Querríamos tomar esta oportunidad y dar gracias por querer llegar a ser un paciente en el Departamento Dental de Servicios de Sanidad de Langley.

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1 Nuevo Paciente Dental Bienvenido, Querríamos tomar esta oportunidad y dar gracias por querer llegar a ser un paciente en el Departamento Dental de Servicios de Sanidad de Langley. El paquete siguiente necesitará para ser llenado completamente, firmado y enviado atrás a nuestra oficina si querría una cita. Asegúrese de por favor una copia de paciente o la licencia de manejar de guardián y de tarjeta Dental de Seguro (Frente y atrás) son regresados con su paquete a facilitar el proceso. Si puede no proporcionarnos con una copia de su tarjeta de seguro llenamos por favor la información abajo. Si usted no tiene seguro dental que proporcionamos una escala de discuento a los que califican. Inorder para solicitar la escala debe introducir Documentación Financiera para todos en su casa. NO ENVIE SU INFORMACION FINANCIERA, POR FAVOR LE TRAE EL DIA DE SU PRIMERA CITA. La documentación financiera siguiente es requerida: La mayoría de los impuestos de renta recientes, la seguridad social, la incapacidad y/o carta de beneficio de Veterano, la Jubilación o documentación de ingresos de Pensión, últimos 4 talonarios consecutivos de la paga, última 3 paga consecutiva golpea para la compensación de trabajadores y/o el desempleo, la carta del cupón de alimentos que muestra la cantidad que usted recibe(estampias), carta de manutención de hijos del tribunal con cantidad de premio o declaración autenticado de pagador que indica cantidad él o ella pagan, las acciones, los bonos y las anualidades. En su primera cita nosotros haremos un examen lleno de boca y tomaremos radiografías llenas de boca sólo. Los honorarios son así: El examen-$64.00, radiografías - $179,00 Honorario Total = $243,00 (precio sin descuento) Información dental del Seguro (Si usted no tiene una tarjeta): El Nombre del seguro: # de teléfono del Seguro: Nombre del Asegurado: La fecha de nacimiento del segurado: Seguridad social del Asegurado: # de Tarjeta : # del Grupo : # de identificación del asegurado: # de los conductores licencian:

2 Gracias por elegir nuestro equipo de atención médica dental! Nos esforzaremos para proporcionarle el mejor cuidado dental. Para ayudarnos a satisfacer su salud dental necesita, por favor llene este forma completamente en tinta. Si usted tiene alguna pregunta o necesita ayuda por favor pregúntenos-estaremos encantados de ayudarle. Información del Paciente (Confidencial) El Nombre del Paciente: Dirección de Envoi: Ciudad Estado: Código: El Empleador de Paciente: Número de la casa: Número del trabajo: Número del celular: Fecha de nacimiento: Número del Seguro Social: Estado Civil: Genero: Nacionalidad: Idioma Primario: Necesita un intérprete: Contacto de Emergencia (por favor no utilice el teléfono residencia ya dado) Nombre: Número: Relación: Información de Los Padres o Guardián Nombre de Padres o Guardián: Dirección de Envoi: Número de teléfono: Número del Seguro Social: Número de Licencia: El Empleador de los Padres o Guardián: Seguro dental Si usted tiene cobertura de seguro dental, por favor déjenos fotocopia su tarjeta de seguro para que podemos verificar cobertura. Si no tienes seguro dental puede solicitar nuestra escala de costo móvil proporcionando verificación del ingreso familiar. Por favor tenga en cuenta que nos presentará su seguro como cortesía, sin embargo, usted será responsable por los cargos no cubiertos por su póliza. Los pacientes son responsables de conocer sus máximos anuales y los servicios no cubiertos. La Firma de Paciente (Padre o Guardián, si menor) Fecha PATIENT INFORMATION

3 Langley Health Services Departamento Dental El permiso para el Tratamiento Yo,, Solicito examen o el tratamiento para yo mismo por el personal de Langley Health Services en el departamento de Dental. La necesidad para el examen y el tratamiento y para la posibilidad de efectos secundario indeseables me serán explicados por empleados de LHS. Comprendo que no hay garantía ni certeza con respecto a los resultados que pueden ser obtenidos el cuidado prudente sin embargo normal será ejercitado por empleados de LHS en mi diagnóstico y el tratamiento. Autorizo LHS el Departamento Dental a soltar información médico/dental a mi portador del seguro para el propósito de pagar por cualquier servicio rendido a mí, y para soltar información a otro dentista, al médico, o al hospital a quien puedo ser referido. Certifico que cualquier información dada por mí a LHS es la verdad según mi leal saber y entender. La firma de paciente Fecha Testigo de LHS / La firma de Padre o Guardián La relación al Paciente La Dirección de envío y el número de teléfono si diferente de paciente Si menor o mentalmente incompetente Política de Cita Los servicios dentales están el lunes disponibles al viernes de 7:30 ESTA a 6:00 P.M. Los servicios dentales rutinarios son proporcionados por la cita. Si vive en el Condado de Sumter por favor llamada (352) Si está fuera del condado usted puede utilizar nuestro número de llamada gratuita que es (888) Para concertar un cita permitió que el recepcionista sepa que necesita el Departamento Dental, y su llamada será transferida a la oficina dental. Si necesita el cuidado dental urgente para un problema específico, nosotros le podemos ver para una cita de emergencia para dirigir sólo ese problema. Ser planificado por una cita con el dentista de emergencia que usted debe llamar en 4:00PM el día antes que desee ser visto el lunes por el jueves, o por el viernes en 4:00 por una cita el el lunes siguiente. Tenemos un número limitado de citas de emergencia disponibles, así que llama por favor el derecho en 4:00PM. Algunas citas de la emergencia pueden estar disponibles el día que usted llama, pero generalmente esas citas han sido llenadas la tarde anterior. Su tiempo de la cita es conjunto de tiempo aparte para usted encontrar con su proveedor. La cantidad de conjunto de tiempo fue basada aparte en sus necesidades. Esté por favor consciente de lo Siguiente: Es esperado llegar a tiempo por su cita. Cada esfuerzo será hecho para verle a la hora. Si es posible que haya con más de 10 minutos de retraso una posibilidad que su proveedor no pueda poder verle. Si usted no puede mantener a su cita es importante que sepamos horas en avance. Los pacientes que no vienen a tres citas dentro de un año serán descargados de nuestro Departamento Dental. Cualquier paciente que cancela su cita y nos da menos de 24 horas advierten más de tres tiempos en un año serán descargados. La firma de paciente Fecha PERMISSION FOR TREATMENT / APPOINTMENT POLICY

4 LANGLEY HEALTH SERVICES 1425 S. US HWY 301, SUMTERVILLE, FL Identification of Migrant and Seasonal Farm-workers In the past 2 years A) Has anyone in your family worked in agricultural labor? B) Has over half of your family wages (income) come from fieldwork? C) Has anyone in your family moved from this area, in search of fieldwork, to another county or state? D) Has your family lived in this area and only worked during the Harvest Season? Patient/Parent/Guardian Signature Identificación Para Trabajadores De Agricultura En Los Ultimos 2 Años A) Alguien de tu familia trabaja en Agricultura? Si No B) Mas de la mitad de las ganancias de su familia vienen del trabajo de Agricultura? Si No C) Alguien de su familia se ha mudado de este lugar, para otro condado o estado? Si No D) Su familia ha vivido en el mismo lugar y solamente ha trabajado durante la epoca de recoger frutas y vegetales? Si No A-36 09/01/04 Revised 03/20/07 Firma del Paciente/Padre s/guardian

5 LANGLEY HEALTH SERVICES DECLARACIÓN DE PRIVACIDAD PRACTICAS DE PRIVACIDAD: ESTE NOTA DESCRIBE COMO LA INFORMACIÓN MEDICA PUDIERA SER UTULIZADA Y DISPUESTA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A LA MISMA. POR FAVOR LEA CON CUIDADO. Tratamiento es la prestación, coordinación y/o manejo de servicios relacionados con la salud ofrecida por uno o más proveedores, incluyendo la coordinación y el manejo del cuidado de salud de un proveedor con una tercera parte: consultas entre proveedores de salud relacionados a un paciente; un referido de un paciente para cuidado de salud de un proveedor a otro. Ejemplo: Una copia de su resultado de laboratorio más reciente podría ser enviada al especialista al cual e se le refirió. Pagos es el acto que conlleva a obtener un reembolso por la prestación de servicios de salud bajo un plan médico; obtener o proveer reembolso por la prestación de servicios médicos; y la determinación de elegibilidad o adjudicación y cobertura de reclamaciones; ajuste de riesgo; cobro; manejo de reclamaciones; actividades de cobro; obtener pagos; procesamiento de datos relacionados a los servicios de salud; revisión de servicios con respecto a las necesidades medicas; cuidado apropiado; justificación de cargos; actividades de revisión de utilización; y divulgación a las agencias crediticias en relación al cobro de reembolsos. Ejemplo: Documentación de evidencia de su record podría ser enviada a su compañía de seguros para corroborar un reclamo. Operaciones del cuidado de salud significa como se lleva a cabo cualquier actividad para cubrir funciones, incluyendo: revisión de calidad de evaluación; revisión de habilidad y/o calificaciones de los profesionales de la salud; conducir y/o procesar para la revisión medica, servicios legales y funciones de auditoria, incluyendo fraude y detección de abusos y programas de acuerdo. Ejemplo: Un asesor puede revisar si la documentación es apropiada en su record medico. Usted tiene el derecho a: Divulgación limitada a individuos que pueden estar envueltos en su cuidado o pagos relacionados con su cuidado Recibir comunicación confidencial Inspección y protección de copia a su información de salud Requerir una corrección a su record medico Requerir una contabilidad de divulgaciones Para mas información contacte al Oficial de Acuerdos de esta facilidad. Firma del Paciente/Familiar/Guardián Fecha Firmando en el espacio indicado Yo reconozco que he recibido una copia de la Declaración de Privacidad A-26-2 Revised 03/18/08

6 LANGLEY HEALTH SERVICES Historia Clínica Nombre: Fecha: Nombre de Médico: Número de Médico: Fecha de último examen Está bajo tratamiento médico ahora? Si No Si sí, para que? Ha tenido cualquier enfermedades de serior o ha sido internado durante los últimos cinco años? Si No Si sí, para que? Tiene o ha tenido usted cualquiera del siguiente? Alta Presión Si No Enfermedad Cardíaca Si No Infarto Si No Dolor de Pecho Si No Marcapasos Rardiaco Si No Soplo en el Corazón Si No Fácilmente Enrollado Si No Golpe Si No Fiebre Reumática Si No Angina Si No Tobillos hinchados Si No Tuberculosis Si No Derrame Cerebral Si No Asma Si No Polinosis/Seno Si No Anemia Si No Hipotensión Si No Glaucoma Si No Radioterapia Si No Cáncer Si No Epilepsia/Convulsiones Si No Artritis Si No Afección Hepática Si No Leucemia Si No Reemplazos Conjuntos Si No Diabetes Si No Injertos Si No Problemas de Corazón Si No Enfermedad Renal Si No SIDA/VIH Si No Prolapso Mitral de Válvula Si No Úlcera/Refleja Si No Hepatitis/Ictericia Si No Problema de Tiroides Si No Problemas Respiratorios Si No Enfisema Si No Enfermedad de Transmisión Sexual Si No Desorden Mental Si No Tiene un problema médico que no es listado arriba? Si No Si sí, para que? Por favor caja de cheque si querría hablar con el dentista en privado: Son Alérgico o tuvo cualquier reacción al siguiente: Penicilina o otros Antibióticos Si No Metales (níquel o plata) Si No Anestésicos Locales (Lidocaine, Novocaína) Si No Aspirina Si No La Sulfa Endroga Si No Sedantes Si No Hule de látex Si No Si No Tiene ninguna alergia no listó arriba? Si No Si sí, liste por favor abajo: MEDICAL HISTORY PAGE 1

7 Utiliza Tabaco? Si No Utiliza Sustancias Controladas? Si No Jamás ha tomado usted Phen-Pantano o Redux? Si No Sólo Mujeres: Está embarazada o piensa usted que usted quizás esté embarazada? Si No Estas dando pecho? Si No Toma el control de la natalidad? Si No Historia Dental: El nombre de su último dentisit Fecha de último examen: Tiene o ha tenido usted cualquiera del siguiente: Sangran sus encías? Si No Las heridas del cuello o la mandíbula? Si No Dientes sensibles? Si No Aprieta o rechina los dientes? Si No Dientes dolorosos? Si No Frecuenta dolores de cabeza? Si No La mandíbula o el dolor facial? Si No Ha tenido algún trabajo de ortodoncia? Si No Quiere la sonrisa? Si No Medicinas: Toma cualquier medicina incluyendo sobre la medicina contraria? Si No *Si sí, por favor los lista: La Autorización y Suelta: Certifico que he leído y he comprendido la información antes mencionada según mi leal saber y entender. La pregunta antes mencionada ha sido contestada exactamente. Comprendo que proporcionando información inexacta puede ser peligroso a mi salud. Autorizo al dentista a soltar cualquier información inclusive el diagnóstico y los registros de cualquier tratamiento o el examen me rindió o a mi niño durante el período de tal cuidado dental tan indemnizadores de terceros y o facultativos de salud. Autorizo y solicito que mi compañía de seguros para pagar directamente al dentista o el seguro dental del grupo beneficia de otro modo pagadero a mí. Comprendo que mi portador dental de seguro puede pagar menos que la cuenta verdadera para servicios. Concuerdo en ser responsable de pago de todos los servicios rendidos en mi beneficio o mis dependientes. X La firma de Paciente o Cría/Guardián si menor. ****************************************************************************************** Doctor s Comments: Updates: Date: Any Changes? Pt s Initials: Date: Any Changes? Pt s Initials: Date: Any Changes? Pt s Initials: MEDICAL HISTORY PAGE 2

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