Tumores óseos y de partes blandas en los dedos

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1 Tumores óseos y de partes blandas en los dedos Poster no.: S-0660 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: I. Carbonell Casañ, M. Vega Martínez, M. Graells Ferrer, R. Revert Espí, L. Navarro Vilar; Valencia/ES Palabras clave: Neoplasia, Artritis, Metástasis, Biopsia, Punción, Ultrasonidos, TC, RM-Imagen Funcional, Neurorradiología nervio periférico, Músculoesquelético cartílago, Huesos DOI: /seram2014/S-0660 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 41

2 Objetivo docente Conocer el espectro de tumores óseos y de partes blandas de los dedos y dirigir su estudio siguiendo un algoritmo diagnóstico con las distintas técnicas de imagen, con interés en identificar hallazgos característicos para poder realizar un diagnóstico específico. Revisión del tema Las tumoraciones en los dedos son un motivo frecuente de consulta radiológica. En los dedos las lesiones pueden comprometer el esqueleto y/o las estructuras de partes blandas (tejido subcutáneo, músculos, tejido fibroso, vasos y nervios). Mediante el uso sistemático de la historia clínica, la localización de la lesión y las características de imagen en radiografía simple, ECO, TC y/o RM, se puede determinar si la lesión posee características típicas de alguna de las lesiones más frecuentes en los dedos. El estudio de imagen (imagen 1) debe comenzar con radiografía simple, que determinará si existe afectación ósea y la presencia de calcificaciones en las partes blandas. En algunos casos permite caracterizar las lesiones (encondroma, osteocondroma,.). La ecografía y ecografía doppler son muy útiles para localizar las lesiones y para determinar su naturaleza quística o sólida. La TC está indicada en los tumores óseos y para detectar afectación ósea o calcificaciones en las lesiones de partes blandas.la RM no permite diferenciar entre benignidad y malignidad, pero en muchos casos puede realizar un diagnóstico específico considerando localización y las características de señal de los tejidos. La mayoría de los tumores de partes blandas en los dedos son benignos. En esta localización se pueden detectar tumores de cualquier estirpe histológica, al igual que en otras áreas anatómicas. Incluimos en nuestra revisión los más frecuentes: lesiones quísticas (algunos considerados masas no neoplásicas), tejido adiposo, tejido fibroblástico, tejido fibrohistiocítico, vasculares y nervios periféricos. Se incluyen lesiones pseudotumorales que pueden platear diagnóstico diferencial: patología articular, inflamatoria e infecciosa. Página 2 de 41

3 Los tumores óseos son raros en los dedos, y con mayor frecuencia son benignos. En muchas ocasiones se diagnostican de forma casual en radiografias realizadas por otro motivo. Revisamos tumores de estirpe cartilaginosa, ósea, miscelánea (quiste óseo simple, TCG) y metástasis. TUMORES DE PARTES BLANDAS Lesiones quísticas: GANGLIONES Y QUISTES SINOVIALES Se suelen presentar en los dedos como nódulos duros. Ambos son indistinguibles en imagen. El quiste sinovial es una herniación de la membrana sinovial a través de la capsula articular y comunica con la articulación. Los gangliones contienen un líquido mucinoso, están revestidos por cápsula no sinovial y no comunican con la articulación ni con las vainas tendinosas. En ecografía se ven como lesiones quísticas que pueden presentar imágenes hiperecogénicas o septos internos. No presentan flujo en estudio Doppler. En RM son lesiones bien delimitadas de contenido homogéneo e intensidad de señal líquido, con realce de una fina pared tras la administración de gadolinio iv. El diagnóstico diferencial incluye al quiste de inclusión epidérmica, y, cuando son irregulares o están rotos, a lesiones degenerativas o inflamatorias. Figura 1 OTRAS LESIONES QUISTICAS: El quiste mucoide es un quiste sinovial que se asocia a artrosis de la articulación interfalángica distal. El quiste peritendinoso se localiza en relación con los tendones extensores o flexores Cuando existen fenómenos inflamatorios, traumáticos, hemorrágicos o degenerativos sobre estos quistes, el contenido deja de ser líquido claro, y la señal que produce en RM es atípica, hiperintensa en T1 e hipointensa en T2. La clave diagnóstica se encuentra en la ausencia de captación de contraste interior, aunque la pared puede captar. Tumores lipomatosos: Lipomas Aunque son los tumores más comunes, los lipomas son poco frecuentes en el dedo. Son lesiones de tejido adiposo maduro en ubicación subcutánea o profunda, y se presentan como una masa indolora de crecimiento lento. Pueden provocar compresión de las estructuras vecinas como nervios y vasos. Los lipomas superficiales pueden ser poco Página 3 de 41

4 visible en la RM, sobretodo si se confunden con la grasa subcutánea normal. Demuestran señal típica de tejiodo graso con hiperintensidad en T1 y baja señal en STIR. Pueden tener tabiques, pero si existen nódulos o componentes sólidos sugieren un liposarcoma. Figura 2 Fibroma de la vaina tendinosa Es un tumor benigno de la vaina tendinosa que puede ser confundido con el Tumor de células gigantes de las vainas tendinosas descrito a continuación. Por lo general, es una masa de elevada consistencia, bien definida y unida a la vaina del tendón. La apariencia en RM es variable, pero por lo general es hipointenso tanto en T1 como en T2. Figura 3 Tumor de células gigantes de las vainas tendinosas (TCGVT) Los tumores de células gigantes de la vaina tendinosa (TCGVT) son la neoplasia verdadera más frecuentes en los dedos. Son masas sinoviales benignas de etiología desconocida, derivados de la vaina del tendón, denominados a menudo sinovitis villonodular pigmentada (SVP) focal. Suelen afectar a la vertiente volar de los tres primeros dedos. En ecografía generalmente son nódulos sólidos, hipoecoicos y homogéneos con contorno lobulado. La RMsuele mostrar una masa bien definida adyacente a o envolviendo un tendón. Característicamente, es hipointensa en T1 y en T2, especialmente en eco de gradiente, debido a la hemorragia crónica con depósito de hemosiderina y presencia de bandas de colágeno. Realza de forma variable tras la administración de contraste.en algunos casos condicionan erosión de la cortical ósea adyacente. Figura 4 Hemangioma La clasificación de Mulliken y de Golwacki de anomalías vasculares lo definen como un proceso con aumento característico de la proliferación endotelial, de células cebadas, fibroblastos y macrófagos. No suele estar presente en el nacimiento (excepto el hemangioma congénito). Algunas lesiones pueden persistir hasta la edad adulta, y pueden desarrollarse espontáneamente o después de un traumatismo. En la fase proliferativa, aparecen como una masa de partes blandas isointensa o hipointensa en T1 e hiperintensa en T2. El aspecto radiológico suele presentar un patrón tubular serpinginoso con bandas hiperintensas en T1 (grasa y sangre) y artefactos de vacío de señal por flujo. Posee contornos mal definidos y pueden asociar presencia de flebolitos. Existe realce marcado tras la administración de contraste. Figura 5 y 20 Tumor glómico Los cuerpos glómicos son responsables de la termorregulación y están presentes por toda la dermis del cuerpo, pero se concentran especialmente en los dedos de la mano Página 4 de 41

5 y el pie. Los tumores glómicos son pequeños hamartomas del aparato neuromioarterial dentro del cuerpo glómico y son responsables de hasta el 5 % de los tumores de partes blandas de la mano. Se encuentran con mayor frecuencia en la punta del dedo, ya sea en la pulpa o debajo de la uña, y normalmente aparecen en la cuarta y quinta décadas como lesiones con exacerbaciones dolorosas en relación con los cambios de temperatura. En la radiografía, pueden observarse erosiones en el hueso adyacente si la lesión es lo suficientemente grande. Suelen ser lesiones de pocos milímetros y precisan el uso de bobinas de superficie para su detección en RM. Por lo general son de baja a intermedia señal en T1 y e hiperintensas en T2. Realzan de forma uniforme e intensa con gadolinio. Figuras 6 y 7 Tumores neurogénicos Asientan con cierta frecuencia en los nervios digitales con una morfología fusiforme. Los tumores de nervios periféricos pueden originarse por proliferación de las vainas nerviosas (schwannomas o neurilemomas) o del tejido conectivo del epineuro y endoneuro (neurofibromas) SCHWANNOMAS y NEUROFIBROMAS Los Schwanomas, son tumores derivados de las células de schwan, encapsulados, bien definidos, ovales o redondos y con crecimiento excéntrico al nervio. Suelen producir pocos síntomas y se extirpan fácilmente dejando un nervio indemne. Los Neurofibromas, están compuestos de células de schwan y fibroblastos, con axones en el interior de la masa. Son tumores no encapsulados, de lento crecimiento, con forma fusiforme. Su resección sin déficit neurológico, es complicada. Tienden a afectar nervios cutáneos y por lo tanto, tener una localización superficial. En RM presentan un aspecto de diana en T2 que se considera característico, con un área central de hiposeñal rodeada de hiperseñal. Captan contraste con un patrón variable. La diferenciación entre neurofibroma y schwannoma mediante RM es difícil. NEUROMA DE MORTON Los Neuromas de Morton son áreas focales de fibrosis perineural sintomática alrededor de un nervio digital. La anomalía no es neoplásica y no representa un verdadero neuroma. Se cree que es debido al atrapamiento crónico del nervio por el ligamento intermetatarsiano En ecografía se objetivan como nódulos redondos u ovalados, bien definidos, hipoecoicos, en los espacios intermetatarsianos (más frecuente entre 2º y 3º), junto a la cabeza del metatarsiano. Con menor frecuencia pueden tener ecogenicidad heterogénea. Página 5 de 41

6 En RM se observan hipointensos en imágenes potenciadas en T1 e intensidad intermedia en T2. En estudios con contraste se puede ver un realce variable. Figura 8 LESIONES PSEUDOTUMORALES Patología Degenerativa Artrosis Condromatosis sinovial secundaria Patología infecciosa Artritis infecciosa Infecciones de partes blandas Patología inflamatoria Quiste de inclusión epidérmica Reacción granulomatosa de cuerpo extraño Tenosinovitis Tofo gotoso ARTROSIS En los dedos afecta sobre todo a las articulaciones interfalángicas respetandos las articulaciones metacarpofalángicas. Las características radiográficas de la osteoartritis son el estrechamiento no uniforme del espacio articular, la esclerosis subcondral del hueso, los osteofitos marginales y los quistes subcondrales. El estrechamiento del espacio articular en la osteoartritis es irregular y a mayor grado de estrechamiento, más severos son los hallazgos asociados a esclerosis subcondral y osteofitosis. Tanto los osteofitos como la hipertrofia ósea condicionan la formación de los nódulos de Heberden y Bouchard en articulaciones interfalángicas distales y proximales respectivamente. CONDROMATOSIS SINOVIAL Es un trastorno caracterizado por metaplasma de la sinovial con formación de cuerpos cartilaginosos libres en que pueden, o no estar calcificados/osificados. Se clasifica en dos tipos Página 6 de 41

7 primaria - un trastorno predominantemente mono-articular de etiología desconocida. secundaria - cuerpos libres intraarticulares en relación con traumatismos, artrosis o artropatía neuropática. Figura 9 ARTRITIS SÉPTICA: Es importante el diagnóstico precoz para evitar la destrucción del cartílago y el hueso. En la RM, en fase precoz se observa: inflamación del tejido blando periarticular, derrame articular, engrosamiento sinovial y edema. Hallazgos difíciles de diferenciar de la artritis inflamatoria, aunque la captación de gadolinio suele ser mayor en la infecciosa y ésta suele ser monoarticular mientras que la inflamatoria suele ser poliarticular. En fases evolucionadas se puede objetivar destrucción ósea. Figura 10 INFECCIÓN DE PARTES BLANDAS: En los dedos de las manos y los pies, los traumatismos y heridas son frecuentes y pueden producir infección de los tejidos blandos afectos. La vía hematógena de propagación es menos frecuente, ocurre en casos como en la tuberculosis. La RMy el TC son de utilidad para determinar la existencia de abscesos, y osteomielitis asociada. Los signos de celulitis en RM son inespecíficos. La alteración de señal y captación difusa de gadolinio que no puede diferenciar el origen del edema (Infeccioso, Inflamatorio, Congestión vascular, etc ) En partes blandas es importante diferenciar los abscesos de los quistes, que también son colecciones fluidas sin edema asociado y poseen una pared fina y homogénea. Figura 11 Los hallazgos en imagen de la tenosinovitis infecciosa son similares a la no infecciosa. En ambas existe distensión por aumento de líquido en la vaina sinovial, proliferación sinovial y aumento de flujo vascular con captación de contraste, siendo ésta más intensa en la tenosinovitis infecciosa. Figura 12 TOFO GOTOSO El aspecto típico de la artropatía por gota en las articulaciones interfalángicas es la presencia de erosiones bien definidas "en saca-bocados" con márgenes escleróticos con una distribución marginal yuxta-articular. Cuando se produce depósito de cristales Página 7 de 41

8 de urato en las partes blandas conforma una masa (tofo) que puede ser hiperdensa en radiografía y especialmente en TC, cuando existe depósito de calcio. La localización de los depósitos es preferentemente en la superficie extensora de los dedos. En RM las características de señal de los tofos gotosos son por lo general isointensos en T1 y heterogéneamente hipointesos en T2. En estudio con contraste pueden realzar de forma heterogénea. Figuras 13 y 14 QUISTE DE INCLUSIÓN EPIDÉRMICO El quiste de inclusión epidérmico es un nódulo redondeado generalmente en localización subungueal, en un paciente que tiene historia de traumatismo previo. Contiene un líquido denso, con alto contenido proteináceo. Son iso o hipo en T1 e hiperintensos en T2, con realce de la pared tras la administración de gadolinio. Con frecuencia, se pueden complicar con infecciones, que se acompañan de edema y reacción granulomatosa envolviendo al quiste. Figura 15 y 26 Los quistes de inclusión pueden ser intraóseos, sobre todo en la falange distal, y en esta localización se visualizan como una lesión osteolítica geográfica. El diagnóstico diferencial en este caso debe realizarse con el tumor glómico, el tumor de células gigantes de la vaina tendinosa (TCGVT) y el encondroma. PILOMATRICOMA Se evidencian como una masa oval en tejido subcutáneo. En la radiografía se puede objetivar calcificación en el seno de la tumoración. En ecografía se observa un nódulo en la unión de la dermis y la grasa subcutánea, heterogéneamente hiperecogénico con focos de depósito de calcio. Se rodea de un halo hipoecoico en relación con tejido conectivo que encapsula la masa. Figura 16 TUMORES ÓSEOS Los tumores óseos son raros en los dedos, y menos frecuentes que los de partes blandas. Los más frecuentes se describen a continuación: Tejido cartilaginoso Página 8 de 41

9 ENCONDROMA Neoplasia benigna relativamente frecuente del tejido cartilaginoso, por lo general se encuentran en niños o adultos jóvenes y pueden conducir a fracturas patológicas o sufrir degeneración maligna. En TC y RX simple se objetivan lesiones de 1-2 cm, líticas, sin características de agresividad. Puede objetivarse un festoneado endostal y expansión de la cortical, así como calcificaciones condroides, pero sin reacción perióstica ni masa de partes blandas asociada. La localización más frecuente es la región metafisaria, ya que su origen probable es el cartílago de crecimiento. En RM se ven como masas bien circunscritas y lobuladas. En T1 son hipo o isointensos a las partes blandas y con contraste realzan de forma variabl, con septos o con realce periférico. En T2 son típicamente hiperintensos. Las calcificaciones centrales se ven hipointensas. No debe objetivarse edema óseo ni en partes blandas adyacentes. Diferenciar un encondroma de un condrosarcoma de bajo grado es difícil por poseer características similares. Figuras 17, 18, 19 y 20 OSTEOCONDROMA / EXOSTOSIS SUBUNGUEAL Las exostosis subungueales son tumores benignos de estirpe osteocartilaginosa debajo del lecho de la uña. Son lesiones óseas que en algunos casos pueden crecer muy rápidamente y asemejar un sarcoma. Estan conectados con el hueso subyacente. Aunque por lo general aparecen como una lesión ósea bien circunscrita, carecen de una clara continuidad tanto con la medular como con la corteza, lo que ayuda a distinguirlos de los osteocondromas.figura 21 El diagnóstico diferencial es fundamentalmente: lesión de Nora ( BPOP ) Es una proliferación extraña también llamada osteochondromatous parostal (BPOP). Lesión benigna que tiene una apariencia similar a un osteocondroma, y se observa típicamente en las manos y los pies. Figura 22 osteosarcoma (#) osteocondroma : la corteza y la cavidad medular se continúan con la lesión. Los osteocondromas se suelen considerar tumores óseos benignos aunque se cree que se trata más correctamente de anomalías del desarrollo. No obstante, son muy comunes y representan el 10-15% de todos los tumores de hueso y el 20-50% de todos los tumores óseos benignos. En RX simple pueden verse como lesiones sésiles o pediculadas, y se observan en la región metafisaria con proyección típicamente fuera de la epífisis. Con frecuencia existe ensanchamiento asociado de la metáfisis de la que surge. La capa de cartílago es variable. La aparición de irregularidad cortical o crecimiento después de la madurez esquelética, así como características agresivas ( por ejemplo, destrucción ósea, Página 9 de 41

10 amplio componente de partes blandas, metástasis ) son sugestivos de transformación maligna (osteosarcoma).(#) La TC demuestra los mismos hallazgos que la radiografía simple, pero es más capaz de demostrar la continuidad medular y la capa cartilaginosa. La ecografía es capaz de demostrar la capa de cartílago de forma precisa, como una región hipoecoica delimitada por hueso en su profundidad y en su superficie por músculo o grasa superficial. La RM es el mejor método para la evaluación de espesor del cartílago (y de la transformación maligna), de la presencia de edema en la médula o en los tejidos blandos adyacentes y de las estructuras neurovasculares adyacentes. La capa de cartílago es igual que el cartílago en otras regiones, con señal intermedia o baja en T1 y alta en estudios potenciados en T2. Un casquete de cartílago de más de 1,5 cm de grosor es sospechoso de degeneración maligna. CONDROBLASTOMA Los condroblastomas son tumores cartilaginosos raros y benignos que se localizan característicamente en la epífisis de un hueso largo, en pacientes jóvenes. A pesar de ser poco frecuentes, son una de las neoplasias benignas epifisarias con mayor frecuencia en pacientes con esqueleto inmaduro. FIBROMACONDROMIXOIDE Son tumores benignos cartilaginosos extremadamente raros que representan < 1 % de todos los tumores óseos. En RX simple se objetivan como una lesión radiolúcida lobulada, excéntrica, sin reacción perióstica, borde esclerótico y bien definida En RMhiposeñal en y realce periférico con contraste, e hiperintensidad en T2. Tejido óseo OSTEOMA OSTEOIDE Es un tumor óseo benigno que se presenta con mayor frecuencia en hombres y niños entre 7 y 25 años. La clínica consiste en dolor que empeora por la noche y es rápidamente aliviado por salicilatos. El término nidus fue descrito como el "núcleo" y se refiere al tumor en sí, que se compone de hueso en diferentes etapas de madurez con un estroma altamente vascular de tejido conectivo. El centro del nidus suele ser la parte más mineralizada, y puede mostrar diversos grados de mineralización. Página 10 de 41

11 Enla Rxsimple se observa una lesión lítica milimétrica, que a veces presenta calcificación central. Los márgenes varían según la localización del nido: escleróticos en la cortical, mal definidos en la medular y con reacción perióstica en los de asiento subperióstico. Con el TC se pueden objetivar las dimensiones exactas del nidus y ofrece un diagnóstico de certeza. La RMno tiene una indicación clara, detecta el edema óseo y de partes blandas, pero puede tener dificultades para identificar el nidus, que presenta señal variable y captación de contraste. Pero el diagnóstico es más problemático que con el TC. Figura 23 Miscelánea QUISTE ÓSEO Lesión benigna relativamente común que se ve sobretodo en la infancia y suele permanecer asintomática. RX simple: bien delimitadas (zona de transición estrecha) sin reacción perióstica. A veces el hueso se expande con el adelgazamiento cortical. Si hay fractura a través de esta lesión un fragmento óseo puede ser visto. El TC y la RM son útiles para descartar otras entidades. En T2 son hiperintensos y en T1 hipointensos Por lo general no hay ningún nivel líquido líquido a menos que haya una complicación con hemorragia. Figura 24 TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES También conocido como un osteoclastoma, es un tumor óseo relativamente común por lo general benigno y se encuentra típicamente en el metaepífisis de los huesos largos. Un 10% pueden maligniza, sobre todo tras múltiples recurrencias. En Rx simple se objetiva una lesión geográfica lítica de bordes mal definidos, expansiva y trabeculada, sin producción de matriz. Se origina en metáfisis y se extiende hasta la epífisis, alcanzando la superficie articualar. En RM se observan zonas sólidas hipointensas en T2 por elevado contenido en hemosiderina y elevada celularidad con realce tras administración de contraste en el T1, existiendo zonas quístico-hemorrágicas. Diagnóstico diferencial: Quiste óseo aneurismático (no presenta polo sólido), el granuloma reparativo de células gigantes (no presenta zonas quístico-hemorrágicas) y el quiste gangliónico intraóseo. Figura 25 Página 11 de 41

12 Sarcomas óseos y metástasis óseas En los dedos, representan menos de un 1% de los tumores óseos malignos. Como primarios destaca el Sarcoma de Ewing, tumores vasculares y el Condrosarcoma. Los osteosarcomas son infrecuentes en los dedos. Las metástasis en las falanges son lesiones líticas agresivas y su origen más frecuente son carcinomas de pulmón, mama y riñón. Figura 27 Images for this section: Fig. 1: Figura 1 Página 12 de 41

13 Fig. 2: Figura 2 Página 13 de 41

14 Fig. 3: Figura 3 Página 14 de 41

15 Fig. 4: Figura 4 Página 15 de 41

16 Fig. 5: Figura 5 Página 16 de 41

17 Fig. 6: Figura 6 Página 17 de 41

18 Fig. 7: Figura 7 Página 18 de 41

19 Fig. 8: Figura 8 Página 19 de 41

20 Fig. 9: Figura 9 Página 20 de 41

21 Fig. 10: Figura 10 Página 21 de 41

22 Fig. 11: Figura 11 Página 22 de 41

23 Fig. 12: Figura 12 Página 23 de 41

24 Fig. 13: Figura 13 Página 24 de 41

25 Fig. 14: Figura 14 Página 25 de 41

26 Fig. 15: Figura 15 Página 26 de 41

27 Fig. 16: Figura 16 Página 27 de 41

28 Fig. 17: FIgura 17 Página 28 de 41

29 Fig. 18: Figura 18 Página 29 de 41

30 Fig. 19: Figura 19 Página 30 de 41

31 Fig. 20: Figura 20 Página 31 de 41

32 Fig. 21: Figura 21 Página 32 de 41

33 Fig. 22: Figura 22 Página 33 de 41

34 Fig. 23: Figura 23 Página 34 de 41

35 Fig. 24: Figura 24 Página 35 de 41

36 Fig. 25: Figura 25 Página 36 de 41

37 Fig. 26: Figura 26 Página 37 de 41

38 Fig. 27: Figura 27 Página 38 de 41

39 Conclusiones La mayoría de los tumores de los dedos son benignos y pueden diagnosticarse por su localización y características de imagen siguiendo el algoritmo diagnóstico de la imagen 1. Si la lesión no puede ser caracterizada como benigna, se considera indeterminada y se debe biopsiar o extirpar. Images for this section: Página 39 de 41

40 Fig. 28: Imagen 1 Página 40 de 41

41 Bibliografía Página 41 de 41