LAS ENFERMEDADES PULMONARES Y LA REHABILITACION RESPIRATORIA. Dra. Itxaso Sayago Servicio de Neumología Clínica Santa María de la Asunción Tolosa

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1 LAS ENFERMEDADES PULMONARES Y LA REHABILITACION RESPIRATORIA Dra. Itxaso Sayago Servicio de Neumología Clínica Santa María de la Asunción Tolosa

2 1. Introducción 2. Definición 3. Patologías principales 4. Exámenes complementarios 5. Tratamiento

3 - Según estimaciones de la OMS, en el 2020 se habrá duplicado el número de pacientes portadores de EPOC y podrá llegar a ser la quinta causa en cuanto a la invalidez medida por Años Vida Ajustados por Calidad (AVAC) y la tercera causa de muerte (después del Infarto de miocardio y alteraciones cerebrovasculares). - En Europa, la prevalencia del EPOC es del 9%, con una mortalidad de muertes/año. Además un 35% de la población general es fumadora, y solo un 20% está diagnosticado de EPOC y la mitad de ellos se pueden considerar graves. Esto supone el 35% de las incapacidades y el 7% de los ingresos hospitalarios. Organización mundial de la Salud. Reporte de la Salud Mundial Sistemas de Salud: Mejoramiento de la acción. European Respiratory Journal 1995: Aug. (8): Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Siafakas NM, Vermeive P et al.

4 - El estudio IBERPOC realizado en 1997 en España muestra que el 9,1% (varones 14,3% y mujeres 3,9%) de la población general padece una EPOC con una tasa de mortalidad de 33/ habitantes. El diagnóstico de esta enfermedad es solo de 20% del total de enfermos con EPOC. Por otro lado el coste del EPOC en España en 1994 era de un 2% del presupuesto de Sanidad y un 0.5% del PIB (Costes directos: Ambulatorio 22% + Hospitalario 13% y Costes indirectos. Mortalidad-Incapacidad 65%). - El último estudio EPISCAN realizado en 2007 en España muestra un aumento de la prevalencia hasta llegar a un 10.2 % (varones 35.9% y mujeres 10.8%) de la población general (40-80 años) padece una EPOC. El diagnóstico de esta enfermedad es solo de 25% del total de enfermos con EPOC. CHEST 2000:118: Prevalencia y variaciones geográficas para el diagnostico de EPOC. Resultados de IBERCOP. Sobradillo V. Miravitlles M et al. Archivos de Bronconeumología: SEPAR, ISNN , Vol. 45 nº 2009: Estudio EPISCAN. Arcochea J, Badiola C y otros.

5 - En el País Vasco, se estima que existe un 18% de fumadores en la población general, con una proporción de 8,2% de pacientes que padece una enfermedad pulmonar crónica, de los cuales un 33% son considerados EPOC ligeros, un 48% moderados y un 19% severos. - En particular, en Guipúzcoa, un 24,8% de la población general es fumadora, de la cual, un 9,2% son considerados portadores de una enfermedad pulmonar crónica. - Concretamente, en la Clínica Asunción de Tolosa, también ha habido un incremento de ingresos por Reagudización de EPOC, desde 2005 con 402 pacientes hasta 2008 con 657 pacientes. Archivos de Bronconeumología 1998:34: 3-7. Enfermedad pulmonar crónica en la población general. Estudio epidemiologico realizado en Guipuzcoa. Marco Jordán J, Martín Berra JC y otros.

6 - Para afrontar este problema médico, ha habido un cambio de actitud en los últimos años ante la EPOC. - Como consecuencia se han publicado guías clínicas por parte de sociedades científicas internacionales como ATS (American Toracic Society) y ERS (European Respiratory Society) y se ha puesto en marcha la GOLD (Global Obstructive Lung Diseases Society), auspiciada por la OMS (Organización Mundial de la Salud) y los NIH (Institutos Nacionales de la Salud de Estados Unidos), en la cual se incluyen diferentes parámetros para la evaluación de la enfermedad y se impone el tratamiento tanto Farmacológico como no Farmacológico (Rehabilitación respiratoria). - Sin embargo, en el País Vasco y Navarra está última terapia no está implantada, salvo la reseñable excepción del Hospital de Cruces. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006:173: American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Nici L, Donner Cl et al.

7 - La Rehabilitación Respiratoria persigue la mejora de la calidad de vida de los pacientes con problemas pulmonares crónicos aliviando la sintomatología, de forma que se reduzca el número de infecciones bronquíticas que sufren y, en consecuencia el número de sus hospitalizaciones, mejorando la función física y emocional y favoreciendo su integración social. - Esta terapia está basada en una educación global del paciente, definida en 1994 por la A.T.S. (American Toracic Society) como una prestación continua multidimensional de servicios dirigidos a las personas con enfermedades respiratorias crónicas y sus familias, generalmente realizado por un equipo multidisciplinario de especialistas con el objetivo de mejorar y mantener al individuo en el máximo grado de independencia y funcionamiento en su comunidad. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995:152:S77-S120. Standars for the diagnosis and care of with COPD ATS. Bartolome R, Celli MD et al.

8 3.1. EPOC Enfisema pulmonar Asma Bronquiectasias Síndrome intersticial Derrame pleural Insuficiencia respiratoria crónica.

9 3.1. EPOC - Se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo, causada principalmente, por una reacción inflamatoria frente al humo del tabaco. - Clínicamente se define por tos con expectoración durante 3 meses 2 años consecutivos. - La EPOC se asocia a inflamación crónica con remodelado que afecta a las vías aéreas, parénquima y arterias pulmonares. - Afecta también al corazón (cor pulmonale), músculos (atrofia), sistema oseo (osteoporosis), sistema hematopoyético (poliglobulia) Es una enfermedad con repercusión multisistémica, prevenible y tratable. Archivos de Bronconeumología Normativa Guía clínica para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Barberá JA, Peces-Barba G y otros.

10 3.1. EPOC - El diagnostico y clasificación se realiza según Espirometría con test broncodilatador: cuando el cociente FEV1/FVC postbroncodilatador es menor de 0,7. (o por debajo del límite inferior de la normalidad en sujetos mayores de 60 años). I Leve II Moderado III Grave IV Muy grave FEV1 O VEMS Mayor de 80% 80-50% 50-30% Menor de 30% Con síntomas clínicos Se debe realizar una gasometría arterial basal de O2 si FEV1 es inferior a 50%. - FVC: Capacidad vital forzada: Volumen máximo exhalado con el máximo esfuerzo desde la posición de máxima inspiración o capacidad pulmonar total hasta el final de la máxima espiración. - FEV1 o VEMS: Volumen espiratorio forzado en el 1er segundo: Volumen de gas espirado durante el primer segundo de la FVC. - PEF: Pico o ápice de flujo espiratorio: Flujo espiratorio máximo durante la maniobra de FCV. Archivos de Bronconeumología Normativa Guia clínica para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Barberá JA, Peces-Barba G y otros.

11 3.2. Enfisema pulmonar - Se define en términos anatomopatológicos por el agrandamiento permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, con destrucción de la pared alveolar, sin fibrosis manifiesta. - Se puede considerar que esta zona del pulmón está muerta en lo que concierne a los intercambios gaseosos. Además es una zona muy frágil del pulmón que puede romperse si está sometida a presiones fuertes y producir neumotórax. - A veces aparece de forma espontánea pero a menudo está asociada a la EPOC. - El diagnóstico sólo se puede hacer por la Radiografía de tórax P/A y Lateral o TAC Torácico. Archivos de Bronconeumología Normativa Guía clínica para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Barberá JA, Peces-Barba G y otros.

12 3.3. Asma - Es debido a la disminución del calibre de los bronquios (obstrucción bronquial), a menudo está asociado a un componente alérgico. En general, es una enfermedad reversible. ASMA : INFLAMACION +EDEMA + BRONCOESPASMO - La inflamación es la consecuencia de una agresión de la mucosa bronquítica. Entre los agentes irritantes, destacan, los alèrgenos (polen, acaros, polvo...) y el humo del tabaco. - La clasificación del asma se realiza según los sintomas, no el grado de obstrucción:. Asma intermitente infrecuente.. Asma intermitente frecuente.. Asma crónica.. Asma crónica grave. Archivos de Bronconeumología. 1998:34: Normativa SEPAR. Diagnostico y tratamiento del asma bronquial. Díaz Fernández M, Duce García, F y otros.

13 3.3. Asma - El diagnóstico se realiza a través de la Espirometria con test broncodilatador positivo: FEV1 postbd superior a 12% o PEF postbd superior a 20%. - FEV1 o VEMS: Volumen espiratorio forzado en el 1er segundo: Volumen de gas espirado durante el primer segundo de la FVC. - PEF: Pico o ápice de flujo espiratorio : Flujo espiratorio máximo durante la maniobra de FCV. - Para control y seguimiento, el paciente puede usar el Peack-Flow. Archivos de Bronconeumolgoía. 1998:34: Normativa SEPAR. Diagnostico y tratamiento del asma bronquial. Díaz Fernández M, Duce García, F y otros.

14 3.4. Bronquiectasias - Son las dilataciones irreversibles de uno o varios bronquios a consecuencia de lesiones en la pared bronquial. La afección puede ser difusa o solamente en un área o dos. - Pueden ser de origen congénito (Mucoviscidosis) o ser secundaria a una enfermedad infecciosa en la infancia de origen bacteriano o tuberculoso. - Se caracteriza por Tos productiva con expectoración purulenta abundante y diaria de infecciones de repetición. - El diagnóstico se realiza con TAC Torácico de alta resolución. Archivos de Bronconeumologia 2008:44(11): Normativa SEPAR. Diagnostico y tratamiento de las bronquiectasias. Montserrat V, De Gracia J y otros.

15 3.5. Sindrome intersticial - Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas constituyen un grupo de afecciones con manifestaciones clínicas, radiológicas y funcionales respiratorias similares, en las que las principales alteraciones anatomopatológicas afectan las estructuras alveolointersticiales y en muchas ocasiones a las pequeñas vías respiratorias y al sistema vascular pulmonar. - Pueden ser de origen idiopático (Fibrosis pulmonar) o ser secundaria a una enfermedad infecciosa, inmunológica, tumores o enfermedades profesionales (Asbestosis). - La clínica es inespecífica y el diagnóstico se realiza por Radiografía de tórax P/A y Lateral, TAC Torácico de alta resolución, Broncoscopia con Lavado broncoalveolar (LBA). Archivos de Bronconeumologia 2003:39: Diagnostico y tratamiento de las Enfermedades intersticiales difusas. Xaubet A, Ancochea J y otros.

16 3.6. Derrame pleural - Es la acumulación de líquido en la cavidad torácica que resulta del desequilibrio entre la formación del líquido pleural y su reabsorción. - Presenta dolor pleurítico, tos seca y disnea (si el derrame es importante). - El diagnostico se realiza por la Radiografía de tórax P/A y Lateral, TAC Torácico, Toracocentesis con Análisis del líquido pleural. Archivos de Bronconeumología 2006:42(7): Diagnósrtico y tratamiento del Derrame pleural. Villena V, Ferrer J y otros.

17 3.7. Insuficiencia respiratoria crónica - Todas estas enfermedades pueden asociarse entre ellas, o evolucionar hacia una IRC, si no se las trata antes.

18 3.7. Insuficiencia respiratoria crónica - La Insuficiencia Respiratoria Crónica se caracteriza por una alteración del intercambio gaseoso, provocando una hipoxemia: PO2 inferior a 55mmHg PO2 entre 55-60mmHg asociada a hipertensión pulmonar, cor pulmonale crónico, insuficiencia cardíaca congestiva, trastornos del ritmo cardiaco, policitemia (Hcto superior a 55%) y reducción del intelecto. Para conocer estos parámetros se utiliza la Gasometría arterial basal: Saturación O2 PO2 PCO2 Ph Valores normales % 65-90mmHg 35-45mmHg Hipoxia Inferior a 92% Hipoxemia Inferior a 65mmHg Hipercapnia Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria Superior a 45mmHg Leve: inferior a 7.35 Severa: inferior a 7.30 Superior a 7.45 Archivos de Bronconeumología. Normativa Guía clínica para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Barberá JA, Peces-Barba G y otros.

19 4.1. Historia clínica - Historia clínica completa: antecedentes, hábitos de vida (incluido ejercicio habitual), trabajo, alergias, vacunas y examen clínico incluyendo TA, Fc, Fr, Tª, talla, peso e IMC (Indice de masa corporal). - Escala d Epwort: si se sospecha un SAOS (Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño). - Escala de disnea MRC (Medical Research Council): 0: disnea sólo con los ejercicios extenuantes. 1: disnea cuando camina rápido en llano o sube una pendiente. 2: disnea a su propio paso en llano. 3: disnea a los pocos minutos en llano. 4: disnea como para salir de casa, vestirse o desvestirse.. Archivos de Bronconeumología 2007:43 (12): Factores Pronósticos en la EPOC. Soler JJ, Martínez MA y otros.

20 4.2. Examenes complentarios - Biología: incluye hemograma (para descartar poliglobulia), bioquímica, PCR (signos de inflamación. Valor predictivo pronóstico), alfa 1-antitripsina (para descartar enfisema de origen congénito; al menos una vez en pacientes EPOC). - Gasometría arterial: sirve para determinar el grado de hipoxemia y/o hipercapnia. - Esputo: si se sospecha infección respiratoria. Archivos de Bronconeumología 2007:43 (12): Factores Pronósticos en la EPOC. Soler JJ, Martínez MA y otros.

21 4.2. Examenes complementarios - Espirometría : con prueba broncodilatadora: de esta forma se determina el grado de obstrucción bronquial midiendo FEV1, FVC, PEF. - Radiografía pulmonar antero-posterior y lateral: sirve para determinar procesos pulmonares crónicos y eliminar procesos pulmonares agudos (neumonías, derrames pleurales ) o evolutivos. ( signos de atrapamiento aéreo, bullas de enfisema, signos de HTA pulmonar...). También se puede realizar en inspiración y espiración máxima para determinar el movimiento del diafragma. - Tac Torácico (Convencional o Alta resolución): si se sospecha un enfisema, bronquiectasias, fibrosis pulmonar, asbestosis u otros síndromes intersticiales, neoplasias. Archivos de Bronconeumología 2000:36: Normativa SEPAR. Rehabilitación respiratoria. De Lucas MP, Güell R y otros.

22 4.2. Examenes complentarios - Electrocardiograma: sirve para analizar si existen alteraciones cardiacas que puedan determinar la aplicación o no de programas intensivos de ejercicio. Son frecuentes en la EPOC el bloqueo de rama derecha y la fibrilación auricular. - Ecocardiograma: confirmación de corazón pulmonar, patologías cardiacas...

23 4.3. Pruebas de esfuerzo - Maximales: * Prueba de esfuerzo con bicicleta o tapiz rodante. - Submaximales: * Test de marcha de 6 minutos. * Prueba de lanzadera (shuttle test). * Prueba de las escaleras. Tienen valor predictivo pronóstico y se correlacionan con la capacidad física de los pacientes. Sirven para: - Valoración del efecto de diversos tratamientos: farmacológicos, rehabilitación o quirúrgicos. - Valoración del riesgo quirúrgico. - Valoración de la capacidad laboral. Tratado de Rehabilitación respiratoria Guell R, De Lucas MP y otros.

24 4.3. Pruebas de esfuerzo Test de marcha de 6 minutos: sirve para calcular la distancia, saturaciones y Fc al esfuerzo, así como para valorar si el paciente necesita O2 al esfuerzo o no. Se correlaciona con la disnea, la supervivencia, las exacerbaciones y las actividades de la vida diaria. Una mejoría media de 35 metros en el test de marcha, parece a la vista de los últimos estudios realizados, tener buena correlación con la mejoría clínica del paciente, medida por cuestionarios bien diseñados. European Respiratory Journal 2008:32: interpretation of treatement 6-minute walk distance in patientes with COPD. Puhan MA, Mador MJ et al. Chest 2009:135: The 6-Min Walk Test: Clinical and Research Role, Technique, Coding, and Reimbursement Steve H, Salzman MD et al.

25 4.4. Indice de BODE Se clasifican en 4 grupos: Grupo 1: Puntuación 1-2 Grupo 2: Puntuación 3-4 Grupo 3: Puntuación 5-6 Grupo 4: Puntuación 7-10 VARIABLE PUNTUACION FEV1 (%) 65% 50-64% 34-49% 35% Distancia(m) TM6M Disnea (Escala MRC) a IMC (Kg/m2) 21 < 21 Eur Respir J 2008:32: The modified BODE index: validation with mortality in COPD. Cote CG, Pinto-Plata, VM et al.

26 4.5. Cuestionarios de calidad - Genéricos: en pacientes con diferentes procesos patológicos y permite comparaciones entre grupos de pacientes con distinta enfermedad. Destacan: SF 36, Nothingan Health Profile - Específicos: en pacientes con una determinada variable que incluyen sólo las dimensiones relevantes para su enfermedad. Destacan: St. Georges, CRQ Recomiendan realizar uno genérico y uno específico. Para su realización hace falta personal cualificado y tiempo (30-40 minutos cada uno). Archivos de Bronconeumología 2005:41(3): Medición de calidad. cuestionarios genéricps o específicos. Sanjuás C.

27 4.5. Cuestionario de calidad SF 36 (genérico) - Comprende 8 items: FUNCION FÍSICA: Pregunta 3: 94.4% FUNCIÓN SOCIAL: Pregunta 6 y 10: 96% LIMITACIONES DEL ROL: PROBLEMAS FÍSICOS: Pregunta 4: 91.1% LIMITACIONES DEL ROL: PROBLEMAS EMOCIONALES: Pregunta 5: 90.1% SALUD MENTAL: Pregunta 9 b-c-d-f-h: 77.7% VITALIDAD: Pregunta 9 a-e-g-i: 69.9% DOLOR: Pregunta 7 y 8: 82.3% PERCEPCION DE LA SALUD GENERAL: Pregunta 1 y 11: 80%. - Significativo si aumenta más de 5 puntos. Med. Clin. Barc. 1995:104: La versión española del SF-36 Health survey (cuestionario de salud SF-36): un instrumento para la medida de los resultados clínicos. Alonso J, Prieto L et al.

28 4.6. OTROS EXAMENES COMPLEMENTARIOS - Prick Test: sirve para valorar posibles alergias a diferentes sustancias. - Oximetría nocturna: valoración la necesidad de oxigenoterapia nocturna. - Estudios de sueño: Poligrafía respiratoria y Polisomnografía convencional. Sirve para descartar un Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS). - Broncoscopia: Sirve para descartar infecciones, etiología de síndrome intersticial, neoplasias.

29 5.1. Tratamiento de EPOC en Fase estable Tratamiento de EPOC en las Reagudizaciones. Archivos de Bronconeumología. Normativa Guía clínica para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Barberá JA, Peces-Barba G y otros.

30 5.1. TRATAMIENTO DE EPOC EN FASE ESTABLE MEDIDAS GENERALES - Supresión del tabaco: principal medida para evitar el desarrollo y progresión de la EPOC (evidencia A). Tratar la dependencia tabáquica como enfermedad crónica con tratamiento sustitutivo con nicotina, bupropion y vareniclina. - Vacuna antigripal en todos los pacientes con EPOC (evidencia B). - Vacuna antineumocócica en pacientes con EPOC de 65 años ó más (evidencia B). - Control y seguimiento por su medico de cabecera y/o especialista de neumología:. EPOC leve : gasometría arterial y espirometría en visita anual. EPOC moderado: visita cada 6 meses con gasometría arterial y espirometría cada 6 meses. EPOC grave y muy grave: control cada 3 meses con gasometría y espirometría

31 5.1. TRATAMIENTO DE EPOC EN FASE ESTABLE BRONCODILATADORES Y GLUCOCORTICOIDES Duración Tipos Genéricos Indicaciones Broncodilatadores de corta acción 4-6 horas Anticolinérgicos Bromuro de Ipatropium En todos los grados del EPOC B2-adrenérgicos Salbutamol Terbutalina Broncodilatadores de larga acción 24 horas Anticolinérgicos Tiotoprio EPOC moderado 12 horas B2- adrenérgicos Formeterol Salmeterol Glucocorticoides 12 horas Antiinflamatorio Budesonida Flucitasona Beclametasona EPOC moderado-grave Combinados 12 horas Salmeterol + Flucitasona EPOC Formeterol +Budesonida moderado-grave Formeterol + Beclometasona

32 5.1. TRATAMIENTO DE EPOC EN FASE ESTABLE - Los broncodilatadores de larga acción deben utilizarse en todos los pacientes que precisen tratamiento de forma regular, porque reducen tanto los síntomas como el número de exacerbaciones y mejoran la calidad de vida (evidencia A). - La asociación de agonistas B 2 de acción prolongada con tiotropio consigue mayor efecto broncodilatador que el empleo individual de cada uno de estos fármacos (evidencia A). - El tratamiento con glucocorticoides inhalados de la EPOC moderada y grave reduce el número de exacerbaciones, produce un leve incremento del FEV 1 y mejora de la calidad de vida (evidencia A). - La combinación de glucocorticoides y B2 agonistas de acción prolongada, indicada en pacientes con EPOC moderada y grave, produce una mejoría adicional de la función pulmonar y de los síntomas, así como una reducción mayor de las exacerbaciones (evidencia A). - El uso crónico de glucocorticoides por vía sistémica no está indicado.

33 5.1. TRATAMIENTO DE EPOC EN FASE ESTABLE OXIGENOTERAPIA - La oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) aumenta la supervivencia de los pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria (evidencia A). - Los criterios para indicar OCD exigen una presión arterial de oxigeno menor de 55 mmhg, ó entre 55 y 60 mmhg cuando se acompaña de poliglobulia o signos de insuficiencia cardiaca derecha, hipertensión pulmonar (evidencia A). El objetivo es conseguir una Pa O 2 por encima de 60 mmhg o una Sat. O 2 mayor de 90%. - El efecto depende de la duración de su administración. Será nocturna preferiblemente y con 18h/día los efectos son superiores a los producidos con 15 ó 12h/día (evidencia A). - En ausencia de criterios de OCD, la oxigenoterapia durante el ejercicio está indicada si consigue mejora clínica en pacientes con limitación física por disnea.

34 OTROS TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS - Metilxantinas: broncodilatadores de segunda línea, producen leve mejoria. - Alfa- 1- antitripsina: si déficit. - Agentes mucolíticos antioxidantes: reduce el nº de exacerbaciones (evidencia B). - Sin evidencia para recomendar el uso de antitusivos, antileucotrienos, antibióticos profilácticos y estimulantes respiratorios. VENTILACION DOMICILIARIA - La ventilación domiciliaria en la EPOC estable puede aplicarse de forman no invasiva (VMNI) ó invasiva mediante traqueotomía. Se considera de primera elección la VMNI aplicada con presión positiva (aunque todavía no hay suficientes evidencias para recomendarla de manera generalizada). REHABILITACION RESPIRATORIA - Se debe aplicar en todo paciente EPOC moderado.

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36 5.2. TRATAMIENTO DE EPOC EN LAS EXACERBACIONES - Una exacerbación de la EPOC es un cambio agudo en la situación clínica basal del paciente más allá de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, aumento de la expectoración, expectoración purulenta (criterios de Anthonisen) o cualquier combinación de estos tres síntomas y que precisa un cambio terapéutico. - El paciente con EPOC leve ó moderada será tratado ambulatoriamente como primera opción, aunque en todos los episodios de exacerbación deberá realizarse un seguimiento en las primeras 72 horas.

37 5.2. TRATAMIENTO DE EPOC EN LAS EXACERBACIONES - Durante la exacerbación no se interrumpirá el tratamiento que el paciente utilice habitualmente, pero debe optimizarse el tratamiento inhalatorio para conseguir el máximo efecto broncodilatador: Bromuro de ipatropio y/o agonistas B 2 de acción corta. - Añadir antibióticos en las exacerbaciones. En el paciente con exacerbaciones frecuentes o ingresos hospitalarios recientes, puede estar causada por Pseudomonas aeruginosa. Obtener muestra del cultivo de esputo previamente y tratar según los patrones de resistencia bacteriana. En un 50%-70% de las exacerbaciones de la EPOC se aisla en el esputo un agente infeccioso.

38 5.2. TRATAMIENTO DE EPOC EN LAS EXACERBACIONES Situación Fármaco (orden alfabético) Vía de administración General Sospecha de infección por Pseudomonas aeruginosa * Amoxicilina + Acido clavulánico Acitromicina Cefditorén Levofloxacino Moxifloxacino Telitromicina Cefepima Ciprofloxacino Imipenem Levofloxacino Meropenem Piperacilina-tazobactam Oral /Parenteral Oral Oral Oral Oral Oral Parenteral Oral/parenteral Parenteral Oral/parenteral Parenteral Parenteral

39 5.2. TRATAMIENTO DE EPOC EN LAS EXACERBACIONES - Administración de glucocorticoides orales (dosis iniciales no superiores a 40 mg/día de prednisona durante un máximo de 10 días) en las exacerbaciones de la EPOC grave y en los casos de EPOC leve ó moderada con una evolución inicial no favorable. - O 2 domiciliario si presenta insuficiencia respiratoria crónica. - Ventilación mecánica no invasiva: si presenta insuficiencia respiratoria descompensada. - Diuréticos si presenta insuficiencia cardiaca derecha.

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