Dra Alejandra Belardo Jefe Sección Endocrinología Ginecológica. Estados Hiperandrogénicos

Transcripción

1 Dra Alejandra Belardo Jefe Sección Endocrinología Ginecológica Estados Hiperandrogénicos

2 Estados Hiperandrogénicos El hiperandrogenismo constituye el desorden endocrino más frecuente de la mujer en edad reproductiva El aumento de los andrógenos genera un impacto a nivel estético, como también en la esfera reproductiva y metabólica

3 Estados hiperandrogénicos: Características Sensibilidad receptores periféricos Secreción andrógenos

4 Cuál es el enfoque correcto? Estados Hiperandrogénicos Establecer un diagnóstico correcto (conocimientos fisiológicos y fisiopatológicos) Evaluar la importancia de síntomas (hirsutismo, acné, seborrea, alopecia) y los trastornos asociados (IR - S. Metabólico - Patología endometrial) Conversar con la paciente sus preocupaciones, temores, dudas y objetivos Claridad en la información del tratamiento seleccionado (ventajas -desventajas), evaluar efectos colaterales, duración del mismo y sus contraindicaciones (tabaquismo, sindrome varicoso, antecedente de trombosis) Insistir sobre los beneficios de cambios de hábitos (dieta y ejercicio) Individualizar el esquema terapéutico más apropiado Establecer controles periódicos para evaluar respuesta y tolerancia

5 Síntesis de andrógenos y estrógenos Teoría de la doble célula Hipófisis LH FSH Cél de la teca Cél de la granulosa Colesterol Pregnenolona Progesterona 17OHProgesterona Androstenediona Testosterona AROMATASA 17 B estradiol Estrona

6 5 alfa reductasa Biosíntesis androgénica Estados Hiperandrogénicos Pregnenolona 17 hydroxilasa 3β HSD Progesterona 17 hydroxilasa 17 OH pregnenolona 17 OH P Cortisol 17,20 liasa 3β HSD 17,20 liasa DHEA DHEA(S) 3βHSD Androstenediona 17 β HSD Testosterona Dihidro testosterona

7 Fuente de andrógenos en la mujer en edad reproductiva Ovarios 10% 15 a 25% 50% DHEA Testosterona 50 a 75% Androstenediona 90% DHEA Glándulas Suprarre nales 100% 50% 25% SDHEA Androstenediona 50 a 75% Testosterona

8 Fuente de andrógenos en la mujer en edad reproductiva Fritz Speroff Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad 8va edición Pág 537

9 Andrógenos y su potencia ANDRÓGENO EFECTO ANDROGÉNICO Dehidroepiandrostenediona MUY DÉBIL Androstenediona DÉBIL Testosterona POTENTE Dehidrotestosterona MUY POTENTE

10 Mecanismo de hiperandrogenismo Aumento de la producción endógena de andrógenos )suprarrenales, gónadas, tejidos periféricos Aumento de la biodisponibilidad (reducción de SHBG) Bloqueo de su transformación en estrógenos por déficit P450 aromatasa Aumento de la sensibilidad periférica a los andrógenos

11 Clínica Balen et al. (1995)⁴ (%) Fninks (1989)⁶ (%) Golrieher et al. (1981)¹⁹ (%) Oligomenorrea Amenorrea Hirsutismo Obesidad Acné Alopecía Acantosis nigricans Infertilidad (primaria o secundaria) 3 < Checa-Espinós-Matorras Síndrome del ovario poliquístico 2007 Editorial panamericana Cap 4 pág 65

12 Hirsutismo Se define como un exceso de crecimiento del vello facial y corporal en las mujeres según un patrón masculino Puede ser el signo inicial o el único de un estado hiperandrogénico Refleja una interacción entre los andrógenos circulantes y la sensibilidad del folículo piloso La severidad del hirsutismo no se correlaciona con los niveles de andrógenos Androgen Excess Society, Human Repro. Upd.,Vol: 18, march/april, 2012 Fritz Speroff Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad 8va edición Pág 537

13 Hirsutismo El pelo sexual es aquél que responde a los corticoesteroides y crece principalmente en el rostro, pecho, parte inferior del abdomen, pubis y axilas La estimulación androgénica del folículo piloso requiere la conversión de Testosterona en DihidroTestosterona La sensibilidad de los folículos pilosos está determinada por la actividad local de la enzima 5 α reductasa

14 Texto Hirsutismo: Tipos de folículos pilosos Vello pequeños, poco profundos, finos y poco pigmentados (cuerpo entero) Folículos medios de mayor calibre y mas profundos, pigmentados (brazos y piernas) Folículos terminal pelos largos, gruesos y muy pigmentados (cuero cabelludo, axila y región pubiana)

15 Definición fisiopatológica y áreas corporales de hipertricosis, hirsutismo y virilización Hipertricosis Hirsutismo Virilización Incremento de la contextura del vello en áreas no sensibles a andrógenos Antebrazos Pantorrillas Cejas Pestañas Zona pubiana Aparición de vello en áreas muy sensibles a andrógenos, las cuales responden a un moderado incremento de los mismos Bozo, mentón Zona intermamaria Línea media abdominal Brazo ( no antebrazos ) Muslo Espalda / Zona lumbosacra Zona suprapubiana Severo hirsutismo acompañado de un efecto androgénico en áreas poco sensibles a andrógenos, los cuales responden a altas concentraciones de los mismos HIRSUTISMO + Clitoromegalia > masa muscular Voz grave

16 Cómo circula la testosterona en sangre? Estados Hiperandrogénicos Fritz Speroff Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad 8va edición Pág % LIBRE 19 % ALBÚMINA 1 % LIBRE 19 % ALBÚMINA 2 % LIBRE 19 % ALBÚMINA 78 % S.H.B.G. 80 % S.H.B.G. 79 % S.H.B.G. HOMBRE MUJER NORMAL MUJER HIRSUTA

17 Hirsutismo: Evaluación Score de Ferriman y Gallwey 10 : Constitucional : Hirsutismo 19 : Moderado 19 : Grave

18 Acné: Fisiopatología Hiperqueratinización folicular Incremento en la producción de sebo Proliferación bacteriana Inflamación

19 Acné: Fisiopatología Los niveles de andrógenos dentro de la unidad pilosebácea determinan la presencia de acné más que los niveles sanguíneos Fertil Steril 2012;97(1):28-38

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21 Estados hiperandrogénicos SOP Hiperplasia adrenal no clásica Hirsutismo idiopático Tumores funcionantes H.A. I.R. A.N. (HAIR-AN) Otros: -Hipotiroidismo -HiperPRL -Sindrome Cushing -Obesidad -Postmenopausia

22 Prevalencia de los diferentes cuadros patológicos HACC: 0,69 % HACNC: 2,06 % Tumores funcionantes: 0,23 % HAIR-AN: 3,78 % Hirsutismo idiopático: 4,47 % Elevación de niveles de andrógenos + hirsutismo (ovulatorio): 6,75 % SOP: 82,02 % AZZIZ, R Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 89 (2):

23 SOP Hiperplasia adrenal no clásica Hirsutismo idiopático Tumores funcionantes H.A. I.R. A.N. (HAIR-AN) Otros: -Hipotiroidismo -HiperPRL -Sindrome Cushing -Obesidad -Postmenopausia SOP

24 SOP Por qué es importante su diagnóstico y tratamiento? Es el trastorno endócrino mas frecuente en mujeres en edad reproductiva (10% de las mujeres premenopáusicas) Alrededor del 30% al 40% de las mujeres que consultan por infertilidad tienen trastornos ovulatorios, siendo el 70% de estos debidos a SOP Es la causa mas frecuente de hirsutismo e hiperandrogenismo Se asocia con un aumento de riesgo de complicaciones reproductivas, obstétricas, metabólicas, cardiológicas y oncológicas

25 SOP: Historia 1935 Los investigadores estadounidenses Stein y Leventhal lo describieron como una entidad clínica consistente en trastornos menstruales, esterilidad, hirsutismo y obesidad asociado a ovarios aumentados de tamaño, con engrosamiento de la túnica albugínea y microquistes múltiples situados periféricamente en la zona subcortical.

26 1990 NHI SOP: Criterios diagnósticos a lo largo del tiempo Criterios diagnósticos 1) Anovulación crónica 2) Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo (Previa exclusión de otras etiologías, AMBOS PRESENTES) Zadski JK, Dunaif A 1992 Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome: towards a rational approach.

27 SOP: Criterios diagnósticos a lo largo del tiempo Criterios diagnósticos NHI Rotterdam 1)Oligo Anovulación ó anovulación crónica 2)Clínica Signos y/o clínicos signos y/o bioquímicos de de hiperandrogenismo hiperandrogenismo 3)Ovarios poliquísticos (Previa exclusión de otras etiologías, AMBOS 2 PRESENTES) PRESENTES) Fertility and Sterility Vol. Zadski 81, NO. JK, 1, Dunaif January A Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome: towards a rational approach.

28 2006 AES SOP: Criterios diagnósticos a lo largo del tiempo Criterios diagnósticos 1) Hiperandrogenemia o hiperandrogenismo: siempre 2)Oligo-anovulación ó ciclos ovulatorios 3)Ovarios poliquísticos ó normales (Previa exclusión de otras etiologías) Azziz R., Carmina E., Dewailly D. et al. (2006) Criteria for defining polycystic ovary syndrome as a predominantly hyperandrogenic syndrome: an androgen excess society guideline. J Clin Endoc Metab 91,

29 SOP en adolescencia No hay acuerdo general sobre cómo diagnosticar SOP en la adolescencia Se sugiere hacer el diagnóstico con los 3 criterios de Rotterdam: - oligo-amenorrea, al menos 2 años después de menarca (o amenorrea 1 a los 16 años) - ovarios de aspecto poliquístico por ecografía con volumen >10cc - hiperandrogenismo clínico y bioquímico Otros proponen posponer el diagnóstico hasta después de los 18 años Fertil Steril 2012;97(1):28-38

30 SOP Criterios ecográficos (Rotterdam 2003) Al menos un ovario con presencia de 12 o más folículos que midan entre 2-9 mm y/o con volumen >10 ml Si existe algún folículo >10 mm de diámetro, deberá repetirse con el ovario en quiescencia para calcular el volumen ovárico No interesa la distribución de los folículos No interesa la descripción del estroma

31 SOP Estados Hiperandrogénicos

32 SOP: Fenotipos Sindrome metabolico hiperandrogenico (fenotipo clásico) Oligoanovulación Hiperandrogenismo Ovarios de aspecto poliquístico J Clin Endocrinol Metab 2014;99(4):

33 SOP: Fenotipos Sindrome hiperandrogenico-ovario poliquistico (fenotipo ovulatorio) Hiperandrogenismo Morfología ovárica poliquística J Clin Endocrinol Metab 2014;99(4):

34 SOP: Fenotipos Sindrome anovulatorio-ovario poliquistico (fenotipo normoandrogénico) Oligoanovulación Ovarios de aspecto poliquístico J Clin Endocrinol Metab 2014;99(4):

35 SOP: Origen Enfermedad Multigénica El 50 a 87% tienen un familiar de primer grado con SOP Genes relacionados a SOP: -Relacionados a la Insulina -Relacionados a la secreción y acción de Gonadotrofinas -Relacionados al metabolismo, transporte y biosíntesis de andrógenos

36 SOP: Origen Gen clave FOLISTATINA Secreción de FSH Secreción de Insulina Producción de andrógenos

37 SOP: Heritabilidad Intervienen factores intraútero que predisponen al SOP, particularmente en relación con el peso al nacer Estudios retrospectivos sugieren que las niñas con bajo peso al nacer tienen mayor predisposición a tener pubertad temprana, menarca temprana y SOP Los dosajes de HAM son mayores a los 2 meses de vida en las niñas que tuvieron bajo o alto peso al nacer, manteniéndose así el resto de la vida Sir-Petermann T, Marquez L, Carcamo M, et al. Effects of birth weight on anti mullerian hormone serum concentrations in infant girls. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:

38 SOP: Etiopatogenia HIPERANDROGENISMO INSULINORRESISTENCIA HIPERESTROGENISMO

39 SOP: Etiopatogenia GNRH LH Progesterona LH/FSH R LH en cel granulosa y teca de ovarios poliquísticos PRODUCCIÓN ANDROGENOS OVÁRICOS

40 SOP: Etiopatogenia Aumento pulsos GnRh Aumento Folistatina intrahipofisaria Reducción de la actividad liberadora de FSH de la activina Unión a activina Niveles descendidos de FSH

41 SOP: Etiopatogenia Alteración pulsos GnRh FSH LH Arresto folicular Aumento esteroideogénesis ovárica

42 SOP: Insulinoresistencia Se define por la disminución de la capacidad de la insulina de ejercer sus acciones biológicas en los tejidos periféricos Presente en el 50% al 70% de las pacientes con SOP La hiperinsulinemia compensadora que genera desempeña un papel patogénico y contribuye a la anovulación crónica y al hiperandrogenismo

43 SOP INSULINORESISTENCIA CAUSA O CONSECUENCIA? HIPERANDROGENISMO

44 SOP IR Respuesta subnormal a la acción insulínica INSULINA OVARIO HIGADO SECRECIÓN DE ANDROGENOS POR CEL DE LA TECA SHBG ANDROGENOS LIBRES ALTERACIÓN DE FOLICULOGÉNESIS Y OVULACIÓN

45 SOP la insulinorresistencia es un hallazgo común en SOP independientemente del peso de la paciente; y que la misma se compone de una contribución dual, siendo por un lado inherente al SOP y por otro inherente al sobrepeso en las pacientes obesas El SOP sería un estado en donde existiría una resistencia a la acción insulínica de determinados tejidos, paradójicamente asociado con insulinosensibilidad ovárica y del tejido adiposo a su acción

46 La implicancia clínica de estos hallazgos tiene su importancia en que cualquier intervención que mejore la insulino sensibilidad y reduzca los niveles circulantes de insulina mejora el hiperandrogenismo y restaura los ciclos ovulatorios

47 SOP y Tejido adiposo Adiponectina Omentina Citoquinas inflamatorias TNF α Lesión endotelial Insulino resistencia Riesgo Cardiovascular Enrico Carmina Congreso SAEGRE 2014

48 Estados Hiperandrogémncos SOP y Sme Metabólico Bajo peso al nacer Rapida recuperacion perinatal Adrenarca prematura SOP Sme Metabolico El Sindrome metabolico suele tener su expresión entre la tercera y cuarta década de la vida y persiste con menor gravedad a lo largo de los años Eur J Endocrinol 2011;165(2):

49 SOP y Sme Metabólico OBESIDAD (50%) Insulinorresistencia (66%) SOP HIPER ANDROGENISMO (76%) DISFUNCION PANCREATICA (16% TGA y 5% DBT2) De la Parra I, Cesarato L, Flamini K, Salort F, Testa R. (Revista Saegre 07/06)

50 Síndrome metabólico. Criterios diagnósticos ATP III (2001) Factores de riesgo 1)Obesidad abdominal (circunferencia cintura) 2)Trigliceridos 3)HDL-C 4)T. A. 5)Glucemia en ayunas y/o a los 120 de PTOG Valores de corte >88 cm. 150 mg/dl < 50 mg/dl 130 / mg/dl y/o mg/dl

51 Texto SOP: Diagnóstico bioquímico Δ 4 androstenediona To total To libre SHBG SDHEA 17OHP

52 Texto SOP: Complicaciones Trastornos reproductivos Complicaciones obstétricas DBT 2 Dislipidemia Enfermedad Cardiovascular Riesgo oncológico

53 Estados Hiperandrogémicos SOP Hiperplasia adrenal no clásica Hirsutismo idiopático Tumores funcionantes H.A. I.R. A.N. (HAIR-AN) Otros: -Hipotiroidismo -HiperPRL -Sindrome Cushing -Obesidad -Postmenopausia Hiperplasia adrenal

54 Estados Hiperandrogémicos Texto Hiperplasia Adrenal Grupo de enfermedades autosómicas recesivas, producidas por déficit de alguna de las enzimas o de las proteínas cofactores requeridas para la síntesis de cortisol J Clin Endocrinol Metab 2013;98(7):

55 Estados Hiperandrogémicos Texto Hiperplasia adrenal: Síntesis cortisol

56 Texto Hiperplasia adrenal Feedback negativo Hipófisis anterior Hipófisis anterior Corteza adrenal Corteza adrenal Glucocorti coides Mineralocorti coides Andrógenos Gluco corticoides Andrógenos Mineralo corticoides

57 Texto HAC: Tipos Clásica: A su vez se subdivide en -Perdedora de sal (75%): la más severa. Actividad enzimática nula. -Virilizante simple (25%): genitales ambiguos sin pérdida de sal. Actividad enzimática 1-2%. No clásica-tardía: Se mantiene en un 20-50% la actividad enzimática. Es la más frecuente

58 Estados Hiperandrogémicos Texto HACNC: Características CUADRO CLINICO EDAD PRESENTACIÓN

59 Texto Estados Hiperandrogémicos HACNC: Cuadro clínico según momento de presentación NIÑAS Pubertad Precoz (6-8% de las PP corresponden a HACNC) Virilización ADOLESCENTES Y ADULTAS Hirsutismo Trastornos del ciclo Acné Infertilidad Azziz R, Nestler J & Dewailly D Androgen Excess Disorders in Women Humana Press 2da edición 2008 Cap 8 Pág 96

60 Estados Hiperandrogémicos Texto HACNC: Diagnóstico 17 OH P Su valor normal en FFT es hasta 2 ng/ml > a 2 ng/ml efectuar un test de ACTH Valores de 17 OHP > a 10 a los 60` post ACTH establecen el diagnóstico

61 Texto HACNC: Diagnóstico PRINCIPIOS La muestra de laboratorio debe ser tomada por la mañana La muestra de laboratorio debe ser tomada en fase folicular temprana Tener en cuenta que el hiperandrogenismo de origen ovárico puede ir acompañado de una leve elevación de la 17OHP Azziz R, Nestler J & Dewailly D Androgen Excess Disorders in Women Humana Press 2da edición 2008 Cap 8 Pág 96

62 SOP Hiperplasia adrenal no clásica Hirsutismo idiopático Tumores funcionantes H.A. I.R. A.N. (HAIR-AN) Otros: -Hipotiroidismo -HiperPRL -Sindrome Cushing -Obesidad -Postmenopausia Hirsutismo Idiopático

63 Texto Hirsutismo Idiopático: Dos principios 1 Mujeres hirsutas con ciclos ovulatorios y andrógenos normales 2 Al diagnóstico de hirsutismo idiopático se llega por exclusión

64 Estados Hiperandrogémicos Texto Hirsutismo Idiopático: Patógénesis Aumento de la actividad 5 α reductasa Polimorfismo del receptor androgénico Alteración del metabolismo de los andrógenos

65 SOP Hiperplasia adrenal no clásica Hirsutismo idiopático Tumores funcionantes H.A. I.R. A.N. (HAIR-AN) Otros: -Hipotiroidismo -HiperPRL -Sindrome Cushing -Obesidad -Postmenopausia Tumores funcionantes

66 Estados Hiperandrogémicos Tumores funcionantes de ovario y suprarrenal Frecuencia 0.2% Dan signos de virilización Testosterona: Es el andrógeno que sufre el mayor incremento en los tumores virilizantes del ovario (>2 ng/ml) y en algunos de origen suprarrenal SDHEA: Es el mejor marcador de hiperandrogenismo suprarrenal. Debe sospecharse tumor suprarrenal con valores mayores de 8000ng/ml.

67 Estados Hiperandrogémicos SOP Hiperplasia adrenal no clásica Hirsutismo idiopático Tumores funcionantes H.A. I.R. A.N. (HAIR-AN) Otros: -Hipotiroidismo -HiperPRL -Sindrome Cushing -Obesidad -Postmenopausia HAIR-AN

68 Estados Hiperandrogémicos HAIRAN Síndrome caracterizado por hiperandrogenismo, insulinoresistencia y acantosis nigricans, asociado a obesidad e hiperlipidemia y antecedentes familiar de diabetes Azziz et al, J Clin Endocrinol Metab 2004

69 SOP Hiperplasia adrenal no clásica Hirsutismo idiopático Tumores funcionantes H.A. I.R. A.N. (HAIR-AN) Otros: -Hipotiroidismo -HiperPRL -Sindrome Cushing -Obesidad -Postmenopausia

70 Texto Hipotiroidismo TSH PRL SHBG

71 Estados Hiperandrogémicos Texto Hiperprolactinemia Hipófisis Liberación de GnRh por del efecto inhibitorio de la Dopamina Prolactina Glándulas suprarrenales Efectividad biológica de la LH sobre los ovarios (up regulation de los receptores) Producción de To PRODUCCION DE ANDROGENOS

72 Texto Sindrome Cushing Pensar si: -Obesidad central -Cara de luna llena -Estrías -Debilidad -Insomnio, depresión -HTA -Hiperglucemia, hipocalemia Evaluar administración exógena de GC 60% Enfermedad de Cushing glucocorticoides por estímulo de ACTH Test de supresión con dexametasona

73 Obesidad Estrógenos Conversión Periférica Andrógenos Disminución de la SHBG Hiperinsulinemia

74 Estados Hiperandrogémicos Postmenopausia Estrógenos Andrógenos

75 Estados hiperandrogénicos Diagnóstico

76 A tener en cuenta. Hirsutismo o Equivalentes Manifestaciones ováricas Obesidad Manifestaciones de Insulino Resistencia Crecimiento del vello con patrón masculino (Ferriman-Gallwey) Equivalentes: a) Acné persistente o resistente al tratamiento b) Caída de cabello c) Seborrea d) Hiperhidrosis Anovulación Ovarios Poliquísticos no fisiológica Amenorrea 1 o 2 Oigomenorrea Metrorragia Disfuncional Acantosis Nigricans Síndrome Metabólico

77 Estados Hiperandrogémicos Estados Hiperandrogénicos Rápida Evolución Clínica (3 al 5%) Lenta Evolución Clínica Excluir: To > 2 ng/ml SDHEA > 6000 ng/ml SOP Hipotiroidismo (TSH) Hiperprolactinemia(PRL) HSC No clásica(17ohp) Sdr Cushing(Cortisol) Hipertecosis(Insulina) Tumor ovárico o SR Tumor Hipofisario o SR To menor 1.5 SDHEA N o alta Consenso Sdr Hiperandrogénicos SAEGRE Cortelezzi, Moses, Cross,Montigore, García Bienere

78 Síndromes Hiperandrogénicos Laboratorio Gral. Perfil hormonal FFT (2 a 5 día del ciclo) Luego de 15 días de PP Luego de 3 meses de suspensión de ACO ECO TV Perfil lipídico y Glucemia FSH, LH, TSHu, PRL, 17 OH P, Delta 4 SDHEA, T. total, SHBG 17 OH P SDHEA > 7000 T. Total > 2 Delta 4 > 7 Andrógenos y/o ovarios poliquisticos y/ o anoligovulación PRL y TSHu 17 OH P > 6: HSC 17 OH P > 2 6: Repetir 17 OH P 17OH P >2: Prueba ACTH Descartar Tumor Eco TV Y Suprarrenal TAC PENSAR EN PCO Ver algoritmos Vol >10ml >12 folículos <10mm. Sin folículos dominantes 17 OH P > 10: HSC + Tumor virilizante Diagnóstico biomolecular Con signos de Cushing: Cortisol 23 hs, Prueba dexa o Cortisol Urinario 24 hs Con Obesidad, AHF DBT, o Acantosis: Insulina y TTOG

79 PORQUE DEBO TRATARLAS?

80 Estímulo Estrogénico sin Oposición CANCER DE ENDOMETRIO

81 INSULINO RESISTENCIA Diabetes Mellitus no Insulino dependiente

82 SINDROME METABOLICO Obesidad central Dislipidemia Hiperandrogenismo Fibrinolisis R.Lobo Fertility & Sterility Aug 03

83 Si bien la manifestación clínica mas importante del SOP es : HIPERANDROGENISMO la consecuencia mas grave es el daño DBT HTA Riesgo CV metabólico R.Lobo Fertility & Sterility Aug 03

84 Tratamiento De las Irregularidades menstruales ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA MAP 10 mg por día por 5 días PROGESTERONA MICRONIZADA 300mg día por 5 días Acetato de nomegestrol 5 mg diarios

85 Con actividad sexual µg etinil estradiol Acetato de ciproterona Drospirenona Dienogest

86 Tratamiento del Hiperandrogenismo Hirsutismo Acne Alopecia Seborrea

87 Tratamiento con ACO Ciproterona 2 mg + EE 35 mcgs. Mecanismo de acción: - inhibidor competitivo de la testosterona - 5 alfa reductasa a nivel piel - inhibe las GTH : andrógenos - Máxima efectividad a los 6 meses

88 Tratamiento con ACO Drospirenona 3 mg + EE30/20 mcgs. Antimineralocorticoide Efecto antiandrogénico

89 Bloqueadores Periféricos Espironolactona Mec de acción : - antagonista de la aldosterona -Inhibidor competitivo de los andrógenos, compite por el receptor de andrógenos -Inhibe la 5 alfa reductasa Dosis: de mg día Ef adv: irregularidades menstruales (asociar con aco)

90 Bloqueadores periféricos: Flutamida Mec. de acción : - inhibidor competitivo de los andrógenos por inhibición de la DHT a su receptor Dosis: 250 mg por día Considerar: Teratogénico, hepatotoxicidad (evaluar cada 3-6 meses con hepatograma )

91 Espironolactona vs Flutamida Disminuye el pelo Bajo costo Irregularidades menstruales Mec de acción: anti Androg., inhibidor de 5 alfa reductasa Mejoría a los 6 meses: 39% Disminuye el pelo Alto costo Hepatotoxicidad, teratogénico Antiandrogénico 46%

92 Bloqueadores periféricos Finasteride Mec. de acción : inhibidor competitivo de 5 alfa reductasa Dosis : de 5mgs día OJO!!: teratogénico (asociarlo a Aco)

93 Cosméticos Depilación convencional Depilación definitiva : laser

94 Tratamiento de la insulinoresistencia Moduladores de insulina Descenso de peso Actividad física Régimen alimentario

95 Metformina Mecanismo de Acción Suprime la producción hepática de glucosa Aumenta la sensibilidad a la insulina Disminuye la producción pancreática de insulina Aumenta la SHBG (disminuyen los andrógenos libres) Aumenta el transporte al músculo de Glucosa y aumenta los GLUT Aumenta el transporte al músculo de Glucosa y aumenta los GLUT

96 METFORMINA Dosis : de 1500 mgs dia en 3 tomas o 850 mgs 2 veces por día con desayuno y cena Ef. adversos : gastrointestinales (vómitos nauseas y diarreas)

97 Hirsutismo OLIGOMENORREA AMENORREA Acne Seborrea Masculinizacion Hiperandrogenismo Clinico Sobrepeso Obesidad Laboratorio Parámetros Clínicos (Ferriman Galleway) Ecografía Ginecológica Laboratorio FSH / LH FSH/LH PRL PL TSHus TSHus Andrógenos Insulina Basal Delta 4 androstenediona Testo Total y biodisp Glucemia Basal SDHEA 17 OH Progesterona TTOG? Cortisol Libre (Sospecha de Cushing)

98 Resumen de tratamiento Reducción de peso y dieta No deseo de fertilidad: ACO IR: agentes insulino sensibilizantes Deseo de fertilidad Citrato de clomifeno y luego GTH

99 Habitos saludables Dieta y ejercicio Mejora tolerancia a HdeC Mejora perfil lipídico Puede mejorar HA < Hirsutismo y acné Restaura Fx ovárica

100 Conclusiones El SOP es una patología altamente prevalente en la población Es importante su pesquisa por las consecuencias en el corto y largo plazo Tratamiento puede ser manejado por el ginecólogo No olvidar los diagnósticos diferenciales

101 Tte. Gral. J. D. Perón Buenos Aires, Argentina Tel.: (5411) Muchas Gracias.