Manual de laboratorio de microbiologí a para el diagno stico de infecciones respiratorias

Transcripción

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2 Manual de labratri de micrbilgí a para el diagn stic de infeccines respiratrias Manual clí nic y te cnic de ayuda al diagn stic micrbil gic de las infeccines del trat respiratri alt y baj Mª Jsé López García, Marta Cárdenas Pvedan, Aurra Urban Felices Revisad pr: Jsé Miguel Aguilar Benítez

3 Open Access Supprt Si encuentra este libr interesante le agradeceríams que diera sprte a sus autres y a OmniaScience para cntinuar publicand librs en Acces Abiert. Puede realizar su cntribución en el siguiente enlace: Manual de labratri de micrbilgía para el diagnóstic de infeccines respiratrias Autres: Mª Jsé López García, Marta Cárdenas Pvedan, Aurra Urban Felices Revisr: Jsé Miguel Aguilar Benítez ISBN nline: ISBN impres: DL: B DOI: OmniaScience (Omnia Publisher SL) 2012 Diseñ de cubierta: OmniaScience Imágenes de cubierta: Kts, Dreamstime.cm OmniaScience n se hace respnsable de la infrmación cntenida en este libr y n aceptará ninguna respnsabilidad legal pr ls errres u misines que puedan existir.

4 Índice PRESENTACIÓN CAPÍTULO 1 FLORA RESPIRATORIA NORMAL 1.1 Fsas nasales 1.2 Faringe CAPÍTULO 2 INFECCIONES RESPIRATORIAS Y AGENTES ETIOLÓGICOS 2.1 Infeccines de vías respiratrias altas Faringitis Síndrmes larínges Otitis Sinusitis Síndrme de Lemierre Angina de Vincent Abscess periamigdalin y faringe Difteria Candidiasis Zigmicsis 2.2 Infeccines de vías respiratrias bajas Brnquitis Brnquilitis Neumnía aguda Neumnía nscmial Clnización-infección respiratria crónica Absces pulmnar Derrame pleural y empiema CAPÍTULO 3 TOMA DE MUESTRAS 3.1 Muestras del tract respiratri superir 3.2 Muestras del tract respiratri inferir (métds n invasivs) 3.3 Muestras del tract respiratri inferir (métds invasivs) Fibrbrncscpia Otras técnicas n fibrbrncscópicas CAPÍTULO 4 DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DIRECTO 4.1 Visualización directa Fresc

5 4.1.2 Tinción argéntica rápida (Gmri-Grctt mdificada) Tinción de Gram Tinción Ziehl-Neelsen Tincines cn flurcrms 4.2 Cultivs bacterilógics y fúngics Siembra Evaluación del crecimient 4.3 Pruebas cmplementarias Técnica del sctch papel de celfán Tinción de Gram Oxidasa Catalasa Prueba de la cagulasa Aglutinación de estreptccs Sensibilidad a Optquina Sensibilidad a Bacitracina Slubilidad en bilis Requerimients de factres X, V, XV Test de filamentación Sistemas cmerciales multipruebas Aglutinación de leginella: Leginella Latex Test Kit Test del id-nitr-trifenil-tetrazli (INT) 4.4 Antibigramas Antibigrama de muestras primarias Antibigrama de anaerbis Antibigrama de Streptcccus Antibigrama de gnccs Antibigrama de Haemphilus Panel de Gramnegativs Panel de Grampsitivs 4.5 Cultivs vírics Virus de la Gripe Otrs virus 4.6 Pruebas de detección rápida de antígen Frasc de bca ancha y tapón de rsca, cn rina Trunda en tub cn ácid casamin Amies-Stuart cn Charcal, cn exudads nasfarínges Trunda en Amies-Stuart tub, cn muestras respiratrias de vías altas Trunda tub en medi para virus, cn muestras respiratrias 4.7 Técnicas de bilgía mlecular Frascs de hemcultiv para anaerbis y aerbis cn líquid pleural sangre Trunda en Amies-Stuart tub, cn muestras respiratrias de vías altas Trunda en M4 frasc, cn muestras respiratrias de vías bajas Trunda tub en medi para virus, cn muestras respiratrias CAPÍTULO 5 DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO INDIRECTO: SEROLOGÍA 5.1 Serlgía Mycplasma pneumniae 5.2 Serlgía de Chlamydphila pneumniae 5.3 Serlgía de Leginella pneumphila 5.4 Serlgía de Cxiella burnetii

6 5.5 Serlgía de Rickettsia crnii 5.6 Serlgía de Francisella tularensis 5.7 Serlgía del virus sincicial respiratri CAPÍTULO 6 INFORME DE LOS RESULTADOS 6.1 Visualización directa 6.2 Cultivs 6.3 Detección rápida de antígens 6.4 Serlgía CAPÍTULO 7 BIBLIOGRAFÍA SOBRE LOS AUTORES DEL LIBRO SOBRE EL REVISOR DEL LIBRO

7 Índice de tablas Tabla 1. Características diferenciales de ls síndrmes larínges más cmunes Tabla 2. Resumen de ls prcedimients micrbilógics de tma de muestras y transprte para infeccines respiratrias Tabla 3. Distints medis de cultiv para Mycbacterium sp Tabla 4. Características macrscópicas de ls principales hngs filamentss respiratris Tabla 5. Características micrscópicas de ls principales hngs filamentss respiratris Tabla 6. Mrflgía y afinidad pr ls clrantes de Gram de las mayría de las bacterias causantes de infeccines respiratrias Tabla 7. Indentificacines rápidas de enzimas bacterians Tabla 8. Api NH Tabla 9. Api Cryne Tabla 10. Api 20 A Tabla 11. Distints métds de estudi de la sensibilidad bacteriana a ls antibiótics Tabla 12. Interpretación de sensibilidades para S. pneumniae Tabla 13. Interpretación de sensibilidades para Streptcccus beta hemlítics Tabla 14. Interpretación de sensibilidades para N. gnrrehae Tabla 15. Interpretación de sensibilidades para Haemphilus Tabla 16. Virus respiratris, líneas celulares y tiemp de bservación de efects citpátics Tabla 17. Características de ls métds mleculares dispnibles para la detección de virus grupales Tabla 18. Resumen de ls prcedimients específics del labratri de micrbilgía para las muestras recepcinadas de infeccines respiratrias Tabla 19. Tip de tinción, aument óptic y nº de BAAR bservads Tabla 20. Infrme de las serlgías infeccisas Índice de ilustracines Ilustración 1. Frecuencia estacinal de ls virus respiratris Ilustración 2. Tma de muestra de un exudad farínge cn trunda Ilustración 3. Siembra para aislamient en placa Ilustración 4. Esquema de la estructura de ls principales hngs filamentss respiratris Ilustración 5. Distints métds de estudi de la sensibilidad bacteriana a ls antibiótics Ilustración 6. Fundament de la técnica Inmuncrmatgrafía directa Ilustración 7. Fundament de la técnica de Enziminmmunanálisis direct Ilustración 8. Prces esquemátic de la inmunflurescencia directa Ilustración 9. Prces esquemátic de la inmunflurescencia indirecta

8 Presentación Presentación Las infeccines respiratrias sn las enfermedades de mayr incidencia además de presentar algunas de ellas, cm la enfermedad pulmnar bstructiva crónica, una prevalencia creciente en el mund desarrllad. Ls prcess infecciss de las vías respiratrias altas sn las que más ausencia esclar y labral prducen, mientras que las infeccines del tract respiratri inferir sn las que requieren más hspitalización y presentan mayres tasas de mrbilidad y mrtalidad. Td est, además de ls cstes ecnómics derivads de las bajas labrales y de ls prlngads tratamients farmacéutics y hspitalaris, apremian en la necesidad de cnseguir diagnóstics certers y rápids. En cuant al Labratri de Micrbilgía, el hech de que la gran mayría de ls prcedimients sean manuales hace que se requiera persnal entrenad cn ciertas habilidades técnicas y que el infrme de resultads dependa de la interpretación subjetiva del facultativ. Pr tra parte, ls métds de diagnóstic direct en micrbilgía están experimentand un gran avance, mejrand ls tiemps de respuesta y la eficiencia del prces. El bjetiv de este manual es actualizar ls cncimients clínics, analítics y técnics, y adiestrar en ls prcedimients de diagnóstic micrbilógic de las infeccines del tract respiratri alt y baj, cn el fin últim de disminuir la mrbilidad y mrtalidad asciadas y ls cstes derivads de ellas. Va dirigid al persnal en frmación y a prfesinales del ámbit sanitari, principalmente del labratri (técnics y facultativs) per también a ls clínics (médics y enfermers). Recrre pr tant las áreas asistenciales de atención primaria (medicina cmunitaria y pediatría) y especializada (trrinnaringlgía, neumlgía, medicina interna e intensiva ), tma de muestras, y las distintas áreas del labratri de micrbilgía. Para la elabración del manual nuestr grup de trabaj ha realizad una revisión cmpleta y actualizada de las infeccines respiratrias sbre la que ha desarrllad uns Prcedimients de Labratri de Micrbilgía de frma detallada y esquematizada, de cada un de ls pass del prces analític: tma de muestras y recepción, prcesamient e infrme de labratri. Abril

9 Manual de labratri de micrbilgía para el diagnóstic de infeccines respiratrias Capítul 1 Flra respiratria nrmal El aparat respiratri se divide en ds sectres anatómics: alt y baj. En el individu nrmal únicamente las vías respiratrias altas (fsas nasales y faringe) están clnizadas pr flra nrmal. Ls sens paranasales, el íd medi, la tráquea, ls brnquis pulmnares y la pleura sn estériles. Ilustracines recmendadas: En las fsas nasales la estructura anatómica trtusa genera una crriente de aire turbulenta. Cuand el aire chca cntra las mucsas, se calienta y las partículas grandes que éste cntiene sn retenidas pr el mucus y ls pels de las narinas. En sectres más bajs ls micrrganisms que ingresan pr esta vía llegan al tejid linfide del anill de Waldeyer. 2

10 Flra respiratria nrmal El sistema mucciliar, la capa de mc y ls reflejs cm la ts, el estrnud y la brnccnstricción sn trs mecanisms de defensa imprtantes. La mucsa respiratria también es rica en IgA. En el tejid pulmnar existen macrófags alvelares que cntribuyen a la defensa del huésped, fagcitand las bacterias y tras partículas. 1.1 Fsas nasales En las fsas nasales se encuentran micrrganisms característics de la piel: Staphylccus epidermidis y especies de Crynebacterium. Alrededr de 20 a 30% de ls individus sn prtadres nasales sans de S. aureus, prcentaje que aumenta en persnas diabéticas smetidas a hemdiálisis y en el persnal de salud. En preesclares es habitual la clnización nasal pr Streptcccus pneumniane y especies de Haemphilus. 1.2 Faringe En la faringe la flra nrmal está cmpuesta principalmente pr Streptcccus α-hemlítics, del grup viridans. Se encuentran además diferentes especies de Lactbacillus, Prpinibacterium, Crynebacterium, Mraxella, etc. Ls anaerbis superan en diez veces a ls aerbis y se aíslan Peptestreptcccus spp, Bifidbacterium spp, y Actinmyces spp. Ls bacils gramnegativs que se encuentran, generalmente sn Fusbacterium, spp y Bacterides spp. En las criptas amigdalinas se prduce acumulación de materia rgánica que disminuye el ptencial de óxid reducción, pr l tant el númer de anaerbis puede ser muy elevad. Alguns individus albergan S. pneumniae y Haemphillus influenzae, sin que ell signifique enfermedad. También pueden encntrarse especies n patógenas de Neisseria y Streptcccus ß-hemlítics n pertenecientes al grup A. En cndicines nrmales n existen bacterias más allá de la gltis. La flra rfaríngea está implicada en infeccines pulmnares, causadas pr la aspiración de ests micrrganisms. Generalmente est curre en pacientes que tienen alterads ls reflejs de defensa debid a alteracines de la cnciencia, etc. En las infeccines brnquiales pulmnares, el estudi de la expectración puede resultar útil si el paciente lgra btener una buena muestra mediante el esfuerz de ts. Hay que ser cautels en la lectura de esta muestra, prque la misma se cntaminará en diferentes grads pr la flra ral. 3

11 Manual de labratri de micrbilgía para el diagnóstic de infeccines respiratrias Capítul 2 Infeccines respiratrias y agentes etilógics 2.1 Infeccines de vías respiratrias altas Ilustracines recmendadas: Ls prcess infecciss de las vías respiratrias altas (IRA) cnstituyen seguramente la causa más frecuente de cnsulta en la práctica clínica diaria y las enfermedades que más ausencia esclar y labral prducen. Sól en Estads Unids se calcula que se prducen al añ alg más de tres episdis de resfriad cmún pr habitante y añ. En España se ha cmprbad que casi el 30% de las cnsultas médicas relacinadas cn la infección respiratria sn debidas a resfriads y el 20% a faringitis. Las IRA sn las infeccines que afectan la nasfaringe, rfaringe, laringe, tráquea, íd y sens paranales. Debe recrdarse que la mucsa del tract respiratri superir es cntinua pr l que una infección en cualquiera de sus sectres puede prpagarse hacia sus sectres inferires Faringitis Se define la faringitis cm la inflamación y/ la infección de la faringe y/ área periamigdalar. Puede estar afectada tant la rfaringe cm la nasfaringe, adenides y amígdalas. El términ 4

12 Infeccines respiratrias y agentes etilógics amigdalitis se refiere a la inflamación de las amígdalas y puede utilizarse indistintamente junt cn el de faringitis. En casines la faringitis es parte de un síndrme, cm el resfriad cmún la gripe. La faringitis aguda es un de ls mtivs más frecuentes de cnsulta y prescripción de antibiótics en las cnsultas de atención primaria. En España se estima que supnen un 20% de las cnsultas pr infeccines respiratrias y el 75% aprximadamente de las mismas generan prescripción de antibiótics. La epidemilgía de la faringitis viral es igual a la de la rinitis. Cada virus tiene su prpia incidencia estacinal. (Ilustración 1). En cuant al rl del clima y la temperatura, se cree que pr un lad las bajas temperaturas aumentan el hacinamient de persnas en espacis cerrads favreciend la diseminación; pr tr lad, ls cambis en la humedad ambiental relativa alteran la viabilidad viral, pr ejempl Rinvirus tiene mayr viabilidad cuand la humedad es de 40% a 50%, mientras que Influenza y Parainfluenza virus persisten viables en aersles habiend baja humedad ambiental relativa. La vía de ingres es respiratria, pr cntact direct cn secrecines infectadas, man a man a través de fómites, y psterirmente sn inculads en la mucsa nasal cnjuntival. Ilustración 1. Frecuencia estacinal de ls virus respiratris Las faringitis bacterianas curren durante td el añ per tienen su pic de incidencia en tñ y primavera. El grup etari más afectad y el de mayr riesg de cmplicacines es el de 5 a 15 añs. La trasmisión se prduce pr vía respiratria pr cntact estrech persna a persna. Ls signs y síntmas de la faringitis causada pr virus pr bacterias sn inespecífics. La faringitis bacteriana suele tener un períd de incubación de ds a cuatr días. El cuadr más característic de S. pygenes está dad pr la instalación abrupta de dlr de garganta, dinfagia acmpañada de fiebre, cefalea y malestar general. En niñs sn frecuentes las náuseas, vómits y dlr abdminal. Ls signs más destacads sn edema, enrjecimient e hiperplasia linfide a nivel de la faringe psterir, hiperplasia amigdalina, exudad amigdalin blanc grisáce, adenmegalias cervicales dlrsas. Si bien esta signsintmatlgía es sugestiva de faringitis bacteriana, también puede deberse a causas virales, y pr este mtiv nunca puede realizarse el diagnóstic etilógic únicamente sbre la base del cuadr clínic. Pr tra parte, un cuadr 5

13 Manual de labratri de micrbilgía para el diagnóstic de infeccines respiratrias Virus respiratri alt que carezca de estas manifestacines raramente crrespnderá a una faringitis bacteriana. La aparición cncmitante de cnjuntivitis, criza, ts, exantema, estmatitis, pequeñas lesines ulceradas y diarrea se ascia más frecuentemente cn la etilgía vírica. Sn la causa más frecuente de faringitis infeccisa aguda. Bacterias Ls virus respiratris (rinvirus, adenvirus, respiratri sincicial, influenza, parainfluenza, crnavirus) frecuentemente causan faringitis. Fiebre faringcnjuntival: la presentación clínica de la faringitis prducida pr Adenvirus generalmente es más severa que la asciada al resfriad cmún. Se acmpaña de malestar general, mialgias, cefaleas, chuchs de frí, mares, fiebre alta, dinfagia y exudad farínge purulent indistinguible del bservad en las faringitis bacterianas. Una característica distintiva, si está presente, es la cnjuntivitis que afecta a un terci de ls cass. Es de tip flicular y bilateral. Otrs virus asciads sn: virus cxsackie, echvirus y virus herpes simple. Faringitis herpética: la infección primaria pr Herpes simplex puede presentarse cm una faringitis aguda. Ls cass leves sn indiferenciables de las tras etilgías. En ls cass severs la presencia de inflamación y exudad purulent puede hacer pensar en una faringitis bacteriana. Las vesículas y las úlceras planas de paladar sn hallazgs característics. Herpangina: es un tip infrecuente de faringitis causada pr el virus Cxsackie y se diferencia pr la presencia de pequeñas vesículas en paladar bland, la úvula y pilares anterires de faringe. Las lesines se abren para cnvertirse en pequeñas úlceras blancas. Se bserva principalmente en niñs, en quienes puede manifestarse cm una enfermedad febril severa. Epstein-Barr, citmegalvirus, virus de la rubéla, sarampión. Mnnuclesis infeccisa: cuadr clínic prducid pr Epstein-Barr y Citmegalviru, cursa cn faringitis aguda y suele acmpañarse de dinfagia, fiebre alta, linfadenpatías y esplenmegalia. Las infeccines sistémicas pr citmegalvirus, virus de la rubéla, sarampión y trs, también pueden asciarse cn faringitis aguda. El virus de la inmundeficiencia humana (VIH) también puede prducirla; n hay que lvidar que la presentación inicial de esta infección puede ser de un cuadr catarral. Causan el 5-40% de las faringitis agudas. Las faringitis bacterianas, según la etilgía, se pueden dividir en: 6

14 Infeccines respiratrias y agentes etilógics Faringitis estreptcócicas. S. pygenes es la bacteria más frecuente (respnsable del 20-40% de ls episdis de faringitis aguda en la edad pediátrica y del 2-26% de ls cass en adults). Otrs estreptccs beta-hemlítics, pertenecientes a ls grups C y G y cn tamañ grande de clnia, también se han asciad cn brtes de faringitis, per se descnce su imprtancia en ls cass esprádics. El papel de S. pygenes en la faringitis aguda está claramente establecid, aunque también existen prtadres asintmátics, en particular entre cnvivientes de un cas índice de infección estreptcócica. En ls cass en que la cepa de S. pygenes, que causa una faringitis u tra infección, prduce txinas eritrgénicas, puede prducirse escarlatina. Se trata de un eritema difus y puntifrme que se acmpaña de enantema característic que afecta el paladar y la lengua. La infección faríngea aguda es de reslución espntánea; la fiebre desaparece en tres a cinc días y el rest de ls síntmas y signs suele reslverse en el plaz de una semana. El únic mtiv pr el cual se justifica el tratamient antibiótic es la prevención de las cmplicacines. Cmplicacines supuradas. A nivel lcal, pueden prducirse abscess flemnes periamigdalins, abscess retrfarínges. Pr extensión directa del germen: titis media, sinusitis, mastiditis, linfadenitis cervical supurada. Otras cmplicacines supuradas, cm infeccines del sistema nervis central, sn extremadamente raras. Cmplicacines n supuradas (secuelas pstestreptcócicas): fiebre reumática y glmerulnefritis. - Fiebre reumática (FR). Es una enfermedad que se caracteriza pr lesines inflamatrias n supurativas que afectan fundamentalmente al crazón, las articulacines, el tejid subcutáne y el sistema nervis central. Su presentación clínica es muy variable dependiend del grad de afección de cada órgan. Las persnas que han sufrid un episdi de FR sn especialmente susceptibles tras nuevas infeccines pr S. pygenes. N se ha descrit la fiebre reumática cm cmplicación de la faringitis pr estreptccs del grup C G. - Glmerulnefritis (GN). Es una enfermedad inflamatria del glmérul renal que sigue a las infeccines faríngeas cutáneas causadas pr cepas pertenecientes a un limitad númer de sertips de S. pygenes, llamadas cepas nefritgénicas. Se manifiesta pr edema, hipertensión arterial, hematuria y prteinuria. A diferencia de la FR, S. pygenes n es el únic agente capaz de causar GN, sin que estreptccs del grup C, cncretamente la especie S. equi subsp. Zepidemicus también pueden riginarla. Faringitis n estreptcócicas Arcanbacterium haemlyticum. Se ha aislad a partir de la piel y faringe de individus sans per también se ha descrit cm causa de infección, especialmente faringitis en adlescentes y adults jóvenes. La faringitis asciada 7

15 Manual de labratri de micrbilgía para el diagnóstic de infeccines respiratrias a este patógen se acmpaña generalmente de un rash similar al que se bserva en la escarlatina. Se ha implicad también en infeccines cutáneas e invasivas cm sinusitis, celulitis y septicemia, a menud en cmbinación cn trs patógens. Neisseria gnrrheae. Puede prducir faringitis de frma casinal en pacientes que tienen cntact sexual rgenital. A pesar de la baja incidencia, debe incluirse en el diagnóstic diferencial de faringitis en adults sexualmente activs, en grups de alt riesg y entre pacientes cn gnrrea urgenital. Mycplasma pneumniae. Prduce principalmente traquebrnquitis y neumnía, aunque también se ha asciad a cass de faringitis recurrentes. Chlamydphila pneumniae y Chlamydphila psittaci. Sn causa de neumnía y en muchs cass se describe la faringitis cm manifestación inicial de la infección. La verdadera incidencia de faringitis pr ests micrrganisms n se cnce, ya que generalmente el diagnóstic se realiza mediante técnicas serlógicas. Trepnema pallidum. La infección faríngea se puede adquirir tras relacines sexuales rgenitales. Aparece el chancr farínge asciad a linfadenpatía. En el cas de sspecha de sífilis habría que realizar las pruebas serlógicas crrespndientes. Se puede examinar una muestra del chancr mediante tinción cn anticuerps flurescentes. Crynebacterium diphteriae. Yersinia enterclitica. Muy pc frecuente. Sól hay descrits ds brtes de faringitis en la literatura. Francisella tularensis. La tularemia rfaríngea puede adquirirse a través del cntact cn artrópds animales infectads. La recgida y el prcesamient de muestras para el aislamient de F. tularensis supnen un elevad riesg pues el micrrganism puede penetrar a través de la piel intacta y mucsas durante la recgida de la muestra puede ser inhalad si se prducen aersles sbre td durante el prcesamient de las muestras. Se describe cn frecuencia la tularemia cm una infección adquirida en el labratri a pesar de que ls cass de enfermedad sn infrecuentes. Anaerbis Síndrmes larínges Laringitis aguda y laringtraqueítis La laringitis es una manifestación frecuente de las infeccines del tract respiratri superir, caracterizada pr rinrrea, ts y dlr de garganta, que nrmalmente afecta a niñs mayres, adlescentes y adults. La laringitis aguda es un síndrme clínic muy frecuente en las cnsultas de atención primaria. 8

16 Infeccines respiratrias y agentes etilógics La laringtraqueítis aguda síndrme denminad crup es una infección vírica de las vías respiratrias superires e inferires específica de la infancia, que prduce inflamación en la zna de la subgltis y un cuadr de disnea acmpañada de una inspiración estridente característica. Enfermedad frecuente de la primera infancia, representa el 15% de tdas las IRA en ls niñs. La incidencia máxima se bserva durante el segund añ de vida y la mayr parte de ls cass se prduce entre ls tres meses y ls tres añs de edad. Predmina en el sex masculin. En muchs niñs el crup sól se desarrlla una vez durante la infancia, aunque se prduzcan múltiples infeccines pr ls virus que la causan. En casines, sin embarg, estas infeccines víricas causan episdis repetids de crup en la primera infancia. Ls patrnes epidemilógics reflejan principalmente ls patrnes estacinales. El virus Parainfluenza 1 tiene su máxima incidencia durante el tñ y parecería prvcar brtes epidémics añ pr medi. L brtes en inviern principis de la primavera se ascian más frecuentemente a Influenza A B. Cuadr clínic La laringitis cmienza cm un catarr cmún sin fiebre asciada cn febrícula. El paciente se queja de rnquera y el examen de la laringe revela las cuerdas vcales hiperémicas y eritematsas debid al edema y a la ingurgitación vascular de las mucsas. Pr l general, el diagnóstic de la laringitis aguda se realiza sl en función de ls dats clínics. El debut del crup es gradual, y va seguid de una infección del tract respiratri superir. El distress respiratri sever, especialmente en niñs pequeñs, y la fiebre sn manifestacines cmunes. El crup prduce estrechamient de la vía aérea y signs y síntmas similares a ls de la epigltitis, per ls niñs cn crup tienden a tener un curs de la enfermedad más larg, emperand pr las nches y cn ts perruna. Ls niñs infectads pr Influenza y Parainfluenza suelen tener fiebre de entre 38º y 40º; en la infección pr VRS la fiebre suele ser más baja. La instalación del crup puede estar anunciada pr la presencia de disfnía y una prfundización de la ts, habitualmente seca cn un tn metálic. Aparecen plipnea, tirajes alts, estridr larínge inspiratri, rncus y sibilancias. Una característica distintiva es su curs fluctuante. El cuadr puede mejrar agravarse clínicamente en el curs de una hra. La mayría de las veces dura entre tres y cuatr días, aunque la ts puede persistir. El diagnóstic es clínic. En ls niñs cn edad inferir a 6 meses, la presentación del crup y de la epigltitis puede ser indistinguible. Etilgía Ls agentes etilógics primaris de ambas enfermedades sn ls virus respiratris; de este md, en pacientes mayres de cinc añs cn laringitis se ha aislad parainfluenza, rinvirus, virus de la gripe adenvirus. También se ha bservad que 9

17 Manual de labratri de micrbilgía para el diagnóstic de infeccines respiratrias la rnquera es una manifestación destacada de la infección pr crnavirus y pr el virus de la parainfluenza, identificándse tant en niñs cm en adults jóvenes. El virus Parainfluenza 1 es la causa más frecuente del crup, el tip 3 suele ser el segund en frecuencia. Sl Parainfleunza tip1 y el virus Influenza A se ascian cn epidemias. En la era prevacunal el sarampión se asciaba cn un crup sever y cmplicad. Las infeccines bacterianas también se han asciad en casines a laringitis aguda, cm sn ls cass de la faringitis estreptcócica aguda, de infeccines pr Brdetella pertussis, Brdetella parapertussis, y de infeccines pr M. catarrhalis H. influenzae. En muchas circunstancias, la infección inicial está casinada pr varis virus, y las bacterias juegan un papel cm agentes sbreinfectantes sbre la mucsa del tract respiratri previamente dañada. Entre las causas pc frecuentes de laringitis aguda se encuentran ls herpesvirus, Candida spp., Cccidiides immitis, Cryptcccus nefrmans y Estreptccs beta-hemlítics del grup G, tant en pacientes inmuncmpetentes cm en inmuncmprmetids. Entre ls herpesvirus se han vist implicads ls virus del herpes simple 1 y 2, el virus varicelazóster y el citmegalvirus. La laringitis prducida pr Mycbacterium tuberculsis pr una blastmicsis está asciada cn la infección pulmnar. Ls hallazgs clínics varían desde parálisis de ls nervis craneales y lesines ulcerativas de la laringe psterir, a masas similares a tumres en la laringe anterir. Dad que este cuadr clínic es variable, es necesari que exista una gran sspecha clínica para realizar el diagnóstic. La histplasmsis laríngea es una cmplicación de la infección diseminada y se manifiesta cm rnquera de aparición indlente sin ts. La blastmicsis y la histplasmsis de la laringe pueden cnfundirse cn el carcinma escams. El diagnóstic depende de la demstración del hng en la submucsa. Debid a que el diagnóstic de laringitis y el crup es fundamentalmente clínic, y de etilgía es vírica en la mayría de ls cass, ls cultivs para bacterias y hngs sn sól necesaris cuand n hay tra causa aparente cuand se realiza un diagnóstic diferencial de infeccines crónicas (pr ejempl, histplasmsis y tuberculsis) cn malignidad laríngea. Epigltitis La epigltitis es un prces infeccis que prduce inflamación y edema de las estructuras supraglóticas, l que incluye la epigltis, la úvula, la base de la lengua, aritenides, las falsas cuerdas vcales y las paredes faríngeas adyacentes. En cntraste cn la faringitis y el crup, la epigltitis tiene una etilgía primariamente bacteriana y suele currir en niñs mayres de ds añs; también puede currir en adults. La mayría de ls cass de epigltitis en niñs menres de cinc añs están causadas pr H. influenzae tip b. Desde la intrducción de la vacuna frente a H. influenzae tip b (Hib) ha habid un gran descens en el númer de cass de epigltitis aguda casinada pr este rganism. 10

18 Infeccines respiratrias y agentes etilógics La epigltitis aguda se prduce típicamente en niñs entre 2 y 6 añs y característicamente presenta un inici agud cn fiebre alta, dlr de garganta y bstrucción respiratria cn estridr, disfagia, y agitación. Es imprtante diferenciar esta situación del crup víric pr las implicacines terapéuticas. Ls adults cn epigltitis a menud tienen una presentación mens aguda caracterizada pr dinfagia y cambis en la vz. Otras manifestacines mens cmunes en ls adults sn disnea, estridr, faringitis, fiebre, adenpatías cervicales, ts y hemptisis. La epigltitis afecta aprximadamente a 1 de cada adults pr añ. Síndrme Edad Etilógia Clínica Virus Influenza, Adenvirus, Laringitis Rinvirus, Rnquera, Niñs mayres, Virus parainfluenza, dlr de garganta, adlescentes VRS, fiebre, y adults M. catarrhalis, y cngestión nasal M. pneumniae, C. pneumnia Laringtra- Quebrn-Quitis (Crup) Epigltitis Bebés y niñs pequeñs (3 meses-3 añs) Niñs de 2-6 añs Virus parainfluenza, VRS, Adenvirus, H. influenzae, M. pneumniae, S. pygenes, S. aureus, M. catarrhalis H. influenzae, H. parainfluenzae, S. pneumniae, S. pygenes, S. aureus Fiebre, ts perruna, dificultad respiratria, tiraje, y estridr Aparición brusca de fiebre, dlr de garganta y agitación Tabla 1. Características diferenciales de ls síndrmes larínges más cmunes La vacuna n es 100% eficaz y se han descrit cass esprádics de epigltitis pr H. influenzae tip b en niñs previamente vacunads. En alguns cass se deben tener en cuenta también varis virus respiratris. Otras especies bacterianas que se han asciad cn epigltitis sn H. influenzae n tipable, Haemphilus parainfluenzae, S. pneumniae, S pygenes y S. aureus. El diagnóstic es esencialmente clínic sin necesidad de realizar el aislamient etilógic de ls rganisms desde el lugar de la infección, más aún, la manipulación de la epigltis puede cnducir a bstrucción respiratria, siend pr tant una cntraindicación absluta Otitis Aunque el cuadr de titis n crrespnde en sentid estrict al tract respiratri superir, sí puede acmpañar a las IRAs. La titis es la inflamación del íd, tant del canal auditiv extern cm del íd medi (Ilustración 6), cuya causa más frecuente es la infección bacteriana. La titis media aguda (OMA) 11

19 Manual de labratri de micrbilgía para el diagnóstic de infeccines respiratrias representa una de las patlgías más frecuentes en el niñ y es un de ls principales mtivs de prescripción de antibiótics en atención primaria, per su diagnóstic puede ser difícil; la OMA n siempre es sintmática y ls métds y dispsitivs de diagnóstic, escass. Al mism tiemp, dad el alt índice de curación espntánea, puede existir una subestimación del númer real de cass. Otitis externa A) Otitis externa La infección del cnduct auditiv extern es similar a una infección de la piel y ls tejids blands en cualquier tra parte del rganism. Generalmente está causada pr humedad excesiva que permite a las bacterias multiplicarse en el canal auditiv, dand lugar a maceración e inflamación. El dlr y el prurit resultantes pueden ser imprtantes debid al escas espaci dispnible para la expansión de ls tejids inflamads. También pueden ser el resultad de un traumatism (al intentar limpiar el íd), de distints cuadrs dermatlógics (eczema, psriasis). La titis externa puede aparecer a cualquier edad, y puede dividirse en varias categrías que, exceptuand ls cass invasivs, n suelen diferenciarse cm tales en la práctica clínica. Lcalizada aguda. Puede manifestarse cm una lesión pustulsa un frúncul, causads generalmente pr S. aureus. Las erisipelas causadas pr S. pygenes pueden afectar al pabellón auricular y al cnduct auditiv extern. Difusa aguda. Es un cuadr cmún en adults, que aparece en cndicines cálidas y húmedas, denminad también íd del nadadr. El principal agente etilógic es Pseudmnas aeruginsa. Crónica. Aparece cm cnsecuencia de la irritación prvcada pr el drenaje del íd medi en pacientes cn una titis media supurativa crónica. Invasiva ( maligna ). Es una infección necrtizante grave que se prpaga desde el epiteli escams del cnduct auditiv extern hacia ls tejids blands, ls vass sanguínes, el cartílag y el hues circundantes. Esta enfermedad afecta principalmente a las persnas de edad avanzada, a ls pacientes diabétics e inmuncmprmetids. La diseminación de la infección hacia el hues tempral y psterirmente al sen sigmide, la base del cráne, las meninges y el cerebr puede ser fatal. El agente causal es casi siempre Pseudmnas aeruginsa. Fúngica. Puede frmar parte de una infección micótica lcal general y en el canal auditiv extern puede presentarse de frma superficial, crónica subaguda. Las especies de Aspergillus sn respnsables de la mayría de ls cass. 12

20 Infeccines respiratrias y agentes etilógics B) Otitis media La titis media (OM) inflamación del íd medi se ascia a presencia de líquid en el íd medi, cn trrea (secreción desde el íd a través de una perfración de la membrana timpánica de un tub de ventilación). Puede clasificarse pr ls síntmas asciads y duración, frecuencia y cmplicacines, así cm pr ls hallazgs tscópics. N parece haber cnsens en la frma de denminar las distintas frmas de presentación de la OM, aunque ls más cmunes se indican a cntinuación, así cm sus características clínicas y patgenia. Otitis media aguda (OMA). Es una titis de cmienz brusc que se acmpaña de signs y síntmas que n siempre sn específics. La OMA se debe a la clnización del íd medi pr bacterias prcedentes de la nasfaringe, que causa una reacción aguda inflamatria cn prducción de pus. Una vez resuelt el episdi agud, puede persistir en el íd medi cierta cantidad de líquid pr dificultades de drenaje. La presencia de este fluid puede causar dificultades auditivas. Se sabe que la mencinada clnización se ve facilitada pr el increment de la adherencia bacteriana al revestimient de la trmpa de Eustaqui, debid a la presencia de virus y enzimas bacterianas, endtxinas y mediadres inflamatris. Más de ds tercis de ls niñs de tres añs ya han padecid un más episdis de OMA, y un terci ha sufrid ya tres más episdis; la incidencia máxima se bserva entre ls 6 y 24 meses de edad. La mayr frecuencia en niñs de estas edades se atribuye a factres inmunlógics, tales cm la ausencia de anticuerps antineumcócics, a factres anatómics, incluyend un menr ángul de la trmpa de Eustaqui en relación a la nasfaringe, así cm a la mayr incidencia de infeccines víricas del tract respiratri, que pueden cnducir al blque de la trmpa de Eustaqui. Otitis media sersa (OMS). Se define cm una secreción asintmática del íd medi que puede asciarse a sensación de íd tapnad. Se sabe que la eliminación incmpleta de las bacterias del íd medi después de una OMA puede ser respnsable de la inflamación persistente del íd medi, que cnduciría a la OMS. Otitis media recurrente. Se define cm la aparición de tres episdis de OMA en seis meses, cuatr más episdis en un añ. Otitis media crónica supurada. Se debe a episdis recurrentes de infección aguda y a una duración prlngada del derrame del íd medi, generalmente prducid pr un episdi previ de infección aguda. 13

21 Manual de labratri de micrbilgía para el diagnóstic de infeccines respiratrias Cnsideracines clínicas de la OMA La secuencia más prbable de events en la mayría de ls episdis cmprende una anmalía previa (debid pr l general a una IRA alta viral) que da lugar a la cngestión de la mucsa respiratria y la cnsecuente bstrucción de la mucsa tubárica que casina la bstrucción de la prción más estrecha de la trmpa istm; la bstrucción prvca una presión negativa en el interir del íd medi, cn frmación de derrame. Las secrecines del íd medi se acumulan en cnsecuencia, si después de prducirse la bstrucción tubárica existen bacterias patógenas en el íd medi que clnizan la nasfaringe, ls micrrganisms se multiplican y prducen una infección supurada aguda. La enfermedad se presenta cn talgia, hipacusia, fiebre, anrexia, vómits, diarrea. Cuand curre perfración de la membrana timpánica se bserva trrea. Las psibles cmplicacines de esta infección sn trrea purulenta crónica, mastiditis aguda, bacteriemia, pérdida de audición. Etilgía Tres especies bacterianas representan el 80% de las causas de OMA: S. pneumniae, H. influenzae n tip b (n capsulad en la mayría de ls cass), y M. catarrhalis. En nuestr medi, el neumcc es respnsable del 25-50% de ls episdis, y H. influenzae del 15-30%; en ls países anglsajnes, M. catarrhalis está implicada hasta en el 20% de ls cass, sin embarg en el sur de Eurpa este prcentaje es much menr, siend prácticamente inexistente en nuestr medi. Otras bacterias, cm S. pygenes y S. aureus también pueden ser causa de titis media. Hace aprximadamente 15 añs se estableció la presencia, mediante timpancentesis, de una nueva bacteria, Allicccus titidis, en una serie de niñs cn titis media crónica. Desde entnces, se han realizad nuevs estudis mediante técnicas de PCR que apyan que la presencia de esta bacteria en el íd medi es una causa de este tip de titis. Otras bacterias del grup de las crinefrmes, cm Crynebacerium auris y sbre td, Turicella titidis, también se han relacinad cn la titis media, per en este cas, n se han desarrllad trabajs suficientes para apyar esta tería. La cinfección cn virus se bserva en el 30-40% de ls cass, per mens del 10% de ests están causadas exclusivamente pr virus (VRS, adenvirus, entervirus, virus influenza y rinvirus). De frma casinal, se ascian a la titis media Chlamydphila, Mycplasma pneumniae y Chlamydia trachmatis en niñs menres de seis meses. También se han aislad especies bacterianas anaerbias del íd de niñs cn OMA y titis crónica. Hay tras frmas muy infrecuentes de titis: titis diftérica, tuberculsa, tétans tógen, titis pr Mycbacterium chelnae y la titis pr Ascaris lumbricides. 14

22 Infeccines respiratrias y agentes etilógics Sinusitis Ls sens paranasales cmprenden el sen frntal, el maxilar, el etmidal y el esfenidal. Cada un de ells está recubiert pr un epiteli ciliad pseud-estratificad cn rificis de drenaje (stiums) que se abren a la nariz. Cualquier bstrucción de ésts cnduce a la alteración de la fisilgía nrmal y ptencialmente puede prducir sinusitis, cuyas causas sn una infección vírica, bacteriana micótica. A menud es difícil distinguir de una simple rinfaringitis vírica de una inflamación sinusal de causa alérgica, y ests ds prcess sn imprtantes factres predispnentes para la aparición de una infección bacteriana de ls sens paranasales. Ls síntmas de la sinusitis aguda pueden ser inespecífics y su diagnóstic se fundamenta en una cuidadsa histria clínica y un buen examen físic. La mayría de ls pacientes prbablemente sufren una sinusitis de causa vírica. Diferenciar la sinusitis vírica de la sinusitis bacteriana es difícil, debid a que las infeccines víricas preceden a las sinusitis bacterianas. En general se dice que si ls síntmas persisten pr más de 7 días, sn más severs que en la infección vírica emperan, se puede diagnsticar una sinusitis bacteriana. La impresión clínica general es un indicadr diagnóstic más segur de sinusitis aguda bacteriana. El diagnóstic, depende de la presencia de al mens ds síntmas mayres, un síntma mayr y ds menres. Ls síntmas mayres sn: dlr presión facial, bstrucción nasal, rinrrea purulenta, hipsmia ansmia. Ls síntmas menres sn: cefalea, halitsis, dlr dental superir, ts (especialmente en niñs), talgia presión en íds. Varis factres pueden cntribuir a la bstrucción de ls rificis de drenaje: Inflamación de la mucsa que bstruye el stium Anrmalidades en el sistema ciliar. Anrmalidades anatómicas y estructurales. Sbreprducción de mc. Las infeccines víricas ls dañs del epiteli debilitan las defensas y facilitan la penetración de bacterias a la mucsa sinusal. Las alergias, el decúbit prlngad y el us de sndas tubs nasales, también cntribuyen a la inflamación de la mucsa nasal y pueden bstruir el stium de drenaje de ls sens paranasales. La mayría de las veces la etilgía es vírica alérgica, per en un pequeñ prcentaje de cass, puede aparecer una infección bacteriana secundaria. Est curre especialmente en ls niñs pequeñs en ls que las infeccines respiratrias víricas se cmplican en sinusitis bacteriana. En adults esta cmplicación se prduce entre el 5-13% de ls cass. La prbabilidad de que un paciente cn síntmas respiratris sugerentes de sinusitis tenga realmente esta cndición n supera el 40%. Pr cnvención se denmina sinusitis aguda a aquel prces infeccis que dura hasta 4 semanas y sinusitis crónica a aquel que dura al mens 3 meses, que recurre más de 3 4 veces al añ en las que el tratamient médic fracasa frecuentemente. 15

23 Manual de labratri de micrbilgía para el diagnóstic de infeccines respiratrias Ls agentes etilógics invlucrads en la sinusitis aguda crónica sn diverss: Ls virus, que sn la principal causa de sinusitis aguda sn rinvirus, virus influenza, virus parainfluenza y adenvirus. Entre las bacterias predminan ds especies: S. pneumniae y H. influenzae n encapsulad. En menr frecuencia están las bacterias anaerbias (tales cm Bacterides, Fusbacterium y ccs anaerbis), M. catarrhalis, S. pygenes, S. aureus y ls bacils gramnegativs. Ls bacils gramnegativs sn agentes causantes de sinusitis nscmial, especialmente en pacientes que están smetids a ventilación mecánica intubads durante much tiemp. Ls hngs sn agentes causantes de sinusitis crónica que se prduce especialmente en pacientes inmundeprimids cn anmalías mecánicas. Ls hngs más frecuentes sn Aspergillus spp., Fusarium spp., ls hngs dermatfits (Biplaris spicifera, Cladsprium spp., Curvularia spp., y Alternaria spp.) y ls zigmicets (Mucr spp., y Rhizpus spp.) Síndrme de Lemierre El síndrme de Lemierre es una entidad clínica caracterizada pr una infección rfaríngea aguda que rigina una trmbflebitis de la vena yugular interna, así cm emblisms séptics múltiples que afectan preferentemente al pulmón. Afecta principalmente a adlescentes y adults jóvenes. Es actualmente una enfermedad rara debid al us generalizad de antibiótics; n bstante es imprtante tenerla en cnsideración y mantener un alt índice de sspecha diagnóstica, ya que un tratamient precz es esencial para una evlución satisfactria. La presentación típica de esta enfermedad es la fiebre, malestar general, disfagia y antecedentes de faringitis en ls días previs. Puede haber induración del brde anterir del esterncleidmastide y dlr cervical intens, que sn manifestacines de trmbflebitis de la vena yugular interna. Ls émbls séptics desde la vena yugular interna facilitan la diseminación metastásica de la enfermedad y la frmación de abscess en pulmón, hígad, articulacines y trs lugares. El agente causal en la mayr parte de ls cass es Fusbacterium necrphrum, bacil gramnegativ, anaerbi estrict, saprfit habitual de la micrbita de la bca. En alguns cass pueden aislarse asciads trs anaerbis cm Fusbacterium nucleatum, Bacterides Peptstreptcccus, e inclus bacterias aerbias cm Arcanbacterium haemlyticum Angina de Vincent Es una infección de la cavidad ral caracterizada pr faringitis, presencia de exudad membrans, alient fétid y úlceras rales. Es infrecuente en niñs, per sí se presenta en adults que tienen una mala higiene bucal, estrés una enfermedad sistémica grave. Está 16

24 Infeccines respiratrias y agentes etilógics causada pr ciertas especies aerbias cm Brrelia spp. y anaerbias cm Fusbacterium spp. Para cnfirmar el diagnóstic, además de la clínica y la explración, se debe realizar una tinción de Gram Abscess periamigdalin y faringe Cuadr clínic El absces periamigdalin es una clección purulenta lcalizada entre la cápsula amigdalar, el múscul cnstrictr superir de la faringe y el múscul palatfarínge. Es la cmplicación más frecuente de una infección amigdalar. Ilustración 10. El absces retrfarínge afecta fundamentalmente a niñs menres de 5 añs, en ls que se prduce la infección de ls ganglis linfátics situads entre la pared psterir de la faringe y la fascia prevertebral.. El absces parafarínge se sitúa lateralmente al múscul cnstrictr superir de la faringe y cerca de la carótida, y suele deberse a la cmplicación de un absces periamigdalin, aunque en casines sn de naturaleza idipática. El absces periamigdalin clínicamente se caracteriza prque en el curs de una amigdalitis aguda, aparece dinfagia y disfagia intensa, talgia refleja, mal estad general y fiebre elevada, trisms, y vz gangsa cn sialrrea. A la explración se aprecia un abmbamient unilateral de la amígdala hacia la línea media cn el cnsiguiente desplazamient de la úvula hacia el lad san. La palpación de ls ganglis linfátics de la región mandibular suele ser dlrsa. El absces retrfarínge se manifiesta cn fiebre elevada, dinfagia acentuada que puede cmprmeter la alimentación, e inclus estridr y disnea pr bstrucción de la vía aérea. A la explración se aprecia un abmbamient en la pared faríngea psterir. Este sign es difícil de detectar en niñs pequeñs debid al tamañ de la rfaringe y al acúmul de secrecines en la hipfaringe y en la cavidad ral. Ls síntmas más frecuentes del absces parafarínge sn el dlr y tumefacción cervical, seguid pr la dinfagia y en menr medida pr el trismus y trtíclis. Si un paciente cn absces periamigdalin presenta una clínica atípica, cm cierta prfusión de pared faríngea, edema de epigltis, ls síntmas anterirmente indicads, se debe sspechar una extensión al espaci parafarínge. Asimism, la imagen típica de abmbamient amigdalar y el desplazamient cntralateral de la úvula sn signs mens evidentes si el absces periamigdalin se ha cnvertid en parafarínge. Etilgía Suele tratarse de una infección plimicrbiana cn participación de la micrbita aerbia (S. pygenes, S. aureus, H. influenzae) y anaerbia (Prevtella, Prphyrmnas, Fusbacterium, y Peptstreptcccus spp.). 17

25 2.1.8 Difteria Manual de labratri de micrbilgía para el diagnóstic de infeccines respiratrias La difteria es una enfermedad distribuida pr td el mund, fundamentalmente en znas urbanas pbres dnde el hacinamient es ntri y el grad de prtección de la inmunidad inducida pr la vacuna es baj. Debid a ls prgramas de inmunización activa la difteria se ha cnvertid en una enfermedad infrecuente en nuestr medi. La difteria es fundamentalmente una enfermedad pediátrica, per en las znas dnde hay prgramas de inmunización activa para niñs, la incidencia más elevada se bserva en ls grups de más edad. Cuand el micrrganism Crynebacterium diphtheriae llega al sujet susceptible, inicia su multiplicación. Su virulencia está relacinada cn la capacidad de elabrar y excretar txina desde el fc lcal, ya que n prduce bacteriemia, l cual explica las manifestacines lcales y ls efects tóxics a distancia (micardi, sistema nervis, riñón, etc.). Las lesines se lcalizan en la mucsa respiratria del tract respiratri superir y tras 2-4 días de perid de incubación, las cepas lisógenas elabran la txina, que a nivel lcal dan lugar a fenómens necrótics, inflamatris y exudativs que cndicinan un ambiente prpici para el crecimient del micrrganism y para que siga elabrand más txinas. Pr su parte las células epiteliales necróticas, ls leuccits, hematíes, material fibrinide y ls prpis bacils diftérics junt a trs micrrganisms presentes en la mucsa respiratria dan lugar a las típicas membranas diftéricas en las que se elabra y libera la extxina. Estas membranas en casines prducen un auténtic mlde del árbl respiratri. Las manifestacines clínicas tóxicas, a distancia, aparecen tras un perid latente variable, de días para la micarditis y de 3-7 semanas para las neuritis periféricas. Hay que resaltar que es necesari instaurar preczmente el tratamient cn antitxina ya que esta puede neutralizar la txina circulante la txina absrbida pr las células per es ineficaz una vez que la txina ha penetrad la célula. Las cmplicacines más frecuentes sn la micarditis y la neuritis. El agente etilógic de la difteria es C. diphteriae (del cual se cncen 4 bitips: gravis, mitis, intermedius y belfanti) así cm algunas cepas de C. ulcerans y C. pseudtuberculsis. Tds pueden prtar el gen de la txina diftérica, que se intrduce en las cepas de C. diphteriae mediante un fag lisgénic. Investigacines psterires a esta clasificación en bitips demstrarn que tds ls tips prducen la misma txina cn diferencias más cuantitativas que cualitativas y que inclus las frmas graves y mrtales pueden estar cndicinadas pr el tip mitis, pr l que esta clasificación, distinguiend tips, n tiene mayr interés práctic. C. diphtheriae resiste bien la desecación y las bajas temperaturas (hasta 1 añ en ls cultivs cnservads en la scuridad), mientras que resiste pc la luz slar directa, pr l que se trata de una enfermedad heliófaga y est explica que ls micrrganisms virulents pueden permanecer cn capacidad de cntagi en juguetes, librs, muebles, etc. durante larg tiemp. En nuestr país, la difteria es una enfermedad erradicada y su reaparición sería excepcinal. El cribad de especies de Crynebacterium se recmienda únicamente en las siguientes circunstancias: 18

26 Infeccines respiratrias y agentes etilógics Paciente cn un de ls siguientes factres de riesg: Faringitis membransa. Viaje en ls 10 días previs cntact cn alguien que haya viajad recientemente a países de la antigua Unión Sviética, África, América del Sur Sudeste asiátic. Cnsum de prducts láctes sin pasteurizar cntact cn animales dméstics (C. ulcerans). Trabaj en un labratri dnde se manipulen cepas de C. diphteriae. Paciente cn úlceras crónicas lesines cutáneas y un de ls siguientes factres de riesg: Viaje reciente a regines trpicales. Cntact cn viajers recientes a znas trpicales. Trabaj en un labratri dnde se manipulen cepas de C. diphteriae Candidiasis Las micsis de la cavidad ral sn frecuentes y habitualmente de carácter leve mderad. Se bservan especialmente en pacientes prtadres de prótesis cn inmundeficiencias. La mayr parte de las candidiasis rales sn asintmáticas y más frecuentes en lactantes, ancians y persnas cn factres predispnentes generales lcales. La infección pr el virus de la inmundeficiencia humana (VIH) es un imprtante factr predispnente y, en persnas cn SIDA, estas lesines pueden ser indicadras de la evlución de la enfermedad. La candidiasis rfaríngea puede ser asintmática prducir dlr sensación de mal sabr de bca. Se describen cuatr frmas de candidiasis rfaríngea: Candidiasis pseudmembransa muguet: se caracteriza pr las típicas lesines blanquecinas cremsas, adheridas a la mucsa bucal, que dejan un área eritematsa cuand se desprenden. Afecta sbre td a la mucsa bucal, labis y paladar. Candidiasis atrófica: se manifiesta cm un eritema brillante cn pérdida de papilas en la lengua y en tda la cavidad ral. Candidiasis hiperplásica crónica: se caracteriza pr áreas eritematsas de distribución simétrica junt a lesines blanquecinas sbreelevadas que n se desprenden. Es la frma mens frecuente. Queilitis angular: existe eritema y grietas fisuras en las cmisuras labiales. En cuant a la etilgía, la mayría están prducidas pr Candida albicans y, en menr medida, pr tras especies de Candida cm C. trpicalis, C. parapsilsis, y C. glabrata. 19