Lara Miechi ATENEO IDIM 04 /07/2012

Transcripción

1 TIROIDES YFERTILIDAD Lara Miechi ATENEO IDIM 04 /07/2012

2 EMBARAZO

3 Efectos del Embarazo sobre la tiroides Cambios Fisiológicos Aumento de TBG Primer Trimestre Aumento de HCG Aumento del aclaramiento renal de Yodo Consecuencias en la Tiroides Aumento de T4 y T3. Aumento de producción de T4. Aumento de T4 libre, Disminuye la TSH. Aumento de las necesidades del Yodo.

4 TBG Principal proteína transportadora del embarazo Aumento marcado y rápido por estimulación E2 producción hepática contenido de ac. siálico > vida media Mayor liberación hepática Glinoer, D. Endocrine Reviews (1997) 18,

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6 Hormonas Tiroideas Totales significativo de T4 y T3 T4 brusco 6-12 semanas. Progreso lento Estabiliza a mitad de la gestación Cambios de T4 siguen a TBG T3 más progresivo T4 y T3 alcanzan valor plateau a las 20 semanas Proporción T3/T4 permanece no alterada Glinoer, D. Endocrine Reviews (1997) 18,

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8 Hormonas Tiroideas Libres T4 y T3 L con un pico entre 8-12 semanas Posteriormente a lo largo de la gesta (15-35% comparado al 1º trimestre) En la mayoría dentro del rango normal Glinoer, D. Endocrine Reviews (1997) 18,

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10 Acción Tirotrópica de hcg Actividad intrínseca TSH like hcg (final del 1º T) T4L TSH Est. débil: UI de hcg 0,1 ng/dl T4L Duración < 1 semana 0,1 mu/l TSH Mayoría: efecto tiroideo mínimo, corta duración y no fàcilmente detectable Glinoer, D. Endocrine Reviews (1997) 18,

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12 Rol de la placenta Pasaje transplacentario: Yodo - TRH - TRAB Pasaje limitado: T4 y T3 Deiodinasa tipo II en membranas coriales y deciduales Deiodinasa tipo III en trofoblastos Funciones: T4 Deiodinasa II. Mecanismo homeostático para mantener nivel adecuado de T3 en placenta Deiodinasa tipo III mantiene nivel bajo de T3 al feto, evitando un exceso catabólico.

13 Metabolismo del Yodo En el embarazo hay dos cambios fundamentales: Aumenta el clearence renal de Ioduro. Aumenta los requerimientos para la producción hormonal. El requerimiento en el embarazo es de 250 ug/dia.

14 Estrógenos TBG ADAPTACIÓN TIROIDEA EN EL EMBARAZO hcg Metabolismo periférico de HT Transitoria T4L TSH (dentro de límites normales) CONTENIDO DE YODO Ingesta diaria Reserva intratiroidea Pérdida renal ( FG) Pasaje transplacentario INSUFICIENTE ADAPTACION PATOLOGICA Estímulo bociógeno Hipotiroidismo relativo ESTIMULACIÓN TIROIDEA SUFICIENTE ADAPTACION FISIOLOGICA NO estímulo bociógeno NO hipotiroidismo relativo Glinoer, D. Endocrine Reviews (1997) 18,

15 La tiroides fetal... 5 ta- Semana: Embriogénesis da- Semana: Presencia de receptores a hormonas tiroideas en el cerebro fetal 12 da- Semana: Organificación de yodo 20 ma -Semana: Maduración eje H-H-Tiroideo

16 Epidemiologia en el Embarazo 2 al 3 % de las mujeres embarazadas tienen problemas tiroideos. La incidencia es un 0,2 el Hipotiroidismo. La incidencia es un 1,5 al 4% en el Hipotiroidismo Subclínico. La incidencia es un 0,4% en el Hipertiroidismo. La incidencia es un 0,6% en el Hiper Subclínico. La prevalencia de Anticuerpos es de alrededor del 10%. La frecuencia de un 2% de hipotiroxinemia. G.E. Krassas; et al.. Endocrine Review. October, (5)

17 HIPOTIROIDISMO Prevalencia: 0,2 a 1 % Hipotiroidismo franco 1,5 a 4 % Hipotiroidismo subclínico Tiroiditis crónica autoinmune es la principal causa Anticuerpos tiroideos (+) en 5-15% de las mujeres en edad reproductiva. Pueden presentar alteraciones menstruales. (ciclo y cantidad) Abalovich et al. JCEM (2007) 92, S1-S47

18 G.E. Krassas; et al.. Endocrine Review. October, (5)

19 Función Tiroidea y Técnicas de reproducción asistida Dependerá de los protocolos pero se va a elevar mucho los niveles de Estrógenos. Esta elevación genera aumento de TBG. Este aumento genera t4 libre muy bajas. Se observa aumento de TSH y disminución de T4 Libre. ( son mayores con Ac +)

20 G.E. Krassas; et al.. Endocrine Review. October, (5)

21 HIPOTIROIDISMO Complicaciones materno-fetales del hipotiroidismo Maternas Aborto en el 1er trimestre Desprendimiento placentario HIE / Preeclampsia Hemorragia posparto Abalovich et al. JCEM (2007) 92, S1-S47 Fetales Bajo peso al nacer Prematurez RCIU Distres Fetal Disminución coeficiente

22 G.E. Krassas; et al.. Endocrine Review. October, (5)

23 Hipotiroidismo Subclínico La disfunción tiroidea mas frecuente en el embarazo. Se define con TSH elevada y hormonas periféricas conservadas. La complicación observada son abortos espontáneo, etc. Los efectos adversos están potencialmente incrementados y no hay un daño mayor al iniciar tratamiento.

24 Hipotiroidismo Subclínico en FERTILIDAD Se considera con valor de TSH > 2,5

25 G.E. Krassas; et al.. EndocrineReview. October, (5)

26 Tiroiditis Autoinmune Los anticuerpos anti tiroideos positivos son muy frecuentes en las mujeres en edad reproductiva. Es la enfermedad autoinmune mas común. Hay asociación con abortos espontáneos y partos prematuros. En mujeres que planean embarazarse lograr TSH adecuada y control en los 3 trimestres.

27 Se caracteriza por valor de T4 libre < de 1 y valores de TSH normales. T4 total menor a 7,5. Hipotiroxinemia Se relaciona con la baja ingesta de Yodo. Tiene influencia con el grado de desarrollo neurológico del feto. No se recomienda el tratamiento con T4, si aportar sal iodada. Roberto Negro; et al: Best Practice & Research Clinical Endocrinology 6 Metabolism 25 (2011)

28 Diagnóstico Glinoer, D. Traducido por Bruno, O. Separata Montpellier 2002

29 Diagnóstico Rango normal de T4 se modifica Rango de T4 de no embarazada (5-12ug/dl) debe adaptarse en 2º y 3º T (multiplicar x 1,5) TSH influenciada por hcg cerca del final del 1º T El rango de TSH de 0,4 a 4,0mUI/L no puede usarse. Rangos trimestre específicos 3,5 3 2,5 2 1,5 1 TSH (Inf) TSH (Sup) 0,5 0 1er trim. 2do trim. 3er trim. Abalovich et al. JCEM (2007) 92, S1-S47

30 Consideraciones Terapéuticas Aumento del 30 al 50% de la dosis. Dosis de reemplazo es de 2,0 a 2,4 ug/kg. Hipotiroidismo severo: iniciar con dosis correspondiente a 2 veces la dosis de mantenimiento final estimada (vía oral). Medir TSH y T4L 1 semana posterior al inicio del tratamiento. Logrado el eutiroidismo monitorizar cada 6 a 8 semanas. De modificar la dosis cada 4 semanas. Objetivo: T4L Normal + TSH < 2,5mUI/L (1ºT). TSH < 3mUI/L (2º y 3ºT). Abalovich et al. JCEM (2007) 92, S1-S47

31 Hipertiroidismo La prevalencia va del rango del 0,1 al 1 % Pueden presentar alteraciones menstruales. La incidencia es un 0,4% en el Hipertiroidismo. La incidencia es un 0,6 % en el Hiper Subclínico G.E. Krassas; et al.. Endocrine Review. October, (5)

32 Hipertiroidismo El 85% de las causas es Enfermedad de Graves. Puede ocurrir en un 2,5 % el cuadro de Tirotoxicosis gestacional transitoria. La medición de TRABS: (20-24 semanas.) Según guias europeas: eutiroideas por Qx o Iodo En el primer trimestre: de ser NEGATIVA, no se vuelve a medir. de ser POSITIVA se vuelve en el segundo trimestre por el riesgo de tirotoxicosis neonatal.

33 G.E. Krassas; et al.. Endocrine Review. October, (5)

34 Hipertiroidismo Complicaciones Aborto espontaneo. Falla cardiaca congestiva. Tormenta tirotoxica. Preeclampsia. Parto prematuro. Bajo peso al nacer. Muerte Fetal.

35 G.E. Krassas; et al.. Endocrine Review. October, (5)

36 Consideraciones Terapéuticas El objetivo principal controlarlo lo antes posible. La medicación anti tiroidea es de primera línea. Se debe mantener un hipertiroidismo borderline. Se recomienda la menor dosis posible, por el traspaso transplacentario. Monitoreo cercano de la madre y el feto cada 30 dias. Control post parto. Durante la lactancia usar metimazol.

37 J.C.G. Ferrater; et al. Endocrinol Nutr. 2009; 56 (2)

38 Effect of levothyroxine treatment on in vitro fertilization and pregnancy outcome in infertile women with subclinical hypothyroidism undergoing in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection Chung Hoon Kim; et al. Fertility and Sterility Vol. 95, No. 5, April 2011

39 Effect of levothyroxine treatment on in vitro fertilization and pregnancy outcome in infertile women with subclinical hypothyroidism undergoing in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection Chung Hoon Kim; et al. Fertility and Sterility Vol. 95, No. 5, April 2011

40 Effect of levothyroxine treatment on in vitro fertilization and pregnancy outcome in infertile women with subclinical hypothyroidism undergoing in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection Chung Hoon Kim; et al. Fertility and Sterility Vol. 95, No. 5, April 2011

41 Screening La AACE recomienda medir de forma rutinaria a todas las mujeres previo o en el 1er trimestre. La AED y otras. (Latinoamericana) también recomienda el screening y en las personas de alto riesgo. La ACOG no lo recomienda como screening.

42 Control de función Tiroidea en embarazo La función tiroidea y los anticuerpos deben ser medidos. En mujeres con TSH 2,5 a 4- AC (-) Tratar. En mujeres con AC (+) Tratar a TSH < 2,5. Aumentar la dosis a las mujeres ya tratadas (30%).

43 Conclusiones Teniendo en cuenta que en mujeres en edad fértil existe una mayor prevalencia de autoinmunidad tiroidea y patologias subclínicas, se justifica la propuesta de una estrategia de detección sistemática de hipotiroidismo para evitar complicaciones materno-fetales. Una vez diagnosticada el hipotiroidismo se debe iniciar el reemplazo hormonal con el objetivo de TSH < 2,5mUI/L, y prevenir el daño en el crecimiento y desarrollo del feto. Una vez diagnosticado el Hipertiroidismo se debe instaurar el tratamiento manteniendo un hipertiroidismo bordeline,

44 Bibliografía -The regulation of Thyroid Function in Pregnancy: Pathways of Endocrine Adaptation from pshysiology to Pathology. E. Reviews 1997; 18: Glinoer. - Enfoque clínico de los trastornos tiroideos en el embarazo. Separata Montpellier Glinoer, D. Traducción Dr. Bruno, O. - The regulation of thyroid function Turing normal pregnancy: importante of the iodina nutrition status. Best Practice & Research 2004; 18: Glinoer. - Thyroid function Turing pregnancy. Clinical Chemistry 1999; 45:12: Fantz et al. - Hypothyroidism and Pregnancy. The Endocrinologist 2002; 12: Smallridge, R. - Thyroid disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 2004; 31: Neale, D. and Burrow Gerard. - Thyrotropic Action of Human Chorionic Gonadotropin 1995; 5: Yoshimura, M. and Hershman, J. - Timing and magnitude of Increases in levothyroxina Requirements during Pregnancy in Women with Hypothyroidism. NEJM 2004;351: Alexander al.l - The magnitude of Increased Levothyroxine requirements in Hypothyroid Pregnant Women Depens upon the Etiology of the Hypothyroidism.Thyroid; 19: Loh et al. - Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum:An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. JCEM 2007;S1-47. Abalovich et al. - Maternal Thyroid Deficiency During Pregnancy and Subsequent Neuropsychological Development of the Child. NEJM 1999; 341: Haddow, J. et al. - Low maternal free thyroxine concentrations during early pregnancy are associated with impaired psicomotor development in infancy. Clinical Endocrinology 1999; 50: Pop, V. et al. - Maternal hypothyroxinaemia during early pregnancy and subsequent child development: a 3- year follow- up study. Clinical E. 2003; 59: Pop et al. - Influencia de la hipotiroxinemia materna durante la gestación sobre el desarrollo psicomotor. An. Pediatric 2008; 69(5): Suarez Rodriguez et al. - Detection of Thyroid Dysfunction in Early pregnancy: Universal Screening or Targeted High- Risk Case Finfing? JCEM 2007; 92: Vaidya, B. et al. - Editorial: Diagnosing Thyroid Dysfunction in Pregnant Women: Is Case Finding Eough; JCEM 2007; 92(1): Brent, G. - Controversies Surrounding Pregnancy, Maternal Thyroid Status, and Fetal Outcome. Thyroid 2009; 19 (4): Burman, K. - Evaluation of maternal thyroid function during pregnancy; the importante of using gstactional age-especific referente intervals. European J. of Endocrinology 2007; 157: Stricker, R. et al. - Pregnant Women on Thyroxine Substitution are often Dysregulated in Early Pregnancy. Thyroid 2009; 19(4): Hallengren, B. et al. - Monitoring Thyroxine Treatment During Pregnancy. Thryoid 1992; 2(2): Kaplan, M. - Assesment of Thyroid Function During Pregnancy. Thyroid 1992; 2(1): Kaplan, M. - Are Detection and Treatment of Thyroid Insufficiency in Pregnancy Feasible? Thyroid 2005; 15(1): Mandel, S. et al. - Trimester-Specific Changes in Maternal Thyroid Hormone, Thyrotropin, and Thyroglobulin Concentrations During Gestation: Trends and Associations Across - Trimesters in Iodine Sufficiency. Thyroi 2004; 14(12): Soldin, O.P. et al. - Hypothyroidism and pregnancy: Consequences to Neonatal Health. JCEM 2001; 86(6): Smallridge, R. et al. - Overt and Subclinical Hypothyroidism Complicating Pregnancy. Thyroid 2002; 12(1): Abalovich, M. et al. - Maternal thyoid deficiency and pregnancy complications: implications for population screening. J Med Screen 2000; 7: Haddow, A. et al. - Relation of severity of maternal hypothyroidism to cognitive development of offspring. J Med Screen 2001; 8: Klein, R. Z. et al. - Unresolved questoins in managing hypothyroidism during pregnancy. BMJ 2007; 353: Glinoer, D. Abalovich, M. -Screening for thyroid disease in pregnancy. Best Practice 2004; 184: Lazarus, J. Premawardhana, LD. -Roberto Negro; et al: Best Practice & Research Clinical Endocrinology 6 Metabolism 25 (2011)