Dr Emiliano Corpas Cobisa Endocrinología y Metabolismo

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1 Dr Emiliano Corpas Cobisa Endocrinología y Metabolismo Protocolo de Tratamiento para Atención Primaria de la Diabetes tipo 2 Características de la Diabetes Tipo 2 1. Anticuerpos anti GAD, antiinsulina, antiia2, anti células de islotes: Negativos. 2. Habitualmente con sobrepeso. 3. No tendencia a la cetosis. 4. Glucemia variable, sin tratamiento inferior a 250 mg/dl. Con dieta baja pronto. 5. En episodios agudos (infecciones, traumatismos), o si no siguen la dieta, puede precisar insulina. DIABETES TIPO 2. GUIA CLINICA DE TRATAMIENTO DIETA + EJERCICIO Con Sobrepeso Kcal/dia Sin sobrepeso: Actividad normal 30 Kcal/kg/dia (2000 kcal/dia) Mayores de 65 años- No más de 1500 Kcal/dia Glucemias pre y posprandiales Peso 15 días, HBA1c 2 meses No Control en 2-4 semanas (preprandiales > 100 o pospr. > 140) Normalización de Glucemia CON o SIN SOBREPESO HbA1c < 9% o Gl basal repetida < 250 CON o SIN SOBREPESO HbA1c > 9% o Gl basal repetida >250 Dieta + Ejercicio +Metformina Mayor durabilidad de control demostrada con glitazonas que con metformina EVALUACION RAPIDA DE FARMACOS CADA 2-3 MESES Metformina sola (hasta 2500 mg/d) o mejor asociada a 1 o 2 de los siguientes: - Glitazona) - Acarbosa - Insulinosecretor - Insulina o incretinmimético Metformina o Metformina+Glitazona + Insulinosecretor o incretinmimético 0 Insulina de inicio No Control en 2-3 meses Asociada o no a metformina o metformina + glitazona INSULINOTERAPIA. ALTERNATIVAS Fármacos orales de día + I. Detemir o glargina (menos hipoglucemias) o I. NPH, antes de cena. Iniciar con 10 u.i. y ajustar de 2 en 2 hasta mantener glucemia basal normal 0,2-0,3 u.i./kg peso/día de insulina mezcla de análogo rápido (20-30%) + NPH; 60% antes de desayuno y 40% antes de cena. Muchas veces necesaria insulina rápida sola o mezclada con NPH en comida Pauta basal-prandial. I. Glargina o Detemir y análogo preprandial (si herglucemia posprandial). (Ver después). - En ancianos los criterios control glucémico pueden ser más flexibles (GB<140 y posprandial<200mg/dl). - La metformina debe suprimirse siempre cuando existan infecciones severas, mal estado general, deshidratación, alcoholismo, en la precirugía o previo al uso de contrastes radiológicos (48 h), cuando exista insuficiencia renal, hepática, cardiaca, respiratoria o cardiopatía isquémica sintomática. - Si existe insuficiencia renal están contraindicados la metformina y sulfonilureas. Se pueden usar glinidas, pioglitazona sólo si Cr<2 mg/dl), dosis inferiores de algunos inhibidores de DPP-4 y la acarbosa o miglitol. - Si existe insuficiencia hepática significativa están contraindicados todos los antidiabéticos orales excepto la acarbosa o miglitol. - Si existe insuficiencia cardiaca o riesgo de padecerla, osteoporosis en la mujer o cáncer de vejiga, las glitazonas están contraindicadas. - La asociación de acarbosa o miglitol 50 o 100 mg en DE, CO, CE, puede lograr disminución adicional de Hb en 0,5% - La asociación de metformina e insulinosecretor reduce adicionalmente: GB 10-20%y HbA1C 1,2% - La asociación de metformina y tiazolidindiona reduce adicionalmente HbA1C en 1,2%. - La asociación de Insulinosecretor y tiazolidindiona reduce adicionalmente HbA1c en 1% - La asociación de incretinmimético a insulinosensibilizador reduce la HbA1c adicionalmente en 1-1,5 % - La metformina (30%), acarbosa (20%) y rosiglitazona (60%), unidas a dieta y ejercicio, en la intolerancia a la glucosa, han demostrado retardar la aparición de diabetes 2 Dr E. Corpas 4/2010

2 FARMACO Sulfonilureas y meglitinidas FARMACOS ANTIHIPERGLUCEMIANTES Efectos Basales y Posprandiales. Reducción de HbA1C Principalmente sobre glucosa basal HbA1c con algún efecto sobre ambos Secretagogos de acción prolongada 1,0 2,0 Repaglinida (efecto posprandial) 1,0 2,0 Metformina 1,0 2,0 Glitazonas 0,9 1,6 Principalmente sobre incrementos posprandiales Nateglinida 0,5 1,0 Inhibidores α-glucosidasa 0,5 1,0 Análogos de GLP-1 1-1,5% Inhibidores de la DPP-4 0,7% Análogos de amilina (pramlintide) Efectos farmacológicos de los diferentes agentes orales Secreción Producción hepática Captación pariférica de Insulina de glucosa de glucosa Ascenso Ligero descenso Ascenso ligero Metfomina Sin cambios Descenso Ascenso moderado Tiazolidindionas Sin cambios Ligero descenso Ascenso Incretínicos Ascenso posprandial Inh. Alfa glucosidasa Sin cambios Sin cambios Sin cambios FARMACO EFECTOS SECUNDARIOS CONTRAINDICACIONES Sulfonilurea - Hipoglucemia - Hipersensibilidad - Ganancia ponderal - Interacciónes con fármacos (warfarina, AAS, ketoconazole) - Alergia a sulfas - Insuf. Renal o Hepática - Diabetes 1 o Cetoacidosis Glinidas - Hipoglucemia menos fr que con sulfonilureas - Saltar dosis si no ingesta - Resto como sulfonilureas - Alergia al farmaco - Insuficienca Renal moderada o severa - Resto como sulfonilureas Metformina - GASTROINTESTINALES (10%): Generalmente transitorios anoréxia, nauseas, dolor abdominal, diarrea. - Hipoglucemia muy infrecuente - RIESGO DE ACIDOSIS LACTICA, PREDISPONENTES: Insuf. hepática, respiratoria, cardiaca o renal. Infecciones, alcoholismo, cirugía, deshidratación, contrastes iodados. - Diabetes con tendencia a cetosis. - Cardiopatía Isquémica no compensada - Insuf. Renal: Acl Cr <30 ml/min. Precaución si <60 ml/min - Insuf. hepática Inh. Alfa gluosidas Flatulencia Enf. gastrointestinales severas FARMACO EFECTOS SECUNDARIOS CONTRAINDICACIONES Agonistas de GLP-1 - Hipoglucemia con insulinosecretores - Nauseas, vómitos, diarrea - Posible alteración de absorción de otros fármacos - Pancreatitis?: Parece más incidental que causal - Disminución de motilidad intestinal - No aprobado uso asociado a insulina Inhibidores de la Dipeptil-Peptidasa IV - Similar a placebo en los estudios publicados - Nuevo fármaco. Efectos a largo plazo no conocidos - Reducción de dosis en insuficiencia renal - Aprobado uso asociado a insulina Agonistas de Amilina (Pramlintide) - Nauseas, vómitos - Posible alteración de absorción de otros fármacos - Disminución de motilidad intestinal - Aprobado su uso con insulina GLITAZONAS. EFECTOS ADVERSOS ROSI Y PIOGLITAZONA: BAJA HEPATOTOXICIDAD EDEMA PERIFERICO (2-5%) Y DESCENSO DILUCIONAL DE Hb (1-1,2 mg/dl) 1-4 INSUF. CARDIACA (0,5 al 1,5%) 1-4. Contraindicadas cuando NYHA III y IV 1-4 INCREMENTO DE PESO DE 4 KG (EDEMA Y GRASA PERIFERICA) 1-4 INCREMENTO DEL NÚMERO DE FRACTURAS, EN MUJERES, EN BRAZOS Y PARTE DISTAL DE PIERNAS 2,4. NO SE PUEDE DESCARTAR UN PEQUEÑO INCREMENTO EN HOMBRES 4 AUNQUE UN METANALISIS 5 HAYA SUGERIDO MAYOR RIESGO DE INFARTO DE MIOCARDIO EN DIABETICOS 2 TRATADOS CON ROSIGLITAZONA, VARIOS ESTUDIOS ANTERIORES (1,2) O POSTERIORES 3,4,6 NO HAN MOSTRADO EVIDENCIA DE AUMENTO DEL RIESGO O MORTALIDAD CV GITAZONAS. CONTRAINDICACIONES ALERGIA AL FARMACO INSUFICIENCIA HEPATICA INSUFICIENCIA CARDIACA NYHA III y IV INSUFICIENCIA RENAL MODERADA-SEVERA PRECAUCION SI PATOLOGIA CARDIACA QUE CONLLEVE DAÑO MIOCARDICO PRECAUCION EN MUJERES CON RIESGO DE FRACTURAS. SE RECOMIENDA SEGUIMIENTO DE DENSIDAD OSEA Dr E. Corpas 4/2010 2

3 EJERCICIO Preferentemente minutos diarios después alguna de las comidas y si es posible a la misma hora. Programa progresivo : 1ª Semana, caminar 1.5 km diarios en 20 minutos. 2ª Semana, caminar 3 km diarios en 30 minutos. 3ª Semana, alternar carrera con el paseo manteniendo el ritmo cardiaco entre latidos por minuto, durante 30 minutos. No debe realizarse en fases de inestabilidad de la diabetes. Con el fin de evitar hipoglucemias, en caso de ejercicio no regular, se deberá comer, antes o durante el ejercicio una o varias raciónes extra de carbohidratos de 10 a 20 gramos. Las siguientes raciones tienen cada una 15 gr de carbohidratos: 1/2 taza de zumo de naranja, 30 g de pan integral, un vaso de leche descremada, 75 g de patatas. Si el ejercicio es previsible se puede inyectar un 10 % (1 a 3 unidades) menos en la dosis de insulina anterior a su realización. COMO MODIFICAR LAS DOSIS DE INSULINA EN PACIENTES QUE REALIZAN AUTOANALISIS En los pacientes que están con insulina, instruir al paciente para se haga glucemia con reflectómetro al menos antes de DE, CO, ME y/o CE y 2 horas después, diariamente al inicio del tratamiento insulínico, y 2 a 3 días por semana una vez ajustada la dosis. En pacientes con insulina retardada en dos dosis (NPH o Levemir) proceder según sigue: Glucemia >120 antes de DE, subir 2 u insulina retardada de la ME o CE del mismo dia. Verificar previamente que la glucemia de madrugada no es inferior a 70 mg/dl. Glucemia < 70 antes de DE, bajar 2 u insulina retardada de la ME o CE del mismo dia. Glucemia >120 antes de CO o ME/CE( si glucemia antes de CO >120) subir 2 u antes del DE del dia siguiente. Glucemia< 70 antes CO y/o ME o CE bajar 2 u antes del DE del dia siguiente Otras posibilidades: Glucemia < de 70 antes de CO y normal o alta antes de ME o CE: Vigilar que toma cantidad suficiente de H.C. en desayuno y a media mañana. Aumentar 30 a 50 g de pan integral a media mañana. Puede ser necesario poner una dosis de insulina regular o mezcla de acción corta (regular o rápida) y NPH antes de la comida. Glucemia < de 70 de 2 a 4 de la madrugada y superior a 120 mg/dl antes del DE: Vigilar que toma suficientes H.C. en la cena y/o tomar 200 cc de leche antes de acostarse. Puede ser necesario bajar la insulina retardada de antes de la cena y/o poner insulina rápida antes de cena y retrasar la insulina NPH a antes de acostarse Glucemia > de 120 antes de CO o CE (en caso de que se ponga la insulina intermedia antes de ME), o > 140 dos horas después del DE: Necesita mezclarse insulina regular o rápida con la insulina retardada; para ello se puede utilizar mezclas prefijadas de 30 (30% de regular y 70% de NPH), o mezclas de insulina aspartato o lispro (25 al 30%) y NPH (70 al 75%). No es recomendable comenzar con mezclas superiores al 30%. En estos casos los perfiles glucémicos se deben hacer antes de DE, CO, ME, CE 2 a 3 días por semana, y a las 2 a 4 de la madrugada y 2 horas después de DE, CO, CE al menos 1 vez por semana al menos. En pacientes con Insulina Glargina o Detemir como insulina basal, que tienen hiperglucemia posprandial (2h >180), necesitan análogo rápido prepandial o insulina regular. Realizar glucemias diarias, al menos preprandiales y si es posible también posprandiales (2 h). En la práctica se puede comenzar a inyectar 1 u.i. de análogo rápido por cada g de hidratos de carbono ingeridos. Iniciar con1-2 u.i. en desayuno, 2-4 u.i. en la comida y la cena (5-10 minutos antes) En los dias siguientes se deben hacer perfiles pre y posprandiales (2 h) y modificar las dosis de análogo rápido de 1 en 1 u.i. antes cualquier comida, intentando que las glucemias posprandiales se situen entre 80 y 140 mg/dl Estimar el añadir a la dosis habitual, 1 u.i. más de análogo rápido cada 50 mg/dl, para cualquier glucemia preprandial > 120 mg/dl Estimar el reducir la dosis habitual en 1-2 u.i de análogo rápido, e inyectarlo una vez se haya comido, si cualquier glucemia preprandial es 60 mg/dl La insulina glargina o determir, se modifica dependiendo de las glucemias de madrugada y de antes del desayuno, comida y cena, de manera parecida a las normas dadas para la insulina retardada. Estas insulinas no son eficaces para bajar la glucemia posprandial, en caso de ingesta de carbohidratos, en pacientes que precisan insulina rápida preprandial. QUE HACER ANTE UNA HIPOGLUCEMIA Con insulina NPH son más frecuentes a mediodia y a media noche. Disminuye significativamente su incidencia y severidad con la insulina detemir y glargina. Sintomas: Sudoración, temblor, hormigueo en labios, sensación imperiosa de hambre, mareo, cefalea. 1. Comprobar que se toma la ingesta adecuada de H.C. a media mañana en la cena y antes de acostarse cuando están con I. NPH. Estas tomas no suelen ser convenientes en pacientes con insulina retardada sin pico (glargina o detemir). 2. Si esta consciente tomar leche (200 cc) o zumo de fruta (100 cc) con 5 gramos de azucar. También se puede tratar con g de glucosa (Gluco Sport tabletas 5 gramos). Repetir glucemia cada 15 o 30 minutos y repetir la misma ingesta hasta que la glucemia sea superior a 70 mg/dl. 3. Inyectarse ese día la dosis que corresponda de insulina. El dia siguiente bajar al menos 2 u la dosis de la insulina anterior a la hora en la que se tuvo la hipoglucemia. Dr E. Corpas 4/2010 3

4 TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS ASOCIADAS Objetivos: LDL < 100 mg/dl o reducción del 30-40% respecto al basal si no es posible reducirlo a menos de 100, HDLcol>40 en hombres y de 50 mg/dl en mujeres, triglicéridos < 150 mg/dl. LDL < 70 mg/dl en pacientes con gran riesgo y eventos cardiovasculares. Pasos sucesivos: 1. Compensar la diabetes. 2. Corregir la obesidad mediante restricción calórica, ejercicio y restricción de grasa saturada, colesterol y H.C. solubles. 3. Dejar de fumar. 4. Farmacos hipolipemiantes: A) Hipercolesterolemia: (a) Descenso del cldl 10-15%: Estatinas a dosis bajas ; (b) Descenso de cldl 15-25%: Estatinas a dosis medias; (c) Descenso de cldl >25%: Estatinas a dosis altas. Si es necesario asociar ezetimiba, niacina o resinas (Colestipol hasta dosis máximas si fuera necesario). B) Hipertrigliceridemia: Fibratos, preferentemente fenofibrato micronizado o niacina. C) Hiperlipemia Mixta: (a) Descenso fundamental de cldl: Como en el caso de las hipercolesterolemias; (b)descenso fundamental de triglicéridos: Fibratos o niacina dependiendo de los casos. D) LDL 100 a 129 y HDL<40 mg/dl: Niacina o fibratos (fenofibrato micronizado). Asociaciones recomendadas en A. Primaria: Estatina o fibrato+ Azetimibe o niacina. No recomendadas: Estatina + Fibratos (miositis). Si es necesario, la más segura es probablemente Fluvastatina o Atorvastatina+ Fenofibrato. 5. Repetir análisis de lípidos cada 6 semanas modificando el tratamiento farmacológico hasta obtener el objetivo buscado. ANTIAGREGACION PLAQUETARIA EN DIABETICOS Prevención Primaria AAS ( mg/día) en diabeticos con aumento de riesgo CV (10 años con riesgo >10%). En la práctica incluye a los hombres >50 y mujeres >60 años, con al menos otro factor de riesgo CV mayor (historia familiar de enfermedad CV, HTA, tabaco, dislipemia o albuminuria) (evidencia C) No evidencias suficientes para recomendar AAS en hombres <50 o mujeres <60 años sin otros factores de riesgo CV mayores. Si estos pacientes tienen multiples factores de riesgo, usar el juicio clínico para instaurar terapia (C) Prevención Secundaria AAS en diabéticos con historia de enfermedad CV (A). Si alergia a aspirina usar Clopidogrel 75 mg/día (B). Indicar AAS mas clopidogrel durante 4 años después de un S. coronario agudo (B). TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL Y MICROALBUMINURIA Medir en cada visita. Confirmar si 130 (sistólica) o 80 mm Hg (diastólica). El objetivo es < 130 de sistólica (evidencia C) o < 80 mm Hg de diastólica (B) o 80-89: Cambio de estilo de vida máximo 3 meses (pérdida de peso si necesario, dieta incluyendo baja en sodio y rica en potasio, ingesta moderada de etanol, actividad física) (B). Si continua 130/80 prescribir fármacos 140/90: Cambio de estilo de vida mas fámacos (A): IECA o ARA II. Sustituir uno por otro en caso de intolerancia a uno. Si objetivo no alcanzado, añadir diurético tiazídico si Acl Cr 30 o diurético de asa si 30 ml/min (C) Suelen ser necesarios 2 o mas fármacos, a dosis máximas, para lograr objetivos (B) Monitorizar función renal y potasemia en caso de tratar con IECA, ARA II o diuréticos (E) Embarazo e HTA crónica : Los objetivos son /65-79 mm Hg. Los IECA y ARA II están contraindicados (E) Las recomendaciones actuales respecto a la micro (30 a 299 mg/24h o mcg/mg Cr ) o albuminuria clínica (( 300 mg/24 h o mcg/mg Cr) en diabéticos son: 1. Ambos los IECA y ARBs se pueden usar en el tratamiento de la albuminuria/nefropatia. Controlar potasemia periódicamente. 2. Los ICA son de primera elección en diabéticos tipo 1 normo o hipertensos con micro o albuminuria clínica. 3. Los ARBs son de primera elección en diabéticos tipo 2 hipertensos con albuminuria clínica y Cr 1,5 mg/dl 4. Según tolerancia una clase puede ser sustituida por otra. 5. La combinación de ambos reduce aún más la albuminuria. CONTROL PERIODICO DEL PACIENTE - Si el paciente no fuera capaz de hacer autocontroles de glucemia, se le controlará la glucemia capilar basal al menos cada dos semanas. - Hemoglobina glucosilada A1c cada 3 a 6 meses. - Función renal con Aclaramiento de creatinina y microalbuminuria en orina de 24 horas o cociente microalbúmina/creatinina en muestra aislada de orina, al menos una vez al año. - Lipidos plasmáticos con colesterol-hdl, al menos una vez al año. - EKG al menos una vez al año. - Se remitirá al paciente a la consulta de oftamologia para hacer fondo de ojo al menos una vez al año. - En cada visita valorar el correcto seguimiento de la dieta, el peso corporal, la T.A., la realización regular de ejercicio y la posible aparición de lesiones en los pies. Dr E. Corpas 4/2010 4

5 PREPARADOS COMERCIALES DE USO CORRIENTE SULFONILUREAS Glibenclamida: Euglucon 5, Daonil, Norglicem-5 mg. Dosis máxima 20 mg/día. en 2 o 3 dosis. Glicazida liberación prolongada: Unidiamicron 30 mg. Dosis máxima 3 comprimidos en DE. Glimepirida: Amaryl y Roname de 2 y 4 mg. Dosis máxima 8 mg/día, preferentemente antes de CO. Glipizida: Minodiab, Glibenese 5 mg. Dosis máxima 20 mg/día, antes de DE, CO, CE. MEGLITINIDAS Nateglinida: Starlix 60, 120, 180 mg. Dosis máxima 360 mg/día. Antes de DE, CO, ME, CE. Repaglinida: Novonorm 0,5; 1 y 2 mg. Dosis máxima 16 mg/día. Antes de DE, CO, ME, CE. INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDADA Acarbosa: Glucobay, Glumida 50/100. Dosis máxima 300 mg/día. Antes de DE, CO, CE. Miglitol: Plumarol y Diastabol de 50 y 100 mg. Dosis máxima 300 mg/día. Antes de DE, CO, CE. TIAZOLIDINDIONAS SOLAS O EN COMBINACION CON METFORMINA Pioglitazona: Actos, 15 y 30 mg. Dosis máxima 30 mg/día, en 1 dosis. Rosiglitazona: Avandia 4 y 8 mg. Dosis máxima 8 mg/día en 1 dosis. Asociaciones metformina + glitazona: Ver vademecum INCRETINMIMETICOS - Inhibidores de DPP-4 orales Sitaglitina. Dosis habitual 100 mg oral una vez al día. Vidagliptina 50 mg en DE y CE - Análogos inyectables del GLP-1: Exenatida (Bietta ) Pen para administración s.c. de 5 mcg o 10 mcg 60 minutos antes de las dos principales comidas del día. De próxima comercialización Liraglutida (Vitoza ) pen inyectable s.c. una vez al día INSULINAS MAS UTILIZADAS Para utilización con jeriguilla (Viales de 100 U/ml): Análogos de insulina rápida: Insulina lispro: Humalog. Insulina Regular: Actrapid, Humulina Regular. Insulina NPH: Insulatard NPH, Humulina NPH Análogo de insulina lenta sin pico: Insulina Glargina: Insulina Lantus : 1000 u.i. Insulina en plumas o dispositivos desechables de 100 U/ml: Análogos rápidos: I. aspartato: Novo-rapid Flex Pen ; I. lispro: Humalog Pen, I. Glulisina: Apidra Solostar Pen Insulina regular: Actrapid Innolet Insulina NPH: Insulatard NPH Flex Pen, Insulatard NPH Innolet, Humalog NPL Pen, Humulina NPH pen. Mezclas de regular y NPH: Mixtard 30 Innolet, Humulina 30:70 pen. Mezclas de análogo rápido y NPH: Novomix 30,50 y 70 Flexpen. Humalog Mix 25 y Humalog Mix 50 Pen Análogos de Insulinas Basales (lenta) sin pico en pluma - Acción de 20 a 24 horas: Insulina Glargina: I. Lantus Solostart - Acción de 6 a 24 horas en dependencia de dosis: Insulina Detemir: I. Levemir Flex Pen e Innolet HIPOLIPEMIANTES Fibratos: Bezafibrato (Eulitop Retard ), Fenofibrato (Liparison Retard, Secalip Supra 145 mg ), gemfibrocilo (600, 900 y 1200 mg)). Estatinas: Para Simvastatina, Lovastatina y Pravastatina (ver Vademecum). Fluvastatina 20, 40 y prolib 80 mg (ver Vademecum) Atorvastatina 10, 20, 40 Y 80 mg (ver Vademecum) Rosuvastatina 5 a 40 mg/día. Dosis media 20 mg/día Resinas e Inhibidores de la absorción intestinal de colesterol: Colestipol: Colestid. Sobres de 5 g. y Azetimibe: Ezetrol 10 mg Ac. Nicotínico 1000 mg+laropiprant 20 mg (Tredaptive ). Inicio: 1 comprimido en DE 1er mes. Mantenimiento: 1 c/12h BIBLIOGRAFIA MAS IMPORTANTE 1. ADA Clinical Practice Recommendations Diabetes Care. 2010;33(suppl 1):S11 S61 2. American Association of Clinical Endocrinologist. ACE Diabetes Guidelines. Endocrine Practice 8 (Supp l 1): 43-81, MacCulloch, DK. Drugs that improve insulin action: Biguanides and thiazolidinediones. UpToDate 14.3., Franch Nadal J. Guías clínicas del tratamiento de la diabetes tipo2: Limitaciones del tratamiento escalonado. Avances en Diabetología 2005; 21 supl 2): Kahn S et al. Glycemic durability of rosiglitazona, metformin, or glyburide monotherapy. N Engl J Med 2006;355: Nathan D.M. Thiazolidinediones for initial treatment of type 2 diabetes?. N Engl J Med 2006;355: Diabetes Prevention Program Research Group. Reductions in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Eng J Med 2002; 346: The DREAM Trial Investigators. Effect of rosiglitazona on the frecuency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a ndomised controlled trial. Lancet 2006; 368: UK Prospecive Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1999; 352: Corpas E. Simposio Actualización del Tratamiento de la Hiperglucemia de la Diabetes Tipo 2. Guadalajara. Mayo Dr E. Corpas 4/2010 5