Principals causes of Infant Mortality in Argentina

Transcripción

1 CREP Centro Rosarino de Estudios Perinatales 2º Curso de Postgrado en Salud Reproductiva Rosario- Santa Fe Diagnóstico Prenatal Dr. Enrique Gadow Septiembre 2005

2 Principals causes of Infant Mortality in Argentina Congenital defects 17,8 Low birth weight 12 Sudden dead 2,8 Re spiratory distress 8 Matern al complications 1,6 Peri natal infections 6, MSAS %

3 Los ocho Pilares de la Calidad de los Cuidados de la Salud Eficacia Efectividad Eficiencia Optimización Aceptabilidad Legitimidad Equidad Accesibilidad Donavedian, Arch Pathol Lab Med 1990; 114:1115-8

4 Diagnóstico Prenatal Calidad de los Cuidados: Perspectivas La Ciencia de los Cuidados de la Salud es la que determina la EFICACIA Los Valores y Expectativas Individuales y de la Sociedad determinan la ACEPTABILIDAD Los costos y la complejidad determinan la ACCESIBILIDAD

5 Diagnóstico Prenatal. Objetivos Asesoramiento genético preciso Posibilita una correcta conducta intraparto Establecer una conducta perinatal que incremente las posibilidades de sobrevida

6 Beneficios de los estudios de diagnóstico prenatal Despeja preocupaciones a la mayoría de las parejas Ayuda el manejo obstétrico Permite intervenciones perinatales especializadas Evita intervenciones obstétricas innecesarias Permite a la pareja prepararse para recibir un niño con un trastorno Clark Clark & DeVore DeVore Obstet Obstet Gynecol Gynecol73:1035-7;

7 Diagnostico Prenatal Factores que influyen en la decisión de realizar un Estudio Genético Disponibilidad y Accesibilidad Conocimientos y Actitudes de los Profesionales de la Salud Conocimientos y Actitudes de las Mujeres Marteau & Slack, 1992

8 Diagnóstico Prenatal Imagen Ultrasonido Doppler Resonancia magnética Genotipo Citogenética tica Citogenética tica molecular PCR RFLP

9 Dr. Fritz Fuchs Primer DX prenatal de sexo Enfermedades ligadas al X (1956)

10 Relación riesgo-beneficio del diagnóstico de anomalías cromosómicas según edad materna 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% riesgo de la "punción" frecuencia de anomalías cromosómicas

11 Diagnóstico Citogenético Prenatal Tendencia en sus Indicaciones Edad Materna Avanzada Screening ecográfico y bioquímico Hallazgos ecográficos Preimplantación

12 Tendencias en Amnio y CVS n= % Years 0 AMNIO CVS CEMIC, 2000

13 Punción de Vellosidades Coriónicas Factores Asociados a un Mayor uso de la Técnica El Diagnóstico se realiza en el Primer Trimestre Los resultados son mas rápidos Similar Riesgo de Perdida del Embarazo Capacidad y Experiencia Cultural Leyes Vigentes respecto del Aborto Cuando la Amniocentesis Precoz no es una Técnica de Rutina

14 Procedimientos Invasivos Tendencia en el uso de CVS y AC Período Período Total de estudios Año AC CVS Quadrelli Sánchez R, Hospital Italiano de Montevideo

15 Amniocentesis Factores Asociados a un Mayor uso de la Técnica Gold standard Menor riesgo de perdida del embarazo En muchos centros es el único procedimiento realizado Disponibilidad de Amniocentesis Precoz Tamizaje con Triple Test Legalidad del Aborto Tardío 2003: Riesgo atribuible al estudio 0,03!

16 Aspiración de Vellosidades Coriónicas: Riesgos Aborto espontáneo: 0,5-1,0 % Infección/ sepsis Hemorragias Sensibilización Rh Anomalías por reducción de miembros Mosaicismos

17 Vellosidades coriónicas Localización n del trofoblasto 11 semanas * * Posterior Anterior

18 Vellosidades coriónicas Trofoblasto posterior 11 semanas * * 14:56 hs 40 después

19 Asesoramiento Genético Principios Básicos Autonomía del individuo o de la pareja El derecho a estar plenamente informado

20 Familia A. Fecha de Consulta: C C Oligoamnios severo Enfermo Portador Oligoamnios Severo. Poliquistosis renal tipo neonatal Dr. Fuksman Autosómico recesiva

21 EVALUACION ECOGRAFICA RENAL EN EL PRIMER TRIMESTRE Visualización ecográfica VEJIGA 11 sem RIÑONES 10 sem 60 % 11 sem 95 % 12 sem 98 % Diagnóstico Riñones Displásicos (hiperecogénicos, tamano>,<,=) - Bilateral 12 sem (por oligoamnios) - Unilateral > 14 sem

22 Diagnóstico Prenatal de sexo. Indicaciones Enfermedad recesivas ligadas al X Hiperplasia suprarrenal congénita nita Megavejiga fetal...

23 Familia Ch. Asesoramiento genético Fecha de Consulta: C CC C C Enfermo Adrenoleucodistrofia: Portadora Enfermedad recesiva ligada al X Desmielinización progresiva de la corteza cerebral. Daño máximo promedio 2 años

24 Diagnóstico y tratamiento prenatal de HSC Familia nº 3 In2 / - In2 / - C C HSC PS In2/In2 VC: 46,XX Genotipo: : In2 / -

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26 Determinación del sexo en 1er trimestre Feto de 11 semanas con cariotipo 46,XY Feto de 12 semanas con cariotipo 46,XX Aiello H, Igarzabal L, Grupo de Genética Médica. 2004

27 Determinación del sexo en 2do trimestre Feto de 16 semanas con cariotipo 46,XY Feto de 16 semanas con cariotipo 46,XX Aiello H, Igarzabal L, Grupo de Genética Médica. 2004

28 Características de la Población Edad gestacional n % semana ,4% ,1% ,3% ,4% ,3% 15 ó ,5% Total % Cariotipo n % 46,XY % 46,XX % Total %

29 Determinación del sexo por ecografía Sexo no asignado según edad gestacional semanas total n % ,0 % ,5 % ,4 % ,8 % ,2 % 15 ó ,4 % Total ,5 % Asignación correcta según edad gestacional semanas total n % ,1 % ,1 % ,4 % ,7 % ,8 % 15 ó ,3 % Total %

30 Asignación correcta de sexo según edad gestacional % N= ,1% 81,4% 87,7% 93,8% 97,3% 25 47,1% ó + Am enorrea (sem anas) Aiello H.,Igarzabal L..Grupo de Genética Médica.2004

31 Porcentaje de asignación correcta del sexo fetal y Edad Gestacional Whitlow et al Efrat et al n= Aiello,, H; Igarzabal,, L n=

32 Diagnóstico Prenatal de sexo. Indicaciones Enfermedad recesivas ligadas al X Hiperplasia suprarrenal congénita Mega vejiga fetal...

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34 Familia Ch. Asesoramiento genético Fecha de Consulta: C CC C C Enfermo Adrenoleucodistrofia: Portadora Enfermedad recesiva ligada al X Desmielinización progresiva de la corteza cerebral. Daño máximo promedio 2 años

35 Familia G Asesoramiento genético Fecha de Consulta: C C 2001 Anencefalia

36 EVALUACION ECOGRAFICA DEL TUBO NEURAL EN EL PRIMER TRIMESTRE Edad gestacional Ecografía 9 sem Ventrículos laterales con plexos coroideos Eco medio 10 sem Comienza osificación calota Tercer y cuarto ventrículo Columna con tres centros de osificación sem Cerebelo, tálamo 13 sem Culmina osificación calota

37 DIAGNOSTICO DE ANOMALIAS DE CIERRE DEL TUBO NEURAL Anencefalia Existen casos diagnosticados desde sem 10 (Cullen MT. Am J Obstet Ginecol 1990; Chatzipapas IK. Ultrasound Obstet Ginecol 1998) Diagnostico definitivo: 13 sem (culmina osificacion calota) 14 sem: Tasa de deteccion: 100 % Espina Bífida Existen casos diagnosticados desde sem 12 (Blumfeld Z. Prenat Diagn 199; Sebire NJ. Ultrasound Obstet Ginecol 1997) Diagnostico: > 14 sem Limitaciones del diagnostico en el primer trimestre: 1. Signos craneanos - Atrio VN < 10 mm sem - Signo del limon Pueden estar presentes 1 trim - Signo de la banana Prevalencia desconocida - Dificil visualizacion cerebelo < 14 sem 2. Osificacion columna distal puede completarse hasta 22 sem

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39 Variacion Secular del Peso al Nacer en Recién Nacidos Vivos Anencefálicos 5000 Regression 95% confid Birthweight Years ECLAMC Unpublished Data. Krupitzki H.

40 Anencefalia en Sudamérica La frecuencia de cesáreas en recién nacidos vivos anencefálicos se incrementó significativamente de 1967 a La condición de anencefalia aumentó significativamente el riesgo de parto por cesárea independientemente del año en que se produjo el nacimiento.

41 Birth Defects Monitoring System. BDMS Latin - American Collaborative Study of Congenital Malformations ECLAMC. * Coverage Hospital-based (175) Countries 12 Baseline data Methodology Case - Control Variables analized 50 Maximum age at diagnosis 3 days Total births examined Congenital malformation Livebirth Stillbirth * WHO. Collaborative Center for the Prevention of Birth Defects

42 Latin - American Collaborative Study of Congenital Malformations ECLAMC. * Hospital - Based Programme * WHO. Collaborative Center for the Prevention of Birth Defects

43 Diagnóstico prenatal de anencefalia por ecografía ECLAMC. Periodo Chile País Casos 53 ECO si 51 Fecha 1º ECO N= 40 Mediana 22 sem. Moda sem. Argentina Brasil Resto TOTAL ECLAMC

44 Familia C Asesoramiento genético Fecha de Consulta: C C Hidrocefalia 1975

45 DIAGNOSTICO DE HIDROCEFALIA EN EL PRIMER TRIMESTRE HIDROCEFALIA Existen pocos casos diagnosticados en sem 12 ( Hernandi L. Prenat Diagn 1997) Diagnóstico: > 15 sem Limitaciones del diagnóstico en primer trimestre: - Atrio VN < 10 mm sem - Ventriculomegalia generalmente se desarrolla > 14 sem

46 Diagnóstico prenatal de Hidrocefalia por ecografía ECLAMC. Periodo País Casos ECO si Fecha 1º ECO Mediana Moda Chile sem. Argentina Brasil Resto TOTAL ECLAMC

47 Diagnóstico Prenatal Malformación N Eco TD % Anencefalia Hidrocefalia Hidronefrosis Labio leporino ECLAMC

48 Onfalocele tri 18

49 CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS Canal Aurículo-Ventricular IMAGEN GENOTIPO Sindromes de microdeleción: Williams 7q1.23 Rubistein-Taybi 16p13.3 Di George 22q11 Gen: NKX2.5

50 Frequency of types of Congenital Heart Defects CHD in liveborns.. ECLAMC Type of CHD N Rate per 1,000 Septal Defects Unspecified Defects Troncal Defects Other Defects Arterial Defects Tricuspid Valve Defects Endocardial Cushion Defects Hypoplastic Left Heart Syndrome Coartation Aorta Mitral Valve Defects TOTAL

51 ECOCARDIOGRAFIA FETAL EN EL PRIMER TRIMESTRE Tasa de detección de Malformaciones Cardíacas Autor Edad gestacional Via Tasa de Detección (%) (sem) Bronshtein M TV 55 Obstet ginecol 1993 Simpson JM TA Br J Obstet Gynecol 2000 Huggon IC TA 97 Ultrasound Obstet Gynecol 2002 Zosner N TA 88 Br J obstet gynecol 1999 Comas G TV / TA 79,2 Prenat Diagn 2002

52 ECOCARDIOGRAFIA FETAL EN EL PRIMER TRIMESTRE (Posibilidad de observar las estructuras anatómicas, la mayoría vía transvaginal, pero porcentajes más bajos son transabdominal o con equipos más viejos) EG (sem) Cuatro cámaras Tractos de salida Evaluación completa 11 11,6 85 % 22 % (Aorta) % 75 % (A. pulm) 12 12, % 85 % % 13 13,6 98 % % % Haak M. J Ultrasound Med Braithwaite JM. Br J Obstet Gynecol Gembruch U. Ultrasound Obstet Gynecol Johnson P. Ultrasound Obstet Gynecol 1992.

53 ECOCARDIOGRAFIA FETAL EN EL PRIMER TRIMESTRE Recomendaciones 1. Pacientes de Alto riesgo Antecedentes familiares Sindromes génicos Translucencia Nucal aumentada Malformaciones fetales asociadas a defectos cardíacos Diabetes Exposición a teratógenos 2. Edad gestacional: semanas 3. Siempre repetir ecocardiograma semana 20

54 TRANSLUCENCIA NUCAL AUMENTADA Y MALFORMACIONES CARDIACAS. Tasa de Detección Tasa de detección (%) Autor TN > p 95 TN > p 99 Timor-Tritsch IE 56 Am J Obstet Ginecol 1989 Hyett J 56 Br med J 1999 Mavrides E 15 Cardiology 2000 Markydimas G Am J Obstet ginecol 2003

55 MARCADORES ECOGRÁFICOS FORTALEZAS Accesibilidad Aceptabilidad DEBILIDADES Baja sensibilidad Experiencia Estudios heterogeneos

56 Objetivos del tamizaje Identificar individuos con riesgo aumentado Ofrecer test diagnóstico Alcanzar la máxima detección con los mínimos falsos positivos

57 Screening vs Diagnóstico Población Bajo Riesgo Alto Riesgo Sensibilidad Alta Alta Especificidad Buena Alta Costo Bajo Mayor Riesgo Bajo Aumentado

58 Screening y Diagnóstico Prenatal (n= 13751) (%) Años AC VC No Invasivo CEMIC - Grupo Genética Médica

59 Screening vs Diagnóstico Población Sensibilidad Especificidad Costo Riesgo Bajo Riesgo Alta Buena Bajo Bajo Alto Riesgo Alta Alta Mayor Aumentado

60 Screening ecográfico vs. Screening bioquímico Análisis de su uso en nuestro medio Ecografía Bioquímico Disponibilidad Accesibilidad Reproducibilidad Control de calidad

61 Consentimiento informado Se ha enfatizado mucho sobre la necesidad de que las mujeres sean informadas adecuadamente antes de dar su permiso para que se les realice una prueba de tamizaje bioquímico en el segundo trimestre. L. H. Kornman,, 1997

62 Prueba de Screening PARÁMETROS htasa de Detección n (Sensibilidad) hfalsos Positivos (1 - Especificidad) hvalor Predictivo Positivo hlikelihood Ratio

63 Marcadores Ecográficos Características Cambios morfológicos mínimosm No incrementan morbimortalidad fetal Presentes en población n general Mayor prevalencia en anomalias cromosómicas micas Transitorios Se utilizan como método m de screening

64 Nuchal Translucency (NT) Aceptabilidad: Ventajas Potenciales Test del Primer Trimestre El resultado es inmediato La Sensibilidad y la Tasa de Falsos Positivos son aceptables Widespread use of US La ecografía NO es costosa ( 15 $ a 30 $ ) Se previenen estudios invasivos innecesarios

65 Translucencia nucal como marcador ecográfico Recomendaciones y comentarios Capacitación adecuada del operador con curva de aprendizaje Tiempo suficiente para una medición aceptable Recursos para considerar la edad gestacional y la edad materna. Programa informático con base de datos de población en estudio Ecografía 3-D no mejora significativamente el porcentaje de éxito en la determinación ni la calidad de la medición Antes de realizar el estudio, los padres deben estar informados sobre las características e implicancias del mismo Snidjers R. Curr Op Obst Gynecol

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67 TRI 21 TRI 21 TRI 18 TRI 18

68 Evolución del Porcentaje de Publicaciones sobre Translucencia Nucal en las revistas Prenatal Diagnosis y Ultrasound in Obstetrics and Gynecology % ,7% 8 6 5,9% 5,4% 6,0% 5,1% ,0% 2,9% 2,7% `94 `95 `96 `97 `98 `99 `00 `01 Año

69 Translucencia Nucal entre las 10 y 14 Semanas en 2510 Fetos con Cariotipo Normal Mediana TN (mm) = 0, , x LCC 5 TN (mm) LCC (mm)

70 Los valores normales de Translucencia Nucal entre las 10 y 14 semanas de gestación aumentan con la longitud cráneo-caudal. Por lo tanto, en vez de utilizar valores absolutos en milímetros, es mejor expresar los valores de TN en MoM.

71 HUESO NASAL Presente Ausente

72 HUESO NASAL PRIMER TRIMESTRE DR FPR unsuccessful Author Population NB evaluation n % n % n % Cicero et al. NT+MA Lancet 2001 screen + 43/59 73% 3/603 0,5% 0/701 0% Monni et al. Routine NT Lancet 2001 screening 2/3 66% 5/875 0,6% 0/880 0% De Biaso et al. Lancet 2001? 0/5 0% Otaño et al Prenat Diagn 2002 CVS 3/5 30% 1/175 0,6% 11/194 6% (in press)

73 Screening de Anomalías as Cromosómicas micas Marcadores Ecográficos del Primer Trimestre Marcador TD (%) FP (%) Translucencia nucal Hueso nasal ,5-0,6 Ductus venoso

74 Hallazgo ecográfico PLIEGUE NUCAL AUMENTADO ANOMALÍAS ASOCIADAS AISLADO > ó < 35 AÑOS Sugerir ESTUDIO CITOGENETICO ANOMALÍA CROMOSÓMICA CARIOTIPO NORMAL ECOCARDIOGRAMA FETAL semanas

75 Tamizaje ecográfico para Síndrome de Down Hallazgo TFP TD Pliegue nucal (2ºt) 2-5% 30% Pielectasia 2-3% 20% Intestino ecogénico 0.5-1% 15% Fémur corto 2-13% 20% Cardiopatía 1% 40% Trans. Nucal 5% 70%

76 Anomalías as de Cromosomas en Relación al Número N de Defectos Detectados por Ecografía Anomalías as Defectos N cromosómicas micas % % % % % % 8 ó % Nicolaides, et al. Lancet 1992

77 Quiste de Plexos Coroideos Hallazgo ecográfico QUISTE PLEXOS COROIDEOS Evaluar ANATOMÍA FETAL ANOMALÍAS ASOCIADAS AISLADO Sugerir ESTUDIO CITOGENETICO Evaluar Factores de Riesgo: EDAD> 32 o 35 años SCREENING POSITIVO NO SI Sugerir ESTUDIO CITOGENETICO

78 Aquí y ahora en hernia diafragmática. Tratamiento intrauterino? SOLO EXPERIMENTAL

79 CDH diagnosticadas Antes del nacimiento Sin diagnóstico prenatal 3 nacidos vivos: 3 nacidos muertos 9 interrupciones del embarazo 18 nacidos vivos 6 nacidos fuera del protocolo 12 nacidos luego del Protocolo de atención planificada 1 con vida 5 sin vida 11 con vida 91,6% Prenatal Diagnosis. 2004

80 Hernias diafragmáticas en el ECLAMC. Periodo ,552,037 nacimientos Casos Nacimientos Tasa x Diagnóstico Prenatal % Mat. de Tucumán (21.6) ECLAMC (45.9) ECLAMC. 2004

81 INSTITUTO DE MATERNIDAD Y GINECOLOGÍA Ntra. Sra. de las MERCEDES San Miguel de Tucumán Mediante Resolución Interna N 16/D/03, el 18 de julio de 2003 se aprobó la creación del Consultorio de Diagnóstico Prenatal, ante el incremento de recién nacidos con malformaciones congénitas.

82 Diagnóstico prenatal Malformación Tasa x Si No Total % Anencefalia Hidrocefalia Espina bifida Gastrosquisis

83 Diagnóstico prenatal ecográfico Aquí y ahora Anomalías craneofaciales 2D o 3D? Periodo casos 2D Anomalías asociadas 3D /11 CONCLUSIÓN: 3D no demostró mayor sensibilidad. Tasa de detección. Requisitos: Capacitación. Tiempo Ghi T. Bologna. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002

84 Diagnóstico Prenatal. Aquí y ahora? Factores que influyen en la decisión de realizar un Estudio Disponibilidad y Accesibilidad Conocimientos y Actitudes de los profesionales de la Salud Conocimientos y Actitudes de las Mujeres Fasgo Tucuman 2004

85 Objetivos Describir las preferencias de los pacientes respecto del diagnóstico prenatal previo a la realización de un estudio Evaluar el juicio y el proceso de toma de decisiones Determinar el conocimiento y la toma efectiva de multivitaminicos o ácido fólico Determinar la disposición respecto de la finalización del embarazo

86 Principales razones para realizar un diagnóstico prenatal Para obtener información confiable sobre la salud fetal Derivación n MédicaM Para obtener información n precoz Para disminuir mis temores CVS n= 107 % AMNIO n=117 % Krupitzki H, Quadrelli R, Petracchi F, Gadow A, Igarzabal L, Gadow E. Grupo de Genética Médica. Cemic. Datos no publicados. 2004

87 Cuán Importante es para Ud. realizar este estudio genético? Importante 13% Muy Importante 39% Sumamente Importante 48%

88 Cuán Importante es para Ud. realizar este estudio genético? Muy sumamente Total Importante Importante Importante Perdidas de embarazo n % 64 34% 14 54% 22 31% 29 33% Ansiedad X 6,1 6,4 7,3 6,7 SD 2,2 2,3 2,7 2,5 Razón de suma Importancia n % 18 64% 55 77% 61 81% %

89 En nuestro país, así como en la mayoría de los países de América Latina, no es posible la interrupción del embarazo ante la detección de cualquier anomalía congénita. Conocían Uds. esta información? Muy Sumamente Total Importante Importante Importante no 13% 21% 12% 11% si 82% 79% 80% 85% Prefiere no contestar 5% 0% 8% 4%

90 CONCLUSIONES La principal razón para que las parejas decidieran realizar un procedimiento de diagnóstico prenatal fue obtener información sobre la salud del embarazo y disminuir sus temores La mayor parte de las parejas consideraron que el estudio era sumamente importante y decidieron su realización por iniciativa propia, con un alto grado de seguridad Si bien la proporción de mujeres con conocimiento de prevención primaria de anomalías fue cercano al 70%, la toma efectiva de ac. fólico fue baja, sugiriendo una baja tasa de planificación del embarazo

91 ispd Dr. Fritz Fuchs Primer DX prenatal de sexo Enfermedades ligadas al X (1956)

92 Tetsuji Matayoshi Andrea Figueroa Mariana Ogawa Mónica Sakur Raúl Scarpati María a Marta Soto M. Teresa Barcovich Norma Ginzo Valeria P. Melia Ma. Cecilia Lede ECLAMC Enrique Gadow Horacio Aiello Viviana Cosentino Andrea Gadow Laura Igarzábal Hugo Krupitzki Santiago Lippold Jorge López Camelo Lucas Otaño Florencia Petracchi Grupo de Genética MédicaM genetica@cemic.edu.ar