Objetivos. Fig. 2: Imagen anatómica del riñon Referencias: Atlas de Anatomía Humana. Frank H.Netter. 4º edición. Página 2 de 26

Transcripción

1 Qué protocolo usamos actualmente en la prevención de nefropatía por contraste yodado intravenoso en nuestro hospital?. Revisión y actualización del tema. Poster no.: S-1378 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: R. Hernandez Caler, L. M. Castaño Martín, M. Uzquiza Sanmartin, P. Viloria Alonso, G. Fernández Matía, S. Martínez Blanco; Burgos/ES Palabras clave: Drogas / Reacciones, Desórdenes metabólicos, Desórdenes endocrinos, Complicaciones, Agente de contraste-oral, Agente de contraste-intravenoso, TC-Angiografía, TC, Riñón, Agentes de contraste DOI: /seram2012/S-1378 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 26

2 Objetivos Revisar y actualizar los protocolos de prevención de nefropatía por contraste yodado intravenoso (NCI). Exponer nuestro protocolo de actuación y correlacionarlo con las guías de práctica clínica actuales. Fig. 2: Imagen anatómica del riñon Referencias: Atlas de Anatomía Humana. Frank H.Netter. 4º edición Página 2 de 26

3 Fig. 1: Imagen anatómica de los riñones Referencias: Atlas de Anatomía Humana. Frank H.Netter. 4º edición Images for this section: Página 3 de 26

4 Fig. 1: Imagen anatómica de los riñones Página 4 de 26

5 Fig. 2: Imagen anatómica del riñon Página 5 de 26

6 Material y método Se revisan múltiples artículos publicados, tantos antiguos como actuales y se correlacionan con nuestro protocolo de actuación, identificando puntos en común y discrepancias. Resultados ** INTRODUCCIÓN: Los radiólogos estamos familiarizados con el uso de contrastes iodados que desde su, ya lejana, introducción no ha dejado de crecer y, muy especialmente, en los últimos años debido al incremento de exploraciones de TC. Estamos, por ello, obligados a conocer sus principales características farmacológicas, las indicaciones y contraindicaciones, los efectos secundarios y la conducta a seguir ante las posibles reacciones adversas. ** REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDIOS DE CONTRASTE: Idiosincrásicas (no dosis dependientes, no predecibles) No idiosincrásicas (dosis dependientes, predecibles) Dentro de las reacciones no idiosincrásicas, la más frecuente e importante en la práctica clínica diaria es la nefropatía inducida por contraste. Se debe prestar especial atención a pacientes con insuficiencia renal y diabéticos. ** TIPOS DE CONTRASTE: Los contrastes no iónicos tienen menor incidencia de nefropatía. Los iso-osmolares : Sólo hay uno comercializado Visipaque.Son todos no iónicos se adopta el Iodo como medio de contraste Clínica Mayo implementa el Ioduro de Sodio como medio de contraste se asocia el Iodo al anillo bencénico (base para futuros medios de contraste). Página 6 de 26

7 -1950 Diatrizoato de Na compuesto bencénico con 3 átomos de Iodo, precursor de los monómeros iónicos. -Compuestos Dímeros con doble anillo bencénico lo que origina los NO iónicos. Algunas consideraciones de los medios de contraste: -Los medios de contraste derivan del Benceno - Los átomos de Iodo unidos al anillo bencénico ( 3 x anillo) absorben los Rx. -A mayor número de átomos de Iodo mayor la cantidad de absorción del medio de contraste y mejor calidad de imagen. -El diatrizoato es el agente transportador de Iodo: es un anión, se combina con los cationes de Na y meglumina. ** NEFROPATÍA INDUCIDA POR CONTRASTE: Definición: la NIC se define como el inicio o exacerbación de disfunción renal después de la administración de contraste sin otras causas identificables. Diagnóstico NIC: > 25% de los niveles de creatinina > 0.5 mg/dl de los niveles de creatinina con respecto a la basal Patogenia de la NIC: a) Toxicidad directa sobre túbulo renal (depende de la concentración iónica). b) Caída del flujo renal: > en la médula renal que en la corteza. c) Vasoconstricción: Sobretodo en diabéticos por sustancias vasoactivas (endotelina, adenosina, angiotensina, kalicreína, histamina, ) NO2--> isquemia renal. d) Aumento de la viscosidad del contraste. e) Menor capacidad de deformación del eritrocito por hiperosmolaridad del contraste. f) Disminución del O2 a la médula que origina liberación de radicales libres, stress oxidativo y apoptosis. g) Depósitos en los túbulos de uratos y oxalatos en las primeras horas de administrado el contraste. h) Otros: ateroembolismo, hipotensión por disminución de flujo sanguíneo. Página 7 de 26

8 Indicencia de la NCI: - En < 1% de la población en general. - En el 5% de los ptes con insuf. renal. - En el 50% de los ptes diabéticos con insuf. renal. Clínica de la NCI: -Sintomática en el 70% -Se observa 24-48hrs post exposición al contraste -Los valores más altos de CrS son al 3º o 5º día -Aumento de CrS >50% a las 48 hrs. -Regresa a normalidad en 7-10 días - Generalmente sin oliguria - Sedimento urinario con cilindros y proteinuria leve - Los pacientes graves puedes requerir diálisis ( 10% de los casos ) -Mortalidad de los dializados es del 37%. ** TOXICIDAD RENAL: La nefrotoxicidad provocada por contraste yodado raramente ocurre en pacientes sin patología renal. En pacientes a riesgo ocurre hasta en el 2-7% tras la administración del contraste intravenoso (Esto supone una alta morbi-mortalidad en este grupo de pacientes). En pacientes con insuficiencia renal se debe de valorar: -->Creatinina: valor poco fiable ya que no se altera hasta que la velocidad de filtración renal (GFR) disminuya al menos un 50%. Aún así, la creatinina es una medida adecuada para identificar a los pacientes con riesgo de nefropatía inducida por contraste porque los pacientes con niveles de creatrinia normales no tienen prácticamente ningún riesgo -->También se debe de valorar: MDRD: Es una fórmula más precisa que la creatinina para valorar función renal. Si MDRD < 30ml/min existe un alto riesgo de nefrotoxicidad tras contraste. Si MDRD entre 30 y 60ml/min existe un riesgo moderados (se recomienda prevención). Página 8 de 26

9 Pacientes con MDRD > 60ml/min tienen un riesgo muy bajo de nefrotoxicidad. Factores de riesgo para la NIC (Fig.3 y 4):.Diabetes Mellitus (con insuficiencia renal).deshidratación.fármacos Nefrotóxicos, diuréticos.enfermedad cardiovascular.edad avanzada (>70 años).mieloma.hipertensión arterial.hiperuricemia. Página 9 de 26

10 Fig. 3: Factores de riesgo no modificables para la nefropatía por contraste yodado: diabetes, insuficiencia renal, mieloma múltiple, insuficiencia cardíaca, edad avanzada Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE, Burgos, SPAIN Página 10 de 26

11 Fig. 4: Factores de riesgo modificables para la nefropatía por contraste yodado: el tipo y dosis de contraste, anemia, hipovolemia, el uso de metformina, diuréticos, AINES... Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE, Burgos, SPAIN ** PREVENCIÓN DE LA NEFROTOXICIDAD: El protocolo que seguimos en nuestra institución para reducir CIN es el siguiente:(fig 5,6,7) Hidratación y bicarbonato. N-acetilcisteina. Reducir la dosis de CIV. Contraste Iso-Osmolar Suspender la metformina 48 antes de la administración del contraste yodado y reevaluar la función renal antes de retomar el tratamiento. Página 11 de 26

12 Fig. 5: Protocolo usado en nuestro hospital para prevenir la nefropatía por contraste. Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE, Burgos, SPAIN Página 12 de 26

13 Fig. 6: Protocolo usado en nuestro hospital para prevenir la nefropatía por contraste, en pacientes urgentes. Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE, Burgos, SPAIN Página 13 de 26

14 Fig. 7: Prevención de la nefropatía por contraste yodado:hidratación, uso de contraste isoosmolar, disminuir la dosis de contraste, suspender la metformina 48h antes; Protocolo Urgente: acetilcisteina 600 mg, suero glucosado 5%, bicarbonato sódico. Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE, Burgos, SPAIN 1-Hidratación y bicarbonato: (una de las dos pautas) -Vía Oral: 0,5L de líquidos v.o. antes del estudio y 2,5L en las siguientes 24 horas -Intravenosa: 100ml/hora de suero salino (0,9%) vía i.v. desde las 4 horas previas y durante las 24 horas siguientes a la administración de contraste. 2-N-acetilcisteina: (una de las dos pautas) -Vía Oral: 600mg v.o. 24 y 12 horas antes de la administración del contraste -Intravenosa: 150mg/kg vía i.v. 30 minutos antes del estudio + 50mg/kg i.v. durante las cuatro horas siguientes. Página 14 de 26

15 3-Algunos estudios recomiendan el uso de contrastes yodados de tipo iso-osmolar en pacientes con una creatinina que oscila entre 1,8 y 2,5mg/dL, porque son menos nefrotóxicos. 4-En pacientes con Diabetes Mellitus se debe suprimir la administración de Metformina (Fig 8,9) La Metformina aumenta la producción de ácido láctico y tiene eliminación renal. En situaciones en las que no se puede eliminar, como en la insuficiencia renal, se provoca un aumento de los niveles de lactato en sangre y del riesgo de acidosis láctica El tratamiento con Metformina debe de ser suspendido 48 antes de la administración del contraste yodado intravenoso La FDA americana recomienda la reevaluación de la función renal antes de retomar el tratamiento. Página 15 de 26

16 Fig. 8: La metformina es un antidiabético oral usado en la DM II.Su uso puede predisponer a acidosis láctica, especialmente si existen factores predisponentes (insuficiencia respiratoria, insuficiencia hepática o enfermedades cardiovasculares). La acidosis láctica por metformina es una condición metabólica poco frecuente pero de alta mortalidad. Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE, Burgos, SPAIN Fig. 9: Nombres comerciales de los contrastes yodados de baja osmolaridad,no iónicos disponibles en nuestro servicio. Nombres comerciales de Metformina en la actualidad. Referencias: R. Hernandez Caler; HOSPITAL GENERAL YAGUE, Burgos, SPAIN Images for this section: Página 16 de 26

17 Fig. 3: Factores de riesgo no modificables para la nefropatía por contraste yodado: diabetes, insuficiencia renal, mieloma múltiple, insuficiencia cardíaca, edad avanzada Página 17 de 26

18 Fig. 4: Factores de riesgo modificables para la nefropatía por contraste yodado: el tipo y dosis de contraste, anemia, hipovolemia, el uso de metformina, diuréticos, AINES... Página 18 de 26

19 Fig. 5: Protocolo usado en nuestro hospital para prevenir la nefropatía por contraste. Página 19 de 26

20 Fig. 6: Protocolo usado en nuestro hospital para prevenir la nefropatía por contraste, en pacientes urgentes. Página 20 de 26

21 Fig. 7: Prevención de la nefropatía por contraste yodado:hidratación, uso de contraste isoosmolar, disminuir la dosis de contraste, suspender la metformina 48h antes; Protocolo Urgente: acetilcisteina 600 mg, suero glucosado 5%, bicarbonato sódico. Página 21 de 26

22 Fig. 8: La metformina es un antidiabético oral usado en la DM II.Su uso puede predisponer a acidosis láctica, especialmente si existen factores predisponentes (insuficiencia respiratoria, insuficiencia hepática o enfermedades cardiovasculares). La acidosis láctica por metformina es una condición metabólica poco frecuente pero de alta mortalidad. Página 22 de 26

23 Fig. 9: Nombres comerciales de los contrastes yodados de baja osmolaridad,no iónicos disponibles en nuestro servicio. Nombres comerciales de Metformina en la actualidad. Página 23 de 26

24 Conclusiones La CIN sigue siendo poco conocida a pesar de décadas de investigación y los criterios para su diagnóstico y prevención son variables. Hay una falta de consenso en la comunidad radiológica e incluso dentro de instituciones individuales, los patrones de práctica varían. Se debe prestar especial atención a pacientes diabéticos o que presentan insuficiencia renal y que se les va a realizar un estudio con contraste yodado intravenoso. En estos pacientes la medida preventiva más importante y eficaz, según la literatura, es la hidratación previa junto con dosis reducida de contraste. El beneficio de la acetilcisteína, que es la tercera medida más utilizada, es prometedor, pero aún controvertido. El protocolo que seguimos en nuestra institución es bastante común con las recomendaciones de las últimas guías clínicas. Images for this section: Página 24 de 26

25 Fig. 7: Prevención de la nefropatía por contraste yodado:hidratación, uso de contraste isoosmolar, disminuir la dosis de contraste, suspender la metformina 48h antes; Protocolo Urgente: acetilcisteina 600 mg, suero glucosado 5%, bicarbonato sódico. Página 25 de 26

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