Familiares, grupo de riesgo. Prevención. Cómo estudiarlos?

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1 Mesa Redonda Enfermedad celíaca, cada día conocemos más. Familiares, grupo de riesgo. Prevención. Cómo estudiarlos? Dra. María del Carmen Toca

2 Prevención Quienes? Por qué? Cómo?

3 Grupos de Riesgo Familiares en 1er grado de individuos con EC Síndrome de Down Déficit selectivo de IgA Diabetes mellitus tipo 1 Enfermedad tiroidea autoinmune Enf. hepática autoinmune Síndrome de Turner Síndrome de Williams.

4 Prevalencia E Celíaca porcentaje Familiares DMT1 Tiroiditis Síndrome Down Población General Fasano CDHNF and NASPGHAN

5 Predisposición genética 90% HLA-DQ2 codificado por alelos DQA1*05 y DQB1*02 en cis asociados a DR3 (DQ2.5) en trans heterocigotos DR5/DR7 (DQ7.5/DQ2.2) 5% HLA-DQ8 codificado por alelos DQA1*03 DQB1*0302 en cis asociado al DR4

6 Efecto dosis en Familiares 1er grado Riesgo Muy Alto homocigotos DQ2.5 heterocigotos DQ2.2/DQ2.5 heterocigotos DQ2.5/DQ8 Alto: heterocigotos DQ2.2/DQ7.5 y DQ2.2/DQ8 Moderado: homocigotos DQ2.2 heterocigotos DQ8/X nodq2, DQ7.5 ó DQ8 Bajo: DQ2.2/X, o DQ7.5/X

7 COMO? PREVENIR Lactancia materna Edad Introducción gluten Cantidad gluten ESTRATEGIAS DIETETICAS Infecciones intestinales Modo parto Microbiota

8 Entrada de péptidos inmunogénicos Gliadina y péptidos derivados 19-mer y 33-mer Inductores del aumento permeabilidad Mecanismo Zonulina Pasaje transepitelial Pasaje dentro CDs Schuppan D et al. Gastroenterol 2009;137: Kagnoff M. J Clin Invest. 2007; 117 :41-49

9 Schuppan D et al. Gastroenterol 2009;137:

10 Lactancia materna/gluten Duración lactancia 5m vs. 7m p<0.001 Reduce riesgo sólo en < 2 años Lactancia + Introducción gluten p<0.001 Edad gluten >7m/>riesgo p Cantidad gluten : Mayor/>riesgo p<0.001 Introducción gluten durante lactancia: < cantidad gluten Lactancia prolongó más allá introducción gluten Más importante lactancia que cantidad gluten Ivarsson A, et al. Am J Clin Nutr. 2002; 75:

11 Efecto lactancia y Riesgo EC Sistematical review and metanalysis Lactancia no mostró diferencia significativa Duración lactancia mayor/menor riesgo EC (5 estudios) Lactancia durante introducción gluten Disminuye 52% riesgo EC Akobeng AK, et al.arch Dis Child. 2006; 91:

12 Epidemia Sueca 1984.Disminución lactancia. Introducción gluten >6m. Aumento cantidad gluten en fórmulas Gluten a 4m. Aumento lactancia y disminución gluten. Incidencia EC acumulada a los 2 años casi 3 veces mayor Olsson et al.pediatrics 2008;122:

13 Epidemia Sueca Myleus A, et al. JPGN 2009; 49: /2010. Estudio niños 12 años 1993: n 7208 y 1997: n /1000 y 22/1000 Ivarsson A et al. Pediatrics 2013; 131: Intervenciones: Postponen o evitan la EC?

14 Introducción Gluten 1560 niños con HLA Dr3 o DR4 Detecta autoinmunidad (test o biopsia) Expuestos gluten antes 3m: Riesgo 5.17 veces > Expuestos gluten después 7m: Riesgo 1.87 veces > Lactancia NO disminuyó aparición de EC Introducción con lactancia No disminuyó riesgo EC Intervenciones: Postponen o evitan la EC? Norris JM, JAMA 2005;293:

15 Recomendaciones ESPGHAN Introducción gluten no antes de 4 m y no después de 7 m Durante la lactancia materna Pequeñas cantidades de gluten ESPGHAN Committee on Nutrition: Agostoni C, et al. J PGN 2008; 46: Prevent CD Study Group. Systematic Review: Early feeding Prevent CD (28 estudios) No evidencias lactancia materna disminuya riesgos Lactancia durante introducción gluten disminuye riesgo 50% Datos sugieren > riesgo introducción <4m y >7m Cantidad de gluten aumenta riesgo en <2años Szajewska H, et al Aliment Pharmacol Ther 2012;36:

16 Leche Humana Disminución cantidad gluten Disminución Infecciones gastrointestinales IgA de LM disminuye respuesta inmune Propiedades inmunomoduladoras Microbiota saludable Ludvigsson JF et al. Ann Nutr Metab 2012;60:22-29

17 Estudios de intervención Grupos de riesgo The Italian Baby Study. N:729 Gluten 4 a 6m y Gluten >12m Seguimiento hasta 5a. Resultados 2011: <2 a 8 % vs 2%. A 3a no dif sig. Prevent CD Family Study. Europa. N:1000. Gluten: 100mg o Placebo a los 6 m. Seguimiento hasta 8a. Monitoreo con Atc c/3 a 6 m The Celiac Disease Infant Nutrition Consortium (CDINC). Gluten entre 6m a 12m y Gluten > 12m Estudios Microbiota. Seguimiento por 2 años.

18 Estrategias inmunomoduladoras Niños con Riesgo de EC Estrategias dietéticas: Lactancia materna Introducción Gluten Microbiota Probióticos y Prebióticos Papel de inmunidad innata e infecc. Virales : Rotavirus, Adenovirus tipo 12 y VHC Microbiota y Receptores toll-like: Resp inmune innata y adaptativa Nova E, et al.proc Nutr Soc. 2010; 69: Workshop internacional sobre inmunonutricion

19 Infecciones gastrointestinales Rotavirus Aumento permeabilidad intestinal Aumento entrada antígeno Aumento respuesta inmune Aumento respuesta autoinmune Inducción a formar autoanticuerpos Ivarsson A, et al. J Epidemiolo Community Health 2003; 57:36-39 Stene L, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101: Zanoni G et al Plos Med 2006; 3: Troncone R et al. JPGN 2007; 44: Welander A. et al Pediatrics 2010; 125:

20 Microbiota da forma al Sistema Inmune LPS y Flagelin Receptores Toll Like Cel Dendriticas IL22 RegIIIγ Respuesta Innata SFB Clostridia Bacteroides Fragilis Cel Dendriticas Respuestas Th1 Respuestas Th2 Respuesta Adaptativa

21 Microbiota y Modo Parto y EC Microbiota intestinal Fuente Materna Canal Vaginal Piel materna Leche materna N: 1950 niños Riesgo >1.8 en niños nacidos por cesárea Enf Celíaca Decker E, et al. Pediatrics 2010; 125:

22 Barreras Epitelio Intestinal Uniones estrechas IgA Pept. antimicrob Defensinas Moco Alimentación Leche materna GLUTEN Respuesta regulatoria Respuesta protectora Microbiota Bact Comensales AGCC Ac Láctico Butirato TOLERANCIA West C. Curr Opin Pediatr 2010, 22: Ruemmele.JPGN 2009,48:

23 Microbiota Intestinal Microbiota and Onset of CD Proporción alta bacterias en niños de alto y mediano riesgo EC. Bacterias Gram negativas y Bacteroides Prevotella Estudio Proficel Genotipo HLA DQ Alimentación : Lactancia materna o fórmula Modo de parto Estudios TLR Alteraciones en expresión TLR en celíacos no tratados De Palma et al.curr Issues Mol Biol 2010; 12:1-10 Kalliomaki et al JPGN 2012; 54: Sanchez E et al. Appl Environ Microbiol 2011; 77:

24 Conclusiones Prevención Recomendaciones Lactancia materna Introducir gluten durante lactancia Introducir pequeñas cantidades Edad:??????

25 Algoritmo de estudio en familiares de primer grado

26 Si es posible solicitar PACIENTE ASINTOMÁTICO CON FACTOR DE RIESGO A partir de los 3 años (Dieta con Gluten) De no contar con posibilidad de HLA HLA DQ2/DQ8 Serología Anti-tTG IgA + Dosaje de IgA Negativo Positivo Positivo Negativo* Enfermedad Celíaca descartada Anti-tTG IgA & IgA total Repetir Serología c/3 años Negativo Positivo Estudio Familiares Algoritmo Enfermedad Celíaca Potencial Repetir Serología c/ 3 años Marsh II-III ttg > 3 veces VN BIOPSIA DUODENAL ttg < 3 veces VN Si es posible solicitar EMA Positivo Negativo Marsh 0-I Enfermedad Celíaca *Biopsia Falsos Negativos *Enfermedad Celíaca latente Seguimiento clínico y serológico en 6 meses *Déficit de IgA. Solicitar AGA-DPG IgG y/o HLA DQ2/DQ8

27 Estudio de Familiares 1er grado ASINTOMATICOS Con ingesta de gluten de más de un año No antes de los 3 años 1er herramienta: ttg IgA Con ttg valores > 3 veces VN Con ttg valores < 3 veces VN y EMA + SIEMPRE BIOPSIA DUODENAL HLA DQ valor de exclusión unicamente!!!!! ttg (-) Repetir cada 2 a 3 años y HLA DQ

28 MUCHAS GRACIAS

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