Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) SM ofrecido por Health Care Service Corporation A3251/021. Y0096_BEN_NM_HMOFLEX_2017SPA Accepted

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1 Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) SM ofrecido por Health Care Service Corporation Aviso anual de los cambios para 2017 Actualmente, usted está inscrito como asegurado de Lovelace Medicare Plan Enhanced (HMO- POS) SM. El próximo año habrá algunos cambios en los beneficios y costos del plan. Este folleto le informa acerca de los cambios. Tiene un plazo del 15 de octubre al 7 de diciembre para realizar cambios en su cobertura del Programa Medicare para el próximo año. Recursos adicionales Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Llame a Servicio al Cliente al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local, los 7 días de la semana. Si usted llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, durante los fines de semana y días feriados se usarán tecnologías alternas (por ejemplo, correo de voz). Servicio al Cliente también cuenta con servicios gratuitos de interpretación de idiomas disponibles para las personas que no hablan inglés. Esta información está disponible en otros idiomas de forma gratuita. Por favor comuníquese a nuestro número de Servicio al Cliente llamando al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY/TDD deberán llamar al 711). El horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos. El Servicio al Cliente también tiene a la disposición los servicios de intérpretes para aquellas personas que no hablan inglés. Los formatos alternativos (p. ej., Braille, letra grande o audio) están disponibles previa solicitud al comunicarse con Servicio al Cliente. Cobertura esencial mínima (MEC, en inglés): la cobertura que abarca este Plan califica como cobertura esencial mínima y cumple con el requisito de responsabilidad compartida individual de la Ley de Protección al Paciente y la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, en inglés). Visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (IRS, en inglés) en para obtener más información sobre el requisito individual para la MEC. Acerca de Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) Los planes Blue Cross Medicare Advantage son planes HMO y HMO-POS proporcionados por Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal (HCSC), licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. HCSC es una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con La inscripción en los planes de HCSC depende de la renovación del contrato. Cuando este folleto dice nosotros, nos, o nuestro significa Health Care Service Corporation. Cuando se refiere a el plan o nuestro plan, significa Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS). Y0096_BEN_NM_HMOFLEX_2017SPA Accepted Form CMS ANOC/EOC (Approved 03/2014) A3251/021 OMB Approval

2 Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) SM Aviso anual de los cambios para Considere su cobertura del Programa Medicare para el próximo año Cada otoño, el Programa Medicare le permite cambiar su cobertura de medicamentos y de salud del Programa Medicare durante el Período de inscripción anual. Es importante que verifique su cobertura ahora para asegurarse de cumplir con sus necesidades el próximo año. Algunas cosas importantes para hacer: Verifique los cambios en nuestros costos y beneficios para ver si le afectan. Los cambios afectan los servicios que usa? Es importante que verifique los cambios en los costos y beneficios para asegurarse de que le servirán para el próximo año. Consulte las Secciones 2.5 y 3 para obtener información sobre los cambios en los costos y beneficios de nuestro plan. Verifique los cambios a nuestra cobertura de medicamentos con receta para ver si le afectan. Estarán cubiertos sus medicamentos? Están en un nivel diferente? Puede seguir acudiendo a las mismas farmacias? Es importante que verifique los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura de medicamentos le servirá para el próximo año. Consulte la sección 2.6 para obtener más información sobre los cambios a nuestra cobertura de medicamentos. Verifique si sus médicos y otros proveedores estarán en nuestra red el próximo año. Están sus médicos en nuestra red? Qué pasa con los hospitales u otros proveedores que consulta? Consulte la Sección 2.3 para obtener más información sobre nuestro Directorio de proveedores de servicios de salud. Considere todos los costos de sus servicios de atención médica. Cuál será su gasto de bolsillo para los servicios y los medicamentos con receta que usa regularmente? Cuánto gastará por su prima del seguro médico? Cómo se comparan los costos totales con otras opciones de cobertura del Programa Medicare? Reflexione si está satisfecho con nuestro plan. Si decide permanecer en Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS): Si desea permanecer con nosotros el próximo año, es muy sencillo, no tiene que hacer nada. Si decide cambiar de plan: Si decide que otra cobertura se adaptará mejor a sus necesidades, puede cambiar de plan entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura

3 Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) SM Aviso anual de los cambios para comenzará el 1 de enero de Consulte la sección 4.2 para obtener más detalles sobre sus opciones. Resumen de costos importantes para 2017 La tabla que figura a continuación compara los costos de 2016 con los de 2017 para Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) en varias áreas importantes. Tenga en cuenta que esto solamente es un resumen de los cambios. Es importante leer el resto de este Aviso anual de los cambios y verificar la Evidencia de cobertura adjunta para saber si otros costos o beneficios le afectan. Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año) Prima mensual del plan* * Su prima puede ser más alta o más baja que este monto. (Consulte la Sección 2.1 para obtener más detalles). $ $ Gasto máximo de bolsillo Esto será lo máximo que pagará de gasto de bolsillo para sus servicios cubiertos de la Parte A y Parte B. (Consulte la Sección 2.2 para obtener más detalles). Que forman parte de la red $6,700 Que no forman parte de la red Deducible de $1,500 para todos los servicios cubiertos por Medicare que no forman parte de la red Gasto máximo de bolsillo de $6,700 Que forman parte de la red $6,700 Que no forman parte de la red Deducible de $2,500 para todos los servicios cubiertos por Medicare que no forman parte de la red Sin gasto máximo de bolsillo

4 Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) SM Aviso anual de los cambios para Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año) Visitas al consultorio del médico Que forman parte de la red Visitas de atención médica básica: Copago de $5 por visita Consultas con el especialista: Copago de $50 por visita Que no forman parte de la red Visitas de atención médica básica: Copago de $25 por visita Consultas con el especialista: Copago de $60 por visita Que forman parte de la red Visitas de atención médica básica: Copago de $5 por visita Consultas con el especialista: Copago de $50 por visita Que no forman parte de la red Visitas de atención médica básica: 30 % del costo total por visita Visitas al especialista: 30 % del costo total por visita

5 Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) SM Aviso anual de los cambios para Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año) Estadías en hospital para pacientes hospitalizados Incluye hospitales de atención de largo plazo, rehabilitación para pacientes hospitalizados, atención aguda para pacientes hospitalizados y otros tipos de servicios en hospitales para pacientes hospitalizados. La atención en hospitales para pacientes hospitalizados comienza el día en el que es admitido formalmente en el hospital con la orden de un médico. El día anterior a que le den el alta es su último día como paciente hospitalizado. Que forman parte de la red Copago de $325 por día para los días 1 al 5 Copago de $0 por día para los días 6 al 90 Gasto máximo de bolsillo anual: $1,625 Que no forman parte de la red Deducible de $1,260 para cada período de beneficio Copago de $0 por día para los días 1 al 60 Copago de $315 por día para los días 61 al 90 Que forman parte de la red Copago de $360 por día para los días 1 al 5 Copago de $0 por día para los días 6 al 90 Que no forman parte de la red Deducible de $1,288 para cada período de beneficio Copago de $0 por día para los días 1 al 60 Copago de $322 por día para los días 61 al 90 Cobertura de medicamentos con receta de la Parte D (Consulte la Sección 2.6 para obtener más detalles). Deducible: sin deducible Copago/coseguro durante la etapa de cobertura inicial: Deducible: sin deducible Copago/coseguro durante la etapa de cobertura inicial: Nivel 1 de pago por medicamento: genéricos preferidos estándar Copago de $0 Nivel 1 de pago por medicamento: genéricos preferidos estándar Copago de $9 preferido copago de $0

6 Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) SM Aviso anual de los cambios para Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año) Nivel 2 de pago por medicamento: genéricos estándar Copago de $6 Nivel 3 de pago por medicamento: de marca preferida estándar: copago de $39 Nivel 4 de pago por medicamento: de marca no preferida estándar Copago de $85 Nivel 5 de pago por medicamento: de especialidad estándar 33 % del costo total Nivel 2 de pago por medicamento: genéricos estándar Copago de $20 preferido copago de $9 Nivel 3 de pago por medicamento: de marca preferida estándar Copago de $47 preferido copago de $39 Nivel 4 de pago por medicamento: de marca no preferida estándar Copago de $100 preferido copago de $95 Nivel 5 de pago por medicamento: de especialidad estándar 33 % del costo total preferido 33 % del costo total

7 Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) SM Aviso anual de los cambios para Aviso anual de los cambios para 2017 Índice Considere su cobertura del Programa Medicare para el próximo año... 2 Resumen de costos importantes para SECCIÓN 1 Estamos cambiando el nombre del plan... 8 SECCIÓN 2 Cambios en los costos y beneficios para el próximo año... 8 Sección 2.1: Cambios en la prima mensual... 8 Sección 2.2: Cambios en su monto máximo de bolsillo... 8 Sección 2.3: Cambios en la red de proveedores de servicios de salud... 9 Sección 2.4: Cambios en la red de farmacias Sección 2.5: Cambios en los costos y beneficios para los servicios médicos Sección 2.6: Cambios en la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 3 Otros cambios SECCIÓN 4 Decidir qué plan elegir Sección 4.1: Si desea permanecer en Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) Sección 4.2: Si desea cambiar de plan SECCIÓN 5 Fecha límite para cambiar de plan SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare Programas que lo ayudan a pagar por sus medicamentos con receta SECCIÓN 8 Tiene preguntas? Sección 8.1: Cómo recibir ayuda de Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) Sección 8.2: Cómo recibir ayuda del Programa Medicare... 29

8 Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) Aviso anual de los cambios para SECCIÓN 1 Estamos cambiando el nombre del plan El 1 de enero de 2017, cambiaremos el nombre de nuestro plan Lovelace Medicare Plan Enhanced (HMO-POS) por Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS). Recibirá una nueva tarjeta de asegurado debido al cambio de nombre Lovelace Medicare Plan Enhanced (HMO-POS) por Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS), pero mantendrá su identificación del asegurado actual. Proporcione una copia de su nueva tarjeta de asegurado a sus proveedores y farmacias. SECCIÓN 2 Cambios en los costos y beneficios para el próximo año Sección 2.1: Cambios en la prima mensual Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año) Prima mensual (También tiene que seguir pagando su prima del plan de salud de la Parte B del Programa Medicare). $ $ Su prima mensual del plan será superior si debe pagar una multa de por vida por inscripción tardía en la Parte D por no tener otra cobertura de medicamentos que sea al menos tan buena como la cobertura de medicamentos del Programa Medicare (también denominada cobertura válida ) durante 63 días o más. Si posee un ingreso mayor, es posible que deba pagar un monto adicional por mes directamente al gobierno para la cobertura de su medicamento con receta del Programa Su prima mensual del plan será menor si recibe la Ayuda adicional para sus costos de medicamentos con receta. Sección 2.2: Cambios en su monto máximo de bolsillo Para protegerle, el Programa Medicare exige que todos los planes de salud limiten la cantidad de gastos de bolsillo que debe realizar durante el año. Este límite se denomina gasto máximo de bolsillo. Una vez que llegó a ese monto, por lo general, no debe pagar nada por los servicios cubiertos por el resto del año.

9 Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) Aviso anual de los cambios para Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año) Gasto máximo de bolsillo Sus costos para los servicios médicos cubiertos (como, por ejemplo, los copagos) cuentan dentro del gasto máximo de bolsillo. Su prima del plan de salud y sus costos por los medicamentos con receta no cuentan dentro del gasto máximo de bolsillo. Su prima del plan de salud y sus costos por los medicamentos con receta no cuentan dentro del gasto máximo de bolsillo. $6,700 $6,700 Una vez que haya pagado $6,700 de gastos de bolsillo por los servicios cubiertos que se encuentren dentro de la red, no deberá pagar nada más por los servicios cubiertos que se encuentren dentro de la red por el resto del año calendario. Sección 2.3: Cambios en la red de proveedores de servicios de salud Existen cambios en nuestra red de proveedores para el próximo año. En nuestro sitio web se encuentra un Directorio de proveedores de servicios de salud actualizado. También puede comunicarse con Servicio al Cliente para obtener información actualizada sobre los proveedores o para pedirnos que le enviemos por correo el directorio de proveedores de servicios de salud. Verifique el Directorio de proveedores de servicios de salud del año 2017 para corroborar si sus proveedores (proveedores de atención primaria, especialistas, hospitales, etc.) forman parte de nuestra red. Es importante que sepa que realizaremos cambios a los hospitales, médicos, especialistas (proveedores) que forman parte de nuestro plan durante el año. Existen varios motivos por los que su proveedor de servicios de salud puede abandonar su plan, pero si su médico o especialista abandona el plan, usted tendrá determinados derechos y protecciones que se resumen a continuación: Si bien nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare exige que le proporcionemos acceso ilimitado a médicos y especialistas calificados. Cuando sea posible, le proveeremos un aviso de al menos 30 días en el que le comunicaremos que su proveedor de servicios médicos está por abandonar el plan, para que tenga tiempo de elegir un nuevo proveedor de servicios de salud. Le ayudaremos a elegir un nuevo proveedor de servicios médicos calificado para seguir gestionando sus necesidades de atención médica. Si está recibiendo un tratamiento médico, tiene derecho a solicitar, y nosotros colaboraremos con usted para asegurar que no se interrumpa dicho tratamiento que está recibiendo, el cual es necesario por razones médicas.

10 Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) Aviso anual de los cambios para Si cree que no le hemos proporcionado un proveedor de servicios médicos calificado para remplazar a su proveedor de servicios médicos, o que no se está administrando su cuidado de forma adecuada, usted tiene el derecho de presentar una apelación sobre nuestra decisión. Si sabe que su médico o especialista está por abandonar el plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarle a encontrar un nuevo proveedor de servicios de salud y a administrar su atención médica. Sección 2.4: Cambios en la red de farmacias Los montos que paga por sus medicamentos con receta pueden depender de la farmacia a la cual acude. Los planes de medicamentos de Medicare incluyen una red de farmacias. En la mayoría de los casos, sus medicamentos con receta están cubiertos solo si son surtidos en las farmacias de nuestra red. Nuestra red incluye farmacias con gastos compartidos preferidos, que pueden ofrecerle un gasto compartido menor que el gasto compartido estándar ofrecido por otras farmacias dentro de la red. Existen cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. En nuestro sitio web se encuentra un directorio de farmacias actualizado. También puede llamar a Servicio al Cliente para obtener información actualizada sobre los proveedores o para solicitarnos que le enviemos un Directorio de Farmacias por correo postal. Revise el Directorio de Farmacias de 2017 para ver qué farmacias forman parte de nuestra red. Sección 2.5: Cambios en los costos y beneficios para los servicios médicos Cambiaremos nuestra cobertura para determinados servicios médicos el próximo año. La información que figura a continuación describe dichos cambios. Para obtener más detalles sobre la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar usted), en su Evidencia de cobertura COSTO 2016 (este año) 2017 (próximo año) ambulancia Usted paga un copago de $130 Usted paga un copago de $275

11 Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) Aviso anual de los cambios para centros quirúrgicos para pacientes ambulatorios (Ambulatory Surgical Center, ASC) Examen físico anual Usted paga un copago de $130 Usted paga un copago de $0 a $350; copago de $0 para colonoscopía y observación para los servicios cubiertos por Usted paga un copago de $400 Un examen físico anual no recibe cobertura. Usted paga un copago de $275 Usted paga un copago de $350 Usted paga un copago de $0 por un examen físico anual. rehabilitación cardíaca y pulmonar rehabilitación cardíaca rehabilitación cardíaca intensiva rehabilitación pulmonar Servicios quiroprácticos para los servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por para los servicios de rehabilitación cardíaca intensiva cubiertos por para los servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Usted paga un copago de $60 para los servicios cubiertos por para los servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por para los servicios de rehabilitación cardíaca intensiva cubiertos por para los servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por

12 Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) Aviso anual de los cambios para ntales ntales completos Servicios y suministros para la diabetes Servicios para la audición Examen de audición Atención médica a domicilio para los servicios odontológicos integrales cubiertos por Usted paga un copago de $0 para suministros para diabéticos cubiertos por para suministros para diabéticos cubiertos por para calzados o plantillas ortopédicos para diabéticos cubiertos por para un examen de audición cubierto por Usted paga un copago de $0 para los servicios de atención médica a domicilio cubiertos por para los servicios odontológicos integrales cubiertos por Usted paga el 0 % para las tiras reactivas para diabéticos preferidas y los otros suministros para diabéticos en esta categoría cubiertos por Usted paga el 20 % de los costos totales para las tiras reactivas para diabéticos no preferidas cubiertas por para suministros para diabéticos cubiertos por para calzados o plantillas ortopédicos para diabéticos cubiertos por para un examen de audición cubierto por para los servicios de atención médica a domicilio cubiertos por

13 Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) Aviso anual de los cambios para Servicios combinados para Infusión en el hogar Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados Servicios agudos hospitalarios para pacientes hospitalizados salud mental para pacientes hospitalizados Los servicios combinados para infusión en el hogar reciben cobertura. Usted paga un copago de $325 por día para los días 1 al 5; copago de $0 por día para los días 6 al 90 Gasto máximo de bolsillo anual: $1,625 Usted paga un deducible de $1,260 por cada período de beneficio; copago de $0 por día para los días 1 al 60; copago de $315 por día para los días 61 al 90 Copago de $630 por día para cada período de beneficio (hasta 60 días de por vida) para días de reserva de por vida cubiertos por Medicare; después de los días de reserva de por vida: todos los costos. Usted paga un copago de $305 por día para los días 1 al 5; copago de $0 por día para los días 6 al 90 Gasto máximo de bolsillo anual: $1,525 Los servicios combinados para infusión en el hogar no reciben cobertura. Usted paga un copago de $360 por día para los días 1 al 5; copago de $0 por día para los días 6 al 90 * Usted paga un deducible de $1,288 por cada período de beneficio; copago de $0 por día para los días 1 al 60; copago de $322 por día para los días 61 al 90 Copago de $644 por día para cada período de beneficio (hasta 60 días de por vida) para días de reserva de por vida cubiertos por Medicare; Después de los días de reserva de por vida: todos los costos. * Estos montos pueden cambiar en Usted paga un copago de $318 por día para los días 1 al 5; copago de $0 por día para los días 6 al 90

14 Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) Aviso anual de los cambios para Usted paga un deducible de $1260 por cada período de beneficio; copago de $0 por día para los días 1 al 60; copago de $315 por día para los días 61 al 90 para los servicios cubiertos por * Usted paga un deducible de $1,288 por cada período de beneficio; copago de $0 por día para los días 1 al 60; copago de $322 por día para los días 61 al 90 diálisis hematología para pacientes ambulatorios Usted paga un copago de $0 para los servicios de diálisis renal cubiertos por Usted paga un copago de $0 para los servicios de diálisis renal cubiertos por * Estos montos pueden cambiar en para los servicios de diálisis renal cubiertos por para los servicios de diálisis renal cubiertos por laboratorio, análisis, procedimientos de diagnóstico para pacientes ambulatorios laboratorio Procedimientos y pruebas de diagnóstico Usted paga un copago de $0 para los servicios de laboratorio cubiertos por para procedimientos y pruebas de diagnóstico cubiertos por Usted paga un copago de $5 para los servicios de laboratorio cubiertos por para procedimientos y pruebas de diagnóstico cubiertos por

15 Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) Aviso anual de los cambios para laboratorio para los servicios de laboratorio cubiertos por para los servicios de laboratorio cubiertos por radiología terapéutica/diagnóstico para pacientes ambulatorios radiología diagnóstica radiología terapéutica radiografías radiología diagnóstica radiología terapéutica radiografías Servicios hospitalarios para pacientes Usted paga un copago de $50 para los servicios de radiología diagnóstica cubiertos por Usted paga un copago de $20 para los servicios de radiología terapéutica cubiertos por Usted paga un copago de $0 para los servicios de radiografías cubiertos por para los servicios de radiología diagnóstica cubiertos por para los servicios de radiología terapéutica cubiertos por para los servicios de radiografías cubiertos por Usted paga un copago de $0 a Usted paga un copago de $275 para los servicios de radiología diagnóstica cubiertos por Usted paga un copago de $20 para los servicios de radiología terapéutica cubiertos por Usted paga un copago de $5 para los servicios de radiografías cubiertos por para los servicios de radiología diagnóstica cubiertos por para los servicios de radiología terapéutica cubiertos por para los servicios de radiografías cubiertos por Usted paga un copago de $0 a

16 Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) Aviso anual de los cambios para ambulatorios $350; copago de $0 para colonoscopía y observación para los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios cubiertos por Usted paga un copago de $400 para los servicios en hospitales para pacientes ambulatorios cubiertos por $350 (copago de $0 para internaciones en observación, únicamente) para los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios cubiertos por para los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios cubiertos por salud mental para pacientes ambulatorios especialidades de salud mental Servicios psiquiátricos para los servicios de especialidades de salud mental individuales para pacientes ambulatorios cubiertos por para los servicios de especialidades de salud mental grupales para pacientes ambulatorios cubiertos por para los servicios psiquiátricos individuales para pacientes ambulatorios cubiertos por para los servicios psiquiátricos grupales para pacientes ambulatorios cubiertos por para los servicios de especialidades de salud mental individuales para pacientes ambulatorios cubiertos por para los servicios de especialidades de salud mental grupales para pacientes ambulatorios cubiertos por para los servicios psiquiátricos individuales para pacientes ambulatorios cubiertos por para los servicios psiquiátricos grupales para pacientes ambulatorios cubiertos por

17 Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) Aviso anual de los cambios para rehabilitación para pacientes ambulatorios terapia ocupacional Fisioterapia / Terapia del habla (Physical Therapy, PT, y Speech Therapy, ST) Servicios para el tratamiento por abuso de sustancias controladas para pacientes ambulatorios para los servicios de terapia ocupacional cubiertos por para los servicios de terapia del habla y fisioterapia cubiertos por Usted paga un copago de $40 para los servicios de tratamiento individual por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubiertos por Usted paga un copago de $40 para los servicios de tratamiento grupal por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubiertos por para los servicios de tratamiento individual para el abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubiertos por para los servicios de terapia ocupacional cubiertos por para los servicios de terapia del habla y fisioterapia cubiertos por Usted paga un copago de $100 para los servicios de tratamiento individual por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubiertos por Usted paga un copago de $100 para los servicios de tratamiento grupal por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubiertos por para los servicios de tratamiento individual para el abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubiertos por

18 Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) Aviso anual de los cambios para Hospitalización parcial para los servicios de tratamiento grupal para el abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubiertos por Usted paga un copago de $40 para los servicios de hospitalización parcial cubiertos por Medicare para los servicios de hospitalización parcial cubiertos por para los servicios de tratamiento grupal para el abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubiertos por Usted paga un copago de $55 para los servicios de hospitalización parcial cubiertos por para los servicios de hospitalización parcial cubiertos por Médicos y otros servicios profesionales de atención médica Otros servicios profesionales de atención médica l médico de atención primaria l médico especialista Otros servicios profesionales de atención médica Usted paga un copago de $10 por los servicios de un médico de atención primaria, $50 por servicios de un especialista. Usted paga un copago de $25 para los servicios cubiertos por Medicare proporcionados por un médico de atención primaria. Usted paga un copago de $60 para los servicios cubiertos por Medicare proporcionados por un médico especialista. Usted paga un copago de $60 para los servicios cubiertos por Medicare proporcionados por otros profesionales de la salud. Usted paga un copago de $0 por los servicios de un médico de atención primaria, $50 por servicios de un especialista. Usted paga un copago el 30 % del costo total para los servicios cubiertos por Medicare proporcionados por un médico de atención primaria. Usted paga un copago el 30 % del costo total para los servicios cubiertos por Medicare proporcionados por un médico especialista. Medicare proporcionados por otros profesionales de la salud.

19 Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) Aviso anual de los cambios para podiatría Suministros médicos y prótesis Suministros médicos Suministros médicos Suministros de prótesis Recompensas e incentivos por realizar actividades saludables Puede obtener recompensas por hacerse exámenes de detección seleccionados, controlar afecciones crónicas o visitar a su médico para hacerse exámenes físicos Usted paga un copago de $60 para los servicios de podiatría cubiertos por Usted paga el 0 % del costo total para férulas cubiertas por Medicare; 20 % del costo total para todos los demás suministros médicos cubiertos por para suministros médicos cubiertos por para prótesis cubiertas por En 2016, cada incentivo y recompensa por realizar acciones saludables varía entre $20 y $40. Hasta $100 por realizar actividades saludables*: Bienvenido al Programa Medicare/Físico anual Índice de masa muscular Vacuna anual contra la gripe Verificación completa del medicamento Exámenes de detección de cáncer colorrectal Examen de la retina Examen de detección de densidad ósea mamografía; suministro de 90 días de medicamentos con receta para el para los servicios de podiatría cubiertos por para suministros médicos cubiertos por para suministros médicos cubiertos por para prótesis cubiertas por En 2017, cada incentivo y recompensa por realizar acciones saludables será de $25. Hasta $100 por realizar actividades saludables*: Bienvenido al Programa Medicare/Físico anual Vacuna anual contra la gripe Exámenes de detección de cáncer colorrectal Examen de la retina Examen de detección de densidad ósea Mamografía Evaluación domiciliaria Para inscribirse y determinar la lista actual de actividades saludables, visite:

20 Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) Aviso anual de los cambios para tratamiento de la diabetes, la presión arterial alta o el colesterol elevado. Necesitará su tarjeta de identificación de asegurado, fecha de nacimiento y dirección de correo electrónico para inscribirse en línea si aún no lo ha hecho. También puede llamar al número que figura al dorso de su tarjeta de identificación de asegurado para averiguar más sobre el programa e inscribirse. Servicio al Cliente tomará su información para iniciar el proceso para crear su cuenta. Centro de enfermería especializada (SNF, en inglés) Usted paga un copago de $0 por día para los días 1 al 20; copago de $120 por día para los días 21 al 100 para los servicios cubiertos por Usted paga un copago de $0 por día para los días 1 al 20; copago de $120 por día para los días 21 al 100 para los servicios que no estén cubiertos por *Esta lista está sujeta a cambios. Usted paga un copago de $0 por día para los días 1 al 20; copago de $ por día para los días 21 al 100 para los servicios cubiertos por Los servicios que no estén cubiertos por Medicare no reciben cobertura. Servicios para la vista Exámenes de la vista Artículos para la vista por estadía. para examen de la vista cubierto por por estadía. para examen de la vista cubierto por

21 Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) Aviso anual de los cambios para por 1 par de anteojos cubiertos por Medicare (lentes y armazones) o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas. por 1 par de anteojos cubiertos por Medicare (lentes y armazones) o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas. Sección 2.6: Cambios en la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D Cambios en nuestra Lista de medicamentos Nuestro listado de medicamentos cubiertos se denomina Lista de medicamentos. Hay una copia de nuestra Lista de medicamentos en este sobre. Hemos realizado cambios en nuestra Lista de medicamentos, incluidos los cambios en los medicamentos que cubrimos y a las restricciones que se aplican a nuestra cobertura para determinados medicamentos. Verifique la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estarán cubiertos el próximo año y para ver si existirán algunas restricciones. Si algún cambio en la cobertura de los medicamentos le afecta, usted puede: Hablar con su médico (u otra persona que receta) y pídale al plan que haga una excepción para que cubra el medicamento. Alentamos a los asegurados actuales a que pidan una excepción antes del próximo año. o Para obtener más información sobre lo que tiene que hacer para solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de cobertura (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura]) o llame a Servicio al Cliente. Hablar con su médico (o la persona que receta) para encontrar otro medicamento que cubra el plan. Puede llamar a Servicio al Cliente para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten el mismo problema de salud. En algunas situaciones, se nos exige que cubramos por una sola vez, durante los primeros 90 días de cobertura del año o de cobertura del plan un suministro provisional de un medicamento que no está en la lista. (Para obtener más detalles acerca de cuándo puede obtener un suministro provisional y cómo puede pedir uno, consulte el Capítulo 5, Sección 5.2 de la Evidencia de cobertura). Durante el período en que obtenga su suministro de medicamentos provisional, debería hablar con su médico para decidir qué hacer cuando se termine dicho suministro provisional. Puede cambiar por un medicamento diferente que esté cubierto por el plan o pedirle al plan que haga una excepción en su caso y cubra su medicamento actual.

22 Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) Aviso anual de los cambios para En 2016, algunos medicamentos compuestos estaban cubiertos como parte de la Lista de medicamentos. En 2017, los medicamentos compuestos no serán considerados parte de la Lista de medicamentos. Si no puede cambiar a una alternativa que sea parte de la Lista de medicamentos y requiere una excepción a la Lista de medicamentos, es posible que deba usar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos hacer una excepción. Para obtener detalles sobre cómo pedir una excepción a la Lista de Medicamentos, consulte el Capítulo 3 (usando la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D) de su Evidencia de Cobertura Aviso: Podemos aceptar o no la solicitud de excepción. Las excepciones a la Lista de medicamentos actuales aún pueden estar cubiertas, en función de las circunstancias. Puede llamar a Servicio al Cliente para confirmar la duración de la cobertura. Cambios en los costos de los medicamentos con receta Aviso: Si está en un programa que le ayuda a pagar por sus medicamentos ( Beneficio Adicional ), es posible que la información sobre los costos de los medicamentos con receta de la Parte D no se aplique a usted. Hemos incluido un folleto por separado, denominado el Anexo de la Evidencia de la cobertura para las personas que reciben Ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta (también denominado Anexo para subsidio por ingresos bajos [Low Income Subsidy, LIS] o el Anexo LIS ), que le informa acerca de los costos de sus medicamentos. Si obtiene Ayuda adicional y no recibió este anexo con el paquete, llame a Servicio al Cliente para pedir el Anexo LIS. Los números de teléfono para Servicio al Cliente están en la Sección 8.1 de este folleto. Existen cuatro etapas de pago de los medicamentos. Lo que paga por los medicamentos de la Parte D depende de la etapa de cobertura para medicamentos en la que se encuentre. (Puede consultar el Capítulo 6, Sección 2 de su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre las etapas). La información que figura a continuación muestra los cambios para el próximo año en las primeras dos etapas: Etapa de deducible anual y la Etapa de cobertura inicial. (La mayoría de los asegurados no alcanza las otras dos etapas: Etapa de interrupción en la cobertura o la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas. Para obtener información sobre sus costos en estas etapas, consulte el Capítulo 6, Secciones 6 y 7, en la Evidencia de cobertura adjunta). Cambios en la etapa de deducible Etapa 2016 (este año) 2017 (próximo año) Etapa 1: Etapa de deducible anual Debido a que no hay un deducible, esta etapa de pago no le aplica a usted. Debido a que no hay un deducible, esta etapa de pago no le aplica a usted.

23 Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) Aviso anual de los cambios para Cambios en su costo compartido en la Etapa de cobertura inicial Para obtener más detalles sobre el funcionamiento de los copagos y los coseguros, consulte el Capítulo 6, Sección 1.2, Tipos de gastos de bolsillo que es posible que tenga que pagar por los medicamentos cubiertos en su Evidencia de cobertura. Etapa 2016 (este año) 2017 (próximo año) Etapa 2: Etapa de cobertura inicial Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte de dicho costo. Los costos que aparecen en esta fila corresponden al suministro de un mes (30 días) cuando surta sus medicamentos con receta en una farmacia de la red con gasto compartido estándar. Para obtener información sobre los costos de un suministro a largo plazo o medicamentos con receta de pedidos por correo, consulte el Capítulo 6, Sección 5 de su Evidencia de cobertura. Hemos modificado el nivel de algunos de los medicamentos en nuestra Lista de medicamentos. Para saber si sus medicamentos estarán en un nivel diferente, búsquelos en la Lista de medicamentos. Su costo para un suministro de un mes surtido en una farmacia de la red: Nivel 1 Genéricos preferidos: Gasto compartido estándar: usted paga un copago de $0 por receta médica. Nivel 2 Genéricos: Gasto compartido estándar: usted paga un copago de $6 por receta médica. Nivel 3 Marca preferida: Gasto compartido estándar: usted paga un copago de $39 por receta médica. Nivel 4 De marca no preferida: Su costo para un suministro de un mes surtido en una farmacia de la red: Nivel 1 Genéricos preferidos: Gasto compartido estándar: Usted paga un copago de $9 por receta médica. Gasto compartido preferido: usted paga un copago de $0 por receta médica. Nivel 2 Genéricos: Gasto compartido estándar: Usted paga un copago de $20 por receta médica. Gasto compartido preferido: usted paga un copago de $9 por receta médica. Nivel 3 Marca preferida: Gasto compartido estándar: Usted paga un copago de $47 por receta médica. Gasto compartido preferido: usted paga un copago de $39 por receta médica. Nivel 4 De marca no preferida:

24 Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) Aviso anual de los cambios para Etapa 2016 (este año) 2017 (próximo año) Gasto compartido estándar: usted paga un copago de $85 por receta médica. Nivel 5 Medicamentos especializados: Gasto compartido estándar: Usted paga el 33 % del costo total por receta médica. Una vez que los costos totales de su medicamento hayan alcanzado $3310, pasará a la siguiente etapa (Etapa de interrupción en la cobertura). Gasto compartido estándar: Usted paga un copago de $100 por receta médica. Gasto compartido preferido: usted paga un copago de $95 por receta médica. Nivel 5 Medicamentos especializados: Gasto compartido estándar: Usted paga el 33 % del costo total por receta médica. Gasto compartido preferido: Usted paga el 33 % del costo total por receta médica. Una vez que los costos totales de su medicamento hayan alcanzado $3,700, pasará a la siguiente etapa (Etapa de interrupción en la cobertura). Cambios en la interrupción en la cobertura y las etapas de la cobertura en situaciones catastróficas Las otras dos etapas de cobertura para los medicamentos, la Etapa de interrupción en la cobertura y la Etapa de la cobertura en situaciones catastróficas, son para aquellas personas que tienen costos altos de medicamentos. La mayoría de los asegurados no alcanza la Etapa de interrupción en la cobertura o la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas. Para obtener información sobre sus costos durante estas etapas, consulte el Capítulo 6, Secciones 6 y 7, en su Evidencia de cobertura.

25 Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) Aviso anual de los cambios para SECCIÓN 3 Otros cambios Proceso 2016 (este año) 2017 (próximo año) Tiras para diabéticos Proveedores preferidos para el cuidado de la vista Cambio de proveedor de farmacia de pedido por correo del plan Cambio del Administrador de beneficios para recetas (Prescription Benefit Manager, PBM) En 2016, están disponibles las tiras de Freestyle Diabetes Care por un copago de $0 a través de su Beneficio de la Parte B de Medicare en una farmacia de la red. Davis Vision fue el proveedor preferido para el cuidado de la vista Usábamos Express Scripts para las recetas de pedido por correo. Usábamos Argus como PBM para las recetas. En 2017, solo estarán disponibles los suministros de prueba de Ascensia Diabetes Care; incluido el medidor, las tiras reactivas y lancetas por un copago de $0 a través de su Beneficio de la Parte B de Medicare en una farmacia de la red. Están disponibles suministros para diabéticos no preferidos. Para obtener más información, consulte Evidencia de cobertura, Capítulo 4. En 2017, el proveedor preferido para el cuidado de la vista será Eyemed Vision. Se empleará Prim para las recetas de pedido por correo. Prime será el nuevo PBM para las recetas (se enviará una nueva tarjeta de asegurado con la información actualizada). SECCIÓN 4 Decidir qué plan elegir Sección 4.1: Si desea permanecer en Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) Para permanecer en nuestro plan, no tiene que hacer nada. Si no se registra para un plan diferente ni cambia su Programa Original Medicare antes del 7 de diciembre, automáticamente permanecerá inscrito como asegurado de nuestro plan para el año 2017.

26 Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) Aviso anual de los cambios para Sección 4.2: Si desea cambiar de plan Esperamos que siga siendo nuestro asegurado durante el próximo año, pero si desea cambiar para el año 2017, debe seguir estos pasos: Paso 1: Obtenga más detalles y compare sus opciones Puede inscribirse en un plan de salud diferente del Programa Medicare, O-- Puede cambiarse al Programa Original Si cambia al Programa Original Medicare, deberá decidir si se inscribe para el plan de medicamentos del Programa Medicare o si comprará la póliza suplementaria del Programa Medicare (Medigap). Para obtener más detalles acerca del Programa Original Medicare y de los diferentes tipos de planes del Programa Medicare, lea el instructivo Medicare y usted 2017, llame a su Programa de asistencia del seguro médico estatal (consulte la Sección 5) o llame a Medicare (consulte la Sección 8.2). También puede encontrar información sobre los planes en su localidad al usar el Buscador de Planes del Programa Medicare en el sitio web del Programa Visite y haga clic en Buscar planes de medicamentos y de salud. En el presente documento, encontrará la información sobre los costos, la cobertura, y las calificaciones de calidad para los planes del Programa Como recordatorio, Health Care Service Corporation ofrece otros planes de salud de Medicare y otros planes de medicamentos con receta de Estos otros planes pueden ser diferentes con respecto a la cobertura, las primas del plan de salud mensuales y los montos de costos compartidos. Paso 2: Cambiar su cobertura Para cambiarse a un plan de salud diferente del Programa Medicare, debe inscribirse en un plan nuevo. Automáticamente se cancelará su inscripción de Lovelace Medicare Plan Enhanced (HMO-POS). Para cambiarse al Programa Original Medicare con un plan de medicamentos con receta, debe inscribirse en un plan de medicamentos nuevo. Automáticamente se cancelará su inscripción de Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS). Para cambiarse al Programa Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta, entonces deberá: o Enviarnos una solicitud por escrito para cancelar su inscripción. Comuníquese con Servicio al Cliente si necesita obtener más información sobre cómo debe hacer este trámite (los números de teléfono aparecen en la Sección 8.1 de este folleto). o O bien, comunicarse con Medicare, al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y solicitar la cancelación de su inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al

27 Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) Aviso anual de los cambios para SECCIÓN 5 Fecha límite para cambiar de plan Si desea cambiarse a un plan diferente o al Programa Original Medicare para el año siguiente, puede hacerlo desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. El cambio entrará en vigencia el 1.º de enero de Se pueden realizar cambios en otros momentos del año? En algunos casos, los cambios también se permiten en otros momentos del año. Por ejemplo, los miembros del Programa Medicaid, los que reciben el Beneficio Adicional para pagar sus medicamentos, los que tengan o dejen la cobertura de su empleador, y los que están fuera del área de servicio pueden hacer cambios en otros momentos del año. Para obtener más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.3 de la Evidencia de cobertura. Si se inscribió en un plan Medicare Advantage para el 1 de enero de 2017, y no le interesa la opción de su plan, puede cambiarse al Programa Original Medicare entre el 1 de enero y el 14 de febrero de Para obtener más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.2 de la Evidencia de cobertura. SECCIÓN 6 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare El Programa Estatal de Ayuda sobre Seguros Médicos (SHIP, en inglés) es un programa del gobierno que cuenta con asesores capacitados en todos los estados. En New Mexico, el SHIP se denomina Departamento de Servicios a Largo Plazo y para la Tercera Edad de New Mexico. El Departamento de Servicios a Largo Plazo y para la Tercera Edad de New Mexico es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros o plan médico). Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal para brindar asesoramiento gratuito sobre los seguros médicos en su localidad a las personas que tienen el Programa Los asesores del Departamento de servicios a largo plazo y para tercera edad de New Mexico pueden brindarle asistencia con sus preguntas o problemas sobre Pueden ayudarle a entender sus opciones de planes del Programa Medicare y responder las preguntas sobre el cambio de plan. Puede llamar al Departamento de servicios a largo plazo y para tercera edad de New Mexico al Puede obtener más detalles sobre el Departamento de Servicios a largo plazo y de la vejez de New Mexico visitando su sitio web ( SECCIÓN 7 Programas que lo ayudan a pagar por sus medicamentos con receta Usted puede cumplir con los requisitos para recibir ayuda para pagar sus medicamentos con receta. A continuación enumeramos distintos tipos de ayuda:

28 Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) Aviso anual de los cambios para Ayuda adicional del Programa Las personas que poseen ingresos limitados pueden ser elegibles para recibir la Ayuda adicional para pagar sus costos de los medicamentos con receta. Si cumple con los requisitos, el Programa Medicare puede pagarle hasta un 75 % o más de sus gastos para medicamentos, incluidos las primas mensuales para medicamentos con receta, deducibles anuales, y coseguros. Además, aquellos que cumplen con los requisitos no tendrán una multa por interrupción en la cobertura o por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles y ni siquiera lo saben. Para saber si usted cumple con los requisitos, llame: o MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana; o La Oficina del Seguro Social al entre las 7 a. m. y las 7 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deberán llamar al (solicitudes); o o su Oficina estatal del Programa Medicaid (solicitudes); Asistencia de costos compartidos de los medicamentos con receta para las personas que padecen del SIDA/VIH. El Programa de asistencia para medicamentos contra el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) ayuda a asegurar que las personas elegibles para recibir el ADAP que padecen de VIH/SIDA tengan acceso a medicamentos contra el VIH que les salvarán la vida. Las personas tienen que cumplir con determinados criterios, incluidos prueba de residencia en el estado y de su estado de VIH, prueba de ingresos bajos según la definición del Estado y prueba de estar sin cobertura de seguro o tener cobertura no adecuada. Además, los medicamentos con receta de la Parte D del Programa Medicare que también están cubiertos por ADAP cumplen con los requisitos para la asistencia del costo compartido de los medicamentos con receta a través del Departamento de Salud de New Mexico. Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, llame al SECCIÓN 8 Tiene preguntas? Sección 8.1: Cómo recibir ayuda de Blue Cross Medicare Advantage Flex (HMO-POS) Tiene alguna pregunta? Estamos aquí para ayudarlo. Llame a Servicio al Cliente al (Solo los usuarios de TTY deben llamar al Estamos disponibles para recibir llamadas telefónicas de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local, los 7 días de la semana. Si usted llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, durante los fines de semana y días feriados, se usarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz). Las llamadas a estos números son gratuitas.