Manejo quirúrgico de las fracturas de tobillo

Transcripción

1 Chris Graham INDICCIONES Fracturas abiertas. Desplazamiento del maléolo interno > 2 mm o desplazamiento del maléolo externo > 3 mm. Cualquier grado de acortamiento del maléolo externo. Imposibilidad para lograr una reducción cerrada satisfactoria o imposibilidad para mantener la reducción cerrada. Cualquier grado de inclinación lateral del astrágalo; espacio claro medial mayor que el espacio articular superior. Fracturas bimaleolares y trimaleolares. Rotura de la sindesmosis tibioperonea basada en mediciones en las proyecciones anteroposterior y de la mortaja. Inestabilidad dinámica basada en proyecciones en posición forzada (gravedad o tensión manual). Cualquier fragmento del maléolo posterior desplazado ( 2 mm) mayor del 25 % de la superficie articular. Cualquier grado de desplazamiento posterior del astrágalo. Impactación marginal de la superficie articular tibial. Controversias strágalo reducible con proyección en posición forzada positiva (por dificultad para mantener la reducción): probablemente precisa tratamiento quirúrgico, a menos que haya una razón convincente para no operar. OPCIONES TERPÉUTICS Objetivos terapéuticos: Reducción abierta anatómica y fijación interna estable. Prevención de complicaciones evitables. La elección del tipo de fijación interna depende de la configuración de la fractura, la calidad ósea y la preferencia por los implantes, como tornillos (acero, titanio y biodegradables), placas, agujas de Kirschner y alambres de cerclaje. En las fracturas muy conminutas del peroné puede ser más apropiada una técnica mínimamente invasiva para evitar una desvascularización adicional de los fragmentos óseos. EXPLORCIÓN/DIGNÓSTICO POR IMGEN Exploración física Exploración regional completa de la extremidad inferior para descartar una lesión concomitante. Hay que detectar las lesiones locales asociadas que afectan al astrágalo, el calcáneo, la base del quinto metatarsiano y la articulación de Lisfranc. Son frecuentes la tumefacción, la equimosis y el dolor a la palpación locales. Pueden formarse ampollas cutáneas por la fractura en las primeras 24 horas. Debe realizarse una exploración vasculonerviosa. La deformidad indicativa de luxación hace necesaria una reducción urgente. Debe evaluarse el estado de la piel, como las heridas abiertas o la tensión excesiva con elevación en forma de tienda de campaña (especialmente sobre el maléolo interno). Diagnóstico por imagen Las radiografías simples son la prueba diagnóstica principal para determinar las indicaciones y para planificar la intervención quirúrgica. Se obtienen proyecciones anteroposterior, de la mortaja y lateral. El conocimiento de la anatomía permite analizar la información obtenida con las radiografías. El acortamiento del maléolo externo se aprecia como una interrupción de la continuidad del hueso subcondral a lo largo del peroné respecto a la región externa de la tibia a nivel articular. Un arco uniforme debe unir las dos superficies subcondrales, pero en la fractura bimaleolar desplazada de la figura 1, el hueso subcondral no se adapta al contorno del astrágalo (figuras 1 y 1). La consecuencia es un aumento del ángulo talocrural por en- C Esquina articular normal Ángulo talocrural 83º Figura 1 31

2 Extremidad inferior Figura 2 Tibia Figura 3 Figura 4 Ensanchamiento del espacio claro entre la tibia y el peroné de más de 4 mm Peroné Menos de 1 mm de superposición entre la tibia y el peroné cima de lo normal (figura 1C). También se observa un acortamiento maleolar de pequeña magnitud. La inclinación lateral del astrágalo se observa en las radiografías en las que el espacio claro medial es mayor que el espacio articular superior. La figura 2 es una proyección intraoperatoria en posición forzada de una fractura tipo de Weber en la que se observa un ensanchamiento del espacio claro medial entre el astrágalo y el maléolo interno (figura 2), en comparación con el espacio entre el astrágalo y la porción distal de la tibia. El diagnóstico de rotura de la sindesmosis tibioperonea está basado en las mediciones realizadas en las proyecciones anteroposterior y de la mortaja 1 cm por encima de la articulación del tobillo. En la proyección anteroposterior, hay menos de 1 mm de superposición de la tibia y el peroné, y un ensanchamiento del espacio claro lateral (tibia-peroné) mayor de 4 mm (figura 3). En la proyección de la mortaja, hay menos de 1 mm de superposición de la tibia y el peroné (figura 3). La posición del paciente es importante para obtener la proyección correcta. Las figuras 4 a 6 muestran la orientación del pie y del esqueleto en posición correcta para las radiografías anteroposterior (figuras 4 y 4), lateral (figuras 5 y 5) y de la mortaja (figuras 6 y 6). Los modelos óseos presentados en las figuras 4 a 6 muestran la posición posteroexterna y las zonas de condensación del peroné mostradas en la figura 1. Todas las lesiones por aducción o por abducción deben examinarse de manera meticulosa para detectar impactación marginal a lo largo de la superficie articular de la tibia. La tomografía computarizada puede mostrar mejor la impactación marginal y los fragmentos osteocondrales astragalinos, como en la fractura-luxación trimaleolar de tobillo mostrada en la figura 7. La imagen sagital de tomografía computarizada muestra la impactación marginal (figura 7). La imagen axial de tomografía computarizada muestra la extensión medial y lateral de los fragmentos impactados y la conminución del hueso subcondral (figura 7C). La resonancia magnética es útil para evaluar las lesiones condrales y ligamentosas asociadas, así como el estado de las 32

3 partes blandas del complejo de la sindesmosis tibioperonea. NTOMÍ QUIRÚRGIC Las estructuras más importantes en la región externa del tobillo son las siguientes (figura 8): Rama superficial del nervio peroneo. Músculos peroneos. s peroneoastragalino anterior y astragalocalcáneo (figura 8). El ligamento tibioperoneo anteroinferior puede ser visible a través de la fractura (véase figura 8). Las estructuras más importantes en la región interna del tobillo (figura 9) son las siguientes: Vena safena mayor y nervio safeno por delante y por debajo del maléolo interno. Tendón tibial posterior. deltoideo. Tubérculos anterior y posterior del maléolo interno (figura 9), y el surco para el tendón tibial posterior. Es posible ver la cúpula astragalina en la región anterointerna del tobillo y evaluar el trazo de fractura maleolar anterior (véase la figura 9). Las estructuras más importantes en la región posterior del tobillo (figura 10) son las siguientes: Tendón de quiles y maléolo externo. Nervio sural (situado en la región posteroexterna). tibioperoneo posteroinferior, ligamento interóseo y cápsula (figura 10). Paquete vasculonervioso medial al músculo flexor largo del dedo gordo. Figura 5 Figura 6 C Figura 7 33

4 Extremidad inferior Músculo peroneo largo Músculo peroneo corto Rama superficial del nervio peroneo tibioperoneo anteroinferior peroneocalcáneo Figura 8 Tubérculo (anterior) del maléolo interno Vena safena mayor y nervio safeno deltoideo Maléolo interno Tendón tibial posterior Tubérculo posterior Cúpula del astrágalo deltoideo Figura 9 El músculo flexor largo del dedo gordo es el único vientre muscular a nivel del tobillo. Los demás músculos son tendinosos en esta localización. POSICIÓN DEL PCIENTE Se coloca al paciente en decúbito supino con las prominencias óseas almohadilladas. Se coloca un manguito de isquemia neumático almohadillado alrededor del muslo. Un rodillo almohadillado colocado bajo la cadera del lado afectado facilita la rotación interna y el acceso al maléolo externo. Este rodillo se retira después de realizar la reducción/fijación del lado externo para permitir la rotación externa natural de la extremidad inferior y el acceso al maléolo interno. Puede colocarse al paciente en posición de decúbito prono o lateral según sea necesario para acceder al maléolo posterior. Después, se hace rodar al paciente a la posición de decúbito supino o se cambia de posición para acce- 34

5 interóseo Tendón de quiles Maléolo externo Cápsula Maléolo externo peroneoastragalino posterior Cúpula del astrágalo Figura 10 der a la región interna y externa del tobillo. Colocar el pie sobre una pila de sábanas quirúrgicas en el borde de la mesa quirúrgica facilita la perforación y la colocación de tornillos en la región posterior del peroné. Rama superficial del nervio peroneo Vena safena mayor deltoideo Maléolo interno Incisión cutánea En la proyección lateral de radioscopia, el astrágalo puede estar desplazado en posición anterior con soporte bajo el talón, creando una impresión falsa de que el peroné está mal reducido. El soporte bajo la extremidad inferior permite reducir el astrágalo bajo la tibia. PORTLES/EXPOSICIONES Externo (figura 11): Una incisión externa directa sobre el peroné permite acceder a todas las caras del peroné (anterior, posterior y lateral), así como al ligamento tibioperoneo anteroinferior y, si se amplía en sentido distal, al borde anteroexterno de la tibia. Hay que poner atención para proteger el nervio peroneo superficial (nervio musculocutáneo). Desinsertar la fascia de los músculos peroneos en la región posteroexterna del peroné permite colocar una placa posterior antideslizante. Puede ser necesaria una incisión posteroexterna si se va a utilizar una sola Figura 11 Incisión Peroné incisión para acceder a las fracturas del maléolo posterior y del maléolo externo (véase el paso 2, más adelante). Interno (figura 12): Una incisión directa sobre el centro del maléolo interno permite acceder al maléolo, la región anterior del tobillo, el ligamento deltoideo y el tendón tibial posterior. Hay que poner atención para proteger la vena safena mayor y el nervio safeno. Puede desplazarse el maléolo interno para visualizar y tratar las lesiones de la cúpula astragalina. Para evaluar la reducción del maléolo interno debe visualizarse la región anterior de la articulación tibioastragalina. Posterior (figura 13): Se hace una incisión entre el peroné y el borde externo del tendón de quiles. Figura 12 Hay que poner atención para proteger las ramas del nervio sural. Separar los músculos peroneos en dirección lateral y el flexor largo del dedo gordo en dirección medial permite acceder al maléolo posterior. Un separador en ángulo recto bajo la cápsula anterointerna del tobillo y el colgajo de piel permite una visión excelente de la región anterior del fragmento interno, evitando una rotación ina propiada que en caso contrario puede pasar desapercibida desde la exposición interna. La vena safena mayor, el nervio safeno y el tendón tibial posterior están en riesgo. Una de las estructuras externas que deben protegerse es la rama superficial del nervio peroneo. 35

6 Extremidad inferior Incisión posterior Figura 13 Posición relativa del tendón de quiles Nervio sural Maléolo externo TÉCNIC QUIRÚRGIC Paso 1: reparación del peroné bordar en primer lugar el peroné permite lograr una reducción anatómica del astrágalo. Puede ser necesaria una artrotomía medial si el astrágalo no se reduce con la reducción peronea provisional. Con el paciente en posición de decúbito supino, con un rodillo bajo la cadera y el manguito neumático de isquemia inflado, se marcan las referencias óseas y las incisiones quirúrgicas en la piel. Se hace una incisión longitudinal de la piel y se levantan colgajos de espesor total separados de la fascia profunda y del periostio. Si la disección es suficientemente proximal o si existe una rama inferior, puede verse y protegerse la rama superficial del nervio peroneo. Se hace una incisión en la fascia de la musculatura peronea, que permite que los músculos se desplacen en dirección posterior, dejando accesible la cara posterior del peroné. Se expone el foco de fractura y se extrae el periostio interpuesto, los fragmentos diminutos y el hematoma. continuación, se lleva a cabo una reducción con ayuda de una pinza de reducción de fracturas. Debe dejarse espacio suficiente para colocar los tornillos a lo largo de la cortical anterior. Existe la posibilidad de colocar el tornillo de compresión desde la cara posterior, a través de la placa, si la fractura lo permite. Después, se coloca un tornillo de compresión perforando con una broca de mayor diámetro la primera cortical utilizando un tornillo de cortical o un tornillo de rosca parcial. Esto debe proporcionar estabilidad suficiente para retirar la pinza de reducción provisional. No es necesaria una comprobación radioscópica en este paso, pero es conveniente si se encuentra dificultad para conseguir una reducción anatómica o si existe sospecha de la presencia de partes blandas interpuestas en el lado interno en el interior de la sindesmosis tibioperonea. En esta fase se utiliza con frecuencia una placa de tercio de tubo para completar la estabilización del peroné. Puede colocarse en la cara externa como placa de neutralización (figura 14) o en la región Figura 14 posteroexterna como placa antideslizamiento (figuras 15C y 15D). Por lo general, es necesaria una fijación con un mínimo de tres tornillos (seis corticales) proximal a la fractura para estabilizar la fractura. En el segmento distal deben colocarse dos o tres tornillos si la placa se utiliza como placa de neutralización. Cuando se utiliza una placa antideslizamiento, los tornillos distales son opcionales para complementar un tornillo de compresión si puede lograrse una reducción anatómica. Un fragmento de avulsión de Tillaux- Chaput (región anteroexterna de la tibia) o de Wagstaffe (región anterior del peroné) puede repararse con tornillos pequeños con una arandela o un arpón con sutura. La figura 15 muestra las radiografías anteroposterior (figura 15) y lateral (figura 15) de una fractura conminuta de peroné con un fragmento de Wagstaffe. Las radiografías postoperatorias anteroposterior (figura 15C) y lateral (figura 15D) muestran la fijación del fragmento de Wagstaffe. Conminución correspondiente a un fragmento de Wagstaffe Fragmento de Wagstaffe C D Figura 15 36

7 En ese momento puede llevarse a cabo la exploración radioscópica, incluyendo proyecciones en posición forzada de la sindesmosis tibioperonea, para evaluar la reducción y la posición de la placa y los tornillos. La inestabilidad de la sindesmosis tibioperonea debe corregirse después de haber corregido la lesión ósea del lado interno (véase el paso 3). Las fracturas del peroné con lesión del ligamento deltoideo no precisan una reparación del ligamento lateral interno si la reducción del peroné restablece la alineación anatómica (Tourne y cols., 1999). El rodillo bajo la cadera puede retirarse en esta fase, permitiendo que la extremidad inferior adopte su posición natural de rotación externa y facilite el acceso al lado interno. Para utilizar la placa en modo de neutralización, puede ser necesario modificar su forma antes de fijarla para adaptarla al contorno de la cara externa del peroné. Para utilizarla en modo antideslizamiento, la placa debe doblarse ligeramente más de lo necesario en el extremo distal para permitir que quede nivelada con el peroné al comprimirla contra la superficie posteroexterna (véase figura 16). La consecuencia es una prominencia posterior contra los tendones peroneos. En el extremo proximal, la placa debe quedar recta o doblada ligeramente menos de lo necesario. En presencia de conminución, debe utilizarse una placa más grande, como una placa de reconstrucción pélvica de 3,5 mm o una placa de compresión dinámica de 3,5 mm. Si es necesario un tornillo transindesmal, la anatomía del peroné puede determinar la posición de la placa. La colocación precisa de la placa sobre el peroné permite colocar los tornillos en la Figura 16 zona donde el diámetro del peroné es más ancho y consigue una fijación más firme. Instrumental/implantación Sistema de pequeños fragmentos (diferentes fabricantes). Este sistema debe contener el instrumental, las placas y los tornillos necesarios. Controversias La posición de la placa en el peroné puede estar determinada por la fractura o por la variante anatómica. La posición posterior de la placa es biomecánicamente más resistente y puede ser menos irritante para la piel. Una lesión ligamentosa en el lado interno no precisa reparación. Pueden realizarse radiografías en posición forzada con rotación externa o tracción externa sobre el peroné para detectar un ensanchamiento de la sindesmosis tibioperonea o una inclinación lateral del astrágalo. La técnica que sólo emplea tornillos para las fracturas oblicuas largas precisa como mínimo dos tornillos colocados con una separación mínima de 1 cm. Paso 2: reducción abierta y fijación interna del maléolo posterior La reducción abierta con fijación interna del maléolo posterior es necesaria si está afectada más del 25 % de la superficie articular, si existe un escalón o un hueco mayor de 2 mm o en presencia de inestabilidad posterior del astrágalo después de la fijación del peroné. Vía de abordaje indirecta: El maléolo posterior se reduce habitualmente con el peroné (inserción del ligamento tibioperoneo posteroinferior). La reducción puede asegurarse desde la cara anterior con uno o varios tornillos de compresión. Es posible mejorar la reducción a través de la incisión externa utilizando un gancho dental o una pinza de hueso, en posición posteroexterna al peroné. En la región anterior hay que poner atención para proteger las estructuras vasculonerviosas y tendinosas. Puede ser necesaria una vía de abordaje posteroexterna directa (véase figura 13). Se coloca al paciente en decúbito prono o en decúbito lateral. La incisión posteroexterna debe planificarse en el preoperatorio para acceder al peroné y al maléolo posterior a través de la misma incisión, en primer lugar al maléolo posterior. Se protege el nervio sural. La disección avanza entre el tendón de quiles y los tendones peroneos en la región superficial, y en la región profunda entre el músculo flexor largo del dedo gordo y los tendones peroneos. El músculo flexor largo del dedo gordo protege el paquete vasculonervioso medial. Se extrae el hematoma del foco de fractura, y se reduce la fractura. Por lo general está indicado utilizar un tornillo de compresión y una placa antideslizamiento. La radioscopia es útil para evaluar la reducción, así como durante la perforación de los orificios y la colocación de los tornillos. Es fundamental mantener un puente de piel lo más ancho posible. Por lo tanto, no deben hacerse incisiones externa y posteroexterna de manera simultánea. Paso 3: reparación del fragmento maleolar interno continuación, se aborda el fragmento maleolar interno. Se hace una incisión longitudinal y se levantan colgajos de espesor total (véase figura 12). Es imprescindible una manipulación delicada de las partes blandas. La vena safena mayor se desplaza en dirección anterior. En ese momento se hace aparente la fractura y puede extraerse el periostio invaginado o el hematoma en el foco de fractura. El fragmento maleolar interno puede voltearse en dirección inferior para visualizar el astrágalo y corregir cualquier lesión intraarticular. continuación, puede mantenerse el fragmento maleolar interno en posición anatómica con una pinza puntiaguda o una pinza de ganchos (figura 17). Para lograrlo suele ser necesario perforar un orificio en la tibia proximal a la fractura. La cápsula anterior debe separarse para visualizar la reducción a lo largo de la región anterointerna de la tibia. En esta fase, las opciones de fijación dependen de las preferencias del cirujano y de la fractura. Por lo general son suficientes dos tornillos de esponjosa de 4 mm de diámetro con rosca parcial paralelos entre sí y perpendiculares al trazo de fractura. 37

8 Extremidad inferior Figura 17 Debe observarse cómo se produce la compresión del foco de fractura al colocar estos tornillos. La pinza de hueso puede retirarse y el tobillo debe ser estable. Si el fragmento es pequeño o conminuto, puede ser más apropiado un cerclaje en banda de tensión. Si el hueso es resistente y existe un fragmento pequeño, puede fijarse con un solo tornillo de compresión y un alambre para evitar la rotación. La figura 18 muestra las radiografías postoperatorias anteroposterior (figura 18) y lateral (figura 18) de la fractura-luxación trimaleolar del paciente de la figura 7. Se empleó una vía de abordaje posteroexterna y otra interna. La impactación marginal se levantó a la posición normal y se colocó un injerto con sustituto óseo. Las técnicas de estabilización fueron tornillos de compresión y placas antideslizamiento para los maléolos posterior y externo, y un cerclaje en banda de tensión para el maléolo interno. Toda la rosca del tornillo de compresión debe sobrepasar el foco de fractura. Una fractura del tubérculo anterior del maléolo interno con lesión del fascículo profundo del ligamento deltoideo puede ser inestable y puede precisar una reparación de la sindesmosis tibioperonea. En las lesiones por pronación-abducción, el peroné suele estar conminuto. En estos casos, puede ser conveniente realizar en primer lugar la fijación del lado interno para situar el astrágalo bajo la tibia. En las lesiones por supinación-aducción, puede abordarse en primer lugar el lado interno para poder corregir la impactación marginal. Todo elemento de cizallamiento vertical obliga a realizar una evaluación de la impactación marginal, que precisa reducción e injerto. El cizallamiento vertical requiere también la colocación de una placa antideslizamiento. Hay que ser cuidadosos al colocar la pinza de hueso para que no rompa el hueso y penetre en el foco de fractura. Paso 4: fijación de la sindesmosis tibioperonea Es necesaria una reducción precisa del peroné en la incisura. Esto puede valorarse a través de la incisión externa o radiográficamente. Figura 18 El espacio claro y la superposición entre la tibia y el peroné deben ser aceptables radiográficamente. En una proyección lateral, el peroné debe estar en la mitad posterior del contorno articular tibial (confirmando una posición posteroexterna). El astrágalo debe estar congruente bajo la tibia. Puede utilizarse una pinza de reducción para mantener la reducción durante la fijación. La fijación con tornillo(s) estabiliza la reducción hasta que cicatrizan las partes blandas. El tornillo se orienta perpendicular a la incisura, a 20º aproximadamente respecto a la posición horizontal (figura 19), para evitar que provoque una reducción inapropiada de la articulación. El tornillo más inferior debe colocarse en el borde superior de la articulación tibioperonea. La pinza de reducción puede retirarse y puede llevarse a cabo la evaluación radioscópica de la reducción, de la posición de los tornillos y de la estabilidad. La figura 20 muestra las radiografías antes (figura 20) y después (figura 20) de la reducción de una fractura bimaleolar de tobillo fijada con un tornillo de compresión y una placa antideslizamien- 38

9 Figura 19 to en el peroné, y dos tornillos de compresión en el maléolo interno. Obsérvese el arpón con sutura distal utilizado para reparar la avulsión del ligamento tibioperoneo anteroinferior. La figura 21 muestra una fractura tipo C de Weber con conminución del peroné e inestabilidad de la sindesmosis tibioperonea. Se efectuó una reducción abierta con fijación interna con una placa de reconstrucción de 3,5 mm larga, un tornillo de compresión y técnicas de compresión (figura 21). Se colocaron dos tornillos en la sindesmosis tibioperonea. Suele ser fácil comprobar la posición adecuada del peroné a través de la incisión externa con desplazamiento anteroposterior y palpación de la incisura tibial anterior. Una posición inadecuada del peroné provoca un resultado insatisfactorio. Una extracción prematura de los tornillos permite el debilitamiento de las partes blandas y la pérdida de reducción. Controversias (Datan y cols., 2008) Tornillos metálicos o biodegradables; en los últimos años están investigándose dispositivos flexibles. Uno o dos tornillos. Tornillos de 3,5 mm o de 4,5 mm de diámetro. Fijación en tres o en cuatro corticales. Si conviene o no extraer los tornillos. El momento apropiado para extraer los tornillos (mantenerlos un mínimo de tres meses para permitir la cicatrización completa de las partes blandas). TRTMIENTO POSTOPERTORIO Y RESULTDOS PREVISILES Tratamiento postoperatorio Tanto el protocolo de rehabilitación postoperatoria como el pronóstico varían según la naturaleza de la lesión, los fac- Figura 20 Figura 21 tores propios del paciente y las preferencias del cirujano. Si se ha logrado una fijación segura y la calidad ósea es buena, en algunos pacientes pueden iniciarse pronto los ejercicios de arco de movilidad y el tratamiento funcional (dos semanas, aproximadamente). 39

10 Extremidad inferior En caso contrario, se mantiene la inmovilización con yeso durante seis semanas. La progresión de la consolidación de la lesión ósea permite iniciar el apoyo en carga a las seis semanas en la mayoría de los pacientes. Por lo tanto, a las seis semanas se retira la inmovilización y se inician los ejercicios de movilidad en casi todos los pacientes. En los pacientes con diabetes se mantiene habitualmente la protección 3-6 semanas más. En un paciente diabético con pérdida de la reducción (figura 22) como consecuencia de una movilización prematura, se realizó una intervención quirúrgica de revisión con una placa más sólida, fijación de la sindesmosis y un cerclaje en banda de tensión en el lado interno (figura 22). La presencia de una lesión en la sindemosis tibioperonea requiere por lo general una protección adicional sin apoyo en carga total durante más de seis semanas según el criterio del cirujano. lgunos expertos recomiendan evitar el apoyo en carga hasta las 12 semanas. Los pacientes con diabetes precisan una inmovilización postoperatoria sin apoyo en carga más prolongada, en ocasiones hasta el doble que un paciente sin diabetes (véase figura 22). Para los protocolos de movilización temprana es necesaria una selección estricta de los pacientes. Resultados previsibles La bibliografía hace referencia a distintos tipos de pacientes y sistemas de medición diferentes. Por este motivo, se exponen las tendencias más destacadas. Los resultados son mejores si se restablece la anatomía y la estabilidad (es decir, los factores que provocaron inicialmente la intervención quirúrgica). Los resultados a corto plazo (cinco años), evaluados con criterios de valoración funcionales y clínicos, son buenos a excelentes en el % de los pacientes aproximadamente (de Vries y cols., 2005; Egol y cols., 2006; Lash y cols., 2002; Mont y cols., 1992; Weening y handari, 2005). Se han publicado pocos estudios a largo plazo. Sin embargo, la tendencia es que los resultados empeoren con el paso del tiempo y algunos estudios indican que a los 10 años las puntuaciones funcionales son buenas a excelentes en el 52 % de los pacientes (Day y cols., 2001). Figura 22 Es frecuente la artrosis postraumática radiográfica, y a los 10 años alrededor del % de los pacientes pueden presentar cambios degenerativos (Mont y cols., 1992). Es frecuente una artrosis postraumática leve y una sinostosis tibioperonea, que por lo general son asintomáticas. Los factores indicativos de mal pronóstico son: Espacio claro medial residual anormal. Mecanismo de supinación-aducción. Posición final acortada del peroné. Ensanchamiento de la sindesmosis tibioperonea (Weening y handari, 2005). Inclinación residual del astrágalo. Edad superior a 40 años. Fracturas-luxaciones. Otro factor que puede influir en el resultado definitivo es: Tamaño del fragmento del maléolo posterior. ILIOGRFÍ COMENTD Dattani R, Patniak S, Kantak, Srikanth, Selvan T. Injuries to the tibiofibular syndesmosis. J one Joint Surg [r]. 2008;90: Estudio de revisión reciente que destaca la anatomía relevante, el diagnóstico y el tratamiento de la lesión de la sindesmosis tibioperonea. Day G, Swanson C, Hulcombe. Operative treatment of ankle fractures: a minimum ten year follow-up. Foot nkle Int. 2001;22: Los autores de este estudio realizaron una revisión de las fracturas de tobillo tratadas quirúrgicamente con un seguimiento mínimo de 10 años. Lograron la evaluación de 25 de 153 pacientes, con una media de edad de 54,6 años en las mujeres y de 41,8 en los varones. Las puntuaciones de resultado basadas en el sistema de Philips y colaboradores fueron buenas-excelentes en el 64 % de los pacientes. l incluir las puntuaciones radiográficas, esta cifra bajó al 52 % de los pacientes. El 36 % tenían un resultado regular-malo. Los factores de mal pronóstico fueron la gravedad de la fractura-luxación inicial y un retraso de más de cuatro días hasta la intervención quirúrgica. (Nivel de evidencia IV) de Vries J, Wijgman, Sierevelt I, Schaap G. Long term results of ankle fractures with a posterior malleolar fragment. J Foot nkle Surg. 2005;44: nálisis retrospectivo durante 21 años de adultos con fracturas de tobillo. Se llevó a cabo una evaluación de: 1) los resultados a largo plazo en los pacientes con una fractura del maléolo posterior, 2) la necesidad de fijación de una fractura del maléolo posterior < 25 % y 3) la influencia de la fractura-luxación en el resultado. Se evaluó a 48 de 80 pacientes posibles, con una media de edad 40

11 de 61 años (37-81). El seguimiento medio fue de 13 años (2-24). Los autores del estudio observaron unos resultados clínicos satisfactorios en dos puntuaciones: la nkle Fractura Scoring System (FSS) y la Numeric Score for Pain (NSPain). La fractura-luxación estaba asociada a un fragmento posterior más grande y a peor resultado. Una de las conclusiones fue que los fragmentos < 25 % no precisan fijación interna. (Nivel de evidencia IV) Egol K, Tejwani C, Walsh M, Capla E, Koval K. Predictors of short-term outcome following ankle fracture surgery. J one Joint Surg [m]. 2006;88: Se llevó a cabo una revisión de 198 de 232 pacientes, durante un mínimo de un año, para evaluar la fijación a corto plazo después de tratamiento quirúrgico de una fractura de tobillo. Los datos analizados fueron las características iniciales, el grado S, los hallazgos intraoperatorios y la puntuación con los sistemas Short Musculoskeletal Functional ssesment (SMF) y mericfan Orthopedic Foot and nkle Society (OFS) para el tobillo y el retropié. En un año, el 88 % de los pacientes tenían un dolor escaso o nulo y el 90 % tenían limitaciones escasa o nulas para la actividad recreativa. La puntuación OFS indicaba que el 90 % de los pacientes habían logrado una recuperación funcional 90 %. Las puntuaciones SMF eran básicamente iguales a los 12 años. Los factores predictivos positivos de la recuperación a corto plazo fueron el sexo masculino, una edad más baja (< 40 años), ausencia de diabetes y una puntuación S más baja. (Nivel de evidencia I) Lash N, Horne G, Fielden J, Devane P. nkle fractures: functional and lifestyle outcomes at 2 years. ust N Z J Surg. 2002;72: Los autores de este estudio llevaron a cabo una revisión como mínimo después de dos años de 78 de 141 fracturas de tobillo tratadas durante un período de un año. Entre los pacientes incluidos en el estudio había algunos casos de tratamiento no quirúrgico. Utilizaron la puntuación Olerud Molander y el cuestionario EQ-5D de calidad de vida. Los pacientes tratados con un yeso por una fractura tipo de Weber lograron mejores puntuaciones. La presencia de una fractura del maléolo posterior estaba asociada a peores puntuaciones. La evaluación con escala visual analógica fue peor con tratamiento quirúrgico que con inmovilización con yeso. Los pacientes tuvieron peores puntuaciones subjetivas en este caso. Se observaron mejores puntuaciones en las fracturas tipo de Weber, seguidas de las tipo y, por último, de las de tipo C. Se compararon los resultados en el EQ-5D con las puntuaciones OM y resultaron coherentes, es decir, una puntuación OM mala estaba asociada a más incapacidad. Los resultados fueron buenos-excelentes en el 77 % de los pacientes. (Nivel de evidencia IV) Mont M, Sedlin E, Weiner L, Miller. Postoperative radiographs as predictors of clinical outcome in unstable ankle fractures. J Orthop Trauma. 1992;6: Se realizó un seguimiento de 80 fracturas de tobillo consecutivas con tratamiento quirúrgico. La evaluación clínica de seguimiento se correspondió con los hallazgos radiográficos. Los resultados fueron buenos-excelentes en el 80 % de los pacientes. Los signos radiográficos de mal pronóstico de las fracturas fueron un espacio claro medial ancho y un fragmento grande del maléolo posterior (> 20 %). La presencia de anomalías múltiples era un indicador de mal pronóstico. Los pacientes con edad más avanzada y los que tuvieron que esperar > 7 días para la reducción abierta con fijación interna tenían peores resultados. Los factores asociados a malos resultados, pero sin alcanzar significación estadística, fueron el acortamiento peroneo, la inclinación del astrágalo y el ensanchamiento de la sindesmosis tibioperonea. (Nivel de evidencia II) Pettrone F, Gail M, Pee D, Fitzpatrick T, Van Herpe L. Quantitative criteria for prediction of the results after displaced fracture of the ankle. J one Joint Surg [m]. 1983;65: Revisión de 146 pacientes, con un seguimiento mínimo de un año después de una fractura bimaleolar o trimaleolar de tobillo. Se realizó una exploración física y una evaluación radiográfica. Para los resultados subjetivos se emplearon las tablas de puntuación de Jay y colaboradores. Se encontró correlación entre los resultados subjetivos, objetivos y radiográficos. Las puntuaciones fueron malas en el 19,9 % los casos, buenas en el 45,9 % y excelentes en el 4,2 %. Los resultados fueron mejores cuando se restableció la anatomía del tobillo. Thordarson D, Motamed S, Hedman T, Ebramzadeh E, akshian S. The effect of fibular malreduction on contact pressures in an ankle fracture malunion model. J one Joint Surg [m]. 1997;79: Estudio efectuado en nueve cadáveres congelados en fresco. Se aplicó carga axial a través de la tibia proximal con el tobillo en posición neutra. Se utilizó una película sensible a la presión. Se hizo una osteotomía del peroné para permitir el desplazamiento en seis grados de libertad. La presión en la articulación tibioastragalina se desplazó de la región central a la posteroexterna al aumentar el desplazamiento del peroné. El acortamiento fue el factor más importante. La combinación de acortamiento, desplazamiento lateral y rotación externa aumentó las presiones de contacto. Los autores de este estudio observaron que 2 mm de acortamiento o de desplazamiento lateral y 5º de rotación externa provocaron un aumento y una redistribución de la presión. Por estas razones, recomendaron una reducción anatómica de este tipo de fracturas. Tourne Y, Charbel, Picard F, Montbarbon E, Saragaglia D. Surgical treatment of biand trimalleolar ankle fractures: should the medial collateral ligament be sutured or not? J Foot nkle Surg. 1999;38:24-9. Estudio retrospectivo de 48 fracturas bimaleolares o trimaleolares. Se pudo realizar el seguimiento a 33 pacientes, 29 de ellos varones, cuatro mayores de 30 años (rango de edad, 15-73), con un seguimiento medio de 27 meses (rango, 9 meses-5 años). Se analizaron fracturas tipo (18 %), tipo (39,5 %) y tipo C (42,5 %) de Weber, todas con ensanchamiento medial de la mortaja del tobillo. No se exploró ni se suturo el complejo del ligamento interno del tobillo. Los resultados se consideraron equivalentes clínica y radiográficamente. (Nivel de evidencia IV) Weening, handari M. Predictors of functional outcome following transsyndesmotic fixation of ankle fractures. J Orthop Trauma. 2005;19: Estudio observacional retrospectivo. Cincuenta y uno de 425 tobillos precisaron una fijación de la sindesmosis tibioperonea; el 67 % de los pacientes eran de sexo masculino y la media de edad fue de 40 años (±18 años). Los pacientes fueron atendidos en tres hospitales entre 1998 y Los criterios de valoración fueron la escala visual analógica, la reincorporación laboral y dos criterios funcionales como la escala OMS (Olerud Malleolar Scale) y el índice SMF. Las conclusiones fueron: 1) los detalles técnicos pueden variar entre los distintos cirujanos ortopédicos, 2) el 16 % de las fijaciones de la sindesmosis tibioperonea podían ser innecesarias y 3) la reducción de la sindesmosis tibioperonea estaba asociada a mejores puntuaciones de resultados funcionales. (Nivel de evidencia IV) 41