AngioRM sin gadolinio de arterias renales: Cómo obtener buenos resultados

Transcripción

1 AngioRM sin gadolinio de arterias renales: Cómo obtener buenos resultados Poster no.: S-0397 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: B. Rodríguez-Vigil Junco, A. Cisneros Calvo, R. Peláez Chato, 1 2 I. Palomares Casado, A. Serrano Nieto, B. Martinez de Guereñu Ortuoste ; Vitoria/ES, Madrid/ES Palabras clave: Hipertensión, Arterioesclerosis, Aspectos técnicos, Agente de contraste-intravenoso, RM-Angiografía, Vascular, Riñón, Arterias / Aorta DOI: /seram2014/S-0397 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 36

2 Objetivos Analizar los factores que influyen en la calidad de la angiorm sin gadolinio intravenoso (secuencia 3D TrueFISP, NATIVE) en la práctica habitual, para determinar qué grupo de pacientes pueden beneficiarse de esta técnica. Material y método Estudios de pacientes con sospecha de patología de arterias renales. Frecuente asociación de HTA e insuficiencia renal en pacientes con sospecha de estenosis de arterias renales, lo que limita el uso de contrastes con gadolinio en estos pacientes (1-6). Secuencia syngo NATIVE 3D TrueFISP basada en la aplicación de un pulso de inversión en la región de interés, que anula su señal, persistiendo únicamente señal de sangre que entra durante el tiempo de inversión (TI). A mayor volumen sanguíneo de entrada, mayor señal. A mayor TI, mayor volumen sanguíneo de entrada, mayor señal (7) Navegador respiratorio (1D PACE, prospective adquisition correction): Reduce artefactos de movimiento. Adquisición al final de la espiración. Sincronismo cardiaco (ECG triggering): Mejora la efectividad y reduce artefactos de pulsatilidad. Cada nuevo pulso de inversión se sincroniza con la señal del ECG, por lo que el volumen sanguíneo disponible es proporcional al volumen/latido. Equipo Magnetom Avanto, Siemens, de 1,5T ( Fig. 1 on page 4 ). Llegada del paciente: Cuestionario de seguridad y firma del consentimiento informado para realización de la RM. Información de la prueba e instrucciones específicas en cuanto a inmovilidad, respiración rítmica y suave; Importancia de la colaboración activa del paciente. Posicionamiento: Decúbito supino. Cinturón respiratorio: observar tipo de respiración del paciente (torácica o abdominal) y colocar el cinturón en el lugar que muestre mayor rango de movimiento entre inspiración y espiración (Fig. 2 on page 5, Fig. 3 on page 26 ). Sincronismo cardíaco: Rasurar la zona. Colocación de electrodos (Fig. 4 on page 16 ) Bobinas: Body array (Fig. 5 on page 12). Página 2 de 36

3 Centraje: como estudios de hígado, dado que es necesaria imagen de cúpulas diafragmáticas para la adecuada sincronización respiratoria (Fig. 6 on page 5). Preparación y adquisición de las secuencias: Comprobación de un adecuado registro cardiaco y respiratorio (Fig. 7 on page 6 ) Localizadores (coronal, axial y sagital) HASTE coronal con sincronismo respiratorio, posicionando el centro del navegador de domo respiratorio sobre la cúpula diafragmática (Fig. 8 on page 6 ). TRUFI axial con sincronización respiratoria desde cúpula diafragmática hasta riñones incluidos (Fig. 9 on page 25 ) Navegadores respiratorios de doble aspa sobre HASTE coronal y TrueFISP axial: deben cruzarse en la cúpula diafragmática, algo inclinados para que no incluyan vasos renales (un poco de corteza renal puede estar incluida) (Fig. 10 on page 7 ). Secuencia NATIVE con modo explorador activado (secuencia de prueba) para obtener el tiempo de disparo adecuado en función de la respiración del paciente. Importante posicionar el corte más craneal lo más cercano posible al origen de la arteria renal superior, incluyendo toda ella en caso de ser tortuosa. El área sometida al pulso de inversión será más extensa caudalmente, para evitar contaminación venosa (Fig. 11 on page 8, Fig. 12 on page 9, Fig. 13 on page 10). Secuencia NATIVE con tiempo de disparo adecuado: Modo explorador desactivado. Duración variable. Ajuste automático del TI al RR para maximizar la duración y calidad de la imagen. Rango habitual de 900 a 1400 ms (Fig. 14 on page 11, Fig. 15 on page 13). El TI debe ser lo suficientemente largo como para asegurar que entra suficiente sangre arterial en cada latido. MODIFICACIONES DE LA TECNICA EN CASOS CONCRETOS Mejora de la calidad pero mayor duración 1-AJUSTE MANUAL DEL TI En caso de estenosis aparentemente significativas en las secuencias HASTE y /o TRUFI, el TI debe ser lo suficientemente largo como para favorecer la entrada del mayor volumen sanguíneo a las arterias, lo que mejorará el contraste de la imagen. No debe sobrepasar el RR, dado que entonces la adquisición se realizaría cada dos ciclos en vez de cada uno, y se alargaría la prueba. (Fig. 16 on page 19) Página 3 de 36

4 2-CON PULSIOXÍMETRO Alternativa al registro con electrodos (Fig. 17 on page 14, Fig. 18 on page 21 ). 3-SIN SINCRONISMO CARDIACO Si se dispone de un mal registro cardiaco, el TI debe ser lo suficientemente largo como para asegurar la entrada de volumen sanguíneo adecuado en las arterias a estudio. Aún así la calidad de imagen será peor. 4-ADQUISICIÓN CADA DOS CICLOS CARDIACOS La calidad de la imagen mejora si se adquiere cada dos ciclos cardiacos, porque permite aumentar el TI y el volumen de entrada. Aumenta el tiempo de exploración. (Fig. 19 on page 14, Fig. 20 on page 27, Fig. 21 on page 15 ) 5-DOS ADQUISICIONES Con dos regiones a estudio diferentes en caso de arterias renales elongadas y tortuosas, distantes entre sí (Fig. 22 on page 22 ). 6-RIÑONES PÉLVICOS Injerto renal en fosa iliaca o riñones ectópicos pélvicos. Localización prácticamente no influida por movimientos respiratorios, se puede obviar la sincronización respiratoria, y se reduce la duración del estudio (Fig. 23 on page 24 ). Images for this section: Página 4 de 36

5 Fig. 1: Equipo Magnetom Avanto, Siemens, 1,5 Tesla Fig. 2: Cinturón respiratorio y electrodos para registro del ECG para sincronización cardíaca Página 5 de 36

6 Fig. 6: Colocación de la bobina body array Fig. 7: Registro del ECG y de la frecuencia y profundidad de la respiración Página 6 de 36

7 Fig. 8: Colocación del navegador de domo respiratorio (rectángulo amarillo) en la cúpula diafragmática sobre la secuencia HASTE coronal Página 7 de 36

8 Fig. 10: Colocación de los navegadores respiratorios. Deben cruzarse en la cúpula diafragmática sobre la secuencia coronal. En la secuencia axial TrueFISP deben estar lo más centradas posible en la cúpula del diafragma, aunque hay que tener precaución en que no toquen las arterias renales derechas, si bien algo del parénquima renal puede estar incluido. Página 8 de 36

9 Fig. 11: Posicionamiento de los cortes, región de interés, sobre HASTE coronal. Deben incluirse todas las arterias renales visibles (pricipales y polares). Posicionar el corte craneal lo más cercano posible al origen de la arteria renal de localización superior (flechas naranjas), siempre que se incluya toda ella en caso de ser tortuosa. Esto es importante para que llegue el mayor volumen de sangre no invertida a la región de interés. Por lo tanto, recordar no incluir dentro del FOV demasiada aorta proximal. El área anatómica sometida al pulso de inversión debe coincidir en su extremo superior con el corte craneal del FOV, para que no haya pérdida de señal de la sangre arterial de entrada. El área sometida al pulso de inversión es mayor que el FOV, dado que anula la sangre de retorno venoso inferior, impidiendo la contaminación de las imágenes (limite inferior flechas verdes). Página 9 de 36

10 Fig. 12: La secuencia de prueba, con el "modo explorador" activado, permite obtener un registro de la respiración en función de la cuál se calcula el tiempo de disparo medio adecuado para cada paciente (arriba a la derecha) Página 10 de 36

11 Fig. 13: Posteriormente se obtiene un histograma con el tiempo de disparo calculado para el paciente, que utilizaremos para adquirir la secuencia NATIVE (ventana arriba derecha). El histograma es de buena calidad e indica respiración rítmica cuando el pico es alto y estrecho y la base del mismo es también estrecha Página 11 de 36

12 Fig. 14: Adquisición de la secuencia NATIVE: una vez calculado el tiempo de disparo, se introduce en los parámetros de la secuencia. Ésta se irá adquiriendo en función de la gráfica respiratoria del paciente, en el rango del tiempo de disparo determinado (arriba derecha). Nótese inmediatamente debajo el registro electrocardiográfico y la adquisición cada ciclo cardiaco. Página 12 de 36

13 Fig. 5: Bobina body array Página 13 de 36

14 Fig. 15: Imagen NATIVE obtenida en axial (arriba izquierda), con reconstrucción MIP axial (arriba derecha) Fig. 17: Pulsioxímetro Página 14 de 36

15 Fig. 19: Adquisición cada dos ciclos cardíacos. En la ventana rectangular derecha, ECG, adquisión de la secuencia mostrada por rayas verdes, cada dos ciclos. Nótese la gran resolución y contraste de las imagenes (arriba), si bien el tiempo de adquisión casi se duplicó con respecto a la adquisición cada ciclo (de 5 a 9 minutos) Página 15 de 36

16 Fig. 21: En este otro paciente, las diferencias entre ambas adquisiciones (cada ciclo cardiaco, arriba, versus cada dos ciclos, abajo) son poco apreciables Página 16 de 36

17 Fig. 4: Colocación de los electrodos cardíacos previo rasurado de la zona. Página 17 de 36

18 Fig. 24: Artefactos de susceptibilidad magnética: Paciente portador de endoprótesis aórtica por aneurisma. A: Véase artefacto cercano al origen de arterias renales (flecha). B:En NATIVE axial véase la ausencia completa de señal en las arterias renales, apreciando únicamente señal en aorta y rama mesentérica (flecha). Página 18 de 36

19 Fig. 25: Artefacto de susceptibilidad magnética: Mismo paciente con endoprótesis aórtica. En la secuencia NATIVE MIP coronal no se observa flujo en arterias renales, sólo en aorta y rama mesentérica (flecha). Dado que la NATIVE no fue diagnóstica, se completó estudio con angiorm convencional con gadolinio iv. Se demostró permeabilidad de ambas arterias renales (puntas de flecha) Página 19 de 36

20 Fig. 16: Modificación manual del TI: Paciente con sospecha de HTA vasculorrenal en el que la calidad de imagen con ajuste automático de parámetros no era diagnóstica (imagen izquierda). Nótese aparente estenosis significativa de ambas arterias renales y resolución de contraste muy baja. En un segundo intento (imagen derecha) se aumentó el TI (de 900 a 1400), y se posicionó la secuencia más caudalmente dada la tortuosidad de las arterias renales. Nótese la gran mejoría de la calidad de la imagen, lo que permitió excluir estenosis significativas. Página 20 de 36

21 Fig. 26: Arterias renales de escaso calibre. A: La imagen NATIVE sugería oclusión distal bilateral(arteria renal derecha flecha verde, arteria renal izquierda flecha naranja). B: Se completó estudio con gadolinio, apreciando unas arterias renales permeables en toda su extensión de calibre global reducido. Página 21 de 36

22 Fig. 18: Paciente con pulsioxímetro, por problemas en el funcionamiento del navegador cardiaco con electrodos. Histograma obtenido en la secuencia de prueba para calcular el tiempo de disparo en paciente con pulsioxímetro. Véase que el tiempo de disparo calculado es 106 ms y que el histograma no es ancho y muestra un pico alto y estrecho, lo que indica una correcta respiración rítmica del paciente y orienta a que la calidad de la imagen NATIVE será probablemente adecuada en ausencia de otros parámetros adversos. A la derecha se observa imagen NATIVE axial obtenida. Fue de suficiente calidad como para descartar estenosis significativas de arterias renales principales Página 22 de 36

23 Fig. 22: Dos adquisiciones: Paciente con sospecha de estenosis de arterias renales. En la secuencia HASTE coronal (A) se aprecia origen y trayecto de arterias renales a distancia, la derecha más craneal (flechas). Se posicionó la secuencia NATIVE centrada en la arteria renal derecha (B), lo que produjo una importante pérdida de señal en el segmento proximal de la arteria renal izquierda (flecha), que podría hacer llevar a diagnóstico erróneo de estenosis significativa En un segundo intento (C)se posicionó la secuencia más caudal para mejorar el contraste en la arteria renal izquierda (flecha). Nótese la gran mejoría con respecto a la imagen previa. Dado que la arteria renal derecha ya había sido bien estudiada, en un último intento se centró el estudio aún más caudalmente, centrado únicamente en la valoración de la arteria renal izquierda (no mostrado) Página 23 de 36

24 Fig. 27: Mala colaboración: Paciente con respiración arrítmica. En el histograma de respiración (A) se observan dos picos, por lo que el tiempo de disparo calculado es poco fiable, lo que nos indica un probable fracaso en la calidad de la imagen NATIVE. Nuestra sospecha inicial se confirmó posteriormente, viendo la escasa señal en las arterias renales que se obtuvo en la secuencia NATIVE (B). Se intuía una estenosis significativa de arteria renal izquierda, aunque la calidad de la secuencia no fue suficiente para un diagnóstico de confianza. Se completó estudio con angiorm convencional con contraste iv, que demostró estenosis significativa de arteria renal izquierda pero no de la derecha Página 24 de 36

25 Fig. 23: Riñón ectópico pélvico: Paciente remitido para estudio del mapa vascular de riñón derecho ectópico. A: En la imagen HASTE coronal se observa riñón ectópico y malrotado (flechas). B: Se obtuvo estudio con contraste para valoración de estructuras venosas. En la imagen angiorm con gadolinio, reconstrucción volume rendering, se identifican dos arterias renales con origen en aorta, casi en la bifurcación, una polar superior y otra principal(flechas). C: Véase la buena correlación con la imagen NATIVE, realizada sin navegador respiratorio, en una reconstrucción curva de la arteria renal principal (flecha). Página 25 de 36

26 Fig. 9: Posicionamiento de la secuencia TrueFISP axial sobre HASTE coronal. Deben incluirse cortes desde cúpula diafragmática (para colocar posteriormente los navegadores respiratorios) hasta borde inferior de riñones Página 26 de 36

27 Fig. 3: Colocación del cinturón respiratorio. Observar previamente durante unos segundos el tipo de respiración del paciente, para colocarlo adecuadamente en el punto donde se aprecie mayor rango de movimiento. Página 27 de 36

28 Fig. 20: Diferencias entre adquisición cada ciclo cardíaco (MIP coronal y axial arriba) y cada dos ciclos (MIP coronal y axial abajo). En este paciente las diferencias en calidad de la imagen son obvias, observandose una pérdida de señal que afecta fundamentalmente a arterias segmentarias e intrarrenales. No obstante, las diferencias no modificaron el diagnóstico. Véase aneurisma de arteria renal derecha hiliar. Página 28 de 36

29 Resultados Los factores que influyeron en la calidad de las imágenes de angiorm sin contraste se agruparon en dos categorías: 1-Dependientes del paciente: Modificables: instrucción en la respiración, inmovilidad. No modificables: ritmo y frecuencia cardiaca, anatomía de las arterias renales, grado de estenosis, artefactos de susceptibilidad magnética (Fig. 24 on page 29, Fig. 25 on page 30, Fig. 26 on page 33, Fig. 27 on page 34, Fig. 28 on page 31, Fig. 29 on page 32). 2- Dependientes de la técnica: Adecuada colocación de la bobina Colocación del cinturón respiratorio y electrodos ECG Centraje del área anatómica a estudio Colocación de los navegadores respiratorios de doble aspa sobre las secuencias localizadoras Modificación de parámetros técnicos en función de la anatomía, patología o condiciones del paciente. La respiración rítmica y la inmovilidad del paciente, previamente entrenado, así como una correcta planificación técnica fueron factores decisivos, incluso a pesar de la existencia de factores adversos no modificables tales como estenosis importantes de arterias renales o arritmias. Images for this section: Página 29 de 36

30 Fig. 24: Artefactos de susceptibilidad magnética: Paciente portador de endoprótesis aórtica por aneurisma. A: Véase artefacto cercano al origen de arterias renales (flecha). B:En NATIVE axial véase la ausencia completa de señal en las arterias renales, apreciando únicamente señal en aorta y rama mesentérica (flecha). Página 30 de 36

31 Fig. 25: Artefacto de susceptibilidad magnética: Mismo paciente con endoprótesis aórtica. En la secuencia NATIVE MIP coronal no se observa flujo en arterias renales, sólo en aorta y rama mesentérica (flecha). Dado que la NATIVE no fue diagnóstica, se completó estudio con angiorm convencional con gadolinio iv. Se demostró permeabilidad de ambas arterias renales (puntas de flecha) Página 31 de 36

32 Fig. 28: Paciente joven colaborador en el que se delimitan con gran calidad incluso las arterias intrarrenales en la secuencia NATIVE MIP axial y coronal Página 32 de 36

33 Fig. 29: Histograma del paciente anterior, con pico alto y estrecho, que permite valorar la adecuada respiración, rítmica, que condicíonó en gran medida el buen resultado de la exploración Página 33 de 36

34 Fig. 26: Arterias renales de escaso calibre. A: La imagen NATIVE sugería oclusión distal bilateral(arteria renal derecha flecha verde, arteria renal izquierda flecha naranja). B: Se completó estudio con gadolinio, apreciando unas arterias renales permeables en toda su extensión de calibre global reducido. Página 34 de 36

35 Fig. 27: Mala colaboración: Paciente con respiración arrítmica. En el histograma de respiración (A) se observan dos picos, por lo que el tiempo de disparo calculado es poco fiable, lo que nos indica un probable fracaso en la calidad de la imagen NATIVE. Nuestra sospecha inicial se confirmó posteriormente, viendo la escasa señal en las arterias renales que se obtuvo en la secuencia NATIVE (B). Se intuía una estenosis significativa de arteria renal izquierda, aunque la calidad de la secuencia no fue suficiente para un diagnóstico de confianza. Se completó estudio con angiorm convencional con contraste iv, que demostró estenosis significativa de arteria renal izquierda pero no de la derecha Página 35 de 36

36 Conclusiones Nuestra experiencia nos dice que el éxito de la angiorm sin gadolinio de las arterias renales depende en gran medida de la colaboración del paciente y de la correcta planificación técnica del estudio, siendo otros factores no modificables, como las arritmias o la tortuosidad arterial, menos determinantes en la calidad de las imágenes. En nuestra opinión, no debería excluirse a priori ningún paciente de los potenciales beneficios de esta nueva técnica diagnóstica, sobre todo aquellos pacientes con insuficiencia renal y limitaciones en el uso de contrastes con gadolinio intravenoso. Bibliografía 1- Grobner T. Gadolinium: a specific trigger for the development of nephrogenic fibrosing dermopathy and nephrogenic systemic fibrosis? Nephrol Dial Transplant 2006; 21: Agencia española del medicamento. 2009/ Braidy C, Daou I, Diop AD, et al. Unenhanced MR angiography of renal arteries: 51 patients. AJR 2012; 199: Wilson GJ, Maki JH. Non-contrast-enhanced MR imaging of renal artery stenosis at 1.5 Tesla. Magn Reson Imaging Clin N Am 2009; 17: Potthast S, Maki JH. Non-contrast-enhanced MR imaging of the renal arteries. Magn Reson Imaging Clin N Am 2008; 16: Lanzman RS, Voiculescu A, Walther C, et al. ECG-gated nonenhanced 3D steadystate free precession MR angiography in assessment of transplant renal arteries: comparison with DSA. Radiology 2009; 252: Rick M, Kaarmann N, Weale P, Schmitt P. How do I do it: non contras-enhanced MR angiography (syngo NATIVE). MAGNETOM Flash 2009;3: Página 36 de 36