Sección 22 Cpítulo 238 Trtmiento rehilitdor de los procesos trumáticos del miemro superior M.A. Peiró, F. Sntonj Culquier proceso trumático que precise inmovilizción del miemro superior puede provocr rigidez rticulr y trofi musculr, no sólo en l rticulción lesiond, sino tmién en ls de su proximidd. Un trtmiento funcionl precoz puede prevenir ests eventuliddes, sí como minimizr ls posiles secuels. En uen prte de los csos, l put de recuperción es sencill y sequile. En otros procesos, con etiologís o trtmientos iniciles más complejos o que presenten complicciones durnte su evolución, será necesrio un trtmiento en los centros de rehilitción. Homro En generl, estleceremos el trtmiento dividido en dos etps: 1. Período de inmovilizción Durnte este período es necesrio relizr: Movilizción ctiv de ls rticulciones lires: - Codo: relizr flexiones, extensiones y prono-supinciones ctivs, mnteniendo ls posiciones extrems durnte l menos cinco segundos (contndo: 101, 102, 103, 104, 105). - Muñec y dedos: relizr flexo-extensión de muñec y dedos, sí como ejercicios de pres potente (cerrr el puño como en gunte de oxeo) durnte cinco segundos o más. Los ejercicios se relizrán por lo menos en tres series de 20 minutos cd dí, resultndo idel umentr est frecuenci. Corrección estátic generl: hy que enseñr l pciente un postur decud pr evitr contrcturs y sorecrgs, especilmente en el rquis cervicl. Cinesiterpi costl superior: está indicd en pcientes con edd vnzd o que pdecen prolems respirtorios crónicos. Hy que relizr ejercicios de expnsión costl pr evitr l retención de secreciones ronquiles. Mntenimiento del esquem motor: durnte el período de inmovilizción, hy que ejecutr unos determindos ejercicios pr evitr l pérdid del esquem motor de l región lesiond. Están indicdos en pcientes escogidos, y que result complicdo relizrlos de mner domiciliri, deido l tiempo y l personl especilizdo que requiere su prendizje. Consiste en relizr movimientos imginrios, que son unos movimientos comindos relizdos delnte del espejo con el miemro sno, de form que yuden imginr movimientos con el miemro fecto. Tmién se prcticn ls contrcciones evocds, que consisten en relizr contrcciones musculres con el miemro contrlterl, que fcilitrán ls del miemro fecto por trnsferenci o irrdición. Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili 1627
Sección 22: Procedimientos de trumtologí, ortopedi, rehilitción y medicin del deporte en medicin de fmili 2. Período post-inmovilizción Durnte est fse se inici el trjo ctivo, que consiste en corregir ls posturs vicioss, movilizr ls rticulciones fects y ls de l vecindd, tonificr los músculos implicdos y mejorr l propiocepción. Corrección posturl: hy que nlizr l postur doptd y corregirl en cso de existir compensciones y ctitudes ntálgics pr evitr l sorecrg en el rquis cervicl y l lumr. Movilizción ctiv: en l fse nterior se relizron movimientos ctivos del codo, muñec y mno. Cundo l inmovilizción hy impedido los movimientos del codo, hrá que trjrlos en est fse. - Asistidos: son muy útiles en los primeros momentos. Puede emplerse el poyo de l pred. El más sencillo es trepr con los dedos por l pred (fig. 1), que puede hcerse en posición de frente (se trj l flexión sistid) y perpendiculr ell (se reliz l ducción sistid). Un posiilidd es yudrse con l mno sn (fig. 2) pr llevr l mno l cez (rotción extern) o l espld (rotción intern). - Activos lires: Aducción: se efectú l ducción en rotción neutr del miemro superior (MS) hst los 90 y, prtir de est posición, se llev co un rotción extern pr completr el resto de l ducción (el MS en rotción extern evit los conflictos o rozmientos sucromiles) (fig. 3). Rotciones extern e intern: prtiendo de un ducción de 45, se reliz l rotción extern ( posición de Alto! ) e intern. Flexión y extensión lire. Figur 1. Ejercicio sistido de flexión del homro. Se usc progresivmente el incremento de l mplitud rticulr. Figur 2. Ejercicio ctivo sistido del homro pr mejorr l rotción extern del homro izquierdo. Figur 3. Ejercicio ctivo de ducción del homro izquierdo en rotción intern. 1628 Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili
Cpítulo 238: Trtmiento rehilitdor de los procesos trumáticos del miemro superior - Movimientos útiles pr ctividdes de l vid diri: se relizn los movimientos que pueden ser de myor utilidd en ls ctividdes cotidins, pr comer, peinrse, rochrse el sujetdor, etc. Como ejemplos, se efectún ejercicios de: Mno-oc. Mno-cez. Mno-nuc. Mno-espld. Tonificción musculr: es muy interesnte ejercitr l tonificción selectiv de los músculos que fijn l escápul. El trjo ctivo de estos músculos v encmindo conseguir un uen orientción de l glenoides pr evitr rozmientos sucromiles que se presentn con much frecuenci. El conflicto gleno-humerl nterior se produce entre l corcoides y el troquín. - Técnic: se empuj l pred con los codos extendidos y flexiondos pr potencir el serrto myor, trpecios medio y superior, romoides myor y menor y el dorsl ncho. Con el trnscurso de ls semns, los pies se irán seprndo más de l pred, pr ir incrementndo el trjo musculr. Reeducción propioceptiv: en l myorí de los csos, por el tipo de pcientes, dee relizrse en los servicios de rehilitción. Es indispensle pr conseguir: 1. Precisión en los gestos hitules del miemro superior. 2. Reincorporción eficz ls ctividdes lorles o deportivs. En los csos más sencillos se puede intentr de form domiciliri. Un esquem válido serí: - Ejercicios de estilizción rítmic: pso de posición de máxim estilidd (ducción, rotción intern y flexión) l posición de máxim desestilizción (ducción, rotción extern y extensión). - Ejercicios de cden cinétic semicerrd: trjo con lón. Mntenerlo y desplzrlo en los plnos verticl (fig. 4) y horizontl. - Ejercicios de cden cinétic cerrd: en posición de cudrupedi, se reliz un trjo sore plnos inestles como el plto de Böhler o l tl de Freemn. Puede relizrse poyndo un mno sore el plto o l tl (fig. 4), o con ls dos mnos sore l superficie inestle. Figur 4. ) Ejercicios en cden cinétic semicerrd con lón. Consiste en desplzr el lón en diferentes direcciones por l pred con un sol mno. ) Ejercicio en cden cinétic cerrd sore un pltform inestle. Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili 1629
Sección 22: Procedimientos de trumtologí, ortopedi, rehilitción y medicin del deporte en medicin de fmili 3. Csos prticulres Dentro de ls lesiones trumátics del homro, destcmos l luxción gleno-humerl y ls frcturs del cuello quirúrgico del húmero, por su frecuenci y por l posiilidd de inicir un trtmiento domicilirio. Luxción escápulo-humerl Movilizción ctiv: se inici medinte ejercicios pendulres de Codmn pr el homro: - Posición: flexión del tronco poyndo el miemro sno sore un superficie horizontl (mes) o en decúito prono. Miemro fecto: situr el homro un nivel más jo que el sno. - Procedimiento: relizr movimientos de péndulo con mplitudes progresivs. Ejecutr flexo-extensiones del homro y ducciónducciones del homro (fig. 5 y ). Trjo nlítico: hy que evitr ls posiciones luxntes. Los ejercicios consisten en: - Movilizción forzd en rotción extern con el rzo pegdo l cuerpo y extensiones sin ducción compñnte. - Movimientos comindos que incluyn l ducción y rotción extern en diferentes grdos de extensión. Hy que evitr l posición luxnte (fig. 6) hst l últim fse de rehilitción. Tonificción musculr del suescpulr y pectorl myor: el ojetivo en est fse es conseguir el recentrje ctivo de l cez humerl, sí como desrrollr el sentido propioceptivo en rotción intern. - Procedimiento: con ls mnos junts l ltur del pecho y los codos seprdos ( posición de rezr ) presionr ms mnos contndo hst cinco. Criterios de derivción l servicio de rehilitción pr trtmiento específico: - Luxción posterior. - Frctur-luxción del homro. - Rigidez rticulr persistente (posile cpsulitis del homro). - Atrofi musculr importnte. Hy que sospechr un lesión nervios. En ls luxciones es posile l complicción del nervio xilr (fig. 7) o, más rrmente, del plexo rquil. - Luxciones recidivntes intervenids quirúrgicmente. Figur 5. ) Ejercicios de Codmn. Movimientos de flexo-extensión del homro en decúito prono. ) Movimiento de ducción y ducción del homro, en flexión del tronco. 1630 Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili
Cpítulo 238: Trtmiento rehilitdor de los procesos trumáticos del miemro superior Figur 6. Posición luxnte del homro (nterior) que h de ser evitd durnte ls primers fses de l recuperción. Figur 7. Lesión del nervio circunflejo trs sufrir un frcturluxción del homro porque ocsion l imposiilidd de ducirlo. Frcturs de cuello quirúrgico del húmero impctds Inicio de l movilizción ctiv: medinte ejercicios pendulres de Codmn sin peso dicionl. Se inicin l retirr l inmovilizción, relizándolos durnte 20-30 minutos, repitiéndolos vris veces l dí. Trjo nlítico: se efectún ejercicios ctivos, l principio sistidos y después contr l grvedd, de todos los movimientos del homro (flexión, extensión y ducción). Al principio hy que evitr ls rotciones forzds, sí como l trcción del rzo (puede decoptr l cez humerl). Criterios de derivción l servicio de rehilitción pr trtmiento específico - Frcturs de húmero en otrs loclizciones. - Frcturs trtds quirúrgicmente. - Presenci de dolor y/o crepitción l movilizción. - Rigidez rticulr persistente (cpsulitis). - Atrofi musculr. - Lesiones neurológics socids. - Síntoms y signos iniciles de lgodistrofi reflej postrumátic. Codo Los procesos trumáticos en el codo conducen con much frecuenci l estlecimiento de un rigidez rticulr, muchs veces grve y definitiv. Por tnto, l myor prte de los csos precisrán trtmiento específico en el servicio de Rehilitción trs l inmovilizción. Rigidez del codo Se define como un limitción persistente del recorrido rticulr fisiológico en el codo. Puede clsificrse en vrios grdos, considerándose como rigidez importnte cundo el rco rticulr no soreps los 80 de flexo-extensión, ni los 100 de prono-supinción. Es conveniente cuntificr ls mediciones de l mplitud rticulr pr evitr l imprecisión y sujetividd en l vlorción de un rigidez, sí como pr vlorr decudmente l progresión otenid (fig. 8). L cuntificción de l flexión y l extensión del codo es de ls más sencills de relizr, l ser un troclertrosis. Puede reli- Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili 1631
Sección 22: Procedimientos de trumtologí, ortopedi, rehilitción y medicin del deporte en medicin de fmili zrse con el clásico goniómetro trnsprente (rms de 20 cm). Hy que colocr un rm en l isectriz del rzo y l otr, en l del nterzo (fig. 8). L pronción y l supinción están más sujets errores. Prolemente, el sistem más sencillo y file se colocndo un rm en l cr plmr de l muñec pr cuntificr l supinción (fig. 8c), o en l cr dorsl pr l pronción (fig. 8d). L otr rm se coloc verticlmente. Lo norml es otener 80-90º tnto de pronción como de supinción. Cuss Frcturs de l plet humerl. Frcturs de l cez rdil. Frcturs del olécrnon. Culquier frctur-luxción del codo. Fctores predisponentes Movilizciones intempestivs y gresivs de est rticulción. Retrcción de los flexores como consecuenci de l inmovilizción (íceps rquil y supindor lrgo). Osificciones prrticulres. Se loclizn en el rquil nterior y en el espcio suprolecrnino (fig. 9). Deterioro rticulr importnte (sore todo del crtílgo rticulr). 1. Período de inmovilizción Durnte este período l mno h de estr por encim del codo, pr evitr el edem distl. Hy que relizr movilizciones lires de ls rticulciones suprycentes y suy- c Figur 8. ) Cuntificción de l máxim flexión del codo (130º). ) Cuntificción de l máxim extensión del codo (-50º). c) Cuntificción de l máxim supinción (60º). d) Cuntificción de l máxim pronción (50º). El tronco está inclindo y h de ponerse verticl. d 1632 Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili
Cpítulo 238: Trtmiento rehilitdor de los procesos trumáticos del miemro superior Figur 9. Clcificción nterior del codo en untrumtizd o de 51 ños, trs grve frctur del codo. L myorí de los csos requerirán trtmiento específico por el servicio de rehilitción. Sólo quellos procesos trtdos ortopédicmente, sin complicciones y con esperd uen evolución, pueden ser rehilitdos stisfctorimente de form domiciliri: Frcturs de l cez del rdio sin desplzr (tipo I de Mson). Luxciones simples del codo. Frcturs suprcondíles no desplzds en niños. Inicio de l movilizción ctiv centes, es decir, del homro, de l muñec (si es posile) y de los dedos. Igulmente hy que insistir en ls contrcciones isométrics con el yeso, de los músculos flexores y extensores del codo. Método: cinco minutos cd hor, contryéndolos durnte cinco segundos y descnsndo el dole de tiempo. 2. Período post-inmovilizción Hy que trjr l prono-supinción y l flexo-extensión. En l prono-supinción es importnte insistir, y que no suele trjrse decudmente, por lo que suele quedr restringid con frecuenci. Posición: l prono-supinción se reliz con el nterzo poydo en un superficie dur y el rzo pegdo l cuerpo, pr evitr movimientos vicrintes. No dee inclinrse el tronco (fig. 10). L flexo-extensión se reliz con el rzo poydo sore un superficie dur (mes lt). H de evitrse despegr el rzo durnte los movimientos de extensión del codo. Procedimiento: se reliz primero l pronción (fig. 10) y, después, l supinción del nterzo (mejor con el puño cerrdo), Figur 10. ) Ejercicio ctivo de mejor de l supinción con loqueo del nterzo pr segurr su relizción correct. ) Trs l supinción ctiv, hy que forzr el movimiento empujndo con l mno sn durnte 10-15 segundos. Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili 1633
Sección 22: Procedimientos de trumtologí, ortopedi, rehilitción y medicin del deporte en medicin de fmili mnteniendo el finl de l mplitud durnte cinco segundos, forzándolo l máximo (movilizción ctiv). Dee sentir un tensión molest l finl del movimiento. Pr incrementr más l mplitud rticulr, dee completrse este ejercicio forzndo suvemente l pronción y l supinción con l otr mno, durnte 10-15 segundos (fig. 10). Respecto l extensión, con el rzo completmente poydo sore un mes, h de relizr un extensión ctiv máxim durnte 5 segundos y, continución, completrl con un psiv (mno sn empuj l muñec del rzo lesiondo) durnte 10-15 segundos. A continución se trj l flexión de mner similr. No es conveniente forzr l flexión del codo en los primeros momentos porque suele ser doloros. Prohiición solut Utilizr culquier dispositivo pr incrementr l extensión medinte trcciones, como sir un cuo lleno de gu, suspenderse en un rr o de un puert, etc. (fig. 11). Desplzmiento de crgs pesds hst el tercer mes trs el trumtismo. Hy que tener presente que este tipo de mniors conllevn un elevdo riesgo de prición de osificciones perirticulres, lo que conducirí irremedilemente ls restricciones de l movilidd. Criterios de derivción un centro de rehilitción Pr relizr un trtmiento especilizdo: Presenci de rigidez rticulr. Sospech de osificciones perirticulres. Secuels de lesiones nervioss socids. Muñec Los procesos trumáticos más frecuentes de l muñec son ls frcturs de l extremidd distl del rdio. Es interesnte resltr que sólo en el 50% de los csos se otienen uenos resultdos, deido l elevd frecuenci de complicciones que pueden surgir. Complicciones precoces Dolor intenso que no cede con l inmovilizción (posile síndrome simpático-reflejo de Shüdeck). Figur 11. ) L gnnci rticulr del codo h de ser progresiv y nunc forzd. Está contrindicdo colgrse pesos. ) Nunc dee suspenderse o colgrse pr mejorr l extensión del codo. El riesgo es de perder más movilidd. 1634 Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili
Cpítulo 238: Trtmiento rehilitdor de los procesos trumáticos del miemro superior Desplzmientos secundrios (pérdid de l reducción). Lesiones tendinoss (rotur de flexores). Compresiones del nervio medino y, rrmente, del cuitl. Síndromes comprtimentles. Complicciones trdís Consolidción vicios. Rigidez rticulr en dedos, muñec, homro o codo. Síndrome simpático-reflejo. Rotur del extensor lrgo del pulgr. Edem crónico. Artrosis de l rdiocrpin y l rdiocuitl distl. 1. Período de inmovilizción Un correct ctución mientrs se llev el yeso puede evitr un elevdo número de complicciones. No es suficiente decirle l pciente muev mucho los dedos. Dee enseñársele un movilizción sistemátic de ls rticulciones lires pr evitr l prición de rigideces rticulres y síndromes simpático-reflejos. Un sistemátic seguir podrí ser: Flexo-extender ls metcrpoflángics y ls interflángics proximles y distles. Seprr y proximr los dedos. Oponer el pulgr l resto de los dedos. Arir y cerrr l mno, mnteniéndol durnte cinco siete segundos (contndo). Mover liremente el codo y el homro. Evitr l tendenci l posición en flexión y pronción del codo, y l de ducción y rotción intern del homro. 2. Período post-inmovilizción En est fse los principles prolems son l restricción de l movilidd y el edem. L flexión y extensión hn de cuntificrse con goniómetro. Ésts se relizn con myor precisión y fiilidd por l cr cuitl de l mno y el nterzo. Un rm del goniómetro se coloc siguiendo el eje del cúito y l otr, l del 5º metcrpino (fig. 12). Pr cuntificr l desvición cuitl y l rdil, el goniómetro se colocrá en l cr dorsl, prlelmente l isectriz del nterzo y del eje del tercer metcrpino (fig. 12). Figur 12. ) Medición de l desvición cuitl de l mno. Tiene 40. ) Medición de l flexión dorsl de l muñec. Tiene 65. Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili 1635
Sección 22: Procedimientos de trumtologí, ortopedi, rehilitción y medicin del deporte en medicin de fmili Pr reducir el edem distl son muy útiles los ños de contrste. L sistemátic será l siguiente: Mteril: dos recipientes que permitn introducir el miemro lesiondo, uno con gu frí (17-20 ) y otro con gu cliente que se tolere (40-41 ). Procedimiento: se inici sumergiendo el miemro en el gu cliente y se finliz introduciéndolo en el recipiente de gu frí. Mntener el triple de tiempo en gu cliente. Ejemplo: 30 segundos en cliente y 10 en frí. Seguir durnte unos 10-20 minutos. El proceso dee repetirse tres veces l dí. L movilizción será ctiv sistid. Pr relizrl decudmente es importnte que el nterzo esté poydo sore un superficie dur y que l mno sn sist el finl del recorrido rticulr. Procedimiento: con el rzo en pronosupinción se reliz flexión y extensión ctiv de l muñec hst lcnzr l máxim mplitud, que se mntiene durnte unos cinco segundos (fig. 13), prtir de lo cul, l mno sn mntiene y fuerz est posición durnte cinco quince segundos más (fig. 13). Con l mism posición y proceder hy que efectur pronciones y supinciones máxims. Con l mno sore l mes (pronción) se desví l mno en sentido rdil y cuitl (fig. 13c). Previmente l relizción de estos ejercicios es conveniente sumergir l región fect en gu cliente durnte 10-15 minutos. Criterios de derivción un centro de rehilitción, pr relizr trtmiento especilizdo: Sospech o presenci de culquier de ls complicciones expuests. c Figur 13. y ) Ejercicio de mejor de l flexión plmr de l muñec. Se inici con un fse ctiv. El ejercicio se continú forzndo el movimiento psivmente con l otr mno del pciente. c) Ejercicio de mejor de l desvición rdil de l muñec. Se inici con un fse ctiv y se continú forzndo psivmente con l otr mno. 1636 Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili
Cpítulo 238: Trtmiento rehilitdor de los procesos trumáticos del miemro superior Rigidez rticulr. Signos incipientes de lgodistrofi simpátic postrumátic. Dedos Los procesos trumáticos en los dedos son trtdos, menudo, como leves. Sin emrgo, pueden provocr prolems funcionles y estéticos importntes. En generl, pueden ser reeducdos de form domiciliri quellos csos trtdos medinte sindctilizción con esprdrpo, como en ls rtritis trumátics y ls frcturs de ls flnges sin desplzr. Se cuntific l flexión de ls metcrpoflángics e interflángics con un goniómetro pr dedos que se poy sore l cr dorsl de l mno y el dedo evlur. 1. Evolución entre 0-21 dís (con l inmovilizción) Elevción de l mno en los primeros dís y mientrs persist l tumefcción distl. Movilizción glol de l muñec y de l mno. Movilizción del dedo lesiondo de form ctiv conjuntmente con el dedo sindctilizdo, sin forzr ls mplitudes máxims ni relizr movilizciones psivs. Aplicr hielo locl tres veces l dí, durnte los primeros cinco siete dís. 2. Evolución prtir del dí 21º (o trs l retird de l inmovilizción) Bños de contrste, cundo exist edem. Movilizción glol de l muñec y de los dedos. Movilizción nlític lire del dedo lesiondo que se completrá con ejercicios sistidos por el propio pciente. Criterios de derivción un centro de rehilitción Persistenci de los signos inflmtorios rticulres. Rigidez rticulr. Secuels de fectción tendinos. Algodistrofi postrumátic Tiene muchs denominciones, l más conocid es l lgodistrofi simpátic de Shüdeck. En l ctulidd se prefiere el término síndrome de dolor regionl complejo tipo I. Cundo se fect el homro recie el nomre de síndrome homro-mno. Ls crcterístics que l definen son el dolor, l rigidez y ls lterciones de l piel. El dolor es rápidmente progresivo. Existe un importnte limitción de l flexoextensión de l muñec y de los dedos. L piel está edemtos, rillnte, con hipertermi locl e hiperhidrosis (fig. 14). Cundo hy fectción del homro, ést puede ser de form simultáne o progresiv. Se crcteriz por presentr dolor, que se excer con los movimientos y un limitción funcionl (pérdid de rngo rticulr). Figur 14. Algodistrofi simpátic o síndrome de dolor regionl complejo. Existe importnte edem y l piel está rillnte. L movilidd está muy limitd y es muy doloros. Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili 1637
Sección 22: Procedimientos de trumtologí, ortopedi, rehilitción y medicin del deporte en medicin de fmili Evolución L evolución espontáne suele durr unos dos ños y ls secuels más proles son: Rigidez rticulr en ls metcrpoflángics de los dedos. Retrcción cpsulr del homro. Trtmiento preventivo Es fundmentl. Está sdo en el mnejo correcto del pciente durnte l fse de inmovilizción. Criterios de derivción un centro de rehilitción Ante l mínim sospech de un lgodistrofi reflej, el pciente dee ser remitido de form urgente dicho centro. Si l relizción de ls prues complementris supone un demor en el envío del pciente rehilitción, ésts no deen ser solicitds. Terpéutics físic y frmcológic De su insturción de form precoz depende, en grn prte, el éxito del trtmiento. Terpéutic físic Clcitonin más clcio iónico. Mgnetoterpi: es el trtmiento físico de elección en fse álgid. Electroterpi nlgésic Cinesiterpi, cundo l fse doloros empiez remitir. Trtmiento frmcológico AINES. Anlgésicos (Trmdol). Corticoides. Clcitonin + Clcio. Otros Bloqueos simpáticos. 1638 Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili