Cáncer gástrico: revisión de 12 años y sobrevida en 5 años en el hospital Naval de Guayaquil

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1 Cáncer gástrico: revisión de 12 años y sobrevida en 5 años en el hospital Naval de Guayaquil Gastric cancer: 12 years review and 5 years survival at Naval Hospital of Guayaquil Xavier Landivar Varas * Angel Flores Wong * Galo Bajaña Rugel * Martiniano Baque Fuentes * Resumen Se trata de un estudio retrospectivo, realizado en el hospital Naval Guayaquil, en el servicio de endoscopía y anatomía patológica, desde enero de 1986 a enero de 1998, incluyéndose diagnosticados con cáncer gástrico. El objetivo principal es demostrar sobrevida de cinco años en con cáncer gástrico, tratados médica y/o quirúrgicamente. De 25 diagnosticados con cáncer gástrico, 44%(11 ) no fueron intervenidos quirúrgicamente: 20% no volvieron a la consulta, 16% por enfermedad avanzada, 8% rechazaron cirugía. Mientras que el 56% (14 ) si se operaron. La sobrevida a 5 años se la investigó solo desde 1986 a 1992, en este lapso hubieron 10 (100%), el 70% fallecieron antes del año sin tratamiento quirúrgico, solo 30% sobrevivieron 5 años, todos ellos operados. La sobrevida a cinco años en los operados fue 30%, mientras que los no operados (70%) fallecieron antes del año. Summary The main objective is to demonstrate the survival to 5 years in patients with gastric cancer, treated with and without surgery. Materials and Methods: this is a prospective study, realized at Naval Hospital of Guayaquil, from January 1986 to January 1998, at the endoscopic and pathologic anatomy service including patients diagnosed with gastric cancer. Results: from 25 patients with gastric cancer, 44% (11 patients) weren t treated with surgery: 20% didn t return, 16% for advanced illness, 8% rejected surgery; while 56% (14 patients), accepted the surgery. The survival to 5 years was investigated only from 1986 to 1992; in this period, with only 10 patients (100%) having gastric cancer; 70% died before one year, all of them without surgical treatment, and 36% survived 5 years, all of them with surgical treatment. Conclusion: the survival to 5 years, in patients with surgical treatment was 30%, while those who didn t operated (70%) died before the year. Palabras claves: cáncer gástrico, cirugía, sobrevida. Introducción El cáncer gástrico, representa la primera causa de muerte por enfermedades malignas y el número 1 en la mortalidad del Japón; la sobrevida de cinco años para el cáncer gástrico incipiente representa más del 90% comparada con 30 a 60% para los estadios de casos avanzados (10, 11). Entre los factores predisponentes tenemos: alimentos como pescado salado, carnes ahumadas (altas concentraciones del carcinógeno 3,4- benzopireno) jamones curados con nitritos (nitrosaminas cancerígenas), embutidos, enlatados, bebidas alcohólicas (8). También son precursores, la anemia perniciosa, gastritis atrófica, pólipos gástricos, úlcera gástrica, gastrectomía previa y la gastritis linfocítica. Factores de riesgo: tabaquismo, reflujo biliar y el tratamiento antiácido prolongado (6, 7, 8). Borrman, lo clasificó en cinco tipos dependiendo de su apariencia macroscópica: Tipo I, que * Departamento de Endoscopía y Anatomía Patológica. Hospital Naval de Guayaquil, Ecuador 173

2 Revista Medicina Vol.6 Nª 3. Año 2000 corresponde al de aspecto polipoide o fungoide; tipo II, ulcerado con bordes elevados; tipo III, ulcerado infiltrante; tipo IV, infiltrante difuso; y tipo V, Inclasificable (10). Laurén, clasificó histológicamente al cáncer gástrico en dos tipos: a) el carcinoma intestinal o diferenciado constituye el 53% de los casos, tiene mejor pronóstico que el tipo difuso. b) el carcinoma difuso o indiferenciado, constituye 33% de los casos, de peor pronóstico que el anterior (14). Clínicamente el cáncer del estómago se distingue porque inicialmente está libre de síntomas o pasan desapercibidos hasta que la extrema desnutrición y la percepción de una masa epigástrica palpable son evidentes (6, 27). El cáncer gástrico incipiente es difícil de diagnosticar; la mayoría de los casos se inician con problemas gastrointestinales inespecíficos (6, 18, 20). Las manifestaciones clínicas que ya son indicadoras del cáncer gástrico aparecen entre 3 y 5 años en algunos casos hasta 15 años de iniciado el proceso canceroso que en muchas ocasiones se trató como episodios de gastritis con antiácidos, dietas, anticolinérgicos y tranquilizantes (19, 4). La mayoría de los cánceres gástricos corresponden a adenocarcinomas; se considera que el 50% de ellos se localizan en el antro pilórico, 20% curvatura menor, 5% curvatura mayor, 5% fundus, 10% cardias y 10% difusos en forma de linitis plástica (24). Entre más precoz se realice el diagnóstico de cáncer gástrico, mayores posibilidades existen de sobrevida del paciente una vez instituida la terapéutica apropiada. La endoscopía es importante en el diagnóstico del cáncer gástrico permite observar directamente la mucosa gástrica, tomar biopsias y muestras de las lesiones con cepillo citológico para el estudio de citología exfoliativa (11). Se acepta que existe una relación positiva entre el grado de desarrollo e invasividad del tumor con el título de antígenos y por lo tanto, de anticuerpos por lo que su utilidad está, de cierta manera, restringida al diagnóstico y al seguimiento de las neoplasias. Actualmente se están utilizando en el diagnóstico y en el seguimiento: CA 19-9, CA 72-4 y antígeno carcinoembrionario (12, 13). La cirugía es el tratamiento de elección en todos los casos. Si el estado general no lo impide es recomendable intentar siempre el abordaje quirúrgico, puesto que, aunque en menos de la mitad de los casos se podrá resecar todo el tumor macroscópico, en otros es posible llevar a cabo técnicas paliativas que mejoren la calidad de vida (25). Materiales y métodos El presente es un estudio retrospectivo, en el que se revisaron los expedientes del servicio de endoscopía y anatomía patológica del Hospital Naval de Guayaquil, desde enero de l986 a enero de l998, buscándose diagnosticados de cáncer gástrico, cuyas historias clínicas se incluyeron en nuestro estudio. Se registró sexo, edad, motivo de consulta, tipo de cáncer (según anatomía patológica y endoscópica), localización más frecuente, invasión a la pared gástrica, compromiso ganglionar, y número de operados (tipo de cirugía) y no operados (causas). Las historias clínicas recopiladas con diagnóstico de cáncer gástrico entre enero de 1986 y diciembre de 1992, se las usó para obtener la sobrevida, gracias a la ayuda del departamento de trabajo social del Hospital Naval quien localizó y averiguó si permanecían con vida o no y fecha de deceso. Se utilizó una computadora Pentium MMX 200Mhz con 64 MB RAM para procesar los datos y el programa Microsoft Excel 97. Para conocer como influyen en el comportamiento alejado del cáncer gástrico, las formas o estadios de presentación, se correlacionaron distintas variables: grado de diferenciación histológica, localización del tumor, invasión a la pared gástrica y existencia de metástasis ganglionares, con la sobrevida de los. Resultados Durante estos 12 años se realizaron 3993 endoscopías y se diagnosticaron un total de 25 (0.62%) con cáncer gástrico. Sus edades fluctuaron desde los 36 hasta los 76 años con una media de edad de 61 años, el grupo de edad más 174

3 Cáncer gástrico: revisión de 12 años y sobrevida en 5 años en el hospital Naval de Guayaquil frecuente fue el de años correspondientes al 56% (14 pctes). Correspondieron al sexo masculino 14 (56%) y 11 (44%) al femenino, lo que da una relación hombre mujer de 1.2:1. Dentro de las manifestaciones clínicas, el síntoma más frecuente fue el dolor epigástrico 92% (23 pctes) seguido de perdida de peso 76% (19 pctes.), anorexia 60% (15 pctes.), Plenitud abdominal 48% (12 pctes), vómitos 32% (8 pctes), masa en epigastrio 32% (8 pctes.), hemorragia digestiva alta 32% (8 pctes.), nauseas 28% ( 7 pctes.), Debilidad 20% (5 pctes.) asintomático 4% (1 pcte.). En el estudio endoscópico, la localización más frecuente del cáncer gástrico fue en la porción distal del estómago, extendiéndose en más de un tercio de su anatomía (Cuadro 1 y esquema 1). Cuadro 1 ESTUDIO ENDOSCÓPICO LOCALIZACIÓN Esquema 1 Tercio superior 5 20 Tercio medio 6 24 Tercio inferior 6 24 Más de un tercio (distal) 7 28 No reporte 1 4 Localización según pared Curvatura mayor 0 0 Curvatura menor 1 4 Pared anterior 0 0 Pared posterior 4 16 Más de una pared No reporte 1 4 En nuestro grupo, 11 de los casos (40%) no precisaba de clasificación endoscópica, mientras que de los clasificados el Borrman I constituyó la forma más frecuente de presentación, seguida por el Borrman III (Cuadro 2). Cuadro 2 ESTUDIO ENDOSCÓPICO - CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA Borrman I 5 20 Borrman II 2 8 Borrman III 4 16 Borrman IV 2 8 Úlcera gástrica 1 4 No precisa No reporte endoscópico 1 4 Según el estudio histopatológico, los adenocarcinomas constituyen el 100% de nuestros tumores, y dentro de ellos el tipo intestinal supera el 50%, seguido por el tipo difuso (24%), mientras que el tipo mixto no fue reportado en ninguno de los casos (Cuadro 3). Cuadro 3 DIFERENCIACIÓN HISTOLÓGICA HISTOPATOLOGIA Tipo intestinal diferenciado 6 24 Tipo intestinal moderadamente diferenciado 7 28 Tipo difuso indiferenciado 6 24 Tipo mixto 0 0 No reporte de anatomía patológica 6 24 De los 25 diagnosticados, 44% (11 pctes) no se operaron: En el 16% (4 casos) la enfermedad estaba muy avanzada o tenía patología concomitante que contraindicaba la cirugía, 8% (2 ), rechazaron la operación, Otro grupo de 20 % (5 casos), no volvieron a consultar ni fue posible ubicarlos. De los 14 que fueron a cirugía (56% del total), se resecaron 13 (52%). En ellos se practicaron 10 gastrectomías subtotales y 3 totales, estos últimos, por ubicación alta del tumor; de estos, 2 incluyeron resección de otros órganos. No se reportó ninguna complicación en el trans ni pos operatorio inmediato. En 1(4%) se realizó 175

4 Revista Medicina Vol.6 Nª 3. Año 2000 laparotomía exploradora, en ninguno se efectuó procedimientos derivativos o paliativos. La invasión a pared gástrica y gánglios linfáticos, se expone en los cuadros 4 y 5. Cuadro 4 INVASIÓN PARED GÁSTRICA GRADO DE PENETRACIÓN Cuadro 5 Mucosa 1 7,1 Submucosa 2 14,2 Muscular 1 7,1 Serosa 5 35,7 Estructuras vecinas 5 35,7 COMPROMISO GANGLIONAR GRADO DE INVASIÓN GANGLIONAR Sin invasión ganglionar 4 28,5 Invasión ganglionar < ,2 Invasión ganglionar > ,1 Desde enero de 1986 hasta diciembre de 1992 se diagnosticaron 10(100%) con cancer gástrico, a los que se investigó su sobrevida. Siete (70%) fallecieron antes del año, los cuales no habían sido intervenidos quirúrgicamente. Solo 3 (30%) personas sobrevivieron 5 años (todos operados). Se observó una mayor sobrevida para los tumores diferenciados (50%) que para los moderadamente diferenciados e indiferenciados. La supervivencia en los con lesiones ubicadas únicamente en el tercio inferior fue del 100%, mientras que aquellos con localización en tercio superior y más de un tercio (a predominio distal) del estómago, fallecieron antes de los 5 años. En relación con el grado de invasión parietal, la sobrevida en los con compromiso de la mucosa fue del 100%, mientras que en aquellos con afectación de la serosa fue del 35% a 5 años. En los 9 con invasión ganglionar la supervivencia fue de 11% mientras que en aquellos sin metástasis ganglionares se elevó al 67% a 5 años. Discusión y conclusiones En nuestra serie de 25 casos en 12 años, la distribución etaria es similar a otras publicaciones foráneas, siendo más frecuente diagnosticarlo sobre la sexta década de la vida (20,2,22,16,9,26,21). La relación hombre mujer fue 1.2:1 lo cual difiere de otros reportes que indican que esta patología afecta principalmente al sexo masculino (2, 22, 16, 21, 23). Nuestros resultados confirman que el dolor abdominal alto es la causa más frecuente de consulta, probablemente por la mayor sospecha diagnóstica y por la posibilidad de acceder fácilmente al estudio endoscópico (20, 2, 22, 24). En el estudio endoscópico, la ubicación más frecuente fue la distal pero con afectación de más de un tercio del estómago; esta extensión nos indica lo tardío del diagnóstico, debido a la falta de manifestaciones clínicas en estadios iniciales de la enfermedad. En la histopatología, a diferencia de otras publicaciones solo tenemos adenocarcinomas. Sin embargo cabe recalcar la falta de estandarización en las clasificaciones histopatológicas de esta neoplasia por parte de los médicos patólogos (15, 1, 3). No podemos establecer con precisión cual es el grado de diferenciación histológica de presentación más frecuente, debido a que un número considerable de casos (24%) carecían de un reporte de anatomía patológica en su historia clínica. Sin embargo en nuestra serie, el tipo intestinal (52%) predominó ante el tipo difuso y mixto según la clasificación de Laurén. La sobrevida en 5 años en los operados fue del 37% mientras que todos los que no fueron intervenidos quirúrgicamente fallecieron antes del año. Los carcinomas bien diferenciados (tipo intestinal) son de mejor pronóstico que los indiferencias (tipo difuso). Si la invasión tumoral no sobrepasa la mucosa del estómago, la resección quirúrgica es curativa, a mayor invasión peor pronóstico. 176

5 Cáncer gástrico: revisión de 12 años y sobrevida en 5 años en el hospital Naval de Guayaquil El adenocarcinoma gástrico es radiosensible, desafortunadamente su acción terapéutica está limitada por la escasa tolerancia de los órganos vecinos. Por eso el rol de la radioterapia en el tratamiento del cáncer gástrico es la adyuvancia (17). El papel de la quimioterapia sigue siendo discutido. En un estudio aleatorizado llevado a cabo en España se ha demostrado de modo concluyente que la quimioterapia coadyuvante basada en la mitomisina C (tras resección quirúrgica) mejora claramente la supervivencia, no solo a corto sino tras años de seguimiento (5). Los sin metástasis de los ganglios linfáticos regionales tienen de 2 a 3 veces mejor sobrevida que aquellos con invasión tumoral (23). En nuestra casuística hemos encontrado una sobrevida 6 veces superior cuando no existía invasión tumoral ganglionar. Recomendaciones El cáncer gástrico es una enfermedad de mal pronóstico. Las metástasis ganglionares y la infiltración tumoral más allá de la muscular, disminuye de manera importante la sobrevida. Para mejorar el pronóstico es fundamental que los lleguen a la cirugía en estadios evolutivos menos avanzados. Para esto es importante prestar especial atención a los grupos poblacionales con mayor riesgo; entre ellos, personas de ambos sexos mayores de 50 años que presentan síntomas digestivos que despiertan la sospecha de cáncer gástrico. Es importante no prescribir tratamientos sintomáticos sin estudios que definan adecuadamente la patología de estos y remitirlos oportunamente a centros especializados sean estos públicos o privados. Todos estos deben someterse a una endoscopía digestiva alta con tomas de biopsias gástricas. Es necesario el trabajo en conjunto entre el gastroenterólogo, el patólogo y el cirujano. Deben usarse, y de manera correcta, las clasificaciones tanto endoscópicas como histopatológicas para poder tener datos que nos ayuden a establecer una decisión terapéutica adecuada. Nosotros recomendamos el uso de la clasificación de Borrman de I a IV y la de Laurén (intestinal, difuso y mixto) respectivamente. Con relación al manejo de quienes son diagnosticados de cáncer gástrico debemos decir lo siguiente: A todos los se les debe hacer una historia clínica completa Exámenes de laboratorio que incluyan marcadores tumores Rx de torax y ocasionalmente, transito gastrointestinal alto Ecografías abdominales y TAC de abdomen Una vez realizado el estadiaje respectivo, se debe proceder a una laparotomía exploratoria con miras a practicar una gastrectomía curativa de ser posible. En el caso de tumores muy avanzados pero resecables, se deberá realizar una gastrectomía adecuada a las necesidades del paciente para mejorar su calidad de vida. Bibliografía 1. Aguirre J: Patología del aparato digestivo. En principios de patología. 3ª ed, Ed Médica Panamericana, , Barrientos C: Manejo del cáncer gástrico. Rev Chil Cir 47: , Bunch C: The lymphomas. En Oxford textbook of medicine. 3ª ed, DJ Weatherall, Oxford, , Cimino C:Resultados de la cirugía en el cáncer gástrico. Rev Arg Cirug 66: , Estapé J: Mitomycin C as an adyuvant treatment to resected gastric cancer. A ten year follow-up. Ann Surg 213: , Fuchs C: Gastric Carcinoma. N Engl J Med 333: 32-41, Garcés J: Helicobacter Pylori y lesiones premalignas. Oncología 6: , González C: Factores de riesgo del cáncer gástrico. Gastroenterología y hepatología 20: ,

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