Hemorragia Aguda Toraco-abdominal Grave: Radiología Terapéutica de Urgencias

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1 Hemorragia Aguda Toraco-abdominal Grave: Radiología Terapéutica de Urgencias Poster no.: S-1179 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: K. Delgado Barriga, J. H. García Vila, M. Cifrian Pérez, V Schröer, S. Garcia Coquillat, L. Grimalt García ; Castellón/ES, 2 Castellon/ES Palabras clave: Intervencionista vascular, Vascular, Asuntos profesionales, Arteriografía con catéter, TC-Angiografía, Percutáneo, Embolización, Endoprótesis / Stents, Asuntos socio-económicos, Hemorragia, Trauma DOI: /seram2012/S-1179 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 22

2 Objetivos Describir la experiencia reciente de nuestro Servicio en el tratamiento endovascular, practicado de urgencias, del paciente con hemorragia aguda de origen torácico y abdominal. Material y método DISEÑO: Estudio descriptivo monocéntrico y retrospectivo de 5 años (Enero Diciembre 2011) realizado en el Hospital General de Castellón, que incluye a todos los pacientes con hemorragia aguda tratados mediante terapia endovascular. Los datos demográficos, imágenes, aspectos técnicos y evolución se obtuvieron del historial clínico electrónico y del sistema de archivo y transmisión de imágenes del hospital. SELECCIÓN DE PACIENTES: Revisión de 50 pacientes sometidos a terapia endovascular por sangrado agudo en la Sección de Radiología Intervencionista del Hospital General de Castellón. Todos estos pacientes fueron referidos al Servicio de Radiología por sospecha de sangrado agudo; la prueba diagnóstica inicial de elección fue la tomografía multicorte (según protocolo especifico). DATOS CLÍNICOS: Se definió sangrado agudo como la presencia de anemización agudda,hematuria, melena, rectorragia, hemoptisis, hematemesis, sangre en drenajes y metrorragia asociado a cuadro de hipotensión acontecida horas antes del tratamiento. La perdida sanguínea fue cuantificada midiendo la concentración de hemoglobina y la cantidad de productos sanguíneos transfundidos antes del tratamiento endovascular. La severidad de la hipovolemia y el shock fueron graduados en función de la administración de expansores de plasma y catecolaminas. Página 2 de 22

3 El control del paciente, posterior al tratamiento, estuvo a cargo de la unidad de cuidados intensivos, en aquellos pacientes que precisaron terapia de shock; el resto fueron controlados en su respectiva planta. En los controles clínicos se valoró la posibilidad de complicaciones en las primeras horas, como sangrado o isquemia. MÉTODOS Y TÉCNICAS DE TRATAMIENTO ENDOVASCULAR: El estudio arteriográfico se realizó mediante abordaje por vía transfemoral (en la mayoría de los casos) e inyección de contraste no iónico. La elección del agente terapéutico fue caso dependiente y a criterio del radiólogo intervencionista, se utilizaron: micropartículas, microespirales (Fig. 2 on page 4), trombina (Fig. 7 on page 3), espongostan y prótesis recubiertas. El diagnóstico arteriográfico fue extraído de los informes originales, entre los hallazgos, se consideró: Signos directos de sangrado (Fig. 9 on page 5) Localización inequívoca de extravasación del agente de contraste Anomalías vasculares: pseudoaneurisma, angiodisplasia o malformación arteriovenosa; como origen de sangrado. Signos indirectos de sangrado: Hipervascularización parenquimatosa, hiperemia, acúmulo prolongado de contraste en la mucosa La confirmación de éxito técnico se evaluó mediante la realización de arteriografía después de la embolización. Se definió un resultado técnico satisfactorio, si la arteriografía reveló ausencia de vascularización en la lesión diana o desaparición de la extravasación de contraste; en el caso de embolización a ciegas, si la arteria embolizada no presenta opacificación en el control. Images for this section: Página 3 de 22

4 Fig. 7: Caso 3: Retirada de catéter de diálisis peritoneal - Imagen 2: Arteriografía supraselectiva para realizar tratamiento de embolización mediante la inyección directa de trombina. Página 4 de 22

5 Fig. 2: Caso 1: Antecedente de pancreatectomía cefálica - Imagen 2: Microcateterismo supraselectivo, control tras tratamiento de embolización con microespirales. Página 5 de 22

6 Fig. 9: Caso 4: Hemorragia digestiva baja - Imagen 1: Arteriografía selectiva de arteria mesentérica inferior, se identifica signo de sangrado activo dependiente de ramas rectas. Página 6 de 22

7 Resultados Cincuenta pacientes (32 hombres y 18 mujeres; edad promedio 59 años; rango de edad de los 19-90) sometidos a tratamiento endovascular por sangrado agudo de origen toracoabdominal, fueron incluidos en este estudio. Los datos demográficos de los pacientes, los datos clínicos en relación al sangrado y la prueba de diagnóstico utilizada se resumen en la Table 1 on page 18 y Table 2 on page 19. El 70% de pacientes (35) fueron tratados en los últimos 18 meses, periodo que dispusimos de un equipo de radiología vascular-intervencionista en alerta localizada. Detección de sangrado Se realizó mediante prueba de imagen seccional (TC multicorte). En los casos con diagnóstico de cistitis rádica (n=6) y hemorragia por hipertensión portal (n=5), esta prueba no fue necesaria. Durante los dos primeros años, se utilizó un estudio de rutina tras administración de contraste (n=16), el resto de estudios (n= 23) se realizaron con un protocolo especial para detección de hemorragia. Se demostró extravasación activa de contraste en 21 casos, que se confirmaron posteriormente durante la realización de la técnica angiográfica. Causa de sangrado (Table 3 on page 20) La causa más frecuente (36%) fue la originada por iatrogenia (cirugía, procedimientos invasivos o tratamientos oncológicos), seguido por el sangrado digestivo (32%). Hallazgos angiográficos Un 70% del total de pacientes presentó signos directos de sangrado, se identificó inequívocamente la extravasación de medio de contraste en 18 casos, el resto presentó anomalías vasculares estructurales tipo pseudoaneurismas (n=8) Fig. 1 on page 8, angiodisplasia (n=3), malformación arteriovenosa (n=1) y vasos patológicos (n=5). En un 30% de los casos se detectó signos indirectos de sangrado como hipervascularización parenquimatosa y focos de acúmulo de contraste en la mucosa. Resutado técnico satisfactorio Página 7 de 22

8 Se consiguió un resultado técnico satisfactorio en el 100 % de pacientes, sin tener complicaciones inmediatas por el procedimiento. El tratamiento se llevó a cabo mediante embolización en 42 casos, con prótesis recubiertas en 3 casos (MAV mesentérica=1, iatrogenia por cateterismo=2) y mediante colocación de TIPS en 5. Recidiva y complicaciones tardías Un 4% de pacientes presentaron recidiva de sangrado (angiodisplasia=1, cistitis rádica=1) y fue necesaria una nueva embolización. Hubo un 6% de complicaciones: dos casos de isquemia (sigma=1, colon transverso=1) y un síndrome post-embolización. Mortalidad En el seguimiento realizado, se observó una mortalidad de 14% (7 casos). Tiempo: Menos 1 mes: 5 casos, 2 de ellos procedían de la UCI con diagnóstico de sepsis (abdominal y pulmonar); Más de 1 mes: 2 casos, a causa de sobreinfección respiratoria. Images for this section: Página 8 de 22

9 Fig. 1: Caso 1: Antecedente de pancreatectomía cefálica - Imagen 1: Arteriografía supraselectiva, muestra presencia de pseudoaneurisma de arteria dorsal pancreática, como signo directo de sangrado. Página 9 de 22

10 Fig. 2: Caso 1: Antecedente de pancreatectomía cefálica - Imagen 2: Microcateterismo supraselectivo, control tras tratamiento de embolización con microespirales. Página 10 de 22

11 Fig. 3: Caso 2: Tumorectomía laparoscópica, polo inferior riñón izquierdo - Imagen 1: Mapa vascular obtenido mediante estudio de tomografía multicorte. Se identifica pseudoaneurismas en lecho quirúrgico, fístulas arteriovenosas y una vena ovárica izquierda muy hipertrofiada en relación con síndrome de cascanueces. Página 11 de 22

12 Fig. 4: Caso 2: Tumorectomía laparoscópica, polo inferior riñón izquierdo - Imagen 2: Arteriografía selectiva que confirma la presencia de pseudoaneurismas y fístulas arteriovenosas en el lecho quirúrgico; así como un drenaje venoso precoz en dirección a plexo lumbar y vena ovárica izquierda muy hipertrofiada (en relación con síndrome de cascanueces). Página 12 de 22

13 Fig. 5: Caso 2: Tumorectomía laparoscópica, polo inferior riñón izquierdo - Imagen 3: Control tras tratamiento de embolización con microespirales, se demuestra exclusión del pseudoaneurisma. Página 13 de 22

14 Fig. 6: Caso 3: Retirada de catéter de diálisis peritoneal - Imagen 1: Arteriografía selectiva de arteria epigástrica inferior, se identifica pseudoaneurisma como origen de sangrado. Página 14 de 22

15 Fig. 7: Caso 3: Retirada de catéter de diálisis peritoneal - Imagen 2: Arteriografía supraselectiva para realizar tratamiento de embolización mediante la inyección directa de trombina. Página 15 de 22

16 Fig. 8: Caso 3: Retirada de catéter de diálisis peritoneal - Imagen 3: Arteriografía selectiva realizada tras tratamiento con trombina, demuestra la exclusión total del pseudoaneurisma. Página 16 de 22

17 Fig. 9: Caso 4: Hemorragia digestiva baja - Imagen 1: Arteriografía selectiva de arteria mesentérica inferior, se identifica signo de sangrado activo dependiente de ramas rectas. Página 17 de 22

18 Fig. 10: Caso 4: Hemorragia digestiva baja - Imagen 2: Arteriografía supraselectiva de control tras embolización con microespirales y partículas, de dos ramas de la arteria cólica descendente. Página 18 de 22

19 Table 1: Datos demográficos Página 19 de 22

20 Table 2: Datos clínicos de sangrado Página 20 de 22

21 Table 3: Causas de sangrado Página 21 de 22

22 Conclusiones - Los resultados obtenidos en el tratamiento endovascular de la hemorragia aguda, le confieren un papel relevante en el manejo de esta patología. El tratamiento debe ser lo más precoz posible y para ello resulta imprescindible disponer de un equipo de radiología vascular-intervencionista en alerta localizada permanente. - La TCMD ha sido útil para detectar la hemorragia y planificar el tratamiento, dirigiendo la exploración angiográfica ulterior. Página 22 de 22