Divertículo de Meckel. como causa de. obstrucción intestinal. Un diagnóstico a tener. en cuenta en la. urgencia ANTECEDENTES PERSONALES

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1 Divertículo de Meckel como causa de obstrucción intestinal. Un diagnóstico a tener en cuenta en la urgencia Autores: Alba Castán Senar 1, Juan Miguel Rodríguez Artigas 2, Carolina Ospina Moreno 1, Luis Sarría Octavio de Toledo 3 1 MIR Servicio de Radiodiagnóstico 2 MIR Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo 3 Médico Adjunto de Radiodiagnóstico Centro de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza ANTECEDENTES PERSONALES Paciente varón de 76 años. Sin alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes médicos: Hipercolesterolemia. HTA crónica. Nefropatía crónica. Hiperplasia benigna de próstata. Hiperuricemia. Antecedentes quirúrgicos: Prótesis de cadera derecha. Endoprótesis vascular por aneurisma en arteria iliaca común derecha roto en mayo de 2014 con reintervención quirúrgica para evacuación de hematoma retroperitoneal. Tratamiento habitual: Sintrom según pauta. Enconcor 2,5 1/2-0-1/2, Duodart 0-0-1, Seguril , Scitalopran HISTORIA CLÍNICA Acude a urgencias por dolor abdominal agudo. Asocia náuseas y vómitos. EXPLORACIÓN FÍSICA Paciente consciente, orientado, normocoloreado y normohidratado. Tensión Arterial: 166/133, Frecuencia Cardiaca: 85 p.p.m., Saturación de Oxigeno: 98 %. Auscultación cardíaca: arrítmico sin soplos. Auscultación pulmonar en campos anteriores: normoventilación. Abdomen blando y depresible con dolor abdominal difuso a la palpación. de contacto del autor principal: Pág. 1 de 6 albacastan@hotmail.com

2 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - ECG: ACXFA a 72 l.p.m. Sin alteraciones agudas de la repolarización. - Analítica sanguínea: normal. - Analítica de orina: normal. - Radiografía de tórax: Sin alterciones pleuroparenquimatosas valorables. Ateromatosis aórtica. - TC abdominal: Aneurisma de arteria iliaca común derecha excluido. Adecuada perfusión y permeabilidad de aorta y de endoprótesis aorto-biilíaca. Dilatación y engrosamiento mural de asas de íleon proximal, las cuales se encuentran llenas de líquido. Se aprecian signos de edema mesentérico y el signo del remolino : vasos mesentéricos ingurgitados rotan alrededor del meso torsionado, hacia el cual convergen asas colapsadas de íleon distal (Fig.1 y Fig.2). No existe alteración significativa del realce parietal ni neumatosis intestinal de las asas de intestino delgado. Tampoco se visualiza líquido libre intraperitoneal. Colon e íleon terminal sin alteraciones significativas. Diverticulosis en sigma. Los hallazgos por Tc son compatibles con obstrucción de intestino delgado complicada, con imagen sugestiva de volvulación y signos precoces de isquemia por obstrucción del retorno venoso sin compromiso arterial en el momento actual. Pág. 2 de 6 La causa de la obstrucción no se identifica en el TC, aunque dado el antecedente de cirugía previa, la etiología más plausible de la obstrucción intestinal que se sugirió fue la de adherencia o brida. El principal diagnóstico diferencial a tener en cuenta sería el de hernia interna, ya que ambas presentan hallazgos radiológicos muy semejantes. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS - Obstrucción intestinal por adherencia: el cuadro clínico es compatible, el paciente presenta dolor abdominal, vómitos y antecedente de cirugía abdominal previa. Las adherencias constituyen la causa más frecuente de obstrucción intestinal. - Obstrucción intestinal por hernia interna: es la segunda posibilidad diagnóstica a tener en cuenta con la clínica de nuestro paciente. Las hernias internas son la segunda causa de obstrucción intestinal. - Isquemia mesentérica aguda: es otro posible diagnóstico a tener en cuenta siempre en un paciente de edad avanzada, con dolor abdominal y factores de riesgo cardiovacular presentes en nuestro paciente. - Perforación del tracto gastrointestinal: un diagnóstico poco probable ya que nuestro paciente no presentaba abdomen en tabla ni mal estado general a la exploración.

3 EVOLUCIÓN El paciente se intervino de urgencia encontrando obstrucción de intestino delgado secundaria a banda fibrótica asociada al divertículo de Meckel y que estaba adherida a la pared peritoneal. Dicha banda fibrótica había provocado el mismo efecto que una brida. Las asas de intestino delgado afectadas recuperaron viabilidad al cortar el cordón fibroso. Se practicó resección del divertículo de Meckel con sutura mecánica lineal, el cual presentaba signos de isquemia y necrosis (Fig.3). Informe de Anatomía patológica: Divertículo de Meckel con infarto hemorrágico masivo, con focos de necrosis transmural. El postoperatorio cursó con íleo paralítico y distensión abdominal y evisceración abdominal cubierta de piel al 4º día postoperatorio. Se reintervino posteriormente sin encontrar patología abdominal y practicando cierre de pared con puntos totales protegidos. Se dio de alta a las dos semanas del ingreso, afebril y con buen estado general. DIAGNÓSTICO FINAL Obstrucción intestinal secundaria a divertículo de Meckel necrosado con cordón fibrótico asociado y adherido en su porción distal a la pared peritoneal. Pág. 3 de 6 DISCUSIÓN El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más común del tracto gastrointestinal. Forma parte del espectro de anomalías del conducto onfalomesentérico. Se encuentra hasta en el 2-3% de la población general 1. La mayoría son asintomáticos (60%) y descubiertos de manera incidental en cirugías, autopsias o en estudios del tracto gastrointestinal 2. La incidencia de complicaciones se ha documentado en un rango amplio comprendido entre el 5% al 40% 3, 4. Las complicaciones ocurren durante los primeros años de vida y, pese a que hasta el 40% se manifiestan superada la adolescencia, se considera una patología rara en la edad adulta 1. La formación del divertículo ocurre en igual frecuencia en hombres y mujeres; si bien las complicaciones son más frecuentes en los varones 1,3. El conducto onfalomesentérico es una estructura embrionaria tubular que comunica el saco vitelino con la luz del intestino medio. Aparece en la 4a semana y se oblitera en la 9ª semana 5. La ausencia de cierre da lugar al espectro de anomalías del ducto que reciben el nombre de divertículo, senos, fístulas, quistes o cordón fibroso en función del grado de reabsorción del mismo (Fig.4).

4 En el divertículo de Meckel, que es la anomalía más frecuente de este espectro (74% casos), el extremo umbilical del cordón se reabsorbe mientras que el extremo intestinal persiste, y forma un divertículo real con todas las capas intestinales. En nuestro paciente el extremo umbilical del cordón no se ha reabsorbido y persiste, es la segunda anomalía del conducto onfalomesentérico en frecuencia, denominada divertículo de Meckel con cordón fibroso que se extiende hacia peritoneo (24 % casos). El divertículo de Meckel se localiza en la vertiente antimesentérica ileal y entre 40 y 100 cm de distancia respecto la válvula íleocecal. Suelen encontrarse focos de mucosa gástrica y/o pancreática en el interior del divertículo. El sangrado, producido por úlceras secundarias a la secreción de ácidos por la mucosa gástrica ectópica, parece ser la complicación más frecuente, sobre todo en niños 6. Puede presentarse como un sangrado masivo o bien como una anemia crónica con melenas. La segunda complicación en frecuencia es la obstrucción intestinal, siendo la más frecuente en población adulta 4. Los síntomas son los propios de un cuadro oclusivo. La obstrucción puede ser en forma de brida congénita, vólvulo o hernia interna formada por la presencia de una banda fibrótica asociada al divertículo y que se adhiere a pared peritoneal, este forma es la que ha provocado Pág. 4 de 6 la obstrucción en nuestro paciente; también puede ser secundaria a la invaginación del mismo; o por incarceración del divertículo en una hernia de pared abdominal (hernia de Littré). La inflamación del divertículo suele ser secundaria a la ulceración péptica por la secreción ácida o bien por obstrucción diverticular por cuerpo extraño o enterolitos que condicionan estasis e infección. Puede eventualmente complicarse con perforación, abscesos y peritonitis. Los síntomas suelen ser idénticos a los de una apendicitis. Otras complicaciones menos frecuentes son la isquemia del divertículo; y la malignización. En conclusión, el diagnóstico preoperatorio puede ser un reto y a menudo es difícil de establecer, especialmente en pacientes adultos debido a que la clínica y los hallazgos radiológicos de las complicaciones del divertículo de Meckel se superponen con otras entidades que causan dolor abdominal agudo o sangrado gastrointestinal. Por tanto, la tomografía computarizada es una técnica de imagen de gran valor para la evaluación de pacientes con obstrucción intestinal. Sin embargo, es difícil que la TC identifique el divertículo de Meckel como la causa de la obstrucción intestinal.

5 BIBLIOGRAFÍA 1. Lee NK, Kim S, Jeon TY et-al. Complications of congenital and developmental abnormalities of the gastrointestinal tract in adolescents and adults: evaluation with multimodality imaging. Radiographics. 2010;30 (6): diagnosis. AJR Am J Roentegenol 1996;166: Levy AD, Hobbs CM. From the archives of the AFIP. Meckel diverticulum: radiologic features with pathologic Correlation. Radiographics. 2004:24(2): Elsayes KM, Menias CO, Harvin HJ et-al. Imaging manifestations of Meckel's diverticulum. AJR Am J Roentgenol. 2007;189 (1): Thurley PD, Halliday KE, Somers JM et-al. Radiological features of Meckel's diverticulum and its complications. Clin Radiol. 2009;64 (2): Moore TC. Omphalomesenteric duct malformations. Semin Pediatr Surg 1996; 5: Rossi P, Gourtsoyiannis N, Bezzi M, Raptopoulos V, Massa R, Capanna G, et al. Meckel's diverticulum: imaging Pág. 5 de 6

6 IMÁGENES Fig1. TC abdominal con contraste en fase portal. Corte sagital (a) y axiales (b y c). Se objetiva dilatación y engrosamiento mural de asas ileales (flecha roja), con signos de edema mesentérico (flecha naranja) y el signo del remolino hacia el cual convergen las asas de íleon distal (circulo lila). La flecha amarilla señala una estructura redondeada que termina en fondo de saco ciego y que parece originarse en asas ileales. Dicha estructura muestra una hipocaptación mural. Previo a la cirugía este hallazgos se interpretó como una pequeña cantidad de líquido libre intraperitoneal loculado, pero tras la cirugía, se revisó el TC y correspondía al divertículo de Meckel necrosado. que estaba adherido a la pared peritoneal (flecha negra). Imagen C tomada tras resección del divertículo de Meckel con sutura mecánica lineal. Asas de delgado viables, sin signos de isquemia. Fig4. Dibujo anatómico del espectro de anomalías en la involución del conducto onfalomesentérico. References: Frank H. Netter MD. Atlas de anatomía humana. 5ª Ed Fig2. TC abdominal con contraste en fase portal. Cortes coronales (a y b). Se aprecia dilación de asas ileales, edema mesentérico y el signo del remolino (circulo lila). Divertículo de Meckel necrosado (flecha amarilla). Fig3. Fotografías tomas durante la intervención quirúrgica. Imagen A y B muestran el divertículo de Meckel isquémico y necrosado (flecha azul), con el cordón fibrótico asociado al divertículo de Meckel y Pág. 6 de 6