DEXA para radiólogos. Guía práctica.

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1 DEXA para radiólogos. Guía práctica. Poster no.: S-0708 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: R. M. Lorente Ramos, J. Azpeitia Arman, N. Arévalo Galeano, J. C. Albillos Merino, M. D. Lopez Parra, J. Acosta Batlle ; 1 2 Madrid/ES, San Sebastián de los Reyes/ES Palabras clave: Desmineralización-Hueso, Caracterización de tejidos, Procedimiento diagnóstico, Aspectos técnicos, Informe estructurado, Absorciometría / Densitometría ósea, Músculo esquelético hueso DOI: /seram2012/S-0708 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 41

2 Objetivo docente Determinar los artefactos, dificultades y causas de error más frecuentes en la adquisición y análisis de imagen de los estudios DEXA realizados en nuestra unidad. Establecer una guía práctica que permita a los radiólogos el correcto manejo de los estudios DEXA para mejorar su calidad. Fig. 16: Tabla de contenidos 1/2 Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN Página 2 de 41

3 Fig. 17: Tabla de contenidos 2/2 Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN Images for this section: Página 3 de 41

4 Fig. 16: Tabla de contenidos 1/2 Página 4 de 41

5 Fig. 17: Tabla de contenidos 2/2 Página 5 de 41

6 Revisión del tema 1.- INTRODUCCION La DEXA (absorciometría con rayos X de doble energía) permite discriminar diferentes estructuras del organismo, lo que permite que sea útil en su modalidad más conocida, la estimación de densidad mineral ósea (DMO) para estudio de osteoporosis, pero también en el análisis de composición corporal y otros estudios menos conocidos (valoración de integración de prótesis en ortopedia, ). 2.- ESTUDIOS REALIZADOS En el año 2010 hemos realizado en nuestra unidad 9971 estudios DXA en 4756 pacientes, 9862 (98%) para estudio de osteoporosis y 109 (2%) para análisis de composición corporal. El protocolo de estudio fue: en composición corporal: DEXA de cuerpo entero en estudio de osteoporosis: DEXA de fémur y columna PA, añadiendo antebrazo en hiperparatiroidismo o si alguna región no era analizable. Los técnicos realizan la adquisición de imagen y análisis inicial. El radiólogo confirma el análisis y realiza el informa. Las mayores dificultades encontradas por técnicos y radiólogos en nuestro Servicio fueron: Repetición de estudios: El estudio que precisó repetición con más frecuencia fue la cadera por posición incorrecta. Colocación del ROI: La mayor dificultad para el análisis en columna fue la determinación de niveles vertebrales. La presencia de artefactos, y la detección de posibles lesiones fue causa de error en el análisis tanto en fémur como columna. Los estudios de cuerpo entero tuvieron la menor tasa de repetición y reanálisis. 3.- GUÍA PRÁCTICA Página 6 de 41

7 Describimos una guía rápida y sencilla de valoración del estudio haciendo hincapié en las dificultades detectadas en nuestro centro Antes del estudio. - Calibración del equipo La calibración se debe realizar diariamente antes de empezar con las exploraciones, con el fin de mantener la uniformidad de los datos. Se utilizan modelos (fantomas) con densidad conocida, suministrados por el fabricante del equipo. La precisión de los estudios se calcula en 1-2% en el estudio de densidad mineral ósea (DMO) y 2-6% en composición corporal. - Valoración de la solicitud y cuestionario al paciente Es importante valorar la indicación del estudio ya que esto nos permite planificar correctamente las regiones a estudiar. También necesitamos conocer una serie de datos del paciente, antes de iniciar el estudio. Para ello utilizamos un cuestionario en el que incluimos: posibilidad de embarazo, estudios con contraste (bario) o pruebas de medicina nuclear en los días previos, fracturas previas, cirugías, presencia de material de osteosíntesis. Con estos datos: El estudio se postpone en pacientes con estudio baritado o de medicina nuclear reciente o embarazo Evitamos el análisis de regiones con material quirúrgico - Toma de datos antropométricos: altura, peso y si se va a realizar estudio de antebrazo, longitud del mismo Durante el estudio. A. Estudio de osteoporosis. La DXA axial ejecutada con mesa estable es actualmente la técnica de elección en el estudio de osteoporosis. A.1. Regiones a estudio Página 7 de 41

8 En adultos la OMS recomienda el estudio de dos regiones, preferiblemente columna lumbar posteroanterior (PA) y cadera, a los que se añade antebrazo si una de las dos áreas anteriores no es válida para estudio. En niños y jóvenes (menores de 20 años) la determinación sólo se realiza en columna lumbar. - Columna lumbar posteroanterior (PA). Cuerpos vertebrales L1 a L4 - Cadera. El estudio de fémur puede realizarse indistintamente en cadera derecha o izquierda, aunque es útil acostumbrarse a estudiar siempre la misma (salvo que no se pueda analizar por fractura, prótesis o lesión). - Antebrazo. El no dominante. Se emplea en tres casos: si no se puede analizar cadera o columna (para añadir una segunda región de estudio), en pacientes obesos (dificultades técnicas del equipo) y en pacientes con hiperparatiroidismo (los huesos del antebrazo se alteran más precozmente que el esqueleto axial). A.2. Posición del paciente. - Columna lumbar (Fig. 1 on page 25). Decúbito supino con rodillas flexionadas sobre un soporte para reducir la lordosis y acercar la columna a la mesa de exploración Página 8 de 41

9 Fig. 1: Posición del paciente: columna lumbar Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN - Cadera (Fig. 2 on page 26). Decúbito supino con la pierna ligeramente en abducción para mantener recto el eje femoral y en rotación interna (15-30 grados) de manera que en la imagen adquirida el trocánter menor no sea visible. Página 9 de 41

10 Fig. 2: Posición del paciente: cadera Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN - Antebrazo (Fig. 3 on page 27). Sentado al lado de la mesa con el antebrazo apoyado en ella, con la mano en pronación y sujeta con una banda. Página 10 de 41

11 Fig. 3: Posición del paciente: antebrazo Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN A.3. Adquisición de la imagen. Centraje: - Columna lumbar.paciente recto, centrado. Láser centrado 5 cm por debajo del ombligo - Cadera. Con el paciente centrado, rodillas hacia dentro, pies en rotación interna. Luz de centraje:medio muslo, justo debajo de la sínfisis del pubis - Antebrazo. En el centro de la muñeca, adyacente a la estiloides cubital A.4. Valoración de la imagen adquirida es adecuada? El técnico observa la imagen durante la adquisición, la cual se puede interrumpir en cualquier momento para reposicionar al paciente o si el área de interés para el estudio ya se ha adquirido. Evalúa: - Posición y ausencia de movimiento del paciente Página 11 de 41

12 - El área de imagen (field of view, FOV) debe incluir 1-2 centímetrospor encima y debajo de la región que vamos a analizar y el hueso debe estar recto y centrado. B. Estudio de composición corporal. La DXA de cuerpo entero permite realizar una estimación de la composición total y por regiones, cuantificación de grasa corporal y valoración de la densidad mineral ósea de todo el organismo. B.1. Posición del paciente. Decúbito supino, centrado en la mesa con los brazos estirados a los lados del cuerpo, las manos mirando a las piernas sin tocarlas y los pulgares hacia arriba ( Fig. 4 on page 28 ). Si el paciente es más ancho que la mesa de exploración el estudio se realiza en medio cuerpo (incluyendo cuello y cabeza y todo un lado, con brazo y pierna incluidos completamente) y el equipo realiza una estimación del total ( Fig. 5 on page 29 ). Página 12 de 41

13 Fig. 4: Posición del paciente: cuerpo entero Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN Fig. 5: Cuerpo entero Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN B.2. Adquisición de la imagen. Centraje Paciente recto, centrado en la mesa o descentrado incluyendo todo un hemicuerpo. Láser centrado por encima de la cabeza. B.3. Valoración de la imagen adquirida es adecuada? - Posición y ausencia de movimiento del paciente - El área de imagen debe incluir todo o la mitad del cuerpo incluyendo la totalidad del brazo Página 13 de 41

14 3.3. Análisis e interpretación A. Osteoporosis A.1.Colocación del ROI El equipo sitúa las áreas de análisis (ROIs) de forma automática. El técnico comprueba que son correctas y puede modificarlas. El radiólogo debe confirmar de nuevo la situación adecuada. - Columna lumbar. Las (ROI) se sitúan en los cuerpos vertebrales L1 a L4 ( Fig. 6 on page 30 ). Trucos: D12 es la última vértebra con costilla, la apófisis transversa más larga suele corresponder a L3 Fig. 6: Regiones a estudio: columna lumbar Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN Página 14 de 41

15 - Cadera. El ROI ( Fig. 7 on page 31 ) se sitúa en el cuello femoral evitando la superposición con otros huesos (rama isquiopubiana y trocánter mayor) ( Fig. 8 on page 32 ). El equipo calcula la inclinación del cuello y los demás ROIs. Fig. 7: Regiones a estudio: fémur proximal Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN Página 15 de 41

16 Fig. 8: Análisis. Cadera: colocación del ROI Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN - Antebrazo. Se sitúa en la extremidad distal del radio con la línea de referencia en el extremo distal de la estiloides cubital ( Fig. 9 on page 33 ). La ROI ultradistal se sitúa debajo de la placa del extremo del radio. Página 16 de 41

17 Fig. 9: Regiones a estudio: antebrazo Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN A.2. Parámetros obtenidos. - Contenido mineral óseo (CMO). Cantidad de calcio en una región - Densidad mineral ósea (DMO). Cantidad de mineral por unidad de área - T-score ( Fig. 10 on page 34). Número de desviaciones Standard (DS) de diferencia entre DMO de paciente y la media de la población de referencia adulta joven de igual raza y sexo. - Z-score. Número de desviaciones Standard (DS) de diferencia entre DMO de paciente y la media de la población de referencia de igual raza, sexo y edad. Página 17 de 41

18 Fig. 10: T-score y Z-score Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN A.3. Evaluación de los datos. Las regiones más útiles de estudio son: - Columna lumbar. Media de los cuerpos vertebrales L1 a L4 - Cadera. Fémur total y Cuello femoral. El valor más bajo de los dos es el diagnóstico - Antebrazo. Tercio distal del radio, 33% radio o radio un tercio. A.4. Realización del informe Página 18 de 41

19 Es variable, pero los requisitos mínimos son: - Debe incluir el nombre del paciente, la fecha y el tipo de equipo empleado. - La impresión obtenida del equipo contiene para cada región de estudio: imagen del área estudiada, gráfico que muestra la curva de referencia y la situación del paciente en ella y valores numéricos de DMO, T-score y Z-score y el diagnóstico según la clasificación de la OMS. - Debemos especificar cuál de los valores es el que se considera más útil para el diagnóstico en ese paciente concreto. T-score: mujeres postmenopaúsicas y varones con edad igual o superior a 50 años. Valores: normal T-score > -1,0, osteopenia T-score entre -1 y -2,5 y osteoporosis T-score < -2,5 Z-score: mujeres premenopaúsicas y varones con edad inferior a 50 años y en niños y adolescentes. Valores: patológico Z-score < -2. Diagnóstico : "densidad ósea baja para la edad " -En algunos casos incluye la estimación del riesgo de fractura. En general cada DS en el valor de DMO aumenta el riesgo de fractura un factor de 2. - En los pacientes con estudios previos expresar la variación. - La conclusión del estudio debe ser conjunta, considerando el valor más bajo de las áreas que se han estudiado. - El radiólogo debe incluir además los datos que considere relevantes, por ejemplo si ha excluido alguna región del análisis y por qué, la presencia de artefactos y la sospecha de lesiones. Valoración de artefactos. Cuerpos extraños densos: material quirúrgico, calcificaciones ( Fig. 11 on page 35 ) o contrastes, Página 19 de 41

20 Fig. 11: Artefactos. CAlcificacciones: quiste hidatídico Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN Sospecha de lesiones. Espondiloartrosis (osteofitos, esclerosis de platillos) y cambios morfológicos, fracturas vertebrales ( Fig. 12 on page 36 ) y lesiones óseas líticas o escleróticas (metástasis, linfoma, islotes, enfermedad de Paget, hemangiomas). Página 20 de 41

21 Fig. 12: Fractura vertebral Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN 1. Cuerpo entero B.1.Colocación de ROIs El equipo también sitúa las áreas de análisis (ROIs) de forma automática. - Cabeza:El corte de cabeza está localizado inmediatamente por debajo de la barbilla. - Brazos y antebrazos: Los cortes pasan por las axilas y están lo más próximos posible al cuerpo. - Columna izquierda y derecha: Los dos cortes están lo más próximos posible a la columna sin incluir la caja torácica. - Pelvis izquierda y derecha: Los dos cortes pasan a través de los cuellos femorales y no tocan la pelvis. Página 21 de 41

22 -Parte superior de la pelvis: El corte está inmediatamente por encima de la parte superior de la pelvis. - Piernas: separan las manos y los antebrazos de las piernas. - Centro de las piernas: separa la pierna derecha de la pierna izquierda. B.2. Parámetros obtenidos. - El porcentaje de grasa (Masa grasa), partes blandas y músculo (masa magra) y hueso (DMO) en todo el organismo y por regiones ( Fig. 13 on page 37 ). Fig. 13: Cuerpo entero. Composición corporal Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN -Distribución de la grasa en regiones predefinidas en el área pélvica: Página 22 de 41

23 androide o central. El límite inferior es la pelvis, límite superior por encima del corte de la pelvis en un 20% de la distancia entre los cortes de la pelvis y el cuello y el lateral los brazos. Ginoide: cadera y muslos. Los límites laterales son la región exterior de la pierna, límite superior debajo de la línea del corte de la pelvis multiplicado por 1,5 veces la altura de la región androide. La altura de la región ginoide es 2 veces la altura de la región androide. La proporción grasa pélvica androide/ginoide (A/G) es la relación entre el porcentaje de grasa de región androide y ginoide. -Indice de masa corporal (IMC = Peso en kilogramos/ (Altura en metros)2 Peso insuficiente (IMC de 18,5) Normal (18,5-24,9 IMC) Sobrepeso (IMC de 25,0-29,9) Obesidad (30,0 y mayor) B.3. Evaluación de los datos. - Los valores de DMO en cuerpo entero sirven para estimar la mineralización, pero no permiten el diagnóstico de osteoporosis (es necesario el estudio en columna y cadera para correlacionar con las curvas de referencia y establecer el diagnóstico). - El Indice de masa corporal (IMC) es un indicador antropométrico simple y objetivo diseñado para hombres y mujeres adultas no embarazadas, pero que no distingue grasa de músculo, por lo que en atletas no es valorable. B.4. Realización del informe El equipo ofrece un preinforme con los parámetros obtenidos y su variación si tiene datos previos. Daremos mayor importancia a ciertos parámetros dependiendo de la indicación del estudio: deportista, estudio nutricional, valoración de cirugía bariátrica ( Fig. 14 on page 38 y Fig. 15 on page 39 ). Página 23 de 41

24 Fig. 14: Cirugía bariátrica Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN Página 24 de 41

25 Fig. 15: Cirugía bariátrica Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN Images for this section: Página 25 de 41

26 Fig. 1: Posición del paciente: columna lumbar Página 26 de 41

27 Fig. 2: Posición del paciente: cadera Página 27 de 41

28 Fig. 3: Posición del paciente: antebrazo Página 28 de 41

29 Fig. 4: Posición del paciente: cuerpo entero Página 29 de 41

30 Fig. 5: Cuerpo entero Página 30 de 41

31 Fig. 6: Regiones a estudio: columna lumbar Página 31 de 41

32 Fig. 7: Regiones a estudio: fémur proximal Página 32 de 41

33 Fig. 8: Análisis. Cadera: colocación del ROI Página 33 de 41

34 Fig. 9: Regiones a estudio: antebrazo Página 34 de 41

35 Fig. 10: T-score y Z-score Página 35 de 41

36 Fig. 11: Artefactos. CAlcificacciones: quiste hidatídico Página 36 de 41

37 Fig. 12: Fractura vertebral Página 37 de 41

38 Fig. 13: Cuerpo entero. Composición corporal Página 38 de 41

39 Fig. 14: Cirugía bariátrica Página 39 de 41

40 Fig. 15: Cirugía bariátrica Página 40 de 41

41 Conclusiones Los errores son infrecuente en el estudio DEXA. La mayor dificultad en la adquisición fue el posicionamiento adecuado para el estudio de cadera y en el análisis de columna la elección de niveles vertebrales. La utilización de una guía permite reconocer y evitar la presencia de errores en el estudio Página 41 de 41