Marcha alérgica inusual

Transcripción

1 Elisa Gómez Torrijos Servicio de Alergia, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real HISTORIA CLÍNICA Paciente mujer de 38 años con antecedentes personales de alergia a clara de huevo desde que tenía un año. En la adolescencia, tuvo anafilaxia al comer huevo en aisladas ocasiones; desde entonces, evita su ingesta. Cuando ingiere alimentos con huevo como alérgeno oculto, presenta prurito en la mucosa oral y faríngea (SAO), vómitos, diarrea, disnea y disfagia. Hace unos años, tenía síntomas similares cuando ingería pollo; en cambio, actualmente tolera el pollo y otras carnes de aves, pero sigue sin tolerar huevo. Es remitida a Alergología para estudio del asma perenne que padece desde más años, sin empeorar en alguna época en concreto. Desde pequeña se ha expuesto y sigue exponiéndose a varios tipos de aves y mamíferos. Actualmente, no los cuida por empeorar de forma significativa cuando el contacto es más estrecho, por ejemplo, al recoger huevos. En una ocasión, tuvo una crisis importante de broncospasmo tras visitar un palomar. También presenta frecuentemente, desde hace 6-7 años, disfagia e impactaciones alimentarias. Exploración física: mucosa nasoconjuntival: normal. Auscultación respiratoria: murmullo vesicular normal. Pruebas in vitro: IgE específica positiva frente a (ku/l): clara de huevo (5,83), yema (31,3), plumas (1,96), carne de pollo (1,30); negativa (< 0,35 KU/l) frente a leche de vaca, cereales, frutos secos, legumbres, pescados y mariscos, pólenes, hongos, ácaros y epitelios. Pruebas in vivo: radiografía de tórax: normal; tests cutáneos (prick test en mm): D. pteronyssinus (3x3), clara de huevo (9x5), yema de huevo (x), pollo (6x5) y negativos a LTP, profilina, epitelios, pólenes, hongo y ácaros; espirometria: normal (FEV 1 : 3,24, CVF: 3,74, PEF: 7,21, FEV -75: 3,78); test de Metacolina (método cumulativo abreviado): positivo (0,682 mg acumulado). 9

2 Sesiones interhospitalarias. Curso SDS-Page e immunoblotting (Laboratoro Diater) (Fig. 1) con carnes de aves, mamìferos y epitelio de caballo: se aprecia la sensibilización de la paciente a la albúmina del pollo, la cual no tiene reactividad cruzada con el epitelio de caballo, también se detectan proteínas con similar masa molecular en carnes de caballo y pollo, así como, pavo y cordero, pero no son de 65 kda. Endoscopia digestiva alta (EDA) con biopsias por tramos de esófago, estómago y duodeno: se observan más de eosinófilos (EOS) por campo de gran aumento (CGA) en los tres tramos del esófago; estómago: sin EOS; duodeno con moderada cantidad de EOS : Standard. 2: Epitelio de caballo. 3: Carne de vaca. 4: Carne de pollo. 5: Carne de cerdo. 6: Carne de cordero. 7: Carne de pavo. 8: Carne de caballo. 9: Carne de buey. : Clara de huevo. 11: BSA. 160 Fig. 1. SDS-Page e inmunoblotting. Carnes y epitelio de caballo.

3 Es diagnosticada de síndrome huevo-ave (porque primero comenzó con síntomas al ingerir huevo y después con asma por exposición a aves) y de esofagitis eosinofílica (EoE). Como tratamiento del asma, indicamos evitar la exposición a aves de todo tipo, agonistas beta-2 de duración corta (SABA) a demanda y Budesonida, 400 mcg/12 h durante 2 meses y como tratamiento de la EoE, dieta sin huevo (sin permitir trazas del mismo) y sin carnes de aves. Pasadas 6 semanas, realizamos una segunda EDA habiendo desaparecido los EOS en el esófago. Tras la segunda EDA, al ingerir la paciente arroz con pollo, de forma inmediata presenta SAO, disfagia, tos, ahogo, náuseas, vómitos y dolor abdominal cólico, que precisó atención urgente; así pues, en solo mes y medio, perdió la tolerancia a la carne de pollo. Volvió a revisión a los 4 meses, donde nos comentó que cuando manipulaba el huevo crudo (cocinera de guardería), tenía tos seca y ahogo que precisaba SABA para su control. También nos comentó que lleva algo más de un mes que a pesar de no ingerir huevo ni derivados del mismo presentaba disfagia. En cuanto al asma, le indicamos que realizas mediciones del pico-flujo antes y después de manipular tanto huevo completo como solamente la clara; tras analizar los registros, las variaciones de los valores cuando manipula el huevo completo oscila entre 40-%; en cambio cuando manipula solo clara, las oscilaciones de los valores son menores del 5 %. A veces también le ocurre cuando manipula y cocina pollo pero los síntomas son mucho más leves. En cuanto a la EoE, le solicitamos nueva endoscopia con biopsias por tramos del esófago, informando el estudio anatomopatológico que presenta más de eosinófilos /CGA. Tras reevaluar la historia, ampliamos el estudio alergológico sin obtener nada nuevo pero sí que detectamos que cuando indicamos dieta exenta de huevo coincidió con el periodo vacacional de la paciente, por lo que comenzamos a sospechar la posible implicación de la vía inhalativa, además de la digestiva en la EoE de la paciente, por lo que indicamos la baja laboral que rechazó porque faltaban solo 2 meses para disfrutar de un nuevo periodo vacacional. Tras 1,5 meses sin exponerse a huevo, la paciente se queda asintomática, repetimos la endoscopia y el número de eosinófilos era cero en los 3 tramos del esófago, con lo cual se confirmaron nuestras sospechas de que la EoE de la paciente es por vía digestiva e inhalativa. Finalmente, el diagnóstico fue de asma y esofagitis eosinofílica ocupacional por alergia a Gal d 5 en una paciente portadora de un síndrome huevo-ave DISCUSIÓN En las dos últimas décadas del siglo XX, quedó bien descrita, la asociación entre alergia respiratoria a antígenos de aves y alergia alimentaria por ingestión de yema de huevo. 1,2 Este síndrome es más frecuente en mujeres, sensibilizándose a huevo a través de proteínas de origen aviar (plumas, excrementos 161

4 Sesiones interhospitalarias. Curso y sueros de aves). 2 El grupo de Mandallaz demostró, por estudios de RAST-Inhibición, que las livetinas (fracción hidrosoluble de las proteínas de la yema) eran el antígeno responsable de la reactividad cruzada entre proteínas de ave y la yema de huevo. 3 Posteriormente, el grupo de Szépfalusi 4 describió que había antígenos (Ags) comunes en las plumas de periquito y gallina, suero de esta última y la alfa-livetina (CSA o albúmina sérica del pollo), indicando que esta proteína era el antígeno responsable de este síndrome. Después lo corroborarían Quirce y cols. 5 estudiando a 8 pacientes con sensibilización doble (plumas de aves y yema de huevo) y fue este grupo el que propuso la denominación de Gal d 5 para la alfa-vitelina. Lo más frecuente es que primero aparezcan los síntomas respiratorios y después comiencen con alergia alimentaria a la yema huevo; no obstante, una alergia previa a la yema puede predisponer en algunos casos a la aparición de síntomas respiratorios causados por la exposición a aves y es en este subgrupo donde se encuadra nuestra paciente, pues primero tuvo alergia a huevo y más tarde tuvo asma; 5 por el orden de aparición de los síntomas, sería un síndrome huevo-ave; es más frecuente en adultos, pero también se ha descrito en niños, siendo mayor la sensibilización a la yema que a la clara. 6 Este caso clínico nos enseña que no nos podemos olvidar de la afectación sistémica de la enfermedad alérgica, así pues, probablemente, nuestra paciente desarrolló: Alergia a la carne de pollo cuando, hace años, comenzó con SAO al ingerirlo pero, al continuar ingiriéndolo, se desensibilizó de forma espontánea (lo ha tolerado años); al dejar de ingerir carnes de aves, ha reaparecido la clínica pasado un tiempo. 6,7 Si al aparecer el SAO, hubiese suprimido la ingesta de carnes de aves o por su profesión no se hubiera expuesto a huevo o a aves, posiblemente no hubiera desarrollado la EoE; con la prohibición de la ingesta y el cese de la exposición hemos inducido remisión clínica y anatomopatológica. 8,9 162 Para el diagnóstico etiológico del asma bronquial, una detallada historia clínica es crucial, hay que insistir en hábitat, aficiones y ocupación de los pacientes, antes de catalogarla como no alérgica o «de comportamiento intrínseco» y, una vez identificado el antígeno causal, no olvidar las posibles reactividades cruzadas; así pues, en nuestra paciente aunque el antígeno responsable de su asma siempre ha sido el mismo (CSA), al principio la fuente fueron las aves pero, por su profesión, en la actualidad, la fuente es el huevo de gallina y tal vez las carnes de aves. 5- Destacar también la importancia de las revisiones sucesivas para ver la evolución de los pacientes; en nuestro caso, nos sirvió para detectar que el estudio no se había completado ya que la recidiva de la disfagia nos llevó a pensar que había algún factor que no habíamos identificado

5 hasta el momento y que, finalmente fue la implicación de la vía inhalativa (no solo la vía digestiva) la que también conllevaba a la disfunción esofágica. CONCLUSIÓN Presentamos un caso de síndrome huevo ave con posterior evolución a asma y EoE ocupacional por alergia a Gal d 5 o CSA. Creemos que es un caso muy interesante por los motivos siguientes: 1. Es el primer caso descrito en la literatura de EoE ocupacional, asociado además a un asma bronquial ocupacional. 2. Es la primera vez que el Gal d 5 es identificado como responsable de la EoE y además antes nunca se ha publicado una EoE en donde el mismo antígeno produce la enfermedad por dos vías distintas (digestiva e inhalativa). BIBLIOGRAFÍA 1. Añibarro Bausela B, Martin Esteban M, Mártinez F, Pascual C, Ojeda JA. Egg protein sensitization in patients with bird feather. Allergy. 1991;46: Quirce S, Diez ML, Eiras P, Cuevas M, Baz G, Losada E. Inhalant allergy to egg white proteins. Clin Exp Allergy. 1998;28: Mandallaz MM, De Weck AL, Dahinden CA. Bird-egg syndrome.cross-reactivity betwen bird antigen and egg-yolk livetins in Ig E-mediated hypersensitivity. Int Arch Allergy Appl Immunol. 1988;87: Szépfalusi Z, Ebner C, Pandjaitan R, Orlicek F, Sneider O, Boltz-Nitelescu G, et al. Egg yolk alfa-livetin (chicken serum albumin) is a cross reactive allergen in the berdegg syndrome. J Allergy Clin Immunol. 1994;93: Quirce S, Marañon F, Umpierrez A, De la Heras M, Fernández-Caldás E, Sastre J. Chicken serum albumin (Gal d 5) is a partially heat-labile inhalant and food allergen implicated in the bird-egg síndrome. Allergy. 01;56: Nevot Falcó S, Casas Ramisa R, Lleonart Bellfill R. Bird-egg to children. Allergol et Immunopathol. 03;3(3): García R, Urra JM, Feo JF, Galindo PA, Borja J, Gómez E, Lara Guerra F. Oral ruch desensitization to egg: efficaci and safety. Clinical & Experimental allergy. 11;41: Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, Atkins D, Attwood S, Bonis P, et al. Eosinophilic esophagitis: Updated consensus recommendatios for children and adults. Clinical reviews in allergy and immunology. J Allergy Clin Immunol. 11 Jul;128(1): Lucendo AJ, Arias A, González-cervera J, Yagüe-Compadre JL, Guagnozzi D, Angueira T, et al. Empiric 6-food elimination diet induced and maintained prolonged remission in patients with adult eosinophilic esophagitis: A procpective study on the food cause of the disease. J Allergy Clin Immunol. 13;131(3): Mártinez Alonso JC, Dominguez Ortega FJ, Fuentes Gonzalo MJ. Angioedema for sensitization of her meast. Allergol et Immunophatol. 03;31(1):