Hallazgos radiológicos en el síndrome de compresión del tronco celíaco.

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1 Hallazgos radiológicos en el síndrome de compresión del tronco celíaco. Poster no.: S-0538 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Autores: Palabras clave: DOI: Presentación Electrónica Educativa S. Córdoba Rovira, T. Sempere Dura, I. Carrion, L. E. Guerrero Acosta; Tarragona/ES Anatomía, Arterias / Aorta, Abdomen, TC-Angiografía /seram2014/S-0538 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 10

2 Objetivo docente Revisar la literatura médica y describir la anatomía, la clínica y los hallazgos radiológicos del síndrome de compresión del tronco celíaco. Revisión del tema De acuerdo con la anatomía convencional, el tronco celíaco es la primera rama de la aorta abdominal y da origen a las arterias gástrica izquierda, esplénica, y hepática común (Fig. 1). El ligamento arcuato medial es un arco fibroso, a través del cual pasa el hiato aórtico, que se forma por debajo del diafragma y conecta los pilares diafragmáticos; este ligamento por lo general pasa por encima de la aorta a nivel de la primera vértebra lumbar, justo por encima del origen del tronco celíaco (Fig. 2). Aunque el ligamento puede contactar con el tronco celíaco, como se dijo anteriormente, en aproximadamente 6-7 % de estas personas puede haber una compresión de dicha arteria, bien sea por compresión extrínseca al cruzar anteriormente a través de la porción proximal de la misma, o bien por aterosclerosis u otras causas indeterminadas, por lo que en un pequeño porcentaje de estas personas, la compresión proximal de la arteria celíaca puede redundar en un compromiso hemodinámico significativo que podría desencadenar los síntomas característicos del síndrome de compresión del tronco celíaco (SCTC). El SCTC también conocido como síndrome del ligamento arcuato medial o Síndrome de Dunbar, en referencia a la primera persona que describió este hallazgo arteriográfico, es una entidad polémica y una causa poco frecuente de dolor abdominal. Clínicamente se caracteriza por una tríada clásica (sólo presente en una minoría de los pacientes) que implica dolor abdominal, pérdida de peso con o sin soplo mesogástrico, típicamente visible en mujeres jóvenes y esbeltas. La compresión de la arteria celíaca, mejor evaluada en fase espiratoria, también se describe como una variante anatómica, ya que se puede encontrar en personas asintomáticas. Aunque muchos estudios han sido publicados en relación con SCTC, su frecuencia exacta, así como su capacidad de causar sintomatología aún se desconoce. Página 2 de 10

3 Las pruebas de detección adecuadas incluyen el uso de técnicas no invasivas tales como la ecografía Doppler color para medir el flujo del eje celíaco, en el que velocidades pico sistólicas > 200 cm/s sugieren estenosis, así como una relación de la arteria aorta/ tronco celíaco mayor de 3,0 tanto en inspiración como en espiración. A pesar de que los hallazgos descritos pueden sugerir esta patología, se debe obtener la confirmación radiológica mediante otras técnicas tales como arteriografía mesentérica, angiografía por TC o por Resonancia Magnética (ARM). En este sentido, hay que recordar que aunque tradicionalmente el diagnóstico se ha hecho mediante el uso de la arteriografía convencional, la capacidad de la AngioTC para obtener imágenes de alta resolución de la aorta y sus ramas, junto con el software en tres dimensiones (3D), ha hecho de este último estudio una técnica fiable para su visualización. Los hallazgos característicos de angiografía computarizada muestran un estrechamiento focal de la porción proximal del tronco celíaco, por lo general a 5 mm desde su origen en la aorta abdominal, lo que le da un contorno en forma de gancho o "hook-shaped", que ayuda a diferenciarla de otras etiologías como la aterosclerosis (Fig. 3). Se cree que si el estrechamiento focal se ve durante la fase inspiratoria en el TC, se trata de una estenosis significativa, ya que la compresión transitoria sólo se ve durante la espiración. Otro hallazgos a valorar son la dilatación post- estenótica del tronco celíaco, la circulación colateral si el estrechamiento arterial es importante (Fig 4-5) y la hipertrofia bilateral del diafragma con cruras prominentes que se pueden ver tanto, en las imágenes axiales como coronales, con ondulaciones gruesas y prominentes. La base del tratamiento de esta enfermedad consiste en la descompresión del tronco celíaco, ya sea con cirugía abierta o vía laparoscópica. Se trata de separar el ligamento arcuato medial para aliviar la compresión de la arteria, con o sin reconstrucción arterial; esto último sería necesario en casos en que la compresión del ligamento haya causado daño vascular. Ante la presencia de un flujo arterial pobre y enlentecido, se debe intentar la revascularización del tronco celíaco. Images for this section: Página 3 de 10

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5 Fig. 1: Reconstrucción axial de AngioTC aórtico, vista cráneal. Aorta abdominal a nivel del tronco celíaco mostrando el origen de la arteria gástrica izquierda (a), arteria hepática común (b) y arteria espléndida (c). Fig. 2: Reconstrucción coronal AngioTC aórtico. Anatomía normal de la aorta torácica (a) y abdominal (tras atravesar el hiato aórtico). A la altura del ligamento arcuato medial (b) se observa al tronco celíaco (c), primera rama de aorta abdominal, justo por debajo. Arteria mesentérica superior (d) vista por debajo del tronco celíaco. Página 5 de 10

6 Fig. 3: Reconstrucción sagital MIP de AngioTC aórtico. Estenosis focal proximal del tronco celíaco, con aspecto típico de "gancho" ("hook-shaped) debido a la baja implantación del ligamento arcuato medial. Página 6 de 10

7 Fig. 4: Reconstrucción sagital de AngioTC aórtico. Severa estenosis del ostium del tronco celíaco (a) con dilatación post estenótica, así como dilatación de la arteria mesentérica superior (b) y abundante circulación colateral (c). Página 7 de 10

8 Fig. 5: Reconstrucción coronal de AngioTC aórtico. Circulación colateral prominente alrededor de la cabeza pancreática en un paciente con compresión del tronco celíaco. Página 8 de 10

9 Conclusiones La compresión de tronco celíaco por el ligamento arcuato medial es una variante anatómica ampliamente conocida que se puede demostrar fácilmente durante una angiografía CT mediante la visualización de un estrechamiento característico del tronco celíaco proximal con la típica apariencia en forma de gancho ("hook-shaped), así como un diafragma hipertrofiado con crura prominente y ondulaciones gruesas. Estos hallazgos son mejor visualizados si la adquisición se hace en fase espiratoria y después de la realización de reconstrucciones 3D y multiplanares. Los signos radiológicos característicos en asociación con la tríada clínica clásica (dolor abdominal, soplo mesogástrico y pérdida de peso) en un paciente sin otra enfermedad conocida causante de los síntomas, deben guiar a los radiólogos y clínicos para sospechar el diagnóstico de exclusion del síndrome de compresión del tronco celíaco. Bibliografía 1. Dunbar JD, Molnar W, Beman FF, Marable SA. Compression of the celiac trunk and abdominal angina. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1965; 95 (3): Kazan V, Qu W, Al-Natour M, et al. Celiac artery compression syndrome : a radiological finding without clinical symptoms? Vascular Park CM, Chung JW, Kim HB, et al. Celiac axis stenosis: incidence and etiologies in asymptomatic individuals. Gloviczki P, Duncan AA. Treatment of the celiac artery compression syndrome : does it really exist? Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2007; 19(3): Meilán Martínez A, Jiménez de la Peña M, Recio Rodríguez M, Carrascoso Arranz J. Median Arcuate ligament syndrome: a controversial entity. Radiología 2009; 51(2): Horton KM, Talamini MA, Fishman EK. Median arcuate ligament syndrome : evaluation with CT angiography. Radiographics 2005; 25(5): Wolfman D, Bluth EI, Sossaman J. Median arcuate ligament syndrome. J Ultrasound Med 2003; 22: Lim HK, Lee WJ, Kim SH, Lee SJ, et al. Splanchnic arterial stenosis or oclussion: Diagnosis at doppler US. Radiology 1999; 211: Página 9 de 10

10 8. Takach TJ, Livesay JJ, Reul GJ, Cooley DA. Celiac compression syndrome : Tailored therapy based on intraoperative findings. J Am Coll Surg 1996;183: Muzaffer S, Huseyin OS, Mehmet I, et al. A variant of the median arcuate ligament syndrome: Are sagittal images enough for diagnosis? Wien Klin Wochenschr 2013;125: Lindner HH, Kemprud E. A clinicoanatomical study of the arcuate ligament of the diaphragm. Arch Surg 1971; 103(5); Petrella S, De Sousa Rodríguez CF, Sgrott EA, Medeiros Fernandes GJ, et al. Relationship of the celiac trunk with the median arcuate ligament of the diaphragm. Int J. Morphol. 2006; 24(2): Página 10 de 10