sustancias quimicas de us industrial y las evidencias de su caracter carcingenic prvienen de experiments en animales. EI interes esta centrad, naturalmente, en cuantificar la cntribucln de ests agentes cm causa del cancer en humans. En 1979, Higginsn y Muir (15) analizarn dats de la incidencia de cancer desde A partir de este analisis, Ilegarn a la cnclusin de que 'el 80% de tds ls canceres sn debids a causas externas y, en principl, prevenibles".. PREVENCION DEL CA)\JCER: ESTRATEGIAS BASADAs EN LA 8ilDENCIA.. Una guia de la UICC para,.america Latina,.,. I '. I

15 La primera cuantificaci6n de causas de cancer human la Ilevarn a cab Dll V Pet en 1981 (16), quienes estimarn la cntribucin de diversas causas de m uerte pr cancer en la pblacin de ls Estads Unids, en persnas menres de 65 aris. Identificarn ds causas principales: el cnsum de tabac Via dieta. Se estim que el tabaquism era la causa del 35% de tds ls tips de cancer. Sin embarg, la evidencia de que la dieta era la tra causa principal fue en gran parte indirecta V ls dats resultarn a menud incnsistentes. Segun sus cnclusines, la dieta era respnsable del 10% al 70% de ls canceres en humans, dejand el 30% cm la mejr estimaci6n puntual. Desde entnces, se han identificad pcs agentes causales nuevs. En areas cm la nutricin, que inicialmente pareci prmetedra, se ha btenid escasa evidencia definitiva cnducente a la prevencin prima ria. En la tabla 1 se presenta un listad de ls principales gnups de factres, de ls cuales se ha demstrad, en frma cnsistente, que aumentan ls riesgs de cntraer cierts tips especifics de cancer. "t. -- ~ J ~ 'I I Causa,I,C:: _ ~-.... TablcU.F()~tresqii~ aumentan el riesgpara el rgaq!l i~dic(nt. '. ~ ~~.~~~~~~~ i.calizacin~s de canc~r as~!ad.. <t: ~ -' :2 LJ.J CL. LJ.J 24 Tabaquism pasiv yactiv Dieta, exces de pes, pca actividad fisica. Cnsum de alchl Antecedentes reprductivs Expsicines cupacinales Radiacin inizante, radiacin ultravileta Agentes infecciss Pulmn, cavidad ral, faringe, laringe, esfag, vejiga, estmag, pancreas, higad, rinn Cln, mama en psmenpausia, endmetri, rinn Cancer de cabeza y cuell, esfag, higad, mama Mama, cuell uteri n, endmetria, vari Pulmn, vejiga, rinn, sens paranasales, laringe, sistema hematpyetic Tds ls tumres maligns, piel, encefal y sistema nervis Higad, estmag, cuell uterin, rgans an-genitales, sistema hematpyetic, vejiga N tdas las causas identificadas de cancer sn igualmente mdificables. Pr ejempl, un estud l ha demstrad un riesg dble de padecer cancer de mama en mujeres que han tenid su primer hij despues de ls 35 aris en cmparacin cn las que 10 tuviern antes de ls 30 aris (17). Pr 10 tant, debe hacerse una distincin entre causas de cancer V causas evltables de cancer. N existe, pr supuest, un limite clar entre ambils va que est depende del grad en el cual se pueda mdificar el ambiente. En 1997, el numer de canceres evitables se estim en ls pa rses nrdics (18) a partir de ls dats de la incidencia. Est se pud real izar gracias a que tds ls parses nrdics pseen registrs de cancer a nivel nacinal V de alta calidad. En frma cmplementaria, se utilizarn dats de la prevalencia de expsicin a factres de riesg en cancer. La dieta n se incluv en este anal isis debid a la incertidumbre respect de la estimaci6n de riesgs asciads V a la falta de dats detallads en el cnsum de aliments. Pr tra parte, en el estudi, tds ls canceres de hrgad se atribuvern a un cnsum excesiv de alchl. Esas estimacines se muestran en la tabla 2. Puede verse que slamente el 27% del ttal de canceres sn evitables V que el cnsum de tabac es el factr cntribuvente principal. PREVENCION DEL CANCER: ESTRATEGlAS BASADAS EN UI. EVIDEN8!A... Una guia de Ja UICC para America Latrn ',. ".

16 ~... * - ~r:;.-' -.. "'.. Tabla 2. Prprcines del ttal de canceres evitables am.ialmente erds:paises.... nrdics, en el entrn del ana 2000, enarribqs sexs _. - ~.. _ ,.'. Factres ambientales 0 de estil de vida - ---~~t. Cnsum de tabac 14,2 Fumadr pasiv 0,1 Cnsum de alchl 1,1 Ocupacin 1,7 Radn 0,2 Radiacines inizantes (generadas pr el hmbre) 1,9 Radiacin slar 4,2 Obesidad (fndice de masa crpral> 39) 0,6 Infecci6n pr virus del papilma human 0 pr Helicbacter pylri 1,7 '~'''l Ttal 26,6 N bstante las dificu ltades en el analisis de ls fact res de riesg vinculads a la dieta, alguns aspects pdrian ser de in ter es en la regin. SI bien persiste au n ciert grad de cn trversia, diversas evidencias epidemilgicas cncluyen que la elevada ingestin de carnes rojas se ascia cn el aument del riesg para cierts canceres digestivs, particularmente el cancer de cln (19). Est pdria representar un factr imprtante en algunas regines de Latinamerica en las cuales se encuentran cnsums muy elevads de carnes rojas (20) En ciertas regines del cn sur de America (Argentina, sur de Brasil y Uruguay), se ha demstrad un cnsum elevad de mate (una infusin preparada a base de hierbas que se bebe a elevada temperatura) Diverss estudis epidem ilgics ha n asciad cnsum~s elevads de esta infusin cn aument del riesg para cierts canceres, particularmente de la via aerea y digestiva superires, destacandse especialmente el cancer de esfag (2 1, 22) «CD 2 -' ill CI Cl... ill 25 EI papel de la s infeccines cm factres de riesg 0 etilgics en cancer se ha revaluad en ls ultims ans. La iden":ificacin del papel del virus del papilma human en el cancer de cuell uterin ha incrementad las perspectivas del cntrl del cancer mediante la inmunizaci6n, perspectiva que fue abierta pr el hallazg de que el virus de la hepatitis B, asi cm tambien trs virus, estaban asciads a la aparicin de cierts canceres. En Latinamerica y el Caribe, este factr adquiere re levancia si se tienen en cuenta las elevadas tasas bservadas en ls canceres de cuell uterin y de est6mag, asciad s a las infeccines pr el virus del papilma human y pr H. pvlri, respectivamente. La IARC ha estimad que mas del 40% de las muertes pr cancer en Eurpa se debe actualmente al tabaquism, la dieta y ciertas infeccines (23). Estas estimacines, aprtadas anterirmente, estan frmuladas para canceres que se pueden evitar cn el cambi en la expsici6n, 10 cual se cnsidera usualmente cm prevenci6n primaria. Otra medida de cntrl del cancer es la prevencin secundaria, es decir, la deteccin precz de la enfermedad pr medi del diagnstic tempran y del tamizaje. PflEVr3\JCION DEL CANCER: ESTRATEGIAS BASADAS EN LA EVlDENC!A Una guia d 1a UICC para.america Lalina

17 EI bjetiv de la deteccin precz es reducir la mr:alidad pr cancer Algunas pruebas de tamizaje detectan tambien lesines precancersas, 10 que cnduce a la prevencin del desarrll de tumres invasres. La displasia del epiteli cervical se detecta mediante el extendid de Papaniclau (Pap) Se estima que entre 80% y 90% de ls carcinmas escamss del cuell uteri n pdrian evitarse si se lievara a cab un Pap cada tres alis (24) Existe evidencia creciente en el sentid de que la reseccin de adenmas detectads en el intestin grues mediante sigmidscpi 0 clnscpi flexible, disminuyen la incidencia de cancer clrrectal (25) Pr 10 tant, alguns tips de cancer pueden evitarse mediante la deteccin temprana (ver capitul crrespndiente). En ls siguientes capituls se discuten las variadas psibilidades que existen de disminuir ls riesgs de cancer y, cm cnsecuencia, disminuir la mrtalidad pr esta enfermedad. «l!j ---l ~ Ll.J 0... Ll.J 26 En breve, el cancer emerge actualmente cm un de ls mayres prblemas sanitaris en el perfil epidemilgic de Latinamerica y el Caribe, y su imprtancia amenaza ser cnsiderablemente mayr en las pr6ximas decadas (1) La enrme hetergeneidad de ls indicadres sciecn6mics, entre ls diferentes paises y, particularmente, en el interir de la mayria de ells, expresa la gran cmplejidad de la regin, en termins de la hetergeneidad en la expsicin a diferentes factres de riesg y habits (vinculads a las cndicines de vida, nivel de educacin, ingress, etc.) y tarnbien en el alcance ptencial de las medidas que se implementen en materia de diagn6stic y tratamient de la enfermedad. En estas circunstancias, parece ser primrdial desarrllar prgramas de prevencin prima ria, en particular, las medidas de cn trl del tabaquism, as! cm la prmcin y difusi6n de medis adecuads (refrigeraci6n) de cnservaci6n de aliments. En relaci6n cn la prevencin secundaria, particularmente en mujeres, es de imprtancia capital desarrllar y ptlmizar ls prgramas de deteccin de la patlgia del cuell uterin y de detecci6n precz del cancer de mama. PREVENCION DEL CANCm ESTRATEGlAS BASADAS EN:LA 8llDENCIA Una guia de la UICC para America Latinil.

18 Bibligrafia 1 United Natins, Statistics Divisin: Methds and Classificatins. hnp://unstats.un.rg/unsd/methds/m49/m49regin.htm. 2. Parkin D, Whelan S, Ferlay Jet al. eds. Cancer incidence in five cntinents. Vl VIII. IARC Scientific Publicatins N. 155, Lyn : IARC Press, Ferlay J, Bray F; " isani P. Parkin D. GLOBOCAN Cancer Incidence, Mrtality and Prevalence Wrldwide. Lyn: IARC Cance rbase NO. 5. versin Parkin D. Bray F, Ferlay J, Pisani P Glbal Cancer Statistics, CA Cancer J Clin 2005; Bseni C. Malvezzi M, Chatenud L, Negri E, LevI F, La Vecchia C Trends in cancer mrtali ty In the Americas, Ann On cl 2005; Organizaci6n Panamericana de la Salud. An alisis de la situaci6n de las Americas, Bletin Epidemil6glc, 2000; vl.21, NO WHO mrtali ty database. hnp://w\nw-dep.iarc.tr. 8. Vassall JA. Barris E. Atlas de mrtaildad pr cancer en Uruguay. cmparacin de ds quinquenis: y Cmlsin Hnraria de Lucha Cntra el Cancer, Mntevide-Uruguay Alvarez YH, Yi ME, Garrte LF, Rdriguez RC Incidence, mrtality and survival trm prstate cancer in Cuba, Eur J Cancer Prev, 2004;13: Althuis MD. Dzier JM. Andersn WF et al. Glbal trends in breast cancer incidence and mrtality Int J EpidemiI2005;34: n Filzf D. Gnzalez C, Sereday M et al. Obesity prevalence ana trends in Latin-American cuntries. Obes Rev 2001 ;2:9S Ministeri de Salud Publica de Cuba. Direcci6n Nacinal de Estadistica.. <\nuari Estadistic de 5.:/ud ISSI'.I Crra MA, Guindn GE, Sharma N, Shkhi DF (eds) Tbacc Cntrl Cuntry Prfiles. American Cancer Sciety. Atlanta, GA, IARC Mngraphs n the evaluatin f carcingenic risks t humans: hnp://mngraphs.iarc.fr «c.!) a --' a :2: llj a... llj Higginsn J, IVluir CS. Epidemilgy. En Hlland JF, Frel F, eds. Cancer medicine. Philadelphia: Lea & Febiger; Dll R, Pe t R. The causes f cancer. Oxfrd: Oxfrd University Press; Kelsey JL, Gam mn MD and Jhn EM. Reprductive factrs and breast cancer. Epidemil Rev 1993;15: Olsen JH. Andersen A. Dreyer L et al. Avidable cancers in the Nrdic cuntries. APMIS 1997;105(suppI76): Nra t T et al. Meat. fish. and clrectal cancer risk: the Eurpean prspective investigatin int cancer and nutritin. Jurnal f the Natinal Cancer Institute 2005;97: Fd Agriculture Organizatin. Fd Balance Sheets Rme: FAO; Vasall A, De Stefani E. Crrea P. Cendan M, Zavala D, Chen V, Carzgli J, Dene-Pellegrini H. Esphageal cancer in Uruguay. A case-cntrl study. J Natl Cancer Ins!. 1985;75: Castellsague X, Munz N, De Stefani E et al. Influence f mate drinking. ht beverages and diet n esphageal cancer risk in Suth America. Int J Cancer. 2000;88: Mlgavkar S, Krewski D, Zeise L, Cardis E, Mller H. Quantitative estimatin and predictin f human cancer risks. IARC Scientific publicatins n 131. Lyn : IARC Press; Internatinal Age ncy fr Research n Cancer. Screening fr squamus cervical cancer: duratin f iw risk after, PREVENCION negative results f cervical cytlgy and its implicatin tr screening plicies Br Med J. 1986;29365S Mandel JS. Church TR. Bnd JH. Ederer F, Geisser MS, Mngin SJ, Snver DC. Schuman LM. The effect f feca l ccult-bld screening n the incidence f clrectal ca ncer. N Engl Med. 2000; Da CANCER: ESTRATEGIAS BASADAS EN LA EVIDENCIA Una gufa de 18 UIC. para Afnerica Latina... ~ 7 "'~t'. I I j ~~ I.... r.