Hepatitis Alcohólica. Joaquín Cabezas Hospital Universitario Marqués de Valdecilla Instituto de Investigación Sanitaria Valdecilla - IDIVAL

Transcripción

1 Hepatitis Alcohólica Joaquín Cabezas Hospital Universitario Marqués de Valdecilla Instituto de Investigación Sanitaria Valdecilla - IDIVAL

2 Espectro de la Enfermedad Hepática Alcohólica Gao & Bataller. Gastroeterology 2011

3 Epidemiología de la Enfermedad Hepática Alcohólica US ALD prevalence 2-2,5%. EU ALD incidence 24-46/ Y de la Hepatitis Alcohólica? Ø Prevalencia de hepatitis alcohólica es 20% de los alcohólicos. Ø 2007 en US: 0,71% de todos los ingresos. Younossi Z, Henry L. Gastroenterology. 2016;150(8): Kraus L, et al. Addiction. 2015;110(9): Esser MB et al. Prev ChronicDis 2014

4 Caso clínico Varón de 58 años: - Visita a urgencias por: MEG, orina colúrica. - AP: Fumador de 20cig/d. Bebedor: 8-12 cervezas/día. - Síndrome ansioso en tratamiento con venlafaxina (1 año) - EF: oleada ascítica. Auscultación pulmonar: limpia. Edemas en EEII - PA: 100/70 mmhg. FC: 105 lpm, FR: 14 rpm. Tª 38,1 ºC. - Analítica: Bilirrubina 15 mg/dl. AST: 159 UI/l, ALT: 65 UI/l. INR: 2,2. Cr: 0,8mg/dl. Na: 144 meq/l. HG: 11,2mg/dl. Leucocitos: 13,2. Plaq: Radiología de Tórax: secuelas de fracturas costales.

5 Clínicamente qué tiene nuestro paciente q Nauseas/Vómitos q Dolor abdominal (hipocondrio derecho) q Fatiga q Debilidad q Anorexia q Ictericia q Fiebre q Distensión/Aumento del perímetro abdominal q Hepatomegalia blanda q Signos de hepatopatía/enolismocrónico: ü Arañas vasculares ü Eritema palmar ü Gynecomastia ü Hipertrofia parotídea ü Circulación colateral ü Dupuytren Dugun MF & McCullough AJ. Clin Liv Dis 2016

6 Definición de Hepatitis Alcohólica Entidad clínica que se caracteriza por: - Reciente desarrollo o empeoramiento de la ictericia. - Consumo activo de alcohol (hasta al menos 4 semanas previas) - >100g/OH/día. Binge drinking. - AST, ALT < UI/mL, ratio 2:1 - Se han descartado otras causas de hepatopatía. Hepatitis Alcohólica PROBABLE Hepatitis Alcohólica DEFINITIVA - Con biopsia Hepática Hepatitis Alcohólica POSIBLE (confusión) Crabb DW et al. Gastroenterology. 2016

7 Qué dicen lasguías?

8 Hepatitis Alcohólica Biopsia hepática sí o no? Se recomienda biopsia hepática en caso de duda diagnóstica. En torno a 20% NO tienen datos histológicos de Alc Hep. Complicaciones/error de muestra/interobservador. Estratificación pronóstica. Crabb, DW. Gastroenterology Louvet A, et al. Nat Rev Gastroenterol hepatol Altamirano et al. Gastroenterology

9 Pregunta 01 En la valoración pronóstica de la hepatitis aguda alcohólica, cuál de los siguientes hallazgos histológicos sería de utilidad? La presencia de cuerpos de Mallory La presencia de rosetas Los depósitos de hierro en la tinción de Perls La presencia de megamitocondrias.

10 Escala pronóstica histológica - AHHS 1. FIBROSIS 2. BILIRRUBINOSTASIS 3. INFILTRADO PMN 4. MEGAMITOCONDRIA Altamirano J et al. Gastroenterology. 2014

11 Biopsia hepática en pacientes de bajo riesgo Alc Hep con biopsia y Maddrey <32. N=81. Seguimiento a largo plazo: 4,1 años de media. 75% presentaba ASH. Multivariado para muerte causa hepática: mujer, plaquetas y presencia de esteatohepatitis (balonización, inflamación lobular y cualquier grado de esteatosis) Stauber RE et al. AASLD 2017

12 Diagnóstico no invasivo Trimetilamina y pentano exhalado. Derivado de colina/fosfatidilcolina Diferencia AlcHep vs descompensación / controles No validado. Espectrometría de masas Fragmentos de citokeratina 18 - ELISA M65, M30 M65 >2000IU/mf, VPP 91% M65 <641 IU/ml, VPN 88% Cohorte validación. Hanouneh IA et al. Clin Gastro & Hepat 2014 Bissonnette J et al. Hepatology 2017

13 Evaluación de la gravedad Función discriminante de Maddrey MELD ABIC (Age, Bilirubin, INR, Creatinine) GASH Lille score Evaluación de la respuesta a corticoides. Bilirrubina TP/INR Creatinina Urea Leucocitos Edad Albumina GRAVEDAD MADDREY DF > 32 MELD >12 GAHS (DF>32) >9 ABIC >9 LILLE >0,45

14 Estratificación de la Gravedad: Maddrey DF >32, 20-35% mortalidad 1er mes Identifica los pacientes para la indicación de corticoides. Precisa del tiempo de protrombina y el control en segundos. Mathurin P, et al J Hepatol 2002

15 Estratificación de la Gravedad: MELD 28d Sens y Espec 75% - Mortalidad 90 días MELD >21 90d Srikureja P et al. J Hepatol 2005 Dunn W et al Hepatology 2005

16 Estratificación de la Gravedad: ABIC ABIC = Age, Bilirubin, INR, Creatinine Dominguez M et al. AJG 2008

17 En los pacientes con Hepatitis Alcohólica Grave Lille Score: Edad, albúmina, función renal, protrombina basal y bilirrubina basal y al día 7. Louvet A et al. Hepatology 2007

18 Pregunta 2 En el manejo inicial al ingreso de un paciente con hepatitis alcohólica, el mejor predictor de muerte por fallo multiorgánico sería: PCR Bilirrubina Maddrey SIRS

19 Caso clínico Varón de 58 años: - Visita a urgencias por: MEG, orina colúrica. - AP: Fumador de 20cig/d. Bebedor: 8-12 cervezas/día. - Síndrome ansioso en tratamiento con venlafaxina (1 año) - EF: oleada ascítica. Auscultación pulmonar: limpia. Edemas en EEII - PA: 100/70 mmhg. FC: 105 lpm, FR: 14 rpm. Tª 38,1 ºC. - Analítica: Bilirrubina 15 mg/dl. AST: 159 UI/l, ALT: 65 UI/l INR: 2,2. Cr: 0,6mg/dl. Na: 144 meq/l. HG: 11,2mg/dl. Leucocitos: 13,2. Plaq: Radiología de Tórax: secuelas de fracturas costales. SIRS definition - > 2: 1. Tª <36 or >38 C 2. Heart Rate >90bpm 3. Respiratory Rate >20bpm or pco2 <32mmHg 4. Leucocyte > or <4.000, band forms >10%

20 Factores pronósticos: SIRS/MOF/infection 25% de las HA presentan infecciones al ingreso 20-60% presentan SIRS ABIC SIRS (%) A 2.6 B 37.9 C 75 Michelena, J. Et al. Hepatology. 2015

21 Diferenciar SIRS con y sin infección Procalcitonina 0,57mcg/L (S 79%, E 82%), para el diagnóstico de sepsis en pacientes con SIRS y Hepatitis Alcohólica. Michelena, J. Et al. Hepatology Kumar K, et al. Hepatol Intern 2014

22 Hepatitis alcohólica en infección 25,6% presentan infecciones al ingreso. 23,7% desarrolla infecciones tras iniciar el tratamiento con corticoides. Más frecuentes en los pacientes no respondedores. Es la primera causa de muerte <90días. Las infecciones durante el ingreso empeoran el pco 2 mes: 46,4 vs 77,3% de SV Al ingreso Durante el ingreso ,1 40,3 17,5 28,1 * Otras (Cut.) I. RESP ITU PBE (*Bacteriemia) Prado V, et al. Ann Hepatol. 2016;15(4): Orntoft NW, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12(10): e1 Louvet A, et al. Gastroenterology. 2009;137(2):541-8.

23 Caso clínico Varón de 58 años: - Visita a urgencias por: MEG, orina colúrica. - AP: Fumador de 20cig/d. Bebedor: 8-12 cervezas/día. - Síndrome ansioso en tratamiento con venlafaxina (1 año) - EF: oleada ascítica. Auscultación pulmonar: limpia. Edemas en EEII - PA: 100/70 mmhg. FC: 105 lpm, FR: 14 rpm. Tª 38,1 ºC. - Analítica: Bilirrubina 15 mg/dl. AST: 159 UI/l, ALT: 65 UI/l. INR: 2,2. Cr: 0,6mg/dl. Na: 144 meq/l. HG: 11,2mg/dl. Leucocitos: 13,2. Plaq: 100. Alb: 2,7g/dl - Radiología de Tórax: secuelas de fracturas costales. Día 4: Creatinina: 1,2 mg/dl MELD 24 ABIC 9,06. SIRS definition - > 2: 1. Tª <36 or >38 C 2. Heart Rate >90bpm 3. Respiratory Rate >20bpm or pco2 <32mmHg 4. Leucocyte > or <4.000, band forms >10%

24 Factores pronósticos: Insuficiencia Renal Aguda Marcador precoz de mortalidad. 23% AKI* Mortalidad a 90 días: 65% vs 7%. Predictores de AKI*: SIRS al ingreso Bilirrubina INR AKIN criteria: > 0.3mg/dl > 50% basal Altamirano J. et al. CGH 2012

25 Pregunta 03 En los mecanismos patogénicos implicados en la hepatitis alcohólica se encuentran: Cambios en la permeabilidad intestinal/microbioma Daño hepatocitario directo mediado por el alcohol Activación de la inmunidad innata. Todos ellos están implicados.

26 Patogenia de la Hepatitis Alcohólica Terapias para AlcHep: - Corticoides - Pentoxifilina - Corticoides+PTX - NAC - SAME - Metadoxine - G- CSF - Nutrición enteral intensiva - Infliximab - Etanercept - Trasplante autólogo MO. - FMT (trasplante fecal) - ELAD Mandrekar, P et al. Hepatology. 2016

27 corticoides corticoides... (odds ratio, 0.72; 95% confidence interval [CI], 0.52 to 1.01; P =0.06) ² Diagnóstico clínico ² 1/3 de abstiencia a largo plazo. Thursz MR, et al. NEJM. 2015;372(17):

28 Nuestro paciente Varón de 58 años: - Visita a urgencias por: MEG, orina colúrica. - AP: Fumador de 20cig/d. Bebedor: 8-12 cervezas/día. - Síndrome ansioso en tratamiento con venlafaxina (1 año) - EF: oleada ascítica. Auscultación pulmonar: limpia. Edemas en EEII - PA: 100/70 mmhg. FC: 105 lpm, FR: 14 rpm. Tª 38,1 ºC. - Analítica: Bilirrubina 15 mg/dl. AST: 159 UI/l, ALT: 65 UI/l. INR: 2,2. Cr: 0,6mg/dl. Na: 144 meq/l. HG: 11,2mg/dl. Leucocitos: 13,2. Plaq: 100. Alb: 2,7mg/dl. - Radiología de Tórax: secuelas de fracturas costales. MELD 24 ABIC 9,06 Lille >0.45

29 Pregunta 04 En un paciente con hepatitis alcohólica grave no respondedor a corticoides, cuál podría ser el tratamiento definitivo: Prednisona Prednisona y pentoxifilina Trasplante de microbiota fecal. Trasplante hepático.

30 Algo más que tratamiento farmacológico... Pacientes no respondedores a esteroides Altamente selecionados 2/26 con recaída OH. Corto seguimiento. Mathurin P et al. N Engl J Med 2011;365:

31 Tratamiento MANEJO TERAPÉUTICO INTEGRAL DEL PACIENTE CON HEPATITIS ALCOHÓLICA Tratamiento específico Maddrey DF 32, MELD 21 Prednisona 40mg/día Evaluación de la respuesta Lille Score Lille <0.45 Lille 0.45 Manejo del trastorno por abuso de alcohol y complicaciones de la enfermedad hepática Infección: PBE, ITU, neumonía, celulitis, meningitis. Cultivos múltiples, radiografía de tórax, paracentesis diagnóstica. Empleo de antibióticos de amplio espectro si necesario. Insuficiencia Renal: Detección precoz y monitorizar de forma estrecha. Expansión de volumen con Albúmina. Si desarrollo de SHR- 1: valorar manejo con norepinefrina (terlipresina) + albúmina. Completar 4 semanas de tratamiento - Descenso progresivo para suspensión Suspender corticoides Considerar trasplante hepático en pacientes seleccionados Evaluar para ensayo clínico si está disponible Encefalopatía hepática: Detección de precipitantes: hemorragia digestiva, infecciones, adherencia a la medicación. Prevención de los desencadenantes: emplear lactulosa, rifaximina, suplementos nutricionales. Manejo del trastorno por consumo del alcohol: Evaluación por parte de equipo de deshabituación (psiquiatra, especialistas en adiciones). Síndrome de deprivación moderado: valorar baclofeno. Deprivación grave: valorar benzodiacepinas. Guías EHA AEEH (no publicado)

32 Pronóstico a corto-largo plazo tras episodio de hepatitis aguda grave 398 pacientes con hepatitis aguda grave, tratados con esteroides. Seguimiento 42 meses [11-88]. - Pronóstico a corto plazo: MELD y Lille. - Pronóstico a largo plazo: recidiva OH (>30g/d) y proporcional a la cantidad, Lille. - Recaídas: 1er año- 25,2%, 3er año- 33.7%, 5º año- 35,2%. Short Term Long Term Louvet A, et al. Hepatology. 2017

33 Pronóstico a largo plazo: Recidiva del consumo OH La abstinencia es el mayor factor de supervivencia tras un episodio de hepatitis alcohólica. Abstinencia completa: 39% Predictores de recidiva del alcohol: - Edad (48 años) - Ausencia de tratamiento previo para le alcoholismo Altamirano J, Lopez-Pelayo H et al. Hepatology 2017

34 Evaluación del paciente con Hepatitis Alcohólica Alto índice de sospecha. Historia clínica detallada. Consumo de alcohol. Consumo de tóxicos. Exploración Clínica completa: Signos de descompensación/infección. Signos de SIRS Pruebas complementarias - Infecciones. - Evaluación de la gravedad o Cálculo de escalas pronósticas. o Indicación de tratamiento con esteroides o Evaluación de su respuesta. - Biopsia seguir las guías.

35 Hacia donde vamos o al menos deberíamos intentar ir... Diagnóstico precoz de hepatitis alcohólica: Identificación rápida de la ictericia. Tiempo entre aparición de ictericia y diagnóstico. Evaluación precisa de consumo de alcohol: Biomarcadores de consumo de alcohol. Caracterización precisa de los pacientes con Alc Hep: Biopsia hepática en centros académicos. Posibilidad de ensayos clínicos. Diagnóstico no invasivo. Atención integral y centrada en el paciente: Multidisciplinar: hepatólogo/adicciones/psiquiatría/asistente social

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37 Back Up Slides

38 Nuevas terapias

39 Ensayo piloto, n=8. AlcHep grave con contraindicación para cortocoides - Infusión por SNG x7 días. (30g) * Control histórico (SOC). Philips CA, et al. ClinGastroenterol Hepatol. 2017;15(4):600-2.